O registo da pressão arterial (PA) por pressurometria ambulatória de 24 horas (MAPA) é atualmente considerado o método gold standard para avaliação da pressão arterial global e da carga tensional1. A MAPA apresenta um elevado valor preditivo de eventos cardiovasculares e de lesão dos órgãos‐alvo, informa sobre os ritmos circadiários da pressão arterial e permite monitorizar o efeito anti‐hipertensor de diversos tratamentos1–4. Vários estudos mostraram que a ausência da habitual descida noturna da pressão arterial (perfil non‐dipper, ND) está associada relativamente ao designado perfil dipper (D) (descida tensional noturna>10% ou ratio PA noturna/PA diurna<0,9) a maior deterioração dos órgãos‐alvo2,5, a valores mais elevados de albuminúria6, a hipertrofia ventricular esquerda2, a maior deterioração da função renal7 e a maior prevalência de lesões vasculares cerebrais8–11. Contudo, uma das possíveis limitações da MAPA reside em questões de reprodutibilidade12–21 em dois ou mais registos distanciados no tempo, quer dos valores tensionais médios de 24 horas, diurnos e noturnos, quer dos perfis (D, ND) de variação circadiária da pressão arterial. Numa revisão recente de 12 estudos22 foi observada uma elevada margem de variação (29‐92%) das taxas de reprodutibilidade dos perfis circadiários da pressão arterial em indivíduos normotensos, hipertensos e diabéticos. Acresce que a maioria, senão a totalidade, destes estudos de reprodutibilidade do perfil circadiario da pressão arterial resume‐se à análise dos perfis D e ND, não dirigindo a mesma questão a outros perfis tais como extreme dipper (ED) e reverted dipper (RD), cujo valor prognóstico cardiovascular específico difere dos perfis clássicos23–25. Outro aspeto menos abordado é a reprodutibilidade da MAPA e dos perfis cicadiários em indivíduos a quem as orientações internacionais1 recomendam o adiamento do início do tratamento farmacológico anti‐hipertensor, propondo em alternativa a vigilância da pressão arterial inclusive pela repetição da MAPA ao fim de poucos meses. No estudo presente pretendemos avaliar, precisamente neste tipo de população, a reprodutibilidade dos valores da MAPA e dos quatro perfis circadiários clássicos em indivíduos não medicados e submetidos a dois registos da MAPA num intervalo inferior a 12 meses.

Os dados obtidos foram recolhidos da nossa base de dados de registos de MAPA, que contém cerca de 21000 MAPA. Para o estudo presente foram selecionados apenas registos de MAPA referentes a indivíduos com idade superior a 18 anos, sem eventos cardiovasculares, sem medicação anti‐hipertensora, não diabéticos e com valores da pressão arterial causal <150/95mm Hg, a quem foi solicitado MAPA pelos clínicos assistentes. Todos os indivíduos, ponderados os valores tensionais e restantes fatores de risco cardiovascular, apresentavam‐se segundo o algoritmo proposto nas guidelines1 no escalão de risco ligeiro/moderado ou inferior. Só se incluíram indivíduos a quem, segundo critérios desses clínicos, foi solicitado no espaço temporal inferior a 12 meses um segundo MAPA, na condição de se manterem sem tratamento farmacológico. Foram excluídos indivíduos que, no intervalo entre os dois MAPA, utilizaram qualquer terapêutica anti‐hipertensora ou que apresentaram uma variação ponderal superior a 5% ou que exibiram qualquer complicação cardiovascular incluindo arritmias.

