A incidência de morte súbita cardíaca nos países europeus é de cerca de 1 por 1000 habitantes, com a doença arterial coronária (DAC) a ser responsável por grande parte desses casos, resultado de disritmias ventriculares. Por sua vez, está também bem documentado que os doentes com revascularização incompleta apresentam maior risco de arritmias malignas comparativamente aos doentes com revascularização completa1–3.

É sabido que fatores ambientais, comportamentais ou emocionais, como guerras, ataques terroristas ou sismos, são desencadeantes de eventos cardiovasculares (ECV)4–10.

O futebol é um desporto amplamente difundido em nível global, muitas vezes cursa com uma intensa ligação emocional dos seus adeptos e com uma crença popular de ser potencialmente despoletante de ECV.

No entanto, estudos prévios que envolveram apoiantes de jogos de futebol são contraditórios. Se, por um lado, são vários os registos que mostram um aumento de ECV associado a jogos de futebol importantes, outros autores relatam um efeito protetor na incidência de ECV no período que envolve esses mesmos jogos11–18.

Leeka et al. e Culic, por exemplo, realçam a importância do jogo, a intensidade do mesmo e o resultado final como fatores contributivos importantes para a associação com ECV19,20.

Uma limitação importante a todos os estudos prévios prende‐se não só com o facto de se basearem em registos retrospetivos, mas também de partirem da premissa de que um evento possa ter impacto em toda a população, independentemente do substrato cardíaco, efetiva exposição ao jogo, níveis de ligação emocional com o desporto e equipa.

Permanece, assim, incerto se espetadores de jogos de futebol e, em particular indivíduos com doença arterial coronária (DAC) estão expostos a maior risco de ECV.

O objetivo deste trabalho foi avaliar prospetivamente o efeito da assistência a jogos de futebol em doentes com DAC na incidência de ECV de acordo com o resultado obtido pela equipa de apoio.

Estudo prospetivo, unicêntrico, incluiu indivíduos com antecedentes de enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST [EAMcEST] (com ou sem revascularização completa) ou síndrome coronária aguda sem elevação do segmento ST [SCAsEST] com revascularização incompleta, apoiantes de futebol de um dos três clubes de maior dimensão em Portugal (Sporting Clube de Portugal [SCP], Sport Lisboa e Benfica [SLB] ou Futebol Clube do Porto [FCP]) ou da Seleção Nacional de Futebol, avaliados em jogos de futebol, durante uma época desportiva (Tabela 1).

Todos os indivíduos tiveram internamento prévio ao estudo, motivado pelo evento agudo, e foram obtidos de cada indivíduo as características demográficas, os antecedentes pessoais (inclusive os fatores de risco cardiovasculares, o ecocardiograma transtorácico à data alta e a anatomia coronária por coronariografia), o estudo analítico relevante feito no internamento, a terapêutica farmacológica em curso e ainda o stresse basal crónico avaliado pela Perceived Stress Scale21.

Todos os indivíduos referiam ver regularmente na televisão futebol e apoiar a sua equipa, com todos a observarem o jogo da sua equipa na televisão. Foi usada para a sua seleção uma escala de fanatismo validada Football Supporter Fanaticism Scale, numa escala ordinal de 1 a 5 (Tabela 2) 22–24. O critério de inclusão usado foi score ≥15da escala de fanatismo supracitada.

Os jogos de futebol incluídos no estudo foram os dérbis ou clássicos da época 2015/2016, os jogos da Supertaça de Portugal 2015 e 2016, das finais da Taça de Portugal 2015 e 2016, as últimas cinco jornadas do Campeonato Nacional de Futebol 2015/2016 e os jogos europeus a partir da fase de grupos e jogos da Seleção Nacional Portuguesa de Futebol no Campeonato Europeu de Futebol, que decorreu em 2016 em França.

Cada indivíduo foi monitorado com Holter no dia do jogo da sua equipa e em período homólogo à hora do jogo em dia controlo (se o jogo ocorreu num dia da semana – o dia controlo foi também dia da semana; se o jogo ocorreu ao fim de semana – o dia controlo foi ao fim de semana). (Figura 1)

Figura 1.

Protocolo do estudo e endpoints avaliados. SCA: Síndrome coronária aguda; AVC: Acidente vascular cerebral.

(0,23MB).

Definido o endpoint primário como o composto de ECV (morte, acidente vascular cerebral [AVC], re‐enfarte, angor ou arritmias mantidas 12h após o jogo).

Foram caracterizados ainda como endpoints secundários: episódios de fibrilhação/flutter auricular, taquicardia supraventricular (TSV) não mantida, taquicardia ventricular (TV) não mantida, extrassistolia supraventricular (ESSV) e extrassistolia ventricular (ESV) total durante o jogo. (Figura 1).

