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recomendam a ado&#231;&#227;o de um estilo de vida saud&#225;vel e de um regime farmacol&#243;gico espec&#237;fico baseado em dupla antiagrega&#231;&#227;o&#44; betabloqueante&#44; iECa &#40;ou ARA <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> em alternativa&#41; e estatina&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A decis&#227;o de mudar comportamentos e&#44; sobretudo a sua manuten&#231;&#227;o a longo prazo&#44; n&#227;o &#233; f&#225;cil de conseguir no contexto dos cuidados m&#233;dicos habituais&#44; caracterizados por consultas m&#233;dicas de tempo reduzido&#44; sem apoio de materiais audiovisuais ou de outros tipos de profissionais como psic&#243;logos&#44; nutricionistas&#44; fisiologistas do exerc&#237;cio e de uma consulta de cessa&#231;&#227;o tab&#225;gica&#46; A abordagem cl&#225;ssica n&#227;o permite a educa&#231;&#227;o e o esclarecimento das d&#250;vidas dos doentes e dos seus familiares&#44; bem como o necess&#225;rio apoio para as mudan&#231;as de comportamentos&#44; que compreendem a ado&#231;&#227;o de uma terap&#234;utica farmacol&#243;gica permanente&#44; cessa&#231;&#227;o tab&#225;gica se necess&#225;rio&#44; modifica&#231;&#227;o de h&#225;bitos alimentares&#44; atividade f&#237;sica regular e ado&#231;&#227;o de um estilo de vida com menor grau de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> ps&#237;quico&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A informa&#231;&#227;o sobre as medidas a tomar&#44; a sua explica&#231;&#227;o&#44; a discuss&#227;o das dificuldades previs&#237;veis e o estabelecimento de mecanismos de suporte s&#227;o indispens&#225;veis para que o doente e seus familiares venham a aderir voluntariamente e sejam capazes de respeitar as recomenda&#231;&#245;es a longo prazo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas mudan&#231;as s&#227;o dif&#237;ceis de obter&#44; porque v&#227;o obrigar ao abandono de h&#225;bitos arreigados h&#225; d&#233;cadas&#44; muitas vezes em doentes e fam&#237;lias com baixo n&#237;vel socioecon&#243;mico&#44; frequentemente assintom&#225;ticos e que n&#227;o sentem nem entendem a necessidade de mudar&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os trabalhos de Iestra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> e Chow<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> publicados na <span class="elsevierStyleItalic">Circulation</span> demonstraram redu&#231;&#245;es muito significativas da mortalidade condicionados pelo controlo dos fatores de risco cardiovasculares cl&#225;ssicos&#44; que j&#225; o estudo INTERHEART<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> tinha demonstrado serem respons&#225;veis por 90&#37; dos casos de SCA e que voltar&#227;o a estar implicados num poss&#237;vel evento coron&#225;rio subsequente&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os PRC demonstraram redu&#231;&#245;es de 25 a 30&#37; da mortalidade global e da mortalidade cardiovascular em v&#225;rios estudos e meta-an&#225;lises recentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; sobretudo quando a componente exerc&#237;cio f&#237;sico foi dominante&#46; Estes PRC&#44; que&#44; para muitos&#44; se resumem a programas de atividade f&#237;sica adaptada para doentes card&#237;acos&#44; s&#227;o muito mais do que isso&#59; na realidade&#44; s&#227;o programas de preven&#231;&#227;o secund&#225;ria hol&#237;sticos que integram o exerc&#237;cio f&#237;sico&#44; a educa&#231;&#227;o dos doentes e seus familiares&#44; a promo&#231;&#227;o da mudan&#231;a de comportamentos&#44; a ado&#231;&#227;o de um estilo de vida saud&#225;vel&#44; a normaliza&#231;&#227;o precoce das atividades de vida di&#225;ria e o respeito pela terap&#234;utica farmacol&#243;gica referida nas recomenda&#231;&#245;es internacionais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um trabalho de Darwood et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> revelou que o simples aconselhamento pelos m&#233;dicos para abandono do tabagismo n&#227;o &#233; suficiente para o obter e que tal s&#243; &#233; poss&#237;vel conseguir atrav&#233;s de uma consulta hospitalar de cessa&#231;&#227;o tab&#225;gica ou de um programa de reabilita&#231;&#227;o card&#237;aca&#46; Lavie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> e coautores demonstraram que os PRC t&#234;m uma capacidade para melhorar os aspetos psicol&#243;gicos dos doentes ap&#243;s SCA &#40;hostilidade&#44; ansiedade ou depress&#227;o&#41; em qualquer grupo et&#225;rio&#44; embora com benef&#237;cios de maior amplitude nos doentes jovens em quem parecem ter maior significado&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O artigo de Sandra Magalh&#227;es et al&#46;&#44; surge a partir de uma virtuosa colabora&#231;&#227;o entre fisiatras e cardiologistas do Hospital de Santo Ant&#243;nio &#40;Porto&#41;&#44; que lan&#231;aram e mant&#234;m h&#225; v&#225;rios anos um PRC que se destaca pela qualidade e volume do trabalho produzido&#44; demonstra que a participa&#231;&#227;o no programa permite obter uma redu&#231;&#227;o muito significativa do perfil dos fatores de risco em todos os momentos do seguimento estudados &#40;3&#44; 6 e 12 meses ap&#243;s admiss&#227;o no PRC&#41;&#44; com resultados excelentes ao n&#237;vel do controlo tensional&#44; cessa&#231;&#227;o tab&#225;gica&#44; controlo da diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> e do sedentarismo&#46; Os resultados s&#227;o menos favor&#225;veis sobretudo ao n&#237;vel da obesidade&#44; o que est&#225; de acordo com o relatado na bibliografia m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; e&#44; no