As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de mortalidade à escala mundial.1 Segundo a Organização Mundial de Saúde, morreram em 2015 cerca de 17,7 milhões de pessoas devido às DCV, o que representa 31% da mortalidade mundial global. Destas, 7,4 milhões de mortes relacionaram‐se diretamente com a doença coronária.2 Na Europa, as DCV são responsáveis por 3,9 milhões de mortes a cada ano e estima‐se que um em cada seis homens e uma em cada sete mulheres irão morrer de enfarte agudo do miocárdio EAM.3,4 Em Portugal, a mortalidade por DCV tem vindo a diminuir ao longo dos anos, mantendo‐se, no entanto, como a principal causa de morte. Em 2015, representou 29,7% da mortalidade total.5

Dentro das doenças cardiovasculares, a cardiopatia isquémica é a que apresenta maior mortalidade.1 Neste contexto, as síndromes coronárias agudas com elevação do segmento ST (SCAcEST) assumem particular importância dada a elevada mortalidade que, quer na fase aguda quer no seguimento, podem provocar. Relativamente às opções de tratamento disponíveis, a intervenção coronária percutânea primária (ICPp), comparativamente com a trombólise, demonstrou ser mais eficaz na redução da mortalidade e dos eventos cardíacos adversos e também mais segura com a redução das complicações hemorrágicas graves.

Independentemente do método de reperfusão coronária escolhido, este deve ser concretizado o mais rapidamente possível. O prognóstico do doente depende do tamanho do enfarte e este depende do tempo desde o início dos sintomas até à reperfusão do tecido miocárdio.6 Uma rápida restauração do fluxo coronário permite diminuir o tamanho do enfarte e consequentemente melhorar a morbilidade e a mortalidade dos doentes.7

A maioria dos hospitais em Portugal não tem laboratório de hemodinâmica, o que obriga à transferência dos doentes com SCAcEST para um hospital de referência com essa capacidade. O impacto das transferências inter‐hospitalares e dos atrasos associados no prognóstico dos doentes tem sido um foco de atenção a nível europeu e têm sido feitos esforços para que estes atrasos sejam reduzidos.8,9 A existência de protocolos regionais bem definidos é uma estratégia válida para aumentar a proporção de doentes tratados dentro dos limites de tempo adequados.10,11 No entanto, muitas vezes, a ida a um hospital sem laboratório de hemodinâmica e a consequente transferência inter‐hospitalar produzem um atraso substancial na reperfusão do miocárdio,12,13 com possível aumento da morbilidade e mortalidade. Idealmente, todos os doentes com SCAcEST deveriam ser orientados pelos sistemas médicos de emergência para hospitais capazes de efetuar ICPp de forma imediata. No entanto, o que se verifica na prática é que muitos doentes recorrem por meios próprios a hospitais sem laboratório de hemodinâmica, atrasando desta forma o início de um tratamento que indiscutivelmente diminui a mortalidade.12,13

A finalidade deste estudo passa pela objetivação do atraso dos doentes sujeitos a transferências inter‐hospitalares relativamente aos doentes admitidos diretamente no Hospital de Braga e pelo estabelecimento da sua influência na mortalidade, obtendo‐se uma base para discussão e eventual implantação de medidas que possam melhorar o prognóstico de um doente com SCAcEST na região do Minho.

O primeiro contacto médico foi definido como o primeiro contacto com um serviço de saúde (incluindo os serviços de saúde primários). No caso dos doentes assistidos primariamente pelo INEM foi registado o momento em que uma VMER ou uma SIV chegava ao local onde estava o doente. A hora de reperfusão foi considerada o momento em que a guia de angioplastia atravessava a lesão culprit.

Estabeleceram‐se três intervalos de tempo, de acordo com o percurso do doente até à ICPp, nomeadamente o tempo desde o início dos sintomas até ao primeiro contacto médico, o tempo desde o primeiro contacto médico até à reperfusão e o tempo desde o início dos sintomas até à reperfusão.

