As doenças cardiovasculares têm maior prevalência em indivíduos obesos1. Um dos potenciais mecanismos fisiopatológicos responsáveis por esta associação é a alteração na regulação autonômica cardiovascular. Dentre as alterações, a baixa atividade parassimpática é um fator de risco independente para doença arterial coronariana, assim como é um fator predisponente para arritmias e morte súbita em obesos2. Ela parece preceder as doenças cardiovasculares, por isso é considerada um marcador de risco precoce3. Os mecanismos pelos quais o aumento do peso reduz o tônus parassimpático ainda não estão bem esclarecidos. Uma das possíveis explicações é a inflamação crônica promovida pelo tecido adiposo4–6. Adipocinas inflamatórias secretadas pelo tecido adiposo branco, tais como fator de necrose tumoral α (TNF–α) e interleucina‐6 (IL‐6), influenciariam no desequilíbrio autonômico cardiovascular, via sistema nervoso central, promovendo hiperatividade simpática, sobretudo em obesos hipertensos7,8, contrapondo‐se ao aumento da atividade parassimpática e da acetilcolina, que diminuem essas citocinas inflamatórias9. O status inflamatório e a disfunção do sistema nervoso autonômico representam o caminho através do qual os obesos apresentam maior risco de morbidade e de mortalidade10.

A avaliação da regulação autonômica cardiovascular pode ser feita pelo comportamento da frequência cardíaca (FC) após teste de esforço, cujo declínio lento permite inferir inadequação da reativação parassimpática11. Indivíduos que apresentam lenta recuperação da FC após esforço têm risco quase quatro vezes maior de mortalidade12. Adicionalmente, há evidências da associação entre os fatores de risco cardiovasculares e alteração da regulação autonômica cardiovascular9,13–15.

Considerando a obesidade como fator de risco importante para as doenças cardiovasculares e a possibilidade de a disfunção autonômica vagal ser um marcador de risco precoce cardiovascular, admitiu‐se a hipótese de que indivíduos obesos, submetidos a protocolo em rampa, apresentam recuperação atenuada da FC após esforço, quando comparados a indivíduos com ndice de massa corpórea (IMC) normal, o que pode conferir importância adicional ao teste ergométrico, por ser este um dos primeiros exames na investigação diagnóstica e poder detectar precocemente aqueles em maior risco cardiovascular.

O objetivo deste estudo foi avaliar a existência da relação entre IMC e resposta da FC durante a fase de recuperação do teste ergométrico.

Procedeu‐se a estudo transversal, utilizando banco de dados secundários de testes ergométricos, realizados no período de 2005‐2011, em uma clínica especializada do Recife. Foram incluídos indivíduos com idade entre 20‐59 anos, com IMC maior do que 18,5kg/m2, sem doenças cardiovasculares, sem uso de drogas com efeito cronotrópico negativo, submetidos ao teste ergométrico para avaliação da capacidade funcional ou para investigação diagnóstica, que apresentaram tempo de exercício igual ou maior do que sete minutos.

Os critérios de exclusão foram registro de um dos seguintes dados: eletrocardiograma apresentando ritmo cardíaco não sinusal, distúrbio de condução atrioventricular ou intraventricular, como também teste ergométrico com resposta isquêmica miocárdica, avaliada por alteração de ST (infradesnivel ascendente ≥1,5mm ou infradesnível com morfologia horizontal ou descendente ≥1mm)16.

Da aplicação dos critérios de inclusão e exclusão resultou amostra composta por 2.443 indivíduos, os quais foram classificados em três grupos segundo IMC, a saber: normal (18,5kg/m2<IMC<25kg/m2), sobrepeso (25kg/m2 ≤ IMC<30kg/m2) e obeso (IMC≥30kg/m2). As idades foram expressas em intervalos de classes com amplitude de dez anos.

