Foi realizada análise descritiva com apresentação de tabelas de freqüência para variáveis categóricas, e medidas de posição e dispersão para variáveis numéricas.

Para análise estatística foi utilizado o programa SAS System for Windows versão 9.2, 2002‐2008. Para a comparação dos parâmetros respiratórios ao longo do tempo foi utilizada a ANOVA, para medidas repetidas com transformação por postos. Para identificar fatores associados com os desfechos tempo de VM e tempo de UTI, foi utilizada a análise de regressão linear simples e múltipla. Para identificar fatores associados com os desfechos sucesso do desmame e mortalidade, foi utilizada a análise de regressão Cox univariada e múltipla. O processo de seleção de variáveis empregado foi o stepwise. O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5%.

A maioria da população estudada foi constituída de indivíduos do sexo masculino, com idade média abaixo dos 65 anos. Esses dados estão de acordo com a literatura, que mostra a predominância da doença isquêmica miocárdica nos indivíduos abaixo dos 65 anos de idade e do sexo masculino, como é o caso do Brasil10 e dos países desenvolvidos11.

As intervenções cirúrgicas fazem parte da terapêutica atual dos cardiopatas, sendo mais prevalente a RM12. A indicação de CRM em pacientes mais idosos e com comorbidades tem sido freqüente, e, com isso, as complicações, especialmente as relacionadas a síndrome de baixo débito cardíaco, tendem a aumentar13. Existem diversas causas relacionadas a esta síndrome, dentre elas, a falência ventricular esquerda, representada por níveis de FE inferiores a 50%14–17. Nestes casos, existe a indicação do uso de BIA, que é atualmente o dispositivo circulatório mais utilizado nas cirurgias cardíacas, pois proporciona o aumento do débito cardíaco, devido ao aumento da perfusão miocárdica e consequente redução da pós‐carga do ventrículo esquerdo16.

Diversos procedimentos cirúrgicos podem indicar a necessidade do uso do BIA, no presente estudo, 19/39 (48,72%) realizaram a CRM isoladamente e 20/39 (51,28%) realizaram a cirurgia de CRM associada à RVE. Em estudo recente, foram apresentados diversos tipos de cirurgia cardíaca com uso do BIA, sendo que 37,5% corresponderam a CRM e 5% a CRM associada à correção de aneurisma de ventrículo esquerdo16.

Estudos randomizados e estudos de coorte têm associado à inserção pré‐operatória de BIA com melhores resultados nos pacientes de alto risco que se submetem à CRM. A definição de «alto risco» varia entre esses estudos e inclui idade avançada, FE baixa ou insuficiência cardíaca congestiva sintomática, lesão do tronco de coronária esquerda, segunda CRM ou cirurgia de urgência e/ou emergência14.

Analisando as comorbidades encontradas no presente estudo, foi observado que todos os pacientes eram hipertensos, 15/39 (38,46%) eram tabagistas, 7/39 (18%) apresentavam diagnóstico de DPOC e 20/39 (51,28%) eram diabéticos (DM tipo II). Em estudo recente, que analisou pacientes que necessitaram BIA no pós‐operatório de cirurgia cardíaca, cerca de 18,8% dos pacientes eram tabagistas e 31,3% eram diabéticos15.

Estudos recentes concluíram que o tabagismo não interfere na mortalidade precoce no pós‐operatório de CRM; no entanto, está associado ao aumento da incidência de complicações, tais como as pneumonias e a falência de múltiplos órgãos, além de redução da taxa de sobrevivência a longo prazo16.

A incidência de pacientes portadores de DPOC no pós‐operatório de revascularização é variável. Esta doença tem sido frequentemente associada como fator de risco para morbimortalidade, sendo as mais associadas a incidência de infecções respiratórias, mediastinite e a necessidade de VM prolongada. Manganas et al.18 avaliaram os desfechos pós‐operatórios de pacientes submetidos à CRM, dividindo‐os em três grupos de acordo com espirometria: controle (espirometria normal), DPOC leve a moderada e DPOC grave. Neste estudo, não foi encontrada associação entre a presença ou gravidade da DPOC com a taxa de mortalidade; entretanto, a incidência de infecções respiratórias e tempo prolongado de internação hospitalar foram significativamente maiores em pacientes com DPOC grave19.