perfil lip&#237;dico onde o armament&#225;rio terap&#234;utico atualmente dispon&#237;vel&#44; aliado a alguma disciplina alimentar&#44; poderia permitir obter resultados melhores&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No estudo GOSPEL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; publicado por Giannuzzi et al&#46; em 2008&#44; foram aleatorizados 3241 doentes&#44; tendo 1620 sido submetidos a um PRC residencial com um m&#234;s de dura&#231;&#227;o e foram comparados com 1621 que receberam os cuidados habituais&#44; relativamente ao controlo dos fatores de risco cl&#225;ssicos&#44; &#224; ado&#231;&#227;o de um estilo de vida saud&#225;vel e a eventos cardiovasculares e mortalidade global e cardiovascular&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#192; semelhan&#231;a do estudo de Sandra Magalh&#227;es&#44; verificou-se que os doentes do grupo RC de Giannuzzi apresentavam&#44; ao longo dos tr&#234;s anos de seguimento&#44; um estilo de vida mais saud&#225;vel&#44; consubstanciado em &#237;ndices de atividade f&#237;sica mais elevados&#44; n&#237;veis de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> psicol&#243;gico inferiores e h&#225;bitos diet&#233;ticos mais saud&#225;veis&#46; Relativamente aos fatores de risco&#44; os doentes do grupo do PRC demonstraram melhor controlo do perfil lip&#237;dico&#44; dos n&#237;veis tensionais e uma taxa de cessa&#231;&#227;o tab&#225;gica mais elevada&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao contr&#225;rio de Magalh&#227;es et al&#46; objetivou-se no GOSPEL uma redu&#231;&#227;o sustentada do &#237;ndice de massa corporal&#44; mas n&#227;o demonstraram qualquer diferen&#231;a estatisticamente significativa nos n&#237;veis s&#233;ricos de hemoglobina A1C entre os dois grupos&#44; aspeto em que o estudo portugu&#234;s obteve resultados positivos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os investigadores do GOSPEL&#44; dispondo de uma popula&#231;&#227;o mais numerosa e de um tempo de seguimento mais alargado&#44; observaram resultados positivos em dois <span class="elsevierStyleItalic">endpoints</span> combinados do estudo que associaram eventos e mortalidade cardiovascular&#58; o primeiro&#44; composto por mortalidade cardiovascular&#44; enfarte n&#227;o fatal e AVC n&#227;o fatal&#44; e o segundo&#44; por morte card&#237;aca e enfarte n&#227;o fatal&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seria muito interessante que os centros portugueses de RC&#44; enquadrados pelo Grupo de Estudos de Fisiopatologia do Esfor&#231;o e Reabilita&#231;&#227;o Card&#237;aca da Sociedade Portuguesa de Cardiologia&#44; lan&#231;assem um estudo nacional e multic&#234;ntrico&#44; com o objetivo de avaliar se a RC em Portugal &#233; uma forma de preven&#231;&#227;o secund&#225;ria com melhores resultados em termos de mortalidade&#44; qualidade de vida e custo-efetividade ap&#243;s SCA&#44; quando comparada com os cuidados habituais prestados nos hospitais p&#250;blicos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em Portugal&#44; a taxa de participa&#231;&#227;o em PRC dos potenciais candidatos &#233; inferior a 4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; quando&#44; no centro de Europa&#44; as taxas s&#227;o superiores a 30&#37; na maioria dos pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; O panorama da RC em Portugal n&#227;o &#233; o desej&#225;vel devido &#224;s assimetrias regionais da disponibiliza&#231;&#227;o dos centros de RC no pa&#237;s&#44; com um <span class="elsevierStyleItalic">d&#233;ficit</span> significativo no interior face ao litoral e ao sul relativamente ao norte do pa&#237;s&#44; e &#224; limita&#231;&#227;o do acesso dos doentes devido ao custo dos programas nos centros privados extra-hospitalares e &#224; inexist&#234;ncia de conven&#231;&#245;es do SNS&#44; que &#233; respons&#225;vel pela presta&#231;&#227;o de cuidados de sa&#250;de para cerca de 80&#37; habitantes do pa&#237;s&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No atual momento&#44; em que o SNS est&#225; a avaliar que tipo de cuidados de sa&#250;de dever&#225; prestar &#224; popula&#231;&#227;o&#44; face &#224;s evid&#234;ncias cient&#237;ficas e &#224;s recomenda&#231;&#245;es da Sociedade Europeia de Cardiologia&#44; est&#225; plenamente justificado e &#233; adequado refor&#231;ar as vertentes de preven&#231;&#227;o e de reabilita&#231;&#227;o que j&#225; demonstraram&#44; nos pa&#237;ses desenvolvidos&#44; ser eficazes na redu&#231;&#227;o da mortalidade e dos gastos em sa&#250;de&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Informação da revista
Vol. 32. Núm. 3.
Páginas 201-203 (março 2013)
Vol. 32. Núm. 3.
Páginas 201-203 (março 2013)
Comentário editorial
Open Access
Reabilitação cardíaca após enfarte do miocárdio: uma intervenção fundamental, pouco praticada em Portugal
Cardiac rehabilitation after myocardial infarction: An invaluable intervention that is little used in Portugal
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Miguel Mendes
Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Cruz, Carnaxide, Oeiras, Portugal
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Sandra Magalhães, Sofia Viamonte, Maria Miguel Ribeiro, Ana Barreira, Preza Fernandes, Severo Torres, José Lopes Gomes
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O artigo de Sandra Magalhães et al., publicado neste número da RPC, avalia o benefício de um programa de reabilitação cardíaca (PRC) com uma duração média de oito semanas, no controlo dos fatores de risco cardiovasculares de doentes com cardiopatia isquémica, 65% dos quais após síndrome coronária aguda (SCA).