O tempo de repouso antecedendo o registro da FC foi de dez minutos, sob monitorização eletrocardiográfica, utilizando o sistema ERGO PC 13 (Micromed®, Brasília, Brasil), empregado também durante os testes ergométricos, os quais obedeceram a protocolo em rampa, com velocidade inicial equivalente a 50% da velocidade máxima prevista para idade e sexo17, para permitir aumento de 0,1km/h a cada dez segundos e inclinação inicial 10% menor do que a máxima inclinação, com aumento de 0,5% a cada 30 segundos.

A recuperação ativa ocorreu com o paciente caminhando sem inclinação e com velocidade reduzida a 50% daquela obtida durante o máximo esforço e redução de 10% da velocidade a cada 30 segundos, até à completa parada da esteira, segundo Silva e Sobral Filho17.

A frequência cardíaca de repouso (FCrep) foi registrada com o paciente deitado. A frequência cardíaca máxima (FCmax) foi obtida no pico do esforço. A frequência cardíaca reserva (FCres) foi definida como a diferença entre a FCmaxe a FCrep.

A recuperação da frequência cardíaca (RFC) foi a variável desfecho, definida como a diferença entre a FCmax e aquela no 1.° minuto da fase de recuperação ativa (FCR1). Foi categorizada como anormal ou atenuada quando menor ou igual a 12bpm, tendo como referência o estudo de Cole et al.12.

Dentre as variáveis independentes obtidas durante o teste, o consumo máximo de oxigênio (VO2 máximo), maior determinante da capacidade de exercício, foi obtido indiretamente pela fórmula do American College of Sports Medicine18, expresso em equivalentes metabólicos (MET).

Os dados foram analisados com o programa estatístico Stata 12.1 SE, empregando‐se distribuição de frequências absolutas e relativas, para descrever as variáveis categóricas, e medidas de alocação e dispersão (média e desvio padrão), para variáveis numéricas.

As comparações entre os três grupos de IMC quanto à média de idade e aos parâmetros ergométricos relativos à FCrep, FCmax, FCres, FCR1, MET e RFC foram realizadas com os testes ANOVA e, subsequentemente, com o de comparações múltiplas de Tukey. Para as proporções de homens, presença de diabetes e de hipertensão arterial (HAS) foram realizadas com o teste qui‐quadrado e as comparações múltiplas, com o teste de Marascuillo. Adicionalmente, empregou‐se regressão múltipla de Poisson, com variância robusta, para identificar possíveis preditores da recuperação atenuada da FC, pelo cálculo de razões de prevalência (RP). Este procedimento foi realizado em duas etapas: na primeira procedeu‐se a análises univariadas para identificar as variáveis com um valor p≤0,20, as quais integraram a análise multivariada da segunda etapa. O modelo final foi obtido pelo método backward, utilizando‐se como critério de exclusão, em cada passo, o valor p≥0,05. Ao término do processo, cada variável excluída foi reintroduzida e reavaliada sua significância estatística. O modelo final foi composto apenas pelas variáveis com valor p<0,05.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e registrado sob CAAE n.° 0194.236.000‐11. O estudo foi realizado no Centro de Pós‐Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco.

Dentre os 2.443 pacientes do estudo, 1.380 (56,5%) eram do sexo masculino, 484 (19,8%) hipertensos, 61 (2,5%) diabéticos e 38 (1,6%) diabéticos e hipertensos. A média da idade foi 41,2±10,5 anos. O tempo médio de exercício foi 9,5±1,4 minutos (coeficiente de variação: 14,7%). As características de cada grupo estão apresentadas na Tabela 1.

Embora os indivíduos dos grupos de sobrepeso e obesidade fossem mais velhos do que o grupo com IMC normal, tal diferença só alcançou significância estatística na faixa de 50‐59 anos (teste ANOVA; p<0,001). Nos grupos de sobrepeso e obesidade predominaram homens, bem como foram mais prevalentes hipertensão e diabetes (p<0,001). Identificou‐se diferença significante em todos os parâmetros do teste ergométrico, quando os grupos de IMC foram comparados (Tabela 1).

