O nosso estudo consistiu numa análise retrospetiva de 107 pacientes, admitidos com o diagnóstico de TEP (intermédio ou elevado risco) numa unidade de cuidados intensivos cardíacos (UCIC) num período compreendido entre janeiro de 2007 a setembro de 2011.

Foram revistas as imagens de angio-TC de 102 pacientes (TAC multidetetores (TCMD) 16 cortes), sendo excluídos doentes em que a angio-TC não se apresentava disponível no sistema informático ou em que a sua qualidade de imagem impedisse uma avaliação precisa. Determinou-se as dimensões das estruturas cardíacas e vasculares relacionadas com a patologia embólica em estudo, sendo quantificada a carga embólica na árvore vascular pulmonar através de um score previamente estabelecido e validado (QS)12.

A colheita de análises e do eletrocardiograma (ECG) foi efetuada no momento de admissão no serviço de urgência (SU) e, posteriormente, durante o internamento em ambiente de UCIC. O ecocardiograma foi efetuado no momento de admissão na referida unidade.

Após a determinação do valor da carga embólica, foi estabelecido um cut-off de 18 pontos por curva ROC (Figura 1).

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Figura 1.

Curva ROC para QS e troponina versus DVD (VD/VE>1).

(0.12MB).

Foram constituídos 2 grupos, grupo A (n=39) < 18 pontos versus grupo B (n=63)≥18 pontos, e compararam-se os parâmetros clínicos, analíticos, de ECG, ecocardiográficos e de angio-TC.

As imagens de TCMD foram adquiridas na direção craniocaudal (colimação de 1,25mm), permitindo uma avaliação precisa das artérias pulmonares principais, lobares, segmentares e subsegmentares, ao nível dos lobos inferiores, médios e superiores.

Um bólus de 120mL de contraste iodado (concentração de 350mg/mL) foi injetado na veia antecubital esquerda (quando possível) a uma taxa de 4ml/s, utilizando um injetor automático.

As imagens foram revistas por 2 radiologistas numa workstation de modo independente, desconhecendo as variáveis clínicas, exames complementares e prognóstico intra-hospitalar dos pacientes.

Para definir o índice de obstrução na TCMD, a árvore arterial de cada pulmão foi considerada como tendo 10 artérias segmentares (3 para os lobos superiores, 2 para o lobo médio e língula e 5 para os lobos inferiores), atribuindo-se 1 ponto a cada artéria obstruída12. No caso das embolias que envolviam uma artéria pulmonar principal ou lobar, atribuiu-se uma pontuação referente ao número de artérias segmentares não vascularizadas.

Para fornecer informações adicionais acerca da perfusão distal residual, um fator de ponderação foi atribuído a cada valor dependendo do grau de obstrução vascular presente (obstrução total=2 pontos) (Tabela 1), obtendo-se um score máximo possível de 40 pontos.

Para além da avaliação da carga embólica na TCMD, foram efetuadas medições quantitativas dos diâmetros das estruturas vasculares (VCS e VA) e cardíacas (VD, VE, ratio VD/VE; SC, AP, Ao, ratio Ap/Ao) relacionadas com a árvore pulmonar. O desvio do SIV e o refluxo de contraste na veia cava inferior (VCI) foram avaliados qualitativamente, de forma a definir os sinais de DVD (Figuras 2-5).

Figura 2.

Ratio VD/VE.

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Figura 3.

Medição do SC por TCMD.

(0.1MB).

Figura 4.

Êmbolo na artéria pulmonar direita e lobo inferior esquerdo.

(0.08MB).

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Figura 5.

TEP central.

(0.09MB).

O ECG foi efetuado em todos os pacientes, como parte de uma avaliação clínica inicial aquando da admissão no SU. Foi calculado um ECG score (modificado), com base num ECG score previamente validado15 (Tabelas 2 e 3).

Foram excluídas algumas variáveis do ECG score prévio e ajustados os pontos atribuídos a cada variável. Foi removida a quantificação dos milímetros de inversão de onda T de V1-V3, visto considerarmos que a presença de inversão de onda T nestas derivações já era alvo de avaliação qualitativa no ECG score. Além disso, somente se atribuiu significado ao padrão de S1Q3T3 quando todas as suas componentes estavam presentes.

