É importante mencionar o risco atribuível ao cigarro para algumas doenças conforme está descrito na Tabela 2, que mostra a percentagem de mortes atribuídas ao consumo de tabaco e a percentagem de risco atribuído a este fator de risco nos diversos PLP. Quando se compara fumadores e indivíduos que nunca fumaram, observa‐se um aumento de 2 a 3 vezes no risco de acidente vascular cerebral, doença isquémica do coração e doença vascular periférica, 23 vezes no risco de neoplasia em homens e 13 vezes em mulheres e de 12 a 13 vezes no risco de doença pulmonar obstrutiva crónica. Há também aumento de 2,87 vezes no risco de morte por enfarte em fumadores quando comparados com os não fumadores3.

O tabagismo está ainda relacionado com aumento da pressão arterial e suas complicações como morte e declínio da função renal. O mesmo se aplica aos aneurismas de aorta abdominal com aumento do risco atribuível ao tabaco, tal como à sua superior taxa de crescimento quando comparados fumadores e não fumadores. O consumo de tabaco foi associado com distúrbios de ritmo cardíaco, como aumento da prevalência de fibrilhação auricular e de taquicardia ventricular, e também com o aumento do risco de insuficiência cardíaca, bem como da mortalidade e morbilidade relacionadas com essa patologia13,14.

Salienta‐se o impacto do tabagismo no aumento de probabilidade relativa das principais doenças relacionadas com o tabaco, como a doença coronária e enfarte do miocárdio (25%), doenças pulmonares obstrutivas crónicas (85%), neoplasias pulmonares (90%), neoplasias de boca, faringe, laringe, esófago, estômago, pâncreas, rim, bexiga, colo de útero, mama (30%), e doenças cerebrovasculares (25%)1,15.

O risco de doença isquémica do coração e sua mortalidade aumentam com os anos de tabagismo e com o número de cigarros fumados por dia, existindo risco de doença em todos os níveis de consumo de cigarro, mesmo nos que consomem menos de cinco cigarros por dia e nos fumadores passivos. Acresce que o doente que abandona o tabagismo após cirurgia de revascularização coronária reduz o risco de hospitalização por doença cardíaca. Parar de fumar é o único tratamento eficaz para evitar a progressão da tromboangeíte obliterante, melhorando os sintomas e reduzindo o risco de amputação ao longo da vida15,16.

Os benefícios após a cessação do tabagismo são muitos e devem ser mencionados nas consultas de fumadores (Tabela 3). Os cigarros contêm mais de 7000 substâncias tóxicas, que contribuem de formas diversas para as DCV, destacando‐se efeitos hemodinâmicos adversos, como aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca, desequilíbrio entre a oferta e consumo de oxigénio, alteração do fluxo sanguíneo coronário, disfunção e lesão endotelial, hipercoagulabilidade e trombose, inflamação crónica e alterações dos lipídos, além do substrato para a ocorrência de arritmias e eventos cardiovasculares. Esses efeitos também podem ser observados nos fumadores passivos13,17.

O consumo de tabaco deve ser considerado uma doença crónica que se pode iniciar na infância e adolescência. Cerca de 80% dos indivíduos que experimentaram o tabaco fizeram‐no com idade inferior a 18 anos, existindo uma relação direta entre o início do tabagismo e a manutenção do hábito na vida adulta. Desse modo, a prevenção primordial torna‐se fundamental no controlo do tabagismo. Entende‐se por prevenção primordial do tabagismo a prevenção do início do hábito de fumar entre crianças e adolescentes. Crianças que usam tabaco durante 12 meses inalam a mesma quantidade de nicotina por cigarro que os adultos e experimentam os mesmos sintomas da dependência e da abstinência, que habitualmente se desenvolvem muito rapidamente nas crianças. Uma maneira de abordar a prevenção primordial é por grupos etários observando‐se em cada grupo os cinco principais itens da metodologia 5 As: auscultar no sentido de inquirir, perguntar; aconselhar a parar de fumar; avaliar a motivação e os sintomas da dependência do tabaco; ajudar na tentativa de parar de fumar; e agendar visitas periódicas 19,20.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou o pacote chamado MPOWER, de impacto comprovado para a redução dos produtos do tabaco19,20.

Monitoring: monitorizando a epidemia;

Protecting: protegendo a população contra o fumo do tabaco;

Offering: oferecendo ajuda para parar de fumar;

Warning: advertindo sobre os perigos do tabaco;

Enforcing: fazendo cumprir a proibição da publicidade, promoção e patrocínio;

Raising: aumentando impostos dos produtos do tabaco.

Essas medidas terão algum impacto na interrupção do tabagismo ao nível populacional, mas a grande maioria dos fumadores necessitará de tratamento individualizado prestado por profissionais de saúde, combinando muitas vezes abordagem comportamental e fármacos, para abandonar o fumo em definitivo.

