Comentário editorial
Reabilitação cardíaca após enfarte do miocárdio: uma intervenção fundamental, pouco praticada em Portugal
Cardiac rehabilitation after myocardial infarction: An invaluable intervention that is little used in Portugal
Miguel Mendes
Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Cruz, Carnaxide, Oeiras, Portugal
Lido
10101
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class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> (nível de evidência B) e de a considerarem uma <span class="elsevierStyleItalic">performance measure</span> mandatória, recomendam a adoção de um estilo de vida saudável e de um regime farmacológico específico baseado em dupla antiagregação, betabloqueante, iECa (ou ARA <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> em alternativa) e estatina.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A decisão de mudar comportamentos e, sobretudo a sua manutenção a longo prazo, não é fácil de conseguir no contexto dos cuidados médicos habituais, caracterizados por consultas médicas de tempo reduzido, sem apoio de materiais audiovisuais ou de outros tipos de profissionais como psicólogos, nutricionistas, fisiologistas do exercício e de uma consulta de cessação tabágica. A abordagem clássica não permite a educação e o esclarecimento das dúvidas dos doentes e dos seus familiares, bem como o necessário apoio para as mudanças de comportamentos, que compreendem a adoção de uma terapêutica farmacológica permanente, cessação tabágica se necessário, modificação de hábitos alimentares, atividade física regular e adoção de um estilo de vida com menor grau de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> psíquico.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A informação sobre as medidas a tomar, a sua explicação, a discussão das dificuldades previsíveis e o estabelecimento de mecanismos de suporte são indispensáveis para que o doente e seus familiares venham a aderir voluntariamente e sejam capazes de respeitar as recomendações a longo prazo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas mudanças são difíceis de obter, porque vão obrigar ao abandono de hábitos arreigados há décadas, muitas vezes em doentes e famílias com baixo nível socioeconómico, frequentemente assintomáticos e que não sentem nem entendem a necessidade de mudar.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os trabalhos de Iestra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> e Chow<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> publicados na <span class="elsevierStyleItalic">Circulation</span> demonstraram reduções muito significativas da mortalidade condicionados pelo controlo dos fatores de risco cardiovasculares clássicos, que já o estudo INTERHEART<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> tinha demonstrado serem responsáveis por 90% dos casos de SCA e que voltarão a estar implicados num possível evento coronário subsequente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os PRC demonstraram reduções de 25 a 30% da mortalidade global e da mortalidade cardiovascular em vários estudos e meta-análises recentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>, sobretudo quando a componente exercício físico foi dominante. Estes PRC, que, para muitos, se resumem a programas de atividade física adaptada para doentes cardíacos, são muito mais do que isso; na realidade, são programas de prevenção secundária holísticos que integram o exercício físico, a educação dos doentes e seus familiares, a promoção da mudança de comportamentos, a adoção de um estilo de vida saudável, a normalização precoce das atividades de vida diária e o respeito pela terapêutica farmacológica referida nas recomendações internacionais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um trabalho de Darwood et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> revelou que o simples aconselhamento pelos médicos para abandono do tabagismo não é suficiente para o obter e que tal só é possível conseguir através de uma consulta hospitalar de cessação tabágica ou de um programa de reabilitação cardíaca. Lavie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> e coautores demonstraram que os PRC têm uma capacidade para melhorar os aspetos psicológicos dos doentes após SCA (hostilidade, ansiedade ou depressão) em qualquer grupo etário, embora com benefícios de maior amplitude nos doentes jovens em quem parecem ter maior significado.