As doenças cardiovasculares em idade pediátrica estão a tornar‐se progressivamente mais frequentes a par da crescente prevalência da obesidade na mesma faixa etária. O tracking desta última para a idade adulta aumenta o risco de desenvolvimento de doença cardiovascular. De facto, pelo ano 2035, nos Estados Unidos da América, estima‐se que o número de eventos cardiovasculares adicionais atribuíveis à obesidade na adolescência seja>100000/ano1,2. Assim, será de todo pertinente uma atenção imediata para esta problemática, de modo a prevenir a patologia deste foro em idades cada vez mais precoces.

O artigo publicado nesta revista da autoria de Mustafa et al.3, sobre a relação entre a concentração dos diferentes tipos de ácidos gordos da membrana do eritrócito (ME) e a disfunção autonómica cardíaca em obesos púberes, é pois muito interessante, ainda mais que aborda esta perspetiva neurovegetativa e não a muito mais comummente referida repercussão da obesidade no desenvolvimento prematuro e acelerado do processo aterosclerótico do sistema cardiovascular4, ainda em idade pediátrica.

Os autores deste estudo tipo caso‐controlo3, que incluiu 48 obesos púberes e 32 controlos púberes normoponderais, com idades médias de 11,95±2,42 e 12,48±2,27 anos, respetivamente, concluem que as diferenças verificadas nos níveis de ácidos gordos essenciais da famíliaω‐6 entre os dois grupos possam ter um papel no comprometimento das funções cardíacas autonómicas nos obesos.

De facto, desde há cerca de um par de décadas que tem sido demonstrado que o aporte lipídico da dieta pode influenciar a composição de ácidos gordos das diversas membranas celulares5, sendo que alterações deste perfil possam ter impacto nas características estruturais dessas membranas, nomeadamente nas funções das proteínas de membrana e, por isso, efeitos relevantes no metabolismo celular e outras atividades fisiológicas6. Escriba et al.7 mostraram que alterações da composição lipídica das membranas celulares de doentes hipertensos afetaram proteínas sinalizadoras que participavam no controlo da tensão arterial. Por outro lado, a obesidade encerra em si um estado metabólico pró‐oxidante elevado que também poderá contribuir para alterações da estrutura/função de membrana através da peroxidação lipídica8.

Tipicamente, é aceite que o doseamento plasmático dos níveis de ácidos gordos refletirá apenas a qualidade do aporte dietético lipídico recente, sendo ainda sujeito a múltiplas outras influências da dieta. Sendo que a composição de ácidos gordos da ME parece manter‐se ao longo da sua sobrevida, que é cerca de 120 dias, o seu doseamento será mais estável, e, portanto, o seu perfil considerado um melhor indicador de aporte a médio/longo prazo, como foi feito no artigo de Mustafa et al.3.

Denotando a complexidade deste assunto, para além do aporte dietético, os ácidos gordos ainda podem ser sintetizados de modo endógeno, via lipogénese de novo. Este processo reflete o mecanismo adaptativo do organismo face a elevados aportes de hidratos de carbono da dieta, através da sua conversão em ácidos gordos e triglicerídeos, em particular nos doentes obesos. A lipogénese de novo envolve a utilização endógena da acetil‐coA para produzir ácidos gordos saturados (AGS), que posteriormente poderão ser alongados e/ou dessaturados em maior ou menor grau9.

É já bem conhecido que o perfil lipídico da ME de adolescentes obesos é caracterizado por uma elevada razão colesterol/fosfolipídeos, um aumento das concentrações de AGS e uma diminuição na concentração de ácidos gordos mono e polinsaturados (AGPI), resultando numa diminuição significativa do índice de insaturação6,10. Pelo referido anteriormente, é fácil inferir, e tem vindo a ser demonstrado em estudos, que estas alterações têm implicações diretas nas propriedades de fluidez e nas condições de peroxidação lipídica dessas membranas. Ainda, vários estudos demonstram que níveis baixos de AGPIω‐3 agravam o estado inflamatório de baixo grau inerente à obesidade em adolescentes, bem como níveis de AGPIω‐3 (eicosapentaenoic acid [EPA]) da ME teriam uma associação inversa com índices de insulinorresistência11. Vários mecanismos têm sido propostos para esta associação, como a competição entre a glicose e os ácidos gordos como substratos para a oxidação, inibição do transporte e/ou fosforilação da glicose, ou libertação na circulação portal de AG resultante da atividade lipolítica e libertadora de hormonas/citoquinas pelo tecido adiposo visceral9, como referido também no artigo de Mustafa et al.3, embora nos seus resultados não se tenha verificado por não estarem incluídos obesos com insulinorresistência.