As atuais diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia após SCA1,2, para além de atribuírem à reabilitação cardíaca uma indicação de classe i (nível de evidência B) e de a considerarem uma performance measure mandatória, recomendam a adoção de um estilo de vida saudável e de um regime farmacológico específico baseado em dupla antiagregação, betabloqueante, iECa (ou ARA II em alternativa) e estatina.

A decisão de mudar comportamentos e, sobretudo a sua manutenção a longo prazo, não é fácil de conseguir no contexto dos cuidados médicos habituais, caracterizados por consultas médicas de tempo reduzido, sem apoio de materiais audiovisuais ou de outros tipos de profissionais como psicólogos, nutricionistas, fisiologistas do exercício e de uma consulta de cessação tabágica. A abordagem clássica não permite a educação e o esclarecimento das dúvidas dos doentes e dos seus familiares, bem como o necessário apoio para as mudanças de comportamentos, que compreendem a adoção de uma terapêutica farmacológica permanente, cessação tabágica se necessário, modificação de hábitos alimentares, atividade física regular e adoção de um estilo de vida com menor grau de stress psíquico.

A informação sobre as medidas a tomar, a sua explicação, a discussão das dificuldades previsíveis e o estabelecimento de mecanismos de suporte são indispensáveis para que o doente e seus familiares venham a aderir voluntariamente e sejam capazes de respeitar as recomendações a longo prazo.

Estas mudanças são difíceis de obter, porque vão obrigar ao abandono de hábitos arreigados há décadas, muitas vezes em doentes e famílias com baixo nível socioeconómico, frequentemente assintomáticos e que não sentem nem entendem a necessidade de mudar.

Os trabalhos de Iestra3 e Chow4 publicados na Circulation demonstraram reduções muito significativas da mortalidade condicionados pelo controlo dos fatores de risco cardiovasculares clássicos, que já o estudo INTERHEART5 tinha demonstrado serem responsáveis por 90% dos casos de SCA e que voltarão a estar implicados num possível evento coronário subsequente.

Os PRC demonstraram reduções de 25 a 30% da mortalidade global e da mortalidade cardiovascular em vários estudos e meta-análises recentes6,7, sobretudo quando a componente exercício físico foi dominante. Estes PRC, que, para muitos, se resumem a programas de atividade física adaptada para doentes cardíacos, são muito mais do que isso; na realidade, são programas de prevenção secundária holísticos que integram o exercício físico, a educação dos doentes e seus familiares, a promoção da mudança de comportamentos, a adoção de um estilo de vida saudável, a normalização precoce das atividades de vida diária e o respeito pela terapêutica farmacológica referida nas recomendações internacionais8.