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O artigo de Sandra Magalhães et al., surge a partir de uma virtuosa colaboração entre fisiatras e cardiologistas do Hospital de Santo António (Porto), que lançaram e mantêm há vários anos um PRC que se destaca pela qualidade e volume do trabalho produzido, demonstra que a participação no programa permite obter uma redução muito significativa do perfil dos fatores de risco em todos os momentos do seguimento estudados (3, 6 e 12 meses após admissão no PRC), com resultados excelentes ao nível do controlo tensional, cessação tabágica, controlo da diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> e do sedentarismo. Os resultados são menos favoráveis sobretudo ao nível da obesidade, o que está de acordo com o relatado na bibliografia médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, e, no perfil lipídico onde o armamentário terapêutico atualmente disponível, aliado a alguma disciplina alimentar, poderia permitir obter resultados melhores.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No estudo GOSPEL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, publicado por Giannuzzi et al. em 2008, foram aleatorizados 3241 doentes, tendo 1620 sido submetidos a um PRC residencial com um mês de duração e foram comparados com 1621 que receberam os cuidados habituais, relativamente ao controlo dos fatores de risco clássicos, à adoção de um estilo de vida saudável e a eventos cardiovasculares e mortalidade global e cardiovascular.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">À semelhança do estudo de Sandra Magalhães, verificou-se que os doentes do grupo RC de Giannuzzi apresentavam, ao longo dos três anos de seguimento, um estilo de vida mais saudável, consubstanciado em índices de atividade física mais elevados, níveis de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> psicológico inferiores e hábitos dietéticos mais saudáveis. Relativamente aos fatores de risco, os doentes do grupo do PRC demonstraram melhor controlo do perfil lipídico, dos níveis tensionais e uma taxa de cessação tabágica mais elevada.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao contrário de Magalhães et al. objetivou-se no GOSPEL uma redução sustentada do índice de massa corporal, mas não demonstraram qualquer diferença estatisticamente significativa nos níveis séricos de hemoglobina A1C entre os dois grupos, aspeto em que o estudo português obteve resultados positivos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os investigadores do GOSPEL, dispondo de uma população mais numerosa e de um tempo de seguimento mais alargado, observaram resultados positivos em dois <span class="elsevierStyleItalic">endpoints</span> combinados do estudo que associaram eventos e mortalidade cardiovascular: o primeiro, composto por mortalidade cardiovascular, enfarte não fatal e AVC não fatal, e o segundo, por morte cardíaca e enfarte não fatal.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seria muito interessante que os centros portugueses de RC, enquadrados pelo Grupo de Estudos de Fisiopatologia do Esforço e Reabilitação Cardíaca da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, lançassem um estudo nacional e multicêntrico, com o objetivo de avaliar se a RC em Portugal é uma forma de prevenção secundária com melhores resultados em termos de mortalidade, qualidade de vida e custo-efetividade após SCA, quando comparada com os cuidados habituais prestados nos hospitais públicos.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em Portugal, a taxa de participação em PRC dos potenciais candidatos é inferior a 4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, quando, no centro de Europa, as taxas são superiores a 30% na maioria dos países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. O panorama da RC em Portugal não é o desejável devido às assimetrias regionais da disponibilização dos centros de RC no país, com um <span class="elsevierStyleItalic">déficit</span> significativo no interior face ao litoral e ao sul relativamente ao norte do país, e à limitação do acesso dos doentes devido ao custo dos programas nos centros privados extra-hospitalares e à inexistência de convenções do SNS, que é responsável pela prestação de cuidados de saúde para cerca de 80% habitantes do país.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No atual momento, em que o SNS está a avaliar que tipo de cuidados de saúde deverá prestar à população, face às evidências científicas e às recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia, está plenamente justificado e é adequado reforçar as vertentes de prevenção e de reabilitação que já demonstraram, nos países desenvolvidos, ser eficazes na redução da mortalidade e dos gastos em saúde.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 11 | 5 | 16 |
