Mulher de 77 anos, com antecedentes de hipertensão arterial, angioplastia da descendente anterior, acidente vascular cerebral isquémico, estenose mitral reumática e fibrilhação auricular. Foi submetida a cirurgia ginecológica, sendo efetuado o switch de varfarina para enoxaparina; aquando da alta hospitalar, apresentava INR infraterapêutico, tendo já reiniciado varfarina em sobreposição com enoxaparina em dose profilática.

Duas semanas após o procedimento, foi admitida na urgência por desconforto torácico, apresentando‐se hipotensa e com sinais de hipoperfusão periférica. No eletrocardiograma, apresentava fibrilhação auricular com bloqueio auriculoventricular completo e supradesnivelamento ST nas derivações inferiores.

Foi orientada para angioplastia primária, não sendo passível a sua execução por via radial pela tortuosidade da artéria subclávia (Figura 1A). O acesso femoral foi dificultado pela ausência de pulso, sendo a punção guiada por contraste (Figura 1B e 1C); constatou‐se oclusão da ilíaca externa, ultrapassada utilizando uma guia hidrofílica. Observou‐se oclusão do segmento médio da coronária direita por trombo (Figura 2A), sendo realizada trombectomia (Figura 2B).

Figura 1.

Cateterismo esquerdo: (A) cateterização por via radial impossibilitada pela tortuosidade da artéria subclávia, que impedia a progressão do fio‐guia; (B) punção da artéria femoral esquerda guiada por contraste; (C) durante a cateterização por via femoral, era aparente uma estrutura (seta) filiforme e móvel, sugestiva de trombo.

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Figura 2.

Coronariografia direita: (A) oclusão do segmento médio da artéria coronária direita; (B) reperfusão após aspiração de trombo.

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Após reperfusão, a doente mantinha sinais de hipoperfusão restritos aos membros inferiores. Este achado, aliado ao difícil acesso femoral, motivou a realização de aortografia, que evidenciou oclusão trombótica da aorta abdominal infrarrenal com extensão às ilíacas (Figura 3). No ecocardiograma visualizava‐se uma massa na aurícula esquerda, compatível com trombo (Figura 4). Foi efetuada tromboembolectomia do eixo ilíaco esquerdo e pontagem femoro‐femoral; contudo, a doente evoluiu com quadro de disfunção multiorgânica com desfecho fatal.

Figura 3.

Aortografia: oclusão da aorta abdominal por trombo gigante (seta).

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Figura 4.

Ecocardiograma transtorácico, apical quatro câmaras: visualização de imagem (seta) ecodensa e extremamente móvel, compatível com trombo, ao nível da aurícula esquerda.

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Este caso reporta uma «catástrofe» cardioembólica com embolização coronária e sistémica, salientando a importância da orientação adequada da hipocoagulação no perioperatório.