Com relação ao DM, sabe‐se que esta comorbidade está frequentemente associada à doença arterial coronariana e a descrição em estudos com pacientes que foram submetidos à RM também é variável. Esta comorbidade tem sido considerada como fator de risco para mortalidade intra‐hospitalar20 e tempo de internação prolongado10.

O APACHE II é um índice utilizado para classificar os pacientes críticos, de acordo com a gravidade de sua condição clínica21. A média da pontuação do APACHE II encontrada neste estudo foi de 14±4 e a mortalidade prevista foi de 21±10,2. Assim como os achados similares de Rodrigues et al., o valor médio de APACHE II foi de 12,8±4,2 e mortalidade APACHE II foi de 17,9±9,5, os quais foram correlacionados com a ocorrência de severa (p=,0001), demonstrando que APACHE II foi efetivo para determinar a gravidade dos pacientes em pós‐cirurgia cardíaca deste estudo22, igualmente referido no estudo de Kellner et al. que avaliaram o APACHE II como preditor de mortalidade no grupo específico de pacientes que foram submetidos ao BIA21.

O EUROSCORE foi desenvolvido com dados coletados a partir de 130 centros em oito países europeus para predizer mortalidade não só de pacientes a serem submetidos à CRM, como também na cirurgia de válvulas cardíacas. De acordo com a pontuação do EUROSCORE II, classifica‐se os indivíduos com risco muito alto de mortalidade com valores de 4,14‐47,60%23. A média do EUROSCORE II no presente estudo foi 18,5%, de acordo com a literatura foi classificado como um grupo de alto risco para óbito. O EUROSCORE elevado pode estar relacionado à má função ventricular, à creatinina elevada e a outros fatores de risco pré‐cirúrgico, como foi demonstrado na literatura atual23.

Com relação aos aspectos cirúrgicos, 19/39 (48,72%) pacientes realizaram CRM e 20/39 (51,28%) realizaram CRM associada à RVE. Em estudo recente com pacientes que utilizaram BIA no trans e no pós operatório (PO), 37,5% realizaram CRM e 5% realizaram CRM associada à reconstrução de ventrículo esquerdo. Em estudo prévio com indivíduos que utilizaram BIA no PO, 54,3% dos pacientes realizaram CRM e 6,6% realizaram procedimento de CRM associada, com intervenções em ventrículo esquerdo15.

O tempo de utilização da CEC durante o procedimento cirúrgico dos pacientes do presente estudo foi, em média, 94,7min. Este valor foi semelhante ao estudo de Nozawa et al., os quais observaram um tempo médio de CEC de 127,5‐ 140min durante a CRM com a utilização do BIA. Diante destes estudos, conclui‐se que o que tempo prolongado de CEC (>120min), geralmente, está relacionado com o alto risco cirúrgico6,7.

A disfunção pulmonar pós‐operatória pode estar presente na maioria dos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca e sua etiologia é multifatorial, resultando principalmente da associação entre anestesia, VM, trauma cirúrgico e CEC1.

No presente estudo, a comparação dos parâmetros respiratórios PaO2/FiO2 e PaCO2, ao longo do tempo, não apresentou diferenças estatisticamente significativas. A média da PaO2/FiO2 variou de 211 a 221 do PO1 ao PO3, sugerindo a presença de distúrbio transitório de troca gasosa (DTTG) de grau leve. A PaCO2 variou entre 37,4‐38,8mmHg do PO1 ao PO3, mostrando que a ventilação manteve‐se na faixa de normalidade.

Recentemente, os critérios para o diagnóstico de DTTG foi alterado. A definição atual é baseada no grau de hipoxemia, representada pela PaO2/FiO2, ou seja, a DTTG leve (PaO2/FiO2 entre 200‐300mmHg), DTTG moderada (PaO2/FiO2 entre 100‐200mmHg) e grave DTTG (PaO2/FiO2<100mmHg). Além disso, quatro fatores foram incluídos para o diagnóstico de DTTG/SDRA grave (hipoxemia refratária, gravidade radiográfica, complacência do sistema respiratório e PEEP)9.

