A FA é um desafio cardiovascular major da sociedade moderna. Estima‐se que tenha uma prevalência entre 1,5 e 2% da população geral e está associada a aumento do risco de acidente vascular cerebral (AVC) isquémico e insuficiência cardíaca congestiva, assim como maior mortalidade1,2.

Segundo as recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia, a ablação percutânea da FA paroxística sintomática deve ser considerada em doentes com recorrência sintomática de FA, apesar de terapêutica antiarrítmica (recomendação IA)1. O isolamento elétrico de todas as veias pulmonares é atualmente considerado o procedimento de referência na ablação percutânea1–3.

Nos últimos anos, assistiu‐se a um grande desenvolvimento das técnicas de ablação percutânea da FA e este procedimento tornou‐se um dos mais importantes na abordagem desta arritmia. No entanto, há variações consideráveis na taxa de sucesso da ablação, o que poderá ser explicado pelas características da população, diferenças técnicas e indexes de avaliação4.

A ablação da FA é mais eficaz na manutenção do RS do que os fármacos antiarrítmicos; no entanto, as recorrências a longo prazo são significativos. Estudos prévios reportaram uma taxa de sucesso de 85% no primeiro ano e 52% aos cinco anos com o uso de radiofrequência. A recorrência precoce parece ser o preditor negativo mais importante. Estudos prévios demonstraram que a idade do doente, as dimensões da aurícula esquerda, a cardiopatia estrutural, o tipo de FA e a duração de FA são, também, fatores preditores de recorrência1,2,4.

Recentemente Wei et al. avaliaram 267 doentes submetidos a isolamento das veias pulmonares e verificaram que, ao longo de um follow‐up médio de 300 dias, 44 (16,5%) doentes apresentaram recorrência: 21 doentes com FLA, 18 com FA e cinco com taquicardia auricular. Através da análise multivariada, verificaram que o tipo de FA, duração de FA, diâmetro da aurícula esquerda e diâmetro das veias pulmonares esquerdas foram fatores preditores de recorrência (Hazzard ratio respetivos de 3416; 2148; 4619 e 2811 com p<0,05)4.

Como última nota sobre a ablação da FA, a crioablação tem ganho cada vez mais aceitação como técnica de isolamento das veias pulmonares; embora a primeira geração de balões de crioablação tenha demonstrado eficácia clínica moderada a longo prazo combinada com perfil de segurança aceitável (principais efeitos adversos: paralisia do nervo frénico e lesão esofágica térmica); a 2.a geração de balões de crioablação (balões de 28mm com incorporação de um sistema de injeção refrigerante que providencia um arrefecimento homogéneo de todo o hemisfério distal do balão) demonstrou taxa de sucesso de 80% com o follow‐up de um ano (81% na FA paroxística e 77% na FA persistente de curta duração). Relativamente aos principais efeitos adversos, a incidência de lesão esofágica variou 12‐19%; enquanto a incidência de paralisia do nervo frénico variou consideravelmente entre centros (3,5‐19,5%)5.

O FLA pode ocorrer após ablação percutânea da FA.

O termo flutter surgiu pela primeira vez em 1887, com Mac William, que descreveu o fenómeno visual da estimulação auricular que resultou num flutter rápido6. Posteriormente, um mecanismo de macroreentrada foi comprovado por sistema de mapeamento no laboratório de eletrofisiologia7.

O FLA é menos frequente do que a FA; no entanto, a prevalência também aumenta com a idade. Estima‐se que a incidência de FLA em indivíduos com menos de 50 anos seja de 5/100000 e de 587/100000 nos com mais de 80 anos7.

O FLA pode coexistir ou preceder a FA e a relação entre ambos é complexa. Alguns autores defendem que, em doentes em que coexistam FA e FLA, deve ser realizada a ablação percutânea da FA e eventualmente em associação com a ablação do FLA7.

Em 1970, Puech e Grolleau propuseram uma classificação do FLA baseada na morfologia do ECG de 12 derivações. A forma mais frequente de FLA, designada «típica», era caraterizada por ondas F bifásicas predominantemente negativas nas derivações inferiores, com padrão «dentes de serra» e ondas F predominantemente positivas em v1. O FLA atípico correspondia aos FLA que não apresentavam a morfologia anteriormente descrita7.

Atualmente, o FLA é definido como uma taquicardia auricular regular com frequência ≥240bpm, com ausência de linha isoelétrica entre as deflexões. O designado FLA típico (dependente do istmo cavo‐tricúspide) ocorre quando o ponto pivot inferior corresponde à área delimitada anteriormente pela parte inferior do orifício da tricúspide e posteriormente pela porção inferior da veia cava1,7.

A existência de cardiopatia estrutural, a história de cirurgia cardíaca prévia (frequentemente envolvendo a aurícula esquerda) e a ablação percutânea da FA conduziram a um aumento da incidência de taquicardias auriculares regulares, frequentemente apresentando‐se como FLA atípicos. Este tipo de FLA é particularmente frequente após isolamento das veias pulmonares, especialmente após extensa ablação auricular incluindo lesões e/ou desfragmentação lineares. Também podem formar‐se gaps entre as linhas de ablação, que podem desempenhar um papel nos circuitos de reentrada. O mecanismo mais frequente é a reentrada mitral, teto‐dependente ou circuitos septais. Recentemente foram, também, reportados circuitos bi‐auriculares7,8.