Os resultados obtidos derivam de análise estatística com o programa SPSS, sendo apresentados na forma de médias (com desvio padrão-SD) e percentagens globais. As variáveis em análise foram comparadas usando os testes chi-squared e independent t-test. Foram traçadas curvas ROC para estabelecimento do melhor valor de corte para o QS. Um valor de p<0,05 foi considerado como estatisticamente significativo.

Dos 102 pacientes incluídos (com média de idade global de 61,5 anos), 36,7% constituíam o grupo A e 63,3% o grupo B (Tabela 4), ocorrendo um predomínio global do sexo feminino (63,3%), o qual se manteve em ambos os grupos (Figuras 6 e 7). A carga embólica média foi de 18,46 pontos.

Figura 6.

Distribuição por grupos.

(0.06MB).

Figura 7.

Distribuição por sexo.

(0.06MB).

Da análise dos fatores de risco para TEP, não se verificaram diferenças na percentagem de TVP. A cirurgia recente preponderou no grupo A, com os restantes fatores de risco a predominarem no grupo B (sem significado estatístico).

Nos sintomas de admissão, verificou-se no grupo B uma prevalência de queixas de cansaço, dor torácica e sincope/lipotimia (p-0,017) bem como score de Geneva, Wells e Shock index (p-0,006) superiores (Tabela 5).

No ECG, a frequência cardíaca (FC) média foi superior no GB. Neste mesmo grupo, as percentagens de bloqueio completo de ramo direito (BCRD), inversão da onda T (V1-V3) e de S1Q3T3 (p-0,034) foram superiores, traduzindo-se em média de ECG score modificado mais elevada (Tabela 6).

Analiticamente, o grupo B apresentou valores de troponina e d-dimeros mais elevados, com clearance de creatinina (ClCrMDRD) (p-0,020) e ratio PO2/fiO2 inferiores. No ecocardiograma, os valores de pressão sistólica artéria pulmonar (PSAP) foram superiores no GB (Tabela 6).

Na angio-TC, o grupo B apresentou diâmetros do VD, ratio VD/VE (p-0,002), VCS, VA e SC superiores. Os diâmetros da AP e o ratio AP/aorta foram semelhantes.

A percentagem de sobrecarga no septo IV e refluxo na VC inferior (p-0,001) foram superiores no GB, revelando-se o QS > 18 pontos, preditor independente de DVD (VD/VE > 1) (OR:10,85 [CI 3,20-36,77]; p<0,001) (AUC ROC: 0,79; p<0,001) com uma sensibilidade estimada em 78,4% e especificidade em 79% (Figura 1, Tabela 7).

Na restante análise univariada, identificaram-se igualmente como preditores de DVD: síncope/lipotimia; taquipneia; padrão de S1Q3T3; ECG score modificado> 5; pico de troponina i>0,10ng/ml; abaulamento do SIV; refluxo de constraste na VCI e diâmetro do SC >10mm (Tabela 7). Da avaliação comparativa das curvas ROC, verificou-se que o QS apresentou uma AUC superior à troponina máxima, cuja associação a DVD se encontra fortemente estabelecida (Figura 1).

A percentagem de tratamento fibrinolítico foi superior no grupo B (p-0,049) sendo a taxa de mortalidade intra-hospitalar (global – 4,9%; n=5) idêntica entre os grupos (Figura 8).

Figura 8.

Tratamento efetuado versus QS.

(0.07MB).

Reportámos no nosso registo uma percentagem de obstrução de 46,15% (QS médio de 18,46 pontos), superior à descrita por Wu et al.13 e Qanadli et al.12, justificado pelas características clínicas da população em estudo, visto somente envolver pacientes de intermédio ou elevado risco.

Em termos globais, os grupos estabelecidos apresentaram-se homogéneos em termos etários, com um predomínio do sexo feminino em ambos os grupos. Apesar de não existirem diferenças significativas ao nível dos fatores de risco, verificou-se forte associação de sintomas de síncope/lipotimia a QS mais elevados (p-0,017), relacionando-se com o impacto da carga embólica nas pressões pulmonares e na função VD. Os scores clínicos (Geneva e Wells) foram ligeiramente superiores no grupo B, revelando-se neste um shock index superior (p-0,006) conferindo maior morbilidade a um QS > 18 pontos.