Considerou‐se enfarte evoluído sempre que o intervalo de tempo desde o início dos sintomas até à reperfusão fosse superior a 12 horas.

Definiu‐se como sucesso da ICPp a obtenção no final do procedimento de um fluxo TIMI ≥ 2 e uma estenose residual mínima < 30%.

O diagnóstico de doença multivaso foi realizado angiograficamente, tendo em consideração a presença de uma estenose superior a 50% em pelo menos uma das artérias epicárdicas major para além da artéria culprit (artéria responsável pelo enfarte).

A estratificação dos doentes segundo a classificação de Killip foi baseada no seu exame físico e no desenvolvimento de insuficiência cardíaca. Uma classificação classe Killip IV foi atribuída aos doentes em choque cardiogénico.14,15

No presente estudo, os resultados obtidos nos dois componentes do tempo total de isquemia (início dos sintomas‐primeiro contacto médico e primeiro contacto médico‐reperfusão) podem ser considerados, de uma forma geral, aceitáveis. Verificou‐se que, embora com diferenças estatisticamente significativas, os doentes de ambos os grupos são rápidos a recorrer ao sistema de saúde após o início dos sintomas, apresentando uma mediana de 76,5 minutos (40,3‐150) o grupo da admissão direta e 910 minutos (50‐180) o grupo da transferência inter‐hospitalar (Figura 2‐A). Estes resultados nas medianas não escondem que, sobretudo no último quartil, onde a demora é superior a 150 minutos e 180 minutos respetivamente no grupo AD e no grupo TI, haja uma parte significativa dos doentes a recorrer demasiado tarde ao sistema de saúde. Este é um ponto que urge melhorar, o que é possível fazer com a realização de extensas e repetidas campanhas de informação dirigidas à população, que alertem sobre os sinais e sintomas do enfarte agudo do miocárdio e sobre a atitude a ter nessa situação.8,26

Quanto ao intervalo de tempo que decorre entre o primeiro contacto médico e a reperfusão, o grupo da admissão direta apresentou bons resultados com uma mediana de 87,5 minutos (69,0‐114). Se considerarmos o tempo máximo recomendado pelos guidelines, que são 120 minutos, verificamos que 78,8% dos doentes foram tratados dentro deste limite temporal. Por outro lado, o grupo da transferência inter‐hospitalar apresentou uma mediana de 145 minutos (115‐199) para o tempo entre o primeiro contacto médico e a reperfusão e apenas 30,9% dos doentes foram tratados dentro do tempo máximo de 120 minutos preconizados pelas recomendações (Figura 2‐B). Comparativamente com os resultados obtidos no grupo da admissão direta, estes resultados são modestos. No entanto, se considerarmos toda a logística necessária à transferência de um doente com EAMcEST, percebemos que um adicional de 56,5 minutos na mediana acaba por ser um resultado aceitável, relativamente ao que se tem publicado noutras séries.7,27‐30 Neste particular, há vários pontos passíveis de melhoria e que se poderiam traduzir numa diminuição do tempo de resposta do sistema de saúde ao doente com EAMcEST. Os esforços para melhorar este tempo devem centrar‐se em dois momentos: em primeiro lugar, o tempo entre o primeiro contacto médico e a reperfusão pode ser reduzido com um diagnóstico mais rápido do EAMcEST, associando‐se a realização de ECG por técnicos de cardiopneumologia à triagem de Manchester em todos os doentes com dor torácica ou epigástrica.31 Em segundo lugar, nos hospitais sem laboratório de hemodinâmica, devem ser estabelecidos protocolos de transferência dos doentes com a disponibilização imediata de ambulâncias medicalizadas (próprias ou do sistema de emergência médica nacional), com médico e enfermeiro, capazes de transportar o doente diretamente para o laboratório de hemodinâmica em segurança e sem mais demoras (como as que acontecem atualmente com a chamada de uma ambulância, disponibilização de profissionais a prestar serviço na urgência desses hospitais, entre outras).10 Adicionalmente, as já referidas campanhas à população ensinariam aos doentes que, perante os sinais e sintomas de enfarte, devem ligar diretamente o 112 e desta forma contornar os hospitais sem laboratório de hemodinâmica com ganhos enormes em termos de tempo total de isquemia.8,26

