A questão da definição dos critérios sobre os tempos de espera para cirurgia cardíaca (TECC) coloca‐se, maioritariamente, nos sistemas de saúde beveridgianos, onde cabe ao Estado a principal responsabilidade de financiamento e de prestação dos cuidados de saúde. Esta questão não é fulcral em países como França, Alemanha, Suíça, Bélgica ou Estados Unidos da América, cujos sistemas de prestação de cuidados de saúde são baseados no modelo bismarkiano, no qual as atividades em saúde, com particular destaque para as intervenções cirúrgicas, são assumidas diretamente entre hospitais/cirurgiões e doentes/seguradoras, com ou sem apoio estatal. Neste modelo, não existem problemas de oferta na resposta terapêutica e verifica‐se um controlo do acesso aos cuidados de saúde, ora por parte dos recursos do doente, ou pela cobertura e preços definidos pelas entidades pagadoras. No entanto, à semelhança dos países nórdicos e anglo‐saxónicos, o Serviço Nacional de Saúde (SNS) português é baseado no modelo de Beveridge. Em Portugal, devido à existência de recursos limitados, é fundamental maximizar o seu uso eficiente, tornando‐se essencial o ajustamento das estruturas de suporte da prestação dos cuidados de saúde às necessidades da população, nomeadamente através da gestão de listas de espera para acesso dos doentes aos cuidados de saúde.

Na atualidade portuguesa, o tempo de espera para cirurgia cardíaca é superior ao tempo de espera para intervenção cardiológica, o que pode indicar desajustamentos na oferta de cuidados ou na referenciação dos doentes. Os tempos de espera da realidade nacional, embora enquadrados na legislação do SNS, são considerados excessivos de acordo com os parâmetros internacionais. Não tem existido, até hoje, a perceção da necessidade de diferenciar os tempos de espera máximos aceitáveis para cirurgia cardíaca, como, por exemplo, para uma estenose aórtica ou para a doença coronária; dos tempos máximos aceitáveis para outros tipos de intervenção cirúrgica (ex.: cirurgia ortopédica ou oftalmológica), onde se observa uma menor gravidade das consequências. O tempo de espera para cirurgia cardíaca apresenta não só impactos severos na saúde e na qualidade de vida dos doentes, com agravamento de sintomas e eventos adversos, tais como deterioração da função ventricular, enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca ou morte, mas também consequências a nível económico, através dos custos diretos e indiretos relativos a morbilidades, internamentos repetidos ou prolongados, e reduções notórias da atividade laboral dos doentes e familiares.

Neste momento, existe uma vasta heterogeneidade sobre os critérios utilizados na seleção das prioridades cirúrgicas, persistindo uma lacuna ao nível de recomendações nacionais e internacionais relativamente aos TECC. A classificação do grau de prioridade é um ato complexo de responsabilidade médica e está baseado em critérios objetivos e subjetivos, tais como o estado do doente, a patologia, os resultados dos exames complementares e o juízo médico. Com o principal enfoque no doente, torna‐se então fundamental a definição do que constitui o verdadeiro tempo total de espera e o estabelecimento de linhas orientadoras que salvaguardem o tempo clinicamente adequado de resposta na área cardiovascular.

Perante este cenário, foi determinada a necessidade de constituir o Grupo de Trabalho sobre TECC. Nomeado em conjunto pela Sociedade Portuguesa de Cirurgia Cardio‐Torácica e Vascular (SPCCTV) e pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia (SPC), este grupo apresentou‐se com a missão de elaborar recomendações sobre tempos de espera clinicamente aceitáveis para o largo espetro de patologias cardíacas do adulto que necessitam de cirurgia ou de intervenção cardiológica nas três fases críticas do seu tratamento: consulta de especialidade, ato de diagnóstico e terapêutica invasiva.

Foi através das conclusões deste Grupo de Trabalho que a SPCCTV e a SPC consideraram, como imperativo ético, a emissão de um parecer de caráter científico e independente do sistema económico ou político, que definisse os tempos máximos de espera clinicamente aceitáveis para a intervenção e para a cirurgia cardíaca, aproximando os tempos de espera das duas modalidades de tratamento e diferenciando a patologia cardiovascular de outras patologias com menor impacto no prognóstico de vida dos doentes. Analisaram‐se e definiram‐se várias etapas e respetivas responsabilidades, incluindo a referenciação para consulta, o estudo preparatório e a referenciação para cirurgia. Após esta primeira etapa, assinalada por esta publicação, as duas sociedades devem ser consideradas como os interlocutores naturais da tutela sobre esta matéria e comprometem‐se a colaborar de forma decisiva para a definição de estratégias de atuação, através da adequação da evidência clínica com a realidade e com os recursos disponíveis.