Foram incluídos na análise um total de 481 indivíduos que preencheram os critérios descritos. A distância temporal média entre os dois MAPA foi de 5,5 meses (1‐11 meses). As características desta população encontram‐se resumidas na Tabela 1. Os valores da pressão arterial de 24 horas variaram entre os dois registos em: PAS 24 horas=0,38mm Hg (95% CI, −0,61‐1,39, p=0,455) e PAD 24 horas=0,26mm Hg (95% CI, −0,43‐0,96, p=0,457). Não se encontraram diferenças significativas entre os valores da PA nos períodos diurnos,noturnos e descida tensional entre os dois dias de registo, embora com tendência a se observarem valores mais baixos no segundo registo. Como mostra a Tabela 1 e a Figura 1, os valores da correlação entre os valores tensionais de 24 horas, diurnos, noturnos e descida tensional noturna dos dois dias de registo oscilaram entre 0,41‐0,69 (p< 0,001), sendo mais elevados para a pressão diastólica que para a pressão sistólica. Os coeficientes de concordância foram genericamente mais baixos do que os coeficientes de correlação, embora sempre com significado estatístico (p<0,001). A Tabela 1 mostra ainda os valores do desvio padrão das diferenças tensionais (24 horas, diurna e noturnas) e o coeficiente de variação dos valores a partir do primeiro registo. Comparando os dois dias de registo de MAPA, os valores do desvio padrão das diferenças oscilaram entre 5,7‐11,0mm Hg e os coeficientes de variação dos valores tensionais oscilaram entre 6,8‐9,6%. Utilizando apenas aos valores da descida tensional noturna baseada na pressão sistólica, no primeiro dia de registo classificaram‐se como ED, 38 indivíduos (7,9%), como D, 216 indivíduos (44,9%) como ND, 187 indivíduos (38,9%) e como RD, 40 indivíduos (8,3%). Como se observa na Figura 2, analisando a taxa de persistência na mesma classificação de tipo de descida noturna do primeiro para o segundo registo, persistiram na mesma classificação 26,3% dos ED, 51,4% dos D, 54,5% dos ND e 40% dos RD. Em análise multivariada, estas taxas de persistência mantiveram‐se após ajustamento para idade, género, índice de massa corporal e valores basais da PAS de 24 horas. Dos indivíduos classificados como D no primeiro registo, 77 (35,6%) mudaram para ND, 19 para ED e 9 para RD, enquanto que, dos indivíduos classificados como ND no primeiro registo, 68 (36,4%) mudaram para D, 11 para RD e 6 para ED. Os indivíduos classificados como D no primeiro registo de MAPA e que permaneceram como D no segundo registo (n=111) apresentaram ratios noite/dia da PAS (0,854±0,003) e da PAD (0,807±0,005) significativamente (p<0,01) inferiores aos dos indivíduos D no primeiro registo de MAPA que mudaram para ND no segundo registo ratios noite/dia da PAS (0,865±0,003) e da PAD (0,823±0,005). Não foram encontradas diferenças entre géneros nem nos valores médios da pressão arterial de 24 horas observados em ambos os registos i.e. nas mulheres, PAS 24 horas=126,9/75,7±0,6/0,5 versus 126,3/75,5±0,6/0,5mm Hg (n.s., n=260, visita um versus visita dois, respetivamente) e nos homens, 127,0/76,1±0,5/0,5 versus 126,8/75,9±0,6/0,5mm Hg (n.s., n=221, visita um versus visita dois, respetivamente), nem na percentagem de mulheres presentes no grupo de indivíduos que entre os dois registos não modificaram o perfil circadiário (127/239, 53,1%) e na percentagem de mulheres presentes grupo de indivíduos que evidenciaram mudança do perfil circadiário entre os dois registos (133/242, 54,9%). Foi possível recuperar, através dos dados registados nos próprios relatórios dos MAPA, quer o peso quer obviamente proceder ao cálculo do IMC (Índice de Massa Corporal) em 178/239 (74%) dos indivíduos que, entre os dois registos, não modificaram o padrão do perfil circadiário e em 192/242 (79%) dos indivíduos que evidenciaram mudança do padrão do perfil circadiário entre os dois registos. Relativamente ao primeiro grupo o IMC variou entre os dois registos de 27,8±0,5 para 27,7±0,4kg/m2 (n.s.) e ao segundo grupo de 27,6±0,4 para 27,7±0,4kg/m2 (n.s.).

Figura 1.

Correlação linear e coeficientes de concordância (Φ) entre os dados dos MAPA de 24 horas registados na visita um e visita dois. 1a) Pressão arterial sistólica (PAS); 1b) pressão arterial diastólica (PAD).

(1.12MB).

Figura 2.

Distribuição na visita um dos perfis circadiários da pressão arterial. Dippers: D; Extreme dippers: ED; Non‐dippers: ND; Reverted dippers: RD. Resultados da análise de reprodutibilidade pela percentagem de persistência e de modificação destes perfis entre a visita um e a visita dois.

(0.13MB).

A importância diagnóstica e prognóstica da MAPA 24 horas na avaliação da pressão arterial e da sua variação circadária está hoje sobejamente demonstrada e recomendada nas guidelines1. Contudo, permanecem em aberto questões relacionadas com a reprodutibilidade dos seus valores e dos perfis baseados na MAPA32. Praticamente todos os estudos de reprodutibilidade dos perfis circadiários da MAPA de 24 horas têm‐se circunscrito à avaliação dos perfis D e ND22, para além da relação que tem sido estabelecida do perfil ND com acréscimos de risco cardiovascular e de lesão órgão alvo5,25,33–37. Um dos aspetos mais relevantes do presente estudo residiu na análise da reprodutibilidade em dois registos de MAPA efetuados em indivíduos não medicados e num intervalo inferior a 12 meses, não apenas daqueles dois perfis circadiários D e ND22, mas sim dos vários perfis circadiários da pressão arterial (perfis D, ND, ED e RD) que têm sido associados2,11,38–40 de forma independente a níveis diversos de risco cardiovascular.