A ferramenta mais útil para avaliar a origem (esquerda ou direita) de um FLA a partir do ECG de superfície é avaliar a morfologia das ondas F em v1. Se nesta derivação as ondas F apresentarem uma base ampla positiva, é altamente preditivo de origem esquerda; se, pelo contrário, as ondas F apresentarem um componente inicial isoelétrico (ou invertido) seguido de uma deflexão positiva, é compatível com FLA direito. Quando as ondas F são profundamente invertidas em v1 é muito sugestivo de origem direita. Por fim, quando as ondas F são bifásicas ou isoelétricas em v1 não são úteis na predição da câmara de origem9.

Relativamente ao caso clínico, dados os antecedentes do doente e as características eletrocardiográficas do FLA (onda F com ampla base positiva em v1) foi considerado desde o início tratar‐se de um FLA atípico esquerdo. Como o FLA mitral é um dos tipos de FLA mais frequentes após ablação de FA e ponderadas, também, as características eletrocardiográficas, foi considerado como hipótese diagnóstica tratar‐se de FLA mitral, o que não foi possível confirmar no EEF pela não sustentabilidade do FLA e, portanto, impossibilidade de efetuar o seu mapeamento detalhado. O EEF revelou tão‐somente recanalização elétrica da veia pulmonar inferior direita que foi re-isolada com sucesso.

A título de exemplo de um FLA atípico esquerdo, temos então FLA mitral que é constituído por um circuito de macrorreentrada em torno do anel mitral e áreas de baixa voltagem ou cicatrizes na aurícula esquerda. Gerstenfeld el al. descreveram as caraterísticas eletrocardiográficas do FLA mitral: a polaridade de cada onda F foi determinada 80ms antes do pico mais alto da deflexão positiva em V1. No FLA anti‐horário, as ondas F eram positivas nas derivações inferiores e pré cordiais e com um componente negativo em DI e aVL. No FLA mitral no sentido horário, as ondas F eram predominantemente negativas nas derivações inferiores e pré cordiais e com um componente positivo nas derivações DI e aVL7. O diagnóstico eletrofisiológico do FLA mitral é comprovado por técnicas de pacing usando um único cateter multipolar no seio coronário e quando o intervalo pós‐pacing é 30ms quer proximal quer distal no seio coronário7.

As Sociedades Europeia e Americana de Cardiologia recomendam a ablação percutânea do FLA não dependente do istmo cavo‐tricúspide sintomático refratário aos fármacos antiarrítmicos (recomendação IIa)8.

O sucesso de ablação do FLA atípico depende da identificação da porção crítica do circuito de reentrada, onde pode ser interrompido com a aplicação de radiofrequência. Os sistemas de mapeamento permitem a reconstrução tridimensional da sequência de ativação auricular em taquicardia e a localização de regiões de cicatriz ou bloqueios de condução. Em doentes com história de cirurgia cardíaca prévia, o relatório cirúrgico é uma ferramenta útil na definição da possível localização dos circuitos de reentrada próximos das incisões auriculares7,8.

Relativamente ao FLA mitral, este é particularmente difícil de tratar, uma vez que o bloqueio bidirecional do istmo mitral tem impacto limitado na recorrência desta arritmia e pode ser desafiante de atingir na fase aguda, necessitando de ablação potencialmente perigosa epicárdica no seio coronário e em até 60% com recuperação da condução tardia significativa apesar de bloqueio completo agudo. Recentemente, a modificação da linha mitral anterior demonstrou ser segura e eficaz, comparativamente a linha lateral, melhorando a percentagem de bloqueio do istmo mitral8,10.

Os autores pretendem com este caso realçar a importância da ablação percutânea da FA na atualidade e as formas de recorrência que poderão surgir no seguimento destes doentes. Neste caso, a recorrência ocorreu três anos após o isolamento das veias pulmonares, sob a forma de FLA atípico esquerdo de localização desconhecida. Este caso demonstra ainda que, na maioria dos FLA após o isolamento das veias pulmonares e na ausência de realização de linhas, os circuitos envolvidos estão relacionados com a recanalização elétrica de uma ou mais veias pulmonares, sendo o circuito de microrreentrada localizado próximo de uma delas com ativação centrífuga a ambas as aurículas e o tratamento eficaz consiste simplesmente no re‐isolamento das veias recanalizadas.

Concluindo, o caso aqui apresentado é um bom exemplo da hipótese colocada acima, dado que o nosso doente se encontra livre de sintomas, em RS e sem tratamento antiarrítmicos seis meses após a simples re‐ablação da veia pulmonar inferior direita, a única que tinha recanalizado eletricamente, sem que tenha sido possível mapear detalhadamente o circuito de reentrada envolvido na génese deste flutter atípico.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Os autores pretendem com este caso realçar a importância da ablação percutânea da FA na atualidade e as formas de recorrência que poderão surgir no seguimento destes doentes.