A soma do tempo gasto na transferência inter‐hospitalar ao tempo total de isquemia tornaria expectável um aumento da mortalidade nesse grupo de doentes. No entanto, na população em estudo, a transferência inter‐hospitalar não teve impacto na mortalidade ao fim de um ano, não se tendo registado diferenças estaticamente significativas entre os grupos (11,7% versus 9,2%, p = 0,193). Pensamos que a principal explicação para este facto reside nas importantes diferenças entre os dois grupos relativamente à classe de Killip IV à admissão. Efetivamente, o grupo da admissão direta apresentou quase o dobro da frequência relativamente ao grupo da transferência inter‐hospitalar (5,8% versus 3,2%, p = 0,049) (Tabela 1). Este é um achado inesperado tendo em conta a ausência de diferenças nas características basais das duas populações. Embora não disponhamos de dados concretos em que nos possamos apoiar, é possível que esta diferença tenha resultado de um grupo de doentes graves com EAMcEST que recorreu a hospitais sem laboratório de hemodinâmica e que entrou em choque e morreu, antes da transferência se efetuar ou mesmo durante a transferência, mas antes de chegarem ao laboratório de hemodinâmica. Estes doentes, não sendo contabilizados, podem ter constituído uma forma de seleção positiva do grupo da transferência inter‐hospitalar, pelo que a classe de Killip IV à admissão e a mortalidade poderão estar subestimadas neste grupo.

Um dado que suporta esta hipótese vem da análise multivariada (Tabela 3), em que se verificou que o principal preditor para a mortalidade a um ano foi exatamente a classe Killip IV à admissão (HR =11,2, IC 95% [6,35‐19,8], p < 0,001). Outro dos preditores da mortalidade a um ano foi a idade e embora esta não difira em termos globais nos dois grupos, no subgrupo de doentes com idade ≥ 75 anos essa diferença assume significado estatístico, sendo maior no grupo da admissão direta (Tabela 1). Isto pode também ajudar a explicar a ausência de diferenças na mortalidade ao fim de um ano nos dois grupos.

Finalmente, importa referir que o atraso no tratamento dos doentes com EAMcEST e a sua repercussão na mortalidade tem sido objeto de estudo e alvo de análise de muitos grupos/programas de angioplastia primária com resultados contraditórios entre si.10,11,27 Embora o conceito «tempo é miocárdio» seja muito importante e os guidelines atuais recomendem fortemente que o tempo que decorre entre o primeiro contacto médico e a reperfusão seja inferior a 120 minutos, os benefícios da ICPp para além deste limite são reais.31‐34 Por outro lado, dados provenientes de instituições com alto volume de angioplastias primárias e sistemas bem organizados de transporte dos doentes mostram que o atraso adicional devido à transferência inter‐hospitalar pode ter efeitos mínimos no prognóstico dos doentes.35 Dadas as especificidades geográficas e rodoviárias da região do Minho (em que os hospitais referenciadores estão muito próximos do laboratório de hemodinâmica do Hospital de Braga e todos estão servidos por autoestradas), os atrasos que se verificam na transferência inter‐hospitalar podem não ser tão elevados como noutras regiões12 e por isso não terem tanto impacto na mortalidade global ao fim de um ano. A corroborar esta ideia, está a análise do gráfico que avalia a relação entre o intervalo de tempo desde o primeiro contacto médico até à reperfusão e a mortalidade a um ano (Figura 4). Aqui, vemos que a mortalidade prevista aumentou de forma ligeira durante os primeiros 210 minutos e de forma mais significativa daí para a frente. Podemos assim pensar que o tempo adicional introduzido pela transferência inter‐hospitalar pode ter tido um impacto mínimo na mortalidade dos doentes que efetivamente chegaram ao laboratório de hemodinâmica para a realização de uma ICPp (p < 0,5% na mortalidade ao fim de um ano).