O nosso estudo confirma os resultados de outros da boa reprodutibilidade dos valores médios da pressão arterial de 24 horas, independentemente dos registos de MAPA serem separados por várias semanas20,41,42 ou meses15,19,43. No estudo presente, os valores médios da pressão arterial de 24 horas, diurnos e noturnos, não foram significativamente diferentes entre os dois MAPA. Igualmente, foram significativos os coeficientes de correlação e de concordância entre os valores da MAPA equivalentes avaliados nos dois registos efetuados. Os desvios padrão das diferenças da PA de 24 horas variaram entre 5,7‐8,8mm Hg com coeficientes de variação de 6,8‐7,1%, o que está dentro dos limites observados em outros estudos com MAPA separados por semanas20,41,42 ou meses15,19,43. Embora melhores índices de reprodutibilidade possam ser encontrados com o recurso a intervalos curtos32 entre os dois MAPA ou a períodos de registos longos de 48 horas30,44, é importante realçar que estes procedimentos estão fora da prática clínica comum, sendo de extrapolação difícil face ao risco de os doentes não aceitarem nem aderirem a registos contínuos de mais de 24 horas. Por contraste, o nosso estudo pretendeu abordar esta questão na lógica da prática clínica, i.e., em que a repetição da MAPA está inserida num algoritmo decorrente da sua utilização na decisão médica prática e clinicamente oportuna.

No presente estudo, não encontramos diferenças significativas nos parâmetros da MAPA entre géneros, o que contraria resultados de alguns autores14,45 que observaram uma maior variabilidade tensional na mulher versus homem, mas que confirma os resultados de outros15,42,43. O facto de termos eliminado a primeira hora do registo da MAPA pode ter excluído a reação de alerta que, segundo alguns autores14,45, explica algumas diferenças observadas entre géneros.

No estudo presente, encontramos no primeiro registo de MAPA cerca de 45% de indivíduos D, 39% de indivíduos ND e 8% de indivíduos ED 8% de RD. Esta distribuição dos perfis circadiários da PA é semelhante à observada em outros estudos40. Contudo, no segundo MAPA a taxa de persistência dos padrões D e ND não ultrapassou 55%, sendo ainda inferior nos indivíduos inicialmente classificados como ED ou RD. Estudos com uma dimensão amostral semelhante à nossa22,46,47 verificaram uma taxa de persistência do padrão D mais elevada, mas num contexto em que apenas os padrões D e ND foram analisados. O nosso estudo estende esta relativamente baixa reprodutibilidade dos perfis circadiários também, e sobretudo, aos outros padrões circadiários designados por ED e RD. Este dado parece importante, pois a divisão entre D e ND é demasiado simplista. De facto, a maior parte dos estudos já citados2,5,7,12–15,19–24,29,30,32,35–37,41–43,46 tem incluído os ED nos indivíduos dippers e os RD nos ND. Para além de cada um destes perfis representar um risco cardiovascular independente38,39, esta simplificação pode criar uma falsa supraestimação da reprodutibilidade dos D e ND. O nosso estudo mostra que deve ser considerada a baixa reprodutibilidade global de todos os perfis circadiários quando se pretende utilizá‐los como preditores de risco cardiovascular. À semelhança de outros estudos30, verificamos que o ratio noite/dia da pressão arterial foi mais baixo nos indivíduos D do que no segundo MAPA persistiram nesta classificação que nos indivíduos que transitaram do perfil D para ND. Este dado sugere que a análise do ratio noite/dia pode ajudar a identificar os indivíduos mais e menos propícios a mudarem, ou não, do perfil D para o perfil ND.

O estudo presente não é isento de limitações pois, apesar das tentativas de criar para cada indivíduo condições semelhantes nos dois MAPA, não é possível excluir entre ambas algumas diferenças de temperatura ambiente, de atividade física, de qualidade do repouso noturno, de modificações de estilos de vida, alterações na alimentação, etc., que podem influenciar a médio prazo os valores e os perfis da pressão arterial. Contudo, o facto de o IMC se ter mantido entre os dois registos reduz, embora não anule, o risco dessas influências.

Vários estudos39,48–50 têm mostrado que, no que concerne ao poder preditivo de risco cardiovascular da MAPA, o valor absoluto da pressão noturna assumida como variável contínua é um preditor de risco cardiovascular muito mais rigoroso e potente que quaisquer alterações do perfil circadiário da pressão arterial. Este facto poder‐se‐à dever à reduzida reprodutibilidade dos perfis circadiários, ao contrário da excelente reprodutibilidade dos valores médios da pressão arterial extraídos da MAPA.

Em conclusão, o nosso estudo permite mostrar que, em indivíduos de risco cardiovascular global ligeiro ou moderado não medicados, observa‐se uma elevada reprodutibilidade dos valores médios da MAPA, mas não dos perfis circadiários (dipping) da pressão arterial quando se comparam dois registos de MAPA num intervalo inferior a um ano. Estes dados, ajustados à prática clínica, são um argumento adicional que atestam a boa reprodutibilidade dos valores médios da MAPA num intervalo de um ano. Porém, reforçam a fragilidade da preditibilidade de risco cardiovascular com base nos perfis circadiários da pressão arterial.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.