As antraciclinas e, mais recentemente, o trastuzumab, um anticorpo monoclonal dirigido ao recetor HER2, são rotineiramente utilizados no tratamento da neoplasia da mama1,2. No entanto, rapidamente se reconheceu que a utilização destes fármacos pode levar à degradação da função sistólica do ventrículo esquerdo, avaliada através da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e à instalação clínica de insuficiência cardíaca3–5. De facto, a cardiotoxicidade induzida por fármacos de quimioterapia (CIT) é um dos principais determinantes de prognóstico em sobreviventes a neoplasia da mama6,7, embora apenas um pequeno subgrupo de doentes expostos a estas terapias vem a desenvolver CIT, com uma incidência descrita entre 3‐12% para terapia isolada com antraciclinas e até 28% em combinação com trastuzumab.

Neste contexto, são necessárias estratégias eficazes para a monitorização e deteção atempada da CIT, com especial foco na melhor compreensão dos mecanismos de degradação da contractilidade miocárdica.

A tecnologia de peckle tracking, hoje disponível comercialmente numa variedade de dispositivos de ecocardiografia, permite uma avaliação da deformação do miocárdio nos seus diferentes componentes – longitudinal, radial e circunferencial. De facto, a deterioração da deformação longitudinal global (GLS) em pacientes com fração de ejeção preservada está associada à incidência de eventos adversos cardiovasculares numa variedade de contextos clínicos8,9.

O objetivo dos autores foi caracterizar a evolução da contractilidade miocárdica, conforme avaliado pela deformação longitudinal regional e GLS, em doentes submetidos a quimioterapia no tratamento de neoplasia da mama. Adicionalmente, procurou‐se estabelecer se a observação de alterações da contractilidade miocárdica, precedendo a descida da FEVE, permite prever o desenvolvimento de CIT.

Neste estudo prospetivo de avaliação ecocardiográfica com deformação longitudinal em doentes com neoplasia da mama submetidos a quimioterapia (QT), o principal achado foi uma associação independente entre a deterioração da GLS com FEVE preservada e a incidência de CIT. De facto, nos doentes com deterioração do GLS (valor menos negativo que ‐18%), a incidência de CIT foi muito elevada (28,7%). Embora um valor de GLS preservado não tenha excluído o desenvolvimento de CIT na nossa população, trata‐se de um achado que indica um prognóstico mais favorável do ponto de vista da função cardiovascular, apresentando estes doentes uma probabilidade 4,9 vezes menor de desenvolver CIT.

Tanto quanto é conhecimento dos autores, este é o estudo com maior número de doentes alguma vez realizado na avaliação da deformação longitudinal na cardiotoxicidade induzida por fármacos antineoplásicos13. A nossa população de doentes é semelhante às avaliadas em estudos prévios de cardiotoxicidade em doentes com neoplasia da mama14,15, sugerindo que os nossos dados podem ser utilizados para identificar um subgrupo de alto risco para desenvolvimento de CIT.

Durante o decurso da quimioterapia com antraciclinas observámos uma deterioração da GLS, com a maioria dos doentes apresentando pelo menos uma avaliação ecocardiográfica com GLS abaixo do limiar da normalidade. Esta observação sugere a presença de lesão subclínica da contractilidade miocárdica, mesmo em doentes que não desenvolvem CIT, observação suportada por estudos prévios com Doppler tecidular16,17.

A utilização da análise segmentar da deformação longitudinal parece viável nesta população, com análise bem‐sucedida em 93,1% dos segmentos avaliados, correspondendo em média a 17 de 18 segmentos por doente. Observou‐se uma deterioração progressiva da deformação regional sob quimioterapia, sendo que esta deterioração envolveu principalmente os segmentos do septo interventricular (seis em seis) e da parede anterior, poupando a parede posterior e a maioria dos segmentos das outras paredes. Este envolvimento preferencial do septo já foi previamente descrito na avaliação ecocardiográfica com avaliação visual da cinética segmentar18, bem como por RMN cardíaca19. Este achado é também concordante com um estudo previamente publicado que refere compromisso da deformação longitudinal na parede septal, anteroseptal, anterolateral e apical em 27 doentes submetidos a quimioterapia com antraciclinas15. Embora este achado deva ser validado em estudos futuros, o reconhecimento deste padrão de envolvimento septal e anterior poderá ser útil na monitorização da cardiotoxicidade associada à QT.

O interesse na deformação longitudinal e em técnicas precoces de deteção de lesão subclínica, neste contexto, é sublinhado pelo facto de até 58% dos doentes com CIT não recuperarem uma função sistólica normal5. Embora já existam estudos multicêntricos20,21 e uma meta‐análise recente13, suportando a utilização de técnicas de speckle tracking na monitorização da cardiotoxicidade por antraciclinas e trastuzumab, estas ainda não são utilizadas de forma regular na prática clínica. Os resultados deste estudo estão em linha com os resultados previamente descritos, reforçando o valor da deformação longitudinal tanto na avaliação da cardiotoxicidade subclínica como na sinalização de doentes de alto risco para desenvolvimento de CIT.

Existem algumas limitações a este estudo. O facto de os ecocardiogramas terem sido efetuados por indicação clínica, ao invés de intervalos previamente estabelecidos, pode ter levado à ausência de dados ecocardiográficos que de outra forma teriam sido colhidos de forma sistemática em intervalos pré‐definidos. A duração média de seguimento rondou os seis meses, sendo essa a duração habitual da vigilância ecocardiográfica clínica durante tratamento com fármacos cardiotóxicos; no entanto, observou‐se alguma heterogeneidade na duração de seguimento, que variou entre 1‐48 meses. Por essa razão, utilizou‐se como evento de interesse o desenvolvimento de CIT em qualquer momento durante o seguimento, e não aos três ou seis meses, uma vez que na prática clínica este é o evento relevante, independentemente do período que decorreu entre a QT e a CIT. No entanto, esta abordagem poderá ter levado à subestimação da incidência de CIT em doentes com duração de seguimento mais curto, nos quais a exposição à terapêutica com antraciclinas pode não ter ainda atingido uma dose cumulativa suficiente para levar a degradação da função VE.

Outra limitação prende‐se com o facto de um terço dos doentes apresentar neoplasia da mama HER2 positiva e ter efetuado terapêutica concomitante com trastuzumab, o que limita a generalização destes resultados para doentes sob terapia isolada com antraciclinas. No entanto, uma análise de subgrupo incluindo apenas os doentes submetidos a monoterapia com antraciclinas mostrou resultados semelhantes ao grupo total. Finalmente, não temos informação relativa à terapêutica farmacológica empregue para a prevenção ou tratamento da cardiotoxicidade, pelo que a interpretação dos resultados deverá ter este aspeto em conta.

A contractilidade miocárdica, conforme avaliada por GLS, agravou‐se na maioria dos doentes submetidos a quimioterapia por neoplasia da mama. Esta deterioração parece ter um padrão de envolvimento preferencial do septo interventricular e parede anterior. O agravamento da GLS em doentes com fração de ejeção preservada associou‐se de forma independente à incidência de CIT, podendo pois considerar‐se como um detetor mais precoce da cardiotoxicidade do que o cálculo apenas da fração de ejeção para a monitorização, como é classicamente preconizado.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.