Para maior detalhamento da capacidade de exercício dos grupos de IMC apresenta‐se a Tabela 2, na qual é possível constatar que os grupos se mostraram homogêneos quanto ao percentual da FCmax atingida, em relação à prevista segundo idade.

Quanto à RFC atenuada após o esforço, constatou‐se que: esteve presente em 87 indivíduos (3,6%; IC 95% 2,8‐4,3%); foi três vezes mais prevalente no grupo de obesidade (p<0,001) e duas vezes no grupo de sobrepeso (p=0,010), quando comparados ao grupo de IMC normal, como também foi duas vezes mais frequente nos hipertensos (p<0,001) e aproximadamente 2,4 vezes nos diabéticos (p=0,048). A variável sexo não se comportou como fator de risco para recuperação atenuada da FC (Tabela 3).

Identificou‐se maior risco de recuperação atenuada da FC dentre pacientes com idade entre 50‐59 anos, com sobrepeso ou obesidade e que, durante o teste de esforço, apresentaram maior FCrep. Comportaram‐se como fatores de proteção maior FCmax, maior FCres e maior capacidade de exercício, avaliada pelo número de MET, quando comparados a indivíduos com descenso fisiológico (Tabela 3).

Na análise multivariada foram incluídas apenas as variáveis com significância estatística p<0,20 e com potencial preditivo para o risco de recuperação atenuada da FC. Foram incluídas as variáveis: idade, IMC, HAS, FCrep e MET. No modelo final ficaram significantes as variáveis: IMC, FCrep e MET. Obesidade foi o mais forte preditor de risco (RR=1,96). A presença de HAS não foi significante ao nível de 0,05. O incremento de uma unidade em MET ficou associado à redução de 11% no risco de recuperação atenuada, enquanto o incremento de uma unidade em FCrep ficou associado ao aumento de 5% nesse risco (Tabela 4).

O presente estudo mostrou que a RFC após esforço esteve inversamente associada ao IMC, que se comportou como fator de risco, e diretamente com a capacidade de exercício, que atuou como fator de proteção.

A associação entre obesidade e redução da RFC após esforço pode ser explicada com base em outras pesquisas, as quais constituem evidências diretas ou indiretas dessa relação. Estudos transversais e prospectivos têm demonstrado associação entre RFC atenuada e parâmetros antropométricos de obesidade, tanto na presença de fatores de risco cardiovasculares19,20 como na ausência destes21,22.

Uma pesquisa incluindo 325 adultos saudáveis na faixa etária de 18‐66 anos, com média do IMC menor que 23kg/m2 (21±2,0kg/m2 para homens e 22,6±1,82kg/m2 para mulheres), avaliou a associação entre parâmetros de obesidade (índice cintura quadril e circunferência abdominal) e RFC após esforço e comprovou associações significantes e independentes22. Adicionalmente, Assoumou et al.23, com o objetivo de encontrarem associação entre obesidade global e abdominal e variabilidade da FC pelo sistema Holter, demonstraram que tanto a obesidade global quanto a abdominal se associaram significativamente com menor variabilidade da FC, tanto no domínio do tempo quanto da frequência. Ao discutirem os resultados, esses autores23 argumentaram que o aumento da gordura abdominal, independente da presença de obesidade global, compromete a ação sistema nervoso autônomo, já que menor variabilidade da FC significa menor atividade vagal. Corroborando esses achados, uma pesquisa que incluiu 125 obesos, sem história prévia de acidente vascular cerebral, eventos cardiovasculares ou uso de medicações, submetidos a programa de exercícios para emagrecimento, comprovou que a redução do peso corpóreo se associou a uma recuperação mais rápida da FC, indicando aumento do tônus vagal21. Essas evidências reforçam os resultados desta pesquisa quanto à associação entre IMC e RFC atenuada, mas não a explicam.