O Grupo de Trabalho sobre TECC procurou informação e avaliou diferentes publicações, no sentido de estabelecer critérios clínicos para a marcação atempada de cirurgia cardíaca, de modo a evitar ou minorar a mortalidade, a morbilidade e o agravamento clínico do doente durante o tempo de espera. A informação disponível tem origem, predominantemente, em países com sistemas de saúde beveridgianos, semelhantes ao português, e constitui‐se de dois tipos: trabalhos que contribuíram para padrões de referência clínica e análises das autoridades de saúde que estabelecem padrões de referência institucional. A metodologia para estabelecer tempos máximos de espera clinicamente aceitáveis por tipo de patologia baseia‐se em estudos de história natural da doença, em estudos clínicos que compararam o tratamento médico com a intervenção, em análises retrospetivas ou prospetivas de doentes em lista de espera e na opinião de peritos ou de grupos de trabalho.

Nos anos 90 do século XX foram publicados os primeiros artigos que questionaram e divulgaram as consequências associadas à existência de listas de espera excessivamente longas2–5. Em 2000, a Sociedade Espanhola de Cardiologia e a Sociedade Espanhola de Cirurgia Cardiovascular elaboraram recomendações e definiram tempos máximos de espera para cirurgia cardíaca, de acordo com os principais tipos de patologia e graus de severidade6. Entre 2005‐2006, a Canadian Cardiovascular Society (CCS) publicou um conjunto de documentos em que foram definidos tempos de espera de referência (benchmark) para exames e procedimentos cardiovasculares7–9. Apesar das suas limitações, estes documentos, ao representarem vários consensos de peritos, vieram relançar o debate sobre as consequências nefastas dos tempos excessivos de espera, principalmente na doença coronária e na estenose aórtica, no Canadá e nos países anglo‐saxónicos. Alguns estudos reconhecem que a classificação em múltiplos graus de urgência e as eventuais alterações do grau de urgência durante o período de espera não são fiáveis2–4,7,8,10. Este processo de triagem através de scores de prioridade é de difícil execução e validação, devido ao elevado número de combinações possíveis das variáveis de risco4. Em consequência, grupos de trabalho que refletiram sobre este problema têm recomendado tempos máximos de espera mais curtos e divididos em apenas três categorias de doentes: emergente, urgente e eletivo7,10,11. Através de estudos longitudinais de coortes prospetivos, Sobolev e o grupo de epidemiologistas da University of British Columbia têm contribuído para a análise dos benchmarks institucionais em vigor no Canadá e Reino Unido, 26 e 16 semanas, respetivamente, manifestamente excessivos. Nos trabalhos mais recentes sobre doentes coronários, verificou‐se que os doentes classificados como eletivos apresentam uma menor taxa de risco, ou seja, menor risco de eventos por unidade de tempo (0,5% por semana nos doentes eletivos versus 0,9% por semana nos doentes urgentes) e, por conseguinte, são submetidos a intervenção cirúrgica após um maior tempo de espera. No entanto, se o tempo de espera for demasiado longo, o risco global pode aproximar‐se ou superar o risco dos doentes urgentes. Assim, o tempo máximo aceitável em lista de espera para doentes eletivos deverá ter em consideração a taxa de risco e o risco acumulado12–15. Além do risco em lista de espera, estes doentes, quando são submetidos a intervenção cirúrgica para além das seis ou 12 semanas recomendadas, representam um maior risco de mortalidade operatória13,14. Em 2014, a Sociedade Europeia de Cardiologia e a Associação Europeia de Cirurgia Cardio‐Torácica publicaram diretivas sobre a revascularização do miocárdio, surgindo, pela primeira vez, recomendações sobre a importância do timing e de tempos de espera mais reduzidos16.