Essa síndrome pode estar presente no PO de CRM devido à anestesia, que provoca uma redução da capacidade residual funcional (CRF), formação de atelectasias nas porções dependentes dos pulmões e alterações significativas na movimentação do diafragma. Além disso, o uso de CEC, trauma cirúrgico, complexo heparina e protamina, lesão pulmonar induzida por VM contribuem para o desenvolvimento da DDTG e, como consequência, a DTTG24.

A presença de instabilidade hemodinâmica, no período transoperatório e PO de pacientes submetidos a CRM, pode ser um fator contribuinte para o desenvolvimento deste distúrbio, principalmente quando associada com os valores baixos de FE do ventrículo esquerdo. A disfunção ventricular esquerda, especialmente a redução da complacência do ventrículo esquerdo, eleva a pressão diastólica final que é transmitida retrogradamente até a microcirculação venosa pulmonar, elevando assim os níveis de pressão hidrostática que favorece ao extravazamento de líquido para o interstício pulmonar e, posteriormente, para os alvéolos25, prejudicando as trocas gasosas e favorecendo ao aparecimento de DTTG.

Nestes casos, a pressão positiva oferecida pela VM promove uma melhora da complacência pulmonar devido ao recrutamento das unidades alveolares colapsadas e consequente melhora da hipoxemia arterial, além de reduzir a pré e pós‐carga do ventrículo, melhorando o débito cardíaco26. Tais benefícios podem levar a uma maior dependência da VM desses pacientes.

O tempo de VM dos pacientes deste estudo foi de 94,4h, superior quando comparado aos estudos já publicados que avaliaram pacientes submetidos a CRM eletiva, sem uso de BIA27. No presente estudo observou que as variáveis do gênero feminino, alta pontuação de EUROSCORE, tempo de utilização do BIA, relação de PaO2/FiO2 no momento POI e a presença de tabagismo foram variáveis preditoras do prolongamento do uso de VM no presente estudo.

Ainda não existe um consenso quanto ao melhor momento para a extubação traqueal após cirurgia de CRM com o uso de BIA. No entanto, considerando‐se que as taxas de complicações decorrentes da VM, como por exemplo as atelectasias, barotraumas e pneumonias, estão diretamente relacionadas ao tempo de permanência do tubo endotraqueal e suporte ventilatório, sendo assim, pacientes PO de CRM devem ser extubados o mais precocemente possível10. Estudos prévios revelam que os pacientes que foram extubados com tempo inferior a 12 horas após a admissão na UTI apresentaram menor tempo total de internação, com redução concomitante nos custos e no uso de recursos hospitalares e de UTI27.

No estudo de Liu et al., ao comparar dois grupos, sendo o primeiro grupo de pacientes que usou de BIA associada a VM e o outro grupo apenas o que usou o BIA, concluiu‐se que as taxas mais altas de infecção pulmonar e insuficiência renal foram observadas no grupo BIA+VM, do que no grupo somente com BIA. Porém, a infecção pulmonar a insuficiência renal foram fatores de risco para o óbito deste grupo28.

No presente estudo, a incidência de insucesso na extubação foi de 46%, e nenhuma das variáveis analisadas neste estudo puderam influenciar de maneira significativa neste desfecho. No entanto, Suematsu et al.29 constataram que idade avançada (>70 anos) e a presença de insuficiência cardíaca estavam relacionadas a VM prolongada. Nozawa et al.6,7 identificaram que valores de FE menores que 50% contribuíram para o insucesso no desmame da VM. De forma semelhante, Cislaghi et al.30 revelaram que a FE menor do que 30%, tempo de CEC superior a 91min e idade superior a 80 anos estavam associados ao atraso da retirada do suporte ventilatório.

Em estudo recente para identificar fatores de risco para dependência da VM após revascularização miocárdica, encontram que a insuficiência cardíaca congestiva, valores baixos de PaO2 no pré‐operatório e anemia no PO foram fatores independentes para a dependência do suporte ventilatório destes pacientes30.