Variáveis contínuas foram expressas em média ± desvio padrão ou mediana com amplitude interquartil consoante a validação ou não da normalidade. As variáveis categóricas foram descritas em número de ocorrências ou em percentagem. A análise comparativa entre o dia do jogo e o dia de controlo nas diversas variáveis foi feita com o teste de Wilcoxon ou o teste do qui‐quadrado. Para análise comparativa das diferenças em relação ao resultado do jogo foi usado o teste de Kruskal‐Wallis. Na análise estatística foi usado o SPSS versão 22.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois) e os resultados dos testes estatísticos foram considerados estatisticamente significativos quando o valor p < 0,05.

Foram incluídos 82 doentes do sexo masculino, avaliados em 23 jogos, cujas características basais se encontram sumarizadas na Tabela 3. A idade média foi 61 ± 10 anos, 59% EAMcEST prévio (56% dos quais com revascularização completa), 100% sexo masculino. Dos 82 indivíduos estudados, 28% eram apoiantes do SCP; 35% do SLB; 20% do FCP e 17% da Seleção.

Tendo em conta o total de indivíduos em estudo, observa‐se que o tempo mediano desde o evento agudo até ao jogo avaliado foi de 186 dias (AIQ 48‐596), 21% dos doentes tinham antecedentes de DAC antes do evento index, 53,7% de hipertensão arterial, 56,1% de dislipidemia, 23,2% de diabetes mellitus, 56,1% eram fumadores ou ex‐fumadores e 9,8% tinham antecedentes de história familiar de DAC (Tabela 3).

Durante o evento agudo prévio, 89% evoluíram em Killip I, a troponina I máxima durante o internamento foi 32 (AIQ 1,2‐99) e a FEVE média a data alta foi 55 ± 9. Relativamente à anatomia coronária, 32,9% apresentaram doença de um vaso, 24,4% doença de dois vasos, 40,2% doença de três vasos e 2,4% doença do tronco comum e três vasos; 76,8% tiveram tratamento percutâneo durante o evento índex, em 2,4% o tratamento foi a cirurgia de revascularização coronária e em 20,7% foi a terapêutica médica aprimorada.

Quando avaliados os resultados, a população em estudo era homogénea relativamente ao diagnóstico, antecedentes pessoais, bem como evolução clínica durante o internamento (p > 0,05; Tabela 3).

Não houve também diferença estatisticamente significativa entre a medicação em curso dos doentes tendo em conta o resultado (p > 0,05, Tabela 3). A frequência cardíaca média dos doentes aumentou na hora de jogo comparativamente à mesma hora no dia controlo em média 3,9 ± 7,6, com esse aumento a ser independente do resultado (p = 0,97, Tabela 3; Figura 2).

Figura 2.

Frequência cardíaca média do dia do jogo comparada com o dia controlo em período homólogo ao dia do jogo – A: De acordo com o resultado; B: Na população total estudada.

(0,23MB).

A Perceived Stress Scale média foi de 19,6 ± 5,6 (Tabela 3), semelhante em ambos os grupos avaliados (p = 0,89).

Este é o primeiro trabalho prospetivo, em doentes com doença arterial coronária conhecida, a avaliar a relação entre assistência de jogos de futebol em Portugal e eventos cardiovasculares de acordo com o resultado obtido pela equipa de apoio.

Os vários estudos não são conclusivos relativamente à incidência de eventos cardiovasculares nos dias de jogos de futebol importantes. Por exemplo, Berthier et al. relataram uma redução da ocorrência de eventos cardiovasculares durante os jogos, com a particularidade do país em estudo ter ganhado a competição. A mortalidade por enfarte do miocárdio em homens nesse estudo foi significativamente menor no dia da final da competição (Campeonato Mundo 1998 em França) comparativamente com os dias controlo (23 casos versus 32,6 casos, RR 0,71, IC 95% 0,55 a 0,98), enquanto nas mulheres houve uma diminuição não significativa do número de mortes por enfarte do miocárdio (RR 0,65, IC 95% 0,45 a 1,16)11.

Por outro lado, Marques‐Vidal et al. e Barone‐Adesi et al. não encontraram aumento de ECV despoletados por jogos de futebol. Na população estudada por Barone‐Adesi et al. não houve aumento de enfarte agudo do miocárdio na nação entusiasta de futebol da Itália nos dias em que a seleção italiana de futebol jogou em três grandes torneios (Mundial 2002 e 2006 e Campeonato Europeu de 2004)16,17.

Destaca‐se de forma muito interessante o facto de dois estudos terem resultados controversos, usaram população exposta ao mesmo evento internacional, mas feito em países diferentes. Durante o campeonato europeu de futebol de 1996, quando a Holanda foi eliminada pela França, houve um aumento da mortalidade cardiovascular entre os homens holandeses, com diminuição da mesma na população francesa12,13.