Sabe‐se que a esperança média de vida de um doente com estenose aórtica com dispneia é inferior a dois anos, e que o elevado risco de morte súbita recomenda que a substituição valvular seja realizada num curto espaço de tempo1. Na doença valvular, a informação disponível é maioritariamente relativa à estenose aórtica grave. Um estudo prospetivo canadiano, que acompanhou 29 293 doentes, revelou que a patologia valvular, isolada ou combinada com cirurgia coronária, apresenta uma mortalidade em lista de espera de 0,65 e 0,98% respetivamente, valores superiores ao que foi observado para a cirurgia coronária isolada (0,40%)10. Outro grupo de trabalho canadiano estudou os mesmos grupos de patologia e, nas suas recomendações de acesso ao cateterismo e à cirurgia cardíaca, equiparou a prioridade da cirurgia da estenose valvular aórtica à da cirurgia coronária, propondo um tempo máximo de seis semanas11. Estudos recentes sobre estenose valvular aórtica grave sintomática demonstraram uma mortalidade em lista de espera de 3,7 e 8,0% ao fim de um e seis meses, respetivamente17. Verificaram também um aumento da mortalidade operatória em alguns subgrupos, nomeadamente doentes com estenose aórtica grave e sintomática que têm uma deterioração funcional importante no pré‐operatório (classe III/IV)18.

De um modo global, existe alguma informação relativa à doença isquémica e à estenose valvular aórtica, sendo mais escassa para outras patologias. É o caso, por exemplo, da insuficiência mitral ou da insuficiência aórtica, nas quais a apresentação clínica e a caracterização da gravidade da doença por ecocardiografia são os fatores mais importantes. Na patologia valvular, existe ampla evidência em como a intervenção em estadios precoces melhora o prognóstico a longo prazo e evita consequências como fibrilhação auricular, persistência de disfunção ventricular e hipertensão pulmonar19,20. Em Portugal, alguns dados recentes demonstraram a influência e debilidade do sistema de referenciação no aumento do tempo médio de espera para cirurgia, da taxa de reinternamentos e da mortalidade dos doentes aceites para cirurgia cardíaca21.

Esta revisão sumária da bibliografia permite entender que, num sistema considerado eficiente, o número de doentes colocados em lista de espera deve ser igual ao número de doentes submetidos a intervenção cirúrgica, o tempo de espera deve ser curto e ajustado ao risco dos doentes e deve permitir a alocação dos doentes e o uso dos recursos disponíveis da melhor forma. Os tempos de acesso para dois tipos de tratamento da mesma patologia (por exemplo, cirurgia e angioplastia coronárias) devem ser aproximados para não favorecer indevidamente o tratamento com menor lista de espera. Em Portugal, o limite atual de nove meses para doentes não prioritários é excessivo, uma vez considerados os riscos calculados pela literatura científica e tendo por base a prática corrente de outros países desenvolvidos. Assim, é passível de ser justificada uma descriminação positiva da patologia cardíaca para um limite de tempo de espera menor que o atual e a exemplo do consignado para outras patologias.

O SNS tem um sistema integrado de gestão da lista de inscritos para cirurgia (SIGLIC), que regula a marcação das intervenções cirúrgicas com tempos máximos de resposta garantida (TMRG)22 e quatro graus de prioridade: emergente, urgente, prioritário ou eletivo. Este sistema contém soluções para quase todos os doentes propostos para cirurgia cardíaca. Porém, não diferencia a especificidade da área cardiovascular face a outras especialidades.

Na perspetiva do doente, o tempo total desde o início da doença com indicação cirúrgica é o mais importante. Contudo, apenas uma fração dos doentes tem indicação operatória atual, podendo existir terapêuticas alternativas e a necessidade prévia de estudos. Assim, a metodologia adotada contempla três etapas que podem estar sujeitas a espera, nomeadamente o acesso à consulta de especialidade, o diagnóstico e o tratamento.

É ainda necessário ter em consideração que as recomendações clínicas aqui representadas são transversais a todos os doentes, independentemente do sistema de saúde e do prestador de cuidados que o acolhe. Uma vez definidos os critérios de prioridade, os clínicos poderão aplicá‐los em qualquer situação, devendo, no entanto, ter em consideração a heterogeneidade dos doentes, por vezes com comorbilidades complexas ou com patologia necessitando de maior prioridade de tratamento. Deve também ser sempre considerada a vontade do doente, que poderá querer adiar o procedimento, depois de ter sido devidamente informado e sem constrangimentos excessivos.