Um variado número de alterações no ECG têm sido associadas à severidade do TEP. O valor do ECG score desenvolvido por Daniel et al.15 (Tabela 2) aumenta com a severidade da hipertensão pulmonar associado ao TEP, identificando pacientes com maior percentagem de defeitos de perfusão.

A análise do ECG revelou FC médias mais elevadas e percentagem de BCRD ligeiramente superior no grupo B. Contudo, foi ao nível da percentagem de inversão de onda T (V1-V3), S1Q3T3 (p-0,034) e nos valores médios do ECG score modificado (p-0,009) que se revelaram as diferenças mais significativas (predominando estas alterações dinâmicas no grupo B) traduzindo uma correlação linear entre a carga embólica pulmonar e as perturbações ventriculares direitas de superfície.

Os resultados obtidos no nosso estudo potenciam a relação entre a carga embólica e preditores analíticos independentes para gravidade da TEP, revelando a interação multiorgânica do QS. Deste modo, verificou-se que um QS>18 pontos se associou a ClCr MDRD inferiores (p-0,02), ratio PO2/FiO2 inferiores e valores de TnI máxima superiores.

Neste contexto, vários estudos potenciam a forte interação dos valores de TnI e a gravidade de DVD no TEP, atribuindo a este fator forte impacto no risco e prognóstico4,18,19. Da análise dos nossos resultados e após calcular a AUC por curvas ROC, verificou-se que o QS possui uma AUC superior à TnI para DVD (Figura 1), com a análise univariada a revelar um OR mais elevado para este score (Tabela 7), atribuindo ao QS forte valor na estratificação de risco no TEP.

A nível ecocardiográfico verificou-se que o grupo B possuiu valores de PSAP tendencialmente mais elevados na admissão na UCIC, não sendo as diferenças significativas (facto já descrito por Qanadli et al. e Miller et al.). Em doentes com TEP, a obstrução da árvore arterial pulmonar é o fator principal no aumento da resistência vascular, resultando em hipertensão pulmonar. No entanto, o perfil hemodinâmico poderá depender da existência prévia de doença pulmonar12. Deste modo, uma melhor correlação entre a pressão arterial pulmonar média e a severidade da obstrução foi reportada num grupo selecionado de pacientes sem patologia pulmonar prévia, comparativamente a pacientes não selecionados (como é o caso do nosso estudo)20. Os restantes parâmetros de DVD não foram incluídos nos resultados, por não estarem disponíveis em todos os pacientes e pela variabilidade interobservador.

Na angio-TC, o QS correlacionou-se linearmente com os parâmetros de DVD avaliados (diâmetros do VD, VCS, VA e SC; ratio VD/VE e AP/Ao; percentagem de sobrecarga no SIV e de refluxo na VCI), conferindo à carga embólica avaliada por QS um potencial multiparâmetros que ainda não se encontrava descrito na literatura.

Avaliando a curva ROC para DVD, determinou-se um cut-off de 45% de obstrução vascular pulmonar para a ocorrência de sinais de DVD (com sensibilidade e especificidade significativas), sendo um valor intermédio ao obtido por Qanadli et al. (40%)12 e Mastora et al. (49%)14.

Através de análise univariada identificaram-se como fatores independentes para DVD a presença de síncope na admissão, taquipneia, padrão de S1Q3T3, ECG score> 5 pontos, TnI>0,10ng/ml, QS>18 pontos, SC>10mm, sobrecarga do SIV e refluxo de contraste na VCI, possuindo o QS o OR mais elevado (Tabela 7).

A taxa de mortalidade intra-hospitalar foi de 4,9%, não existindo diferenças entre os grupos.

Embora outros estudos tenham reportado uma fraca relação entre scores de carga embólica e a mortalidade a curto prazo em pacientes com TEP, não existem estudos na literatura atual (do nosso conhecimento) que potenciem a associação entre a carga embólica na admissão hospitalar e outcomes a longo prazo (mortalidade a 12 meses)1.

Existem 2 pequenos estudos retrospetivos que sugerem correlação entre a carga embólica angiográfica e a mortalidade a curto prazo3,13. Wu et al.13 reportaram que pacientes com uma carga embólica superior a 60% possuíram taxas de mortalidade mais elevadas. Contudo, estes autores e Van der Meer et al.3 estabeleceram uma relação entre o QS e a taxa de mortalidade, facto não potenciado pelos nossos resultados.