Na última década temos verificado o aparecimento de novas formas de tabagismo, publicitadas como tendo risco ausente ou risco reduzido, como os cigarros eletrónicos, populares entre os jovens e os adultos, denominados de JUUL, que funcionam como vaporizadores de nicotina encapsulada, flavorizantes e outros conteúdos em pequenos cartuchos substituíveis denominados pod‐mods. Estes dispositivos, que já estão na sua terceira geração, associam nicotina a outras substâncias vaporizantes ou fornecedoras de sabores, com efeitos mal conhecidos, mas potencialmente indutores de risco para a saúde13,14.

Fruto de bem elaboradas campanhas de marketing, promotoras da introdução das novas formas de uso do tabaco, existe atualmente uma discussão intensa entre a sociedade leiga e a comunidade científica sobre o risco inerente ao uso de cigarros eletrónicos como causa de doenças cardiovasculares e de neoplasias. Apesar da evidência epidemiológica atual não ser extensa e de estas novas formas parecerem ter um risco inferior à forma clássica, já dispomos atualmente de evidência suficiente para afirmar que o seu consumo agudo causa disfunção endotelial, lesão do DNA, estresse oxidativo e aumento temporário da frequência cardíaca. Quanto ao seu uso crónico parece aumentar o risco de enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral e de neoplasias da cavidade oral e do esófago3,13.

Baseado no aparente risco inferior das novas formas, tem sido advogado que os cigarros eletrónicos podem ser utilizados como método de cessação do tabagismo, o que carece de comprovação. Em 60% dos casos, os fumantes usam a forma clássica em simultâneo com os cigarros eletrónicos, mantendo o elevado risco prévio. Em muitos casos, estas novas formas serão adotadas por um curto espaço de tempo, findo o qual o fumador retomará na totalidade o seu hábito anterior13,14.

Por outro lado, os cigarros eletrónicos são considerados preocupantes pela comunidade científica por propiciarem a dependência à nicotina nos jovens, tornando‐se uma porta de entrada para o tabagismo clássico.

No momento atual, mesmo reconhecendo que as evidências científicas disponíveis não são robustas, recomendamos que sejam interrompidas e não seja iniciada qualquer forma de tabagismo, nomeadamente o uso de tabaco oral (mastigar tabaco, snus, rapé, tabaco solúvel, vaping‐JUUL) e cigarros, charutos, cigarrilhas, cachimbos, canos de narguilé. Também é de fundamental importância combater o tabagismo passivo, que expõe os não fumadores aos riscos de fumar e os agrava em 20‐30%13,14, relativamente à população saudável.

A maioria dos fumadores tem a perceção e reconhece que o tabaco é nocivo para a sua saúde. No entanto, isso não basta para abandonar o hábito de fumar. Da mesma forma, os médicos reconhecem os malefícios do tabagismo, mas na prática diária há uma tendência para dar prioridade ao tratamento da doença e não à sua prevenção. A abordagem inicial do fumador visa encorajá‐lo a iniciar o tratamento, independentemente do tipo de condição clínica e do estadio em que se encontra a sua doença. É importante salientar os benefícios de parar de fumar, em cada consulta dos diferentes profissionais de saúde e em todos os doentes. Como muitos países têm restrições ao consumo de tabaco em ambientes públicos, salienta‐se a relevância de perguntar de forma sistemática sobre a exposição ao tabaco dos não fumadores que residem ou convivem com fumadores, nomeadamente as crianças e jovens, que além de poderem considerar o hábito de fumar como algo normal e não prejudicial à sua saúde, também podem vê‐la piorar de forma aguda como no caso dos asmáticos. (Tabela 4, 5 e 6). A Tabela 7 descreve as medidas habituais para o acompanhamento da interrupção do tabagismo.

Os principais sinais e sintomas da síndrome de abstinência estão expressos na Tabela 9.

A nicotina inalada liga‐se a recetores neuronais específicos que produzem excessiva libertação de dopamina e endorfinas, cujos efeitos são percecionados pelo fumador como estimulantes e associados a sensação de prazer. Quando esses efeitos se dissipam – com a recaptação da dopamina – os recetores enviam um sinal de que precisam de novo estímulo, isto é, exigem mais nicotina, o que é apercebido como uma sensação desagradável (sistema límbico, no circuito de recompensa). O fumador regular convive com abstinência todos os dias, sempre que fica impedido de fumar por um curto período15.

A fissura (craving) é um sintoma típico da dependência física da nicotina, sendo definida como um forte desejo ou urgência de fumar. A privação da nicotina produz efeitos físicos variáveis que duram entre sete e trinta dias, sendo mais intensos nos três primeiros dias após parar de fumar. Contudo, a fissura pode persistir por muitos meses porque continuam presentes os estímulos ambientais que se associaram ao tabagismo ao longo da vida, sendo difícil desconectar essas associações. Para enfrentar estas situações, o ex‐fumador precisa adquirir capacidades e traçar estratégias para evitar os gatilhos que levam ao lapso e deste à recaída15.