A explicação esteve no estudo de Vieira et al.24, ao identificarem que níveis menores de proteína C reativa se associaram à recuperação mais rápida da FC em idosos sedentários. Argumentaram que o sistema nervoso parassimpático está relacionado com a regulação inflamatória.

Indivíduos que apresentaram RFC atenuada eram, em média, mais velhos, porém, a idade não foi um fator preditor. Ao selecionarmos indivíduos até aos 59 anos procurou‐se eliminar o fator confundidor da idade, pois só por volta dos 60 anos observa‐se um pequeno declínio da modulação parassimpática25, que pode ser justificado por algum grau subclínico de disfunção do nodo sinusal ou por alterações nos canais de cálcio, resultando em diminuição da despolarização do nodo sinusal26.

Em relação ao diabetes, constatou‐se que representou maior risco de RFC atenuada. Brinkwort19, em estudo prospectivo, avaliando indivíduos obesos e com sobrepeso, com média de idade de 46,5±1,3 anos, após um programa de redução de peso baseado em restrição dietética, sem modificação dos hábitos de atividade física, observaram que os melhores preditores de mudanças na RFC foram glicemia e redução do peso.

A HAS associou‐se à RFC atenuada na análise univariada, perdendo significância na análise multivariada. A explicação desses achados esteve no estudo CARDIA27, de base populacional, o qual, no corte transversal, demonstrou correlação da RFC apenas com a pressão arterial diastólica, porém na coorte de 15 anos, a RFC atenuada não influenciou no desenvolvimento de hipertensão.

Das variáveis obtidas durante o teste de esforço, a FCrep mostrou associação inversa com a RFC, mesmo após ajustes para idade, IMC, HAS e MET. A explicação para este fato é que a FCrep está sob o controle inibitório do sistema parassimpático, assim como a redução da FC imediatamente após teste de esforço é modulada pela reativação parassimpática28. Por isso, ambas são utilizadas como marcadores do balanço autonômico cardiovascular. Diversos estudos comprovaram este achado13,15,29.

Observamos que pacientes com RFC atenuada tinham menor capacidade de exercício, quando comparados a indivíduos com mais rápida recuperação. Estudos demonstraram que o aumento no consumo de oxigênio correlacionou‐se com melhor RFC13,15. A capacidade de exercício, principalmente aeróbico, altera o balanço do sistema nervoso autonômico pelo aumento do tônus parassimpático e diminuição da atividade simpática29 e proporciona melhora no VO2 máximo. No entanto, a obesidade per si modifica a RFC, tal como comprovado por Gondoni et al.30, ao compararem a dinâmica da FC de obesos treinados e não treinados à de indivíduos com peso normal, durante teste ergométrico, e concluírem que obesos, independente da sua aptidão física, apresentaram mais lenta recuperação.

Uma característica deste estudo foi que obesos apresentaram capacidade de exercício acima do esperado e isto pode ser explicado por vários fatores. Em primeiro lugar, porque só foram incluídos no estudo indivíduos que atingiram tempo igual ou maior do que sete minutos, considerado ideal para a estimativa do VO2 máximo31; em segundo lugar, porque a FCmax atingida ficou muito próxima da prevista para a idade; por último, porque a maioria da população era composta por indivíduos saudáveis, reduzindo a chance de pior desempenho.

Dentre as limitações deste estudo estão seu caráter retrospectivo, a não consideração do uso de outros medicamentos que pudessem interferir no comportamento da FC, bem como a falta de especificação do nível de atividade física. No entanto, tais limitações não invalidam os resultados.

Os resultados demonstraram associação entre obesidade e recuperação atenuada da FC após esforço. Possivelmente esse achado pode contribuir para a identificação precoce dos indivíduos potencialmente mais susceptíveis a eventos cardiovasculares. Os dados ora apresentados, somados aos da literatura, reforçam a necessidade de recomendar a inclusão da descrição do comportamento da FC de recuperação nos laudos do teste ergométrico.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.