Com os avanços no manejo cirúrgico e cuidados intensivos, grupos de pacientes de alto risco, antes contra‐indicados à cirurgia cardíaca, atualmente têm indicação para este procedimento, gerando uma proporção maior de pacientes com internação prolongada na UTI. No presente estudo, o tempo médio de permanência na UTI foi de 15,1 dias, bem acima do encontrado por estudos prévios com pacientes que foram submetidos a cirurgia cardíaca, que foram em torno de 4,2 dias em dois estudos nacionais e 7,87 em um estudo internacional, que observou um valor de internação menor do que três dias10,31. Neste estudo, também foi observado uma forte influência do APACHE II, tempo de uso do BIA e tempo de VM na análise univariada, ou seja, quanto maior o valor do APACHE II, o tempo de uso de BIA e o tempo de VM, maior foi o tempo de internação na UTI. Na análise multivariada, apenas o APACHE II e o tempo de uso de BIA permaneceram como fatores de risco para tempo de permanência na UTI.

Um estudo de Laizo et al.10, para identificar as complicações que aumentavam o tempo de internação na UTI após cirurgia cardíaca, constatou que as complicações estavam relacionadas com a presença de DPOC, congestão pulmonar, desmame prolongado da VM, DM, infecções, insuficiência renal, acidente vascular encefálico e instabilidade hemodinâmica. Tekumit et al.32 identificaram a síndrome do baixo débito cardíaco e a insuficiência respiratória como as principais causas da internação prolongada na UTI.

Com relação à mortalidade hospitalar analisada neste estudo, pode ser observado que os fatores que apresentaram forte influência foram o APACHE II e o insucesso na extubação, sendo que este último demonstrou que o risco de óbito foi três vezes maior, corroborando com os achados de estudos prévios que relataram que o insucesso na extubação pode proporcionar um aumento da morbidade, especialmente no que diz respeito às infecções respiratórias decorrentes de uma reintubação6,7.

Os óbitos ocorreram na UTI em 19 dos 39 pacientes avaliados (48,72%). Em estudo de Tekumit et al.32, a mortalidade esteve presente em 38,7% (n=137) dos pacientes e os autores também relataram que o insucesso na extubação foi um fator de risco importante para este desfecho, além de outros como o DM, disfunção renal PO, uso de BIA no pós‐operatório e VM prolongada. Corroborando com o estudo de Junior et al., de 2012, a mortalidade hospitalar dos pacientes que necessitaram do BIA foi de 53,8%. Os autores relatam que estes pacientes compõem um grupo de altíssimo risco para morbidade e mortalidade, e as taxas podem variar de 21‐73%. Essas taxas têm‐se mantido relativamente estáveis nos últimos dez anos, apesar de melhora nas técnicas cirúrgicas, na proteção miocárdica e novos recursos tecnológicos para a área de medicina, fato que se deve principalmente ao aumento da média de idades dos pacientes com necessidade de tratamento cirúrgico, a freqüência de reoperações e cirurgias de emergência, e da própria gravidade clínica. As complicações relacionadas ao uso do BIA são freqüentes, com incidência relatada de 8‐18%, sendo a mortalidade relacionada diretamente ao dispositivo variando entre 0‐2,6% 16. No trabalho de Kellner et al., também foi observado alto valor de óbito de 44% dos indivíduos que sofreram de choque cardiogênico como complicação do infarto do miocárdio, sendo que, deste total de óbitos, pode ser destacado que 34% destes indivíduos usaram o BIA21.

Neste estudo, a FE dos pacientes foi de 39,5%. Em estudo que analisou pacientes que utilizaram BIA no pós‐operatório de cirurgia cardíaca, 35% apresentaram FE entre 30‐50% e 6% inferior a 30%16. A FE do ventrículo esquerdo não se apresentou como fator de risco neste desfecho no presente estudo; no entanto, Oliveira et al.33 identificaram aumento da mortalidade hospitalar em pacientes de revascularização miocárdica que apresentavam FE do ventrículo esquerdo inferior a 50%; resultados semelhantes foram encontrados por O’Connor et al.34 em pacientes com FE do ventrículo esquerdo inferior a 40%, quando comparados com pacientes que apresentavam FE de ventrículo esquerdo maior que 60%. A disfunção ventricular esquerda moderada a grave (>30%) é um achado comum na população cirúrgica cardíaca geral. Pacientes com FE reduzida submetidos à cirurgia cardíaca têm alto risco de complicações pós‐operatórias e taxas de mortalidade mais elevadas35.

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.