O SIGLIC apresenta mecanismos suficientes de informação ao doente e aos médicos, assim como de compensação e de regulamentação. Todavia, a realidade tem demonstrado que, na prática, o seu funcionamento não é perfeito ao nível da cardiologia e da cirurgia cardíaca. Mesmo podendo considerar‐se, de forma concetual, como um sistema capaz, o SIGLIC tem apresentado falhas no seu funcionamento, carecendo de:

• a)

  Mais transparência e visibilidade;

• b)

  Uma melhor integração com as listas não cirúrgicas (consultas e exames de diagnóstico);

• c)

  Audição das práticas dos seus utilizadores;

• d)

  Sistemas de comunicação com os doentes e os seus médicos;

• e)

  Avaliação das consequências da sua utilização (mortalidade em lista de espera, alteração do grau de prioridade, reinternamento e outros).

A verdade é que a informação disponibilizada é reduzida e tem contribuído negativamente para o reconhecimento da escassez de recursos disponíveis para satisfazer as necessidades dos doentes, em particular na cirurgia cardíaca. Em virtude das limitações acima expostas, propõe‐se implementar a monitorização do tempo de espera até à cirurgia ou intervenção e dos eventos adversos que ocorrem neste período. Esta rastreabilidade apresenta como objetivo reunir, prospetivamente, dados, cuja análise permitirá conhecer o tempo real de espera e as suas verdadeiras consequências. De forma ideal, a colheita retrospetiva dos tempos de acesso à consulta de especialidade e o tempo para obtenção de diagnóstico deveriam ser obtidos através desse registo, pois permitiria conhecer o percurso total do doente, tal como é aconselhado pela OCDE.

O registo dos resultados das decisões médico‐cirúrgicas e a sua monitorização pelo serviço de cardiologia referenciador, supervisionada por um organismo independente (governamental ou não), devem ser obrigatórios. Este mecanismo poderá ajudar a fornecer informação relevante sobre as recusas e opções dos centros envolvidos, bem como sobre a rapidez de resposta. A divulgação e comparação dos resultados de cada centro permitirá a realização de escolhas mais informadas, podendo determinar melhor as causas e corrigir os respetivos desvios.

Na execução deste trabalho, a unanimidade e o consenso foram frequentes, merecendo destacar alguns pontos. Em primeiro plano, o facto de a cirurgia cardíaca deter uma especificidade própria, não comparável às outras especialidades cirúrgicas. Com efeito, torna‐se importante a redução significativa dos seus tempos de espera máximos, em especial nos doentes eletivos, e a necessidade de se definirem as três etapas de cuidados. Não menos importante, ficou também claro o reconhecimento de que o sistema português de gestão de listas de espera é válido, mas que necessita de melhorias consideráveis no seu funcionamento, tendo sido, para tal, apresentada neste documento uma proposta de monitorização e rastreabilidade.

A falta de consenso respeitante a doentes isquémicos ou com estenose valvular aórtica grave, assintomáticos e com provas funcionais indicadoras de baixo risco, que pudessem ser considerados eletivos, não pode ser considerada como um revés, traduzindo apenas uma área de transição que necessita de mais evidência. Na verdade, é necessário ter também em consideração que não foram estudados exames funcionais ou outros que permitam, com segurança, inferir ou excluir o risco. Acresce ainda que uma parte destes doentes segue em acompanhamento médico durante largos períodos, sem indicação para cirurgia. Ainda assim, mantém‐se a sugestão de que estas recomendações possam ser revistas num futuro próximo, em função da evidência clínica e científica que for surgindo, nomeadamente através da análise dos dados de um registo nacional dos doentes inscritos para cirurgia/intervenção cardíaca a implementar.

Por fim, existem ainda dois conceitos importantes, que podem entrar em conflito num caso concreto de um doente, e, como tal, não podem deixar de ser referidos. O primeiro é o tempo total de percurso do doente, que corresponde à soma dos tempos nas várias etapas. O doente pode ter sido sujeito a uma etapa demasiado lenta e isso poderá repercutir‐se nas etapas seguintes. O outro conceito é o da responsabilidade dos agentes em cada etapa. Caso não sejam definidas as etapas e os seus tempos, existirá uma pressão considerável na etapa seguinte e um excesso de cirurgias urgentes. Na gestão de doentes, as barreiras não são intransponíveis e devem ser adaptadas.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.