A farmacoterapia deve ser utilizada com o objetivo de complementar a terapia cognitivo‐comportamental e aliviar os sintomas de abstinência. Recomenda‐se o uso dos medicamentos durante três meses por rotina, estendendo para seis meses nos casos com maior dificuldade de cessação do tabagismo13. Estima‐se que com o uso de terapia farmacológica uma pessoa deixa de fumar com sucesso (abstinência de 6 meses) em cada 6 a 23 pessoas tratadas11.

A Tabela 10 resume os critérios para o início da terapia farmacológica, para a qual devem ser considerados sempre o conforto, a segurança e a preferência do paciente, bem como o facto de não haver contraindicações para a utilização de determinado medicamento.

Terapia com reposição de nicotina. A terapia com reposição de nicotina (TRN) é considerada medicação de primeira linha na abordagem do fumador. A TRN é indicada nos doentes com graus moderado e elevado de dependência, segundo o teste de Fagerström, e não deve ser combinada com o consumo de tabaco. Os doentes devem ser orientados para interromper o consumo de tabaco após iniciar o uso da TRN. O NNT para a cessação definitiva é de 23 e de 46 para morte prematura11. As formas disponíveis são o adesivo com libertação durante 24 horas, as pastilhas de mascar gomas (2mg e 4mg) e a pastilha de nicotina (2mg e 4mg). A Tabela 11 descreve a abordagem com a terapia de reposição de nicotina para interrupção do tabagismo11–15.

Para a abordagem farmacológica com terapia não nicotínica (TNN) estão disponíveis a bupropiona e a vareniclina (fármacos de primeira linha) (Tabela 12) 11–15. A clonidina e a nortriptilina são opções de segunda linha no tratamento, em função dos seus efeitos colaterais. Os NNTs para bupropiona e vareniclina são 18 e 10 para o sucesso no tratamento e 36 e 20 para evitar morte permanente, respetivamente11. A Tabela 13 representa uma súmula do tratamento farmacológico habitual para o tabagismo11–15.

Simula alguns dos efeitos da nicotina no cérebro, bloqueando a captação neuronal de dopamina e norepinefrina. Pode ser usado em associação com a terapia de reposição de nicotina com adesivo.

Excelente opção para subgrupos de fumadores mais propensos a recaídas, com depressão após deixar de fumar, para mulheres e para aqueles que possuem alto grau de dependência. As taxas de sucesso na cessação são de 30% a 36%.

Esquema terapêutico: Iniciar tratamento oito dias antes da paragem.

150mg/três dias – toma única de manhã, 150mg/3 meses – toma de manhã e à tarde com intervalo de 8 horas, podendo prolongar‐se durante seis meses. Controlar a pressão arterial e se houver elevação pode‐se reduzir a dose para 150mg/dia, antes da suspensão em casos refratários. Reduzir as doses na insuficiência renal e hepática para 150mg/dia. Inibidores da enzima MAO devem ser suspensos nos 15 dias anteriores ao início da bupropiona. Usar com cautela ou evitar nos pacientes sob antipsicóticos teofilina e esteroides sistémicos, por favorecer o aparecimento de crises convulsivas.

Contraindicações:

• –

  Absolutas: história de convulsão (mesmo febril), epilepsia, traumatismo cranioencefálico, anormalidades no eletroencefalograma, tumor cerebral, alcoolismo grave, anorexia nervosa e bulímia, gravidez e lactação.

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  Relativas: uso associado de barbitúricos, benzodiazepinas, cimetidina, pseudoefedrina, fenitoína, hipoglicemiantes orais, insulina.

Agonista parcial do recetor colinérgico de nicotina α4β2 que media a libertação de dopamina no cérebro.

Apresenta duplo‐efeito: reduz os sintomas da abstinência e o desejo de fumar.

Esquema terapêutico: iniciar uma semana antes da data de interrupção, com 0,5mg/3 dias – manhã; 0,5mg do 4° ao 7° dia – manhã (7h) e tarde (19h), 1mg/dia durante 3 meses – manhã (7h) e tarde (19h) podendo ser estendida até os seis meses, nos casos em que a cessação plena não seja obtida ou haja risco de recaída. A administração é por via oral, não sofre metabolização hepática, sendo a excreção renal praticamente in natura.

Efeitos adversos: náuseas (20%), cefaleias, sonhos vívidos e ganho ponderal. Raramente mudanças do humor, agitação e agressividade.

Por não sofrer metabolização hepática, a vareniclina não interfere com o uso concomitante de digoxina, metformina, varfarina. A cimetidina pode causar aumento na biodisponibilidade.

Deve ser usada com cautela em pacientes com insuficiência renal.

Contraindicação: gravidez, lactação, doentes com menos de 18 anos, pacientes com distúrbio bipolar, esquizofrenia ou epilepsia.