| 2024 Outubro | 97 | 29 | 126 |
| 2024 Setembro | 73 | 22 | 95 |
| 2024 Agosto | 69 | 34 | 103 |
| 2024 Julho | 49 | 30 | 79 |
| 2024 Junho | 60 | 22 | 82 |
| 2024 Maio | 71 | 23 | 94 |
| 2024 Abril | 67 | 27 | 94 |
| 2024 Maro | 65 | 16 | 81 |
| 2024 Fevereiro | 59 | 24 | 83 |
| 2024 Janeiro | 61 | 25 | 86 |
| 2023 Dezembro | 38 | 24 | 62 |
| 2023 Novembro | 73 | 35 | 108 |
| 2023 Outubro | 62 | 18 | 80 |
| 2023 Setembro | 49 | 25 | 74 |
| 2023 Agosto | 46 | 15 | 61 |
| 2023 Julho | 42 | 9 | 51 |
| 2023 Junho | 42 | 13 | 55 |
| 2023 Maio | 63 | 29 | 92 |
| 2023 Abril | 49 | 11 | 60 |
| 2023 Maro | 45 | 24 | 69 |
| 2023 Fevereiro | 39 | 20 | 59 |
| 2023 Janeiro | 52 | 20 | 72 |
| 2022 Dezembro | 42 | 28 | 70 |
| 2022 Novembro | 54 | 27 | 81 |
| 2022 Outubro | 51 | 31 | 82 |
| 2022 Setembro | 48 | 34 | 82 |
| 2022 Agosto | 38 | 38 | 76 |
| 2022 Julho | 35 | 42 | 77 |
| 2022 Junho | 35 | 32 | 67 |
| 2022 Maio | 42 | 44 | 86 |
| 2022 Abril | 47 | 31 | 78 |
| 2022 Maro | 48 | 56 | 104 |
| 2022 Fevereiro | 35 | 27 | 62 |
| 2022 Janeiro | 46 | 29 | 75 |
| 2021 Dezembro | 32 | 25 | 57 |
| 2021 Novembro | 50 | 51 | 101 |
| 2021 Outubro | 55 | 53 | 108 |
| 2021 Setembro | 33 | 26 | 59 |
| 2021 Agosto | 53 | 28 | 81 |
| 2021 Julho | 34 | 22 | 56 |
| 2021 Junho | 53 | 25 | 78 |
| 2021 Maio | 35 | 30 | 65 |
| 2021 Abril | 92 | 45 | 137 |
| 2021 Maro | 94 | 38 | 132 |
| 2021 Fevereiro | 79 | 19 | 98 |
| 2021 Janeiro | 48 | 11 | 59 |
| 2020 Dezembro | 39 | 12 | 51 |
| 2020 Novembro | 51 | 17 | 68 |
| 2020 Outubro | 32 | 13 | 45 |
| 2020 Setembro | 41 | 13 | 54 |
| 2020 Agosto | 34 | 5 | 39 |
| 2020 Julho | 48 | 12 | 60 |
| 2020 Junho | 53 | 16 | 69 |
| 2020 Maio | 57 | 12 | 69 |
| 2020 Abril | 47 | 19 | 66 |
| 2020 Maro | 39 | 11 | 50 |
| 2020 Fevereiro | 88 | 26 | 114 |
| 2020 Janeiro | 51 | 10 | 61 |
| 2019 Dezembro | 48 | 4 | 52 |
| 2019 Novembro | 27 | 9 | 36 |
| 2019 Outubro | 48 | 9 | 57 |
| 2019 Setembro | 89 | 9 | 98 |
| 2019 Agosto | 71 | 6 | 77 |
| 2019 Julho | 121 | 17 | 138 |
| 2019 Junho | 99 | 11 | 110 |
| 2019 Maio | 39 | 14 | 53 |
| 2019 Abril | 21 | 10 | 31 |
| 2019 Maro | 31 | 8 | 39 |
| 2019 Fevereiro | 31 | 13 | 44 |
| 2019 Janeiro | 17 | 6 | 23 |
| 2018 Dezembro | 36 | 13 | 49 |
| 2018 Novembro | 51 | 6 | 57 |
| 2018 Outubro | 78 | 13 | 91 |
| 2018 Setembro | 30 | 11 | 41 |
| 2018 Agosto | 26 | 7 | 33 |
| 2018 Julho | 24 | 8 | 32 |
| 2018 Junho | 46 | 10 | 56 |
| 2018 Maio | 65 | 10 | 75 |
| 2018 Abril | 75 | 7 | 82 |
| 2018 Maro | 108 | 12 | 120 |
| 2018 Fevereiro | 74 | 4 | 78 |
| 2018 Janeiro | 70 | 3 | 73 |
| 2017 Dezembro | 89 | 13 | 102 |
| 2017 Novembro | 32 | 13 | 45 |
| 2017 Outubro | 50 | 20 | 70 |
| 2017 Setembro | 39 | 9 | 48 |
| 2017 Agosto | 47 | 20 | 67 |
| 2017 Julho | 31 | 6 | 37 |
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| 2017 Abril | 35 | 1 | 36 |
| 2017 Maro | 44 | 35 | 79 |
| 2017 Fevereiro | 52 | 9 | 61 |
| 2017 Janeiro | 53 | 4 | 57 |
| 2016 Dezembro | 23 | 10 | 33 |
| 2016 Novembro | 22 | 14 | 36 |
| 2016 Outubro | 33 | 12 | 45 |
| 2016 Setembro | 49 | 9 | 58 |
| 2016 Agosto | 20 | 2 | 22 |
| 2016 Julho | 24 | 10 | 34 |
| 2016 Junho | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Maio | 3 | 12 | 15 |
| 2016 Abril | 38 | 6 | 44 |
| 2016 Maro | 67 | 17 | 84 |
| 2016 Fevereiro | 86 | 17 | 103 |
| 2016 Janeiro | 60 | 9 | 69 |
| 2015 Dezembro | 76 | 15 | 91 |
| 2015 Novembro | 55 | 12 | 67 |
| 2015 Outubro | 54 | 9 | 63 |
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| 2015 Agosto | 56 | 13 | 69 |
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| 2015 Junho | 46 | 6 | 52 |
| 2015 Maio | 66 | 16 | 82 |
| 2015 Abril | 56 | 10 | 66 |
| 2015 Maro | 53 | 13 | 66 |
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| 2014 Dezembro | 56 | 10 | 66 |
| 2014 Novembro | 45 | 8 | 53 |
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| 2014 Maio | 55 | 18 | 73 |
| 2014 Abril | 51 | 8 | 59 |
| 2014 Maro | 100 | 20 | 120 |
| 2014 Fevereiro | 91 | 18 | 109 |
| 2014 Janeiro | 85 | 16 | 101 |
| 2013 Dezembro | 92 | 14 | 106 |
| 2013 Novembro | 76 | 27 | 103 |
| 2013 Outubro | 77 | 21 | 98 |
| 2013 Setembro | 63 | 20 | 83 |
| 2013 Agosto | 69 | 23 | 92 |
| 2013 Julho | 67 | 25 | 92 |
| 2013 Junho | 53 | 17 | 70 |
| 2013 Maio | 71 | 40 | 111 |
| 2013 Abril | 209 | 70 | 279 |
| 2013 Maro | 68 | 31 | 99 |
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