De forma inversa, e à semelhança de Wilbert‐Lampen et al., que, durante Mundial 2006 na Região da Baviera relataram um aumento da taxa de eventos cardíacos nos dias em que a equipe alemã jogou, também Borges et al. registaram que os jogos de futebol do Mundial (1998, 2002, 2006 e 2010), em particular os jogos brasileiros, estiveram associados a aumento da incidência de enfarte do miocárdio, mas não na mortalidade14,15.

Os jogos incluídos neste trabalho são ditos pelo público como «importantes» e com elevada carga emocional. Além disso, dado o substrato arritmogénico fibrótico dos doentes incluídos (doentes com EAMcEST e doentes com SCAsEST sem revascularização incompleta) poder‐se‐ia empiricamente associar esses jogos a eventos cardiovasculares. São vários os mecanismos propostos que justificam a relação de gatilhos emocionais e eventos cardiovasculares, inclusive alterações fisiológicas agudas, como o aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial, que transitoriamente aumenta o risco de rutura de placa e trombose e diminui o limiar para fibrilhação ventricular25.

De facto no nosso trabalho houve um aumento da frequência cardíaca média durante o jogo quando comparada a mesma hora do dia controlo (Figura 2), independentemente do resultado (vitória ou derrota) da equipa de apoio. Apesar disso, esse aumento da carga catecolaminérgica que se pressupõe em associação ao aumento da frequência cardíaca não se traduziu em aumento de eventos cardiovasculares major, como morte, re‐enfarte ou AVC ou arritmia malignas mantidas. É, no entanto, de realçar dois episódios de angor durante o jogo em dois apoiantes de equipas em que o resultado final foi inverso.

São vários os autores a mostrarem que o resultado poderá ser um fator chave para a incidência de ECV. Os resultados contraditórios de populações diferentes do mesmo evento reportados por Witte et al. e Toubiana et al. foram também encontrados por Kirkup et al., nos quais a mortalidade atribuída a enfarte agudo do miocárdio e AVC aumentou significativamente nos homens (risco relativo 1,28; IC 95% 1,11‐1,47), nos dias em que a equipa de futebol local perdeu em casa12,13,18.

Para além do estímulo adrenérgico, é defendido por alguns autores que assistir a eventos desportivos pode contribuir para o risco cardiovascular pela ocorrência de outros comportamentos, tais como fumar ou beber em excesso26. Esse aspeto não foi tido em conta como fator de confusão no nosso trabalho, não é, no entanto, consensual que a comida, o álcool ou a compliance na toma de medicação possam contribuir para eventos cardiovasculares associados à visualização dos jogos de futebol, dado que não há consistência nas admissões hospitalares por ECV em vários torneios de futebol que envolvem as mesmas equipas27.

Acredita‐se também que o stress crónico contribua para o desenvolvimento e a progressão da doença e a morte cardiovascular. Os mecanismos subjacentes a essa associação são complexos e incluem uma combinação de fatores não só comportamentais, mas também fisiológicos, tais como o aumento da tensão arterial e da frequência cardíaca, a redução da sensibilidade à insulina ou mesmo a disfunção endotelial. Há alguma evidência de que níveis altos de stress percebidos estão associados a pior prognóstico28–33.

No nosso trabalho o perceived stress médio dos doentes foi de 19,6 ± 5,6, nos dois doentes com angor registado durante o jogo o perceived stress foi de 17 num e 23 noutro, claramente dentro do intervalo definido pela média ± desvio padrão.

Tratando‐se de doentes com antecedentes eventos coronários prévios, a abordagem comportamental mais cautelosa e calma a um evento potencialmente de stress com medo de um novo evento poderá também justificar em parte o menor perfil de ansiedade a assistir a um jogo de futebol e consequente diminuição de risco de gatilho de um ECV.

Fatores como acompanhamento médico regular e boa compliance à terapêutica prescrita, nomeadamente com terapêutica anti‐isquémica aprimorada (destaca‐se, por exemplo, 90% de uso de betabloqueante na população estudada, assume‐se tal como sugerido pelas recomendações europeias estarem com a dose máxima tolerada), podem justificar a baixa incidência de ECV, levanta‐se a questão se se poderá extrapolar esses dados a doentes sem DAC conhecida mas com fatores de risco cardiovasculares importantes.

Este estudo deixa em aberto, para um estudo de maior dimensão, se o facto de o aumento catecolaminérgico presente durante o jogo de futebol se possa traduzir num aumento de ECV, principalmente em populações de elevado ou muito elevado risco cardiovascular, independentemente do conhecimento da presença de DAC e independentemente da medicação em curso, que abra hipótese ao papel profilático de medidas não farmacológicas ou farmacológicas.

O resultado do jogo não se associou a diferente incidência de eventos cardiovasculares em homens com substrato isquémico e arrítmico por antecedentes de DAC com terapêutica médica aprimorada que assistiram a jogos de futebol na televisão. Medidas preventivas como terapêutica médica aprimorada ou mesmo comportamentais poderão explicar a baixa incidência de eventos cardiovasculares.

Os autores declaram não haver conflitos de interesses.