Um trabalho de Darwood et al.9 revelou que o simples aconselhamento pelos médicos para abandono do tabagismo não é suficiente para o obter e que tal só é possível conseguir através de uma consulta hospitalar de cessação tabágica ou de um programa de reabilitação cardíaca. Lavie10 e coautores demonstraram que os PRC têm uma capacidade para melhorar os aspetos psicológicos dos doentes após SCA (hostilidade, ansiedade ou depressão) em qualquer grupo etário, embora com benefícios de maior amplitude nos doentes jovens em quem parecem ter maior significado.

O artigo de Sandra Magalhães et al., surge a partir de uma virtuosa colaboração entre fisiatras e cardiologistas do Hospital de Santo António (Porto), que lançaram e mantêm há vários anos um PRC que se destaca pela qualidade e volume do trabalho produzido, demonstra que a participação no programa permite obter uma redução muito significativa do perfil dos fatores de risco em todos os momentos do seguimento estudados (3, 6 e 12 meses após admissão no PRC), com resultados excelentes ao nível do controlo tensional, cessação tabágica, controlo da diabetes mellitus e do sedentarismo. Os resultados são menos favoráveis sobretudo ao nível da obesidade, o que está de acordo com o relatado na bibliografia médica11, e, no perfil lipídico onde o armamentário terapêutico atualmente disponível, aliado a alguma disciplina alimentar, poderia permitir obter resultados melhores.

No estudo GOSPEL12, publicado por Giannuzzi et al. em 2008, foram aleatorizados 3241 doentes, tendo 1620 sido submetidos a um PRC residencial com um mês de duração e foram comparados com 1621 que receberam os cuidados habituais, relativamente ao controlo dos fatores de risco clássicos, à adoção de um estilo de vida saudável e a eventos cardiovasculares e mortalidade global e cardiovascular.

À semelhança do estudo de Sandra Magalhães, verificou-se que os doentes do grupo RC de Giannuzzi apresentavam, ao longo dos três anos de seguimento, um estilo de vida mais saudável, consubstanciado em índices de atividade física mais elevados, níveis de stress psicológico inferiores e hábitos dietéticos mais saudáveis. Relativamente aos fatores de risco, os doentes do grupo do PRC demonstraram melhor controlo do perfil lipídico, dos níveis tensionais e uma taxa de cessação tabágica mais elevada.

Ao contrário de Magalhães et al. objetivou-se no GOSPEL uma redução sustentada do índice de massa corporal, mas não demonstraram qualquer diferença estatisticamente significativa nos níveis séricos de hemoglobina A1C entre os dois grupos, aspeto em que o estudo português obteve resultados positivos.

Os investigadores do GOSPEL, dispondo de uma população mais numerosa e de um tempo de seguimento mais alargado, observaram resultados positivos em dois endpoints combinados do estudo que associaram eventos e mortalidade cardiovascular: o primeiro, composto por mortalidade cardiovascular, enfarte não fatal e AVC não fatal, e o segundo, por morte cardíaca e enfarte não fatal.

Seria muito interessante que os centros portugueses de RC, enquadrados pelo Grupo de Estudos de Fisiopatologia do Esforço e Reabilitação Cardíaca da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, lançassem um estudo nacional e multicêntrico, com o objetivo de avaliar se a RC em Portugal é uma forma de prevenção secundária com melhores resultados em termos de mortalidade, qualidade de vida e custo-efetividade após SCA, quando comparada com os cuidados habituais prestados nos hospitais públicos.

Em Portugal, a taxa de participação em PRC dos potenciais candidatos é inferior a 4%13, quando, no centro de Europa, as taxas são superiores a 30% na maioria dos países14. O panorama da RC em Portugal não é o desejável devido às assimetrias regionais da disponibilização dos centros de RC no país, com um déficit significativo no interior face ao litoral e ao sul relativamente ao norte do país, e à limitação do acesso dos doentes devido ao custo dos programas nos centros privados extra-hospitalares e à inexistência de convenções do SNS, que é responsável pela prestação de cuidados de saúde para cerca de 80% habitantes do país.

No atual momento, em que o SNS está a avaliar que tipo de cuidados de saúde deverá prestar à população, face às evidências científicas e às recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia, está plenamente justificado e é adequado reforçar as vertentes de prevenção e de reabilitação que já demonstraram, nos países desenvolvidos, ser eficazes na redução da mortalidade e dos gastos em saúde.

Conflito de interesses

O autor declara não haver conflito de interesses.

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