Por outro lado, nos últimos anos, vários estudos epidemiológicos têm reportado evidência científica sobre o comprometimento da modulação autonómica cardíaca (MAC) em crianças obesas. Nos humanos, a atividade autonómica tem um ritmo circadiano no sentido da prevalência da atividade parassimpática durante a noite e a atividade simpática durante o dia12. A MAC resulta do equilíbrio entre os sistemas simpático e parassimpático, que nos obesos já em idade pediátrica parece mostrar uma redução da atividade parassimpática, comparativamente à população pediátrica normoponderal13. Contudo, outros estudos demonstraram comprometimento da MAC não só pela redução da modulação parassimpática, mas também por hiperatividade/preponderância simpática (absoluta ou relativa) nas crianças obesas14.

O sistema nervoso autónomo cardíaco pode ser avaliado de um modo não invasivo, prático e reprodutível pela variabilidade da frequência cardíaca (VFC), ou seja, o grau de flutuação dos intervalos entre batimentos cardíacos, que refletindo o balanço entre a atividade simpática e a parassimpática, por sua vez, modula a resposta funcional cardíaca de acordo com o nível de atividade metabólica corporal15. Ora, a MAC pode ser avaliada pela medição da VFC, que parece estar diminuída nas crianças/adolescentes obesos16.

De facto, a atividade do sistema nervoso simpático (SNS) está associada com o balanço energético e com a síndroma metabólica, e existem associações recíprocas entre a atividade do SNS e a ingestão alimentar17. A ativação simpática via regulação hipotalâmica reduz a ingesta alimentar e inibe a secreção de leptina. A leptina, por sua vez, inibe a acumulação ectópica lipídica, previne a disfunção das células‐β, e protege as células‐β da apoptose induzida pelas citoquinas e ácidos gordos. Também, a adiponectina (outra adipocina) promove a oxidação de ácidos gordos e a captação de glicose18,19. No seu conjunto, estes efeitos aumentam a sensibilidade à insulina e diminuem os níveis séricos de lipídeos. Na obesidade e na diabetes mellitus tipo 2, os níveis circulantes de adiponectina estão diminuídos e desenvolve‐se um estado de resistência periférica à hiperleptinemia que parecem ter papéis importantes na ativação do SNS20. De facto, em estudo efetuado em 32 crianças obesas, mostrou que a VFC estava diminuída por redução da atividade parassimpática com predominância da atividade simpática, mas estas alterações eram muito mais acentuadas no grupo com insulinorresistência, comparativamente com o que não tinha insulinorresistência21. O artigo de Mustafa et al.3 também corrobora o comprometimento parassimpático nos púberes obesos, quando comparados com os controlos, e pretende estabelecer uma relação desse compromisso com os níveis de ácidos gordos das famíliasω‐3 eω‐6 encontrados nos dois grupos.

A VFC baixa tem vindo a ser associada a morbimortalidade cardiovascular. Assim, a VFC poderá ser um parâmetro muito importante a avaliar e monitorizar na identificação precoce de risco cardiovascular na obesidade em idade pediátrica13,14.

Entretanto, fica a questão: será que as alterações da MAC associadas à obesidade precedem e contribuem para a sua etiopatogenia, ou serão apenas consequência desse estado, isto é, serão um dos fatores responsáveis pela sua patofisiologia? Ou serão causa e consequência?

Este artigo de Mustafa et al.3 constitui, certamente, um contributo para a evidência científica que tem vindo a ser compilada neste tema e que sustenta uma desorganização metabólica celular que decorre de erros dietéticos sustentados no tempo, que contribuirá para a disfunção orgânica, ou seja, para o desenvolvimento das comorbilidades, em que o controlo cardíaco autonómico não será exceção.

Em suma, a propósito deste artigo podemos refletir sobre a necessidade de enfatizar a importância dos conselhos dietéticos não só em termos de quantidade de calorias, mas também na qualidade e equilíbrio dos seus constituintes, valendo pelo caráter preventivo. Na monitorização clínica da obesidade, deixa em aberto a possibilidade de considerar a determinação do perfil lipídico da ME como um biomarcador dietético, bem como o estudo da VFC como meio de rastreio de disfunção autonómica cardíaca, em populações obesas, ainda em idade pediátrica.