A análise da relação que se estabeleceu entre a mortalidade ao fim de um ano e a presença da classe de Killip IV durante o internamento (Figura 5) permite verificar que mais de metade da mortalidade do grupo da AD ocorreu em doentes que estiveram em choque cardiogénico durante o internamento. No grupo da transferência inter‐hospitalar esse valor foi mais baixo, embora a diferença não tenha sido estatisticamente significativa (52,8 vs. 40,8%, p = 0,253). Outro dado que surgiu da análise dos resultados foi a elevada mortalidade dos doentes em choque, que ultrapassou os 60% em ambos os grupos (62,2% versus 64,4%, p > 0,999) (Figura 5). Sendo valores dentro do que está descrito na literatura, não deixam de ser preocupantes.36,37 Neste grupo de doentes não basta realizar uma ICPp com sucesso. Trata‐se de doentes muito instáveis, que frequentemente pioram no imediato com a realização da ICPp e que requerem um acompanhamento muito apertado. Dado o seu altíssimo risco e disfunção multiorgânica que frequentemente apresentam, necessitam de um conjunto de tratamentos (como sistemas de suporte circulatório, ventilação mecânica, técnicas de substituição renal, entre outros) e estratégias terapêuticas multidisciplinares, que aplicadas precocemente, poderão ajudar a diminuir esta elevada mortalidade.12,38

Apesar de ser o estudo com maior número de doentes e abrangendo o maior espaço temporal publicado em Portugal no contexto de EAMcEST, existem várias limitações a serem consideradas na sua interpretação. Em primeiro lugar, este foi um estudo observacional e retrospetivo realizado num único laboratório de hemodinâmica e, portanto, tem as limitações e os vieses inerentes aos estudos retrospetivos unicêntricos. Em segundo lugar, não foi possível obter mortalidade cardiovascular; a mortalidade analisada é a mortalidade total e não se pode excluir que alguns dos doentes possam ter morrido de causas não relacionadas com o EAMcEST. Em terceiro lugar, e como já referido, a ausência de dados sobre os doentes admitidos nos hospitais referenciadores, mas também no HB, que morreram antes de chegar ao laboratório de hemodinâmica dificulta a interpretação dos dados relativos à classe de Killip e à mortalidade. Por último, estes resultados foram obtidos na região do Minho e, dadas as suas especificidades geográficas, rodoviárias e sociodemográficas, não são generalizáveis para o resto do país.

Pode‐se dizer que o programa de angioplastia primária do Minho funcionou, durante os cinco anos em análise, com resultados aceitáveis do ponto de vista do tempo que os doentes demoram a ser tratados.

A maior parte dos doentes submetidos a angioplastia primária no laboratório de hemodinâmica do Hospital de Braga é proveniente de outras instituições hospitalares da região. Embora o tempo despendido na sua transferência atrase de forma significativa o momento da reperfusão, esse atraso não foi suficiente para provocar aumento da mortalidade ao fim de um ano. No entanto, a diferença estatisticamente significativa observada na percentagem de doentes que são admitidos em Killip IV, em dois grupos com características basais tão semelhantes, leva‐nos a pensar que alguns doentes dos hospitais referenciadores poderão ter morrido antes da sua chegada ao laboratório de hemodinâmica e desta forma terem influenciado a mortalidade do grupo da transferência inter‐hospitalar.

São ainda identificados os pontos menos positivos em todo o processo, que decorre desde o início dos sintomas até à reperfusão, e abordadas as soluções que os podem contornar.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.