A angioplastia coronária apenas com balão ofereceu uma alternativa válida à cirurgia no campo da revascularização coronária1. No entanto, o risco de oclusão coronária aguda e a elevada reestenose associada ao recoil, ao remodeling negativo e à proliferação celular promoveram a procura constante de novas modalidades terapêuticas com menos risco de restenose2.

Mais recentemente, o uso de stents eluidores de fármacos antiproliferativos (DES) permitiu reduzir, de forma muito eficaz, o risco de reestenose eliminando o recoil e o remodeling negativo e reduzir significativamente a formação de hiperplasia neointimal3. Contudo, preocupações relativas ao risco associado de trombose de stent, à dependência de terapêutica antiagregante dupla prolongada e à manutenção de reestenose no contexto de lesões complexas levaram à procura de dispositivos alternativos que apresentassem baixo risco de reestenose, sem os inconvenientes associados aos DES4. Foi este o racional para o desenvolvimento dos balões eluidores de fármaco (DEB)2.

Vários estudos aleatorizados já demonstraram a segurança e eficácia desta nova tecnologia no tratamento da reestenose de stent que foi a primeira indicação aceite para o uso deste tipo de balões na doença coronária5,6. Estudos mais recentes têm alargado a sua indicação a outros campos da intervenção endovascular, nomeadamente, no tratamento de lesões coronárias de novo em pequenos vasos e na doença arterial periférica4.

Deste modo, torna-se importante confrontar os bons resultados obtidos nos ensaios clínicos com a prática do «mundo real», através de registos clínicos multicêntricos prospetivos do tipo all-comers. O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia clínica de uma estratégia de intervenção coronária percutânea com balão eluidor de fármaco em doentes de um registo multicêntrico nacional.

Este estudo demonstrou com clareza que a angioplastia com DEB, numa população de doentes do mundo real com lesões complexas, é eficaz com elevado sucesso angiográfico imediato e com baixa taxa de eventos cardíacos adversos major a um ano de seguimento, incluindo revascularização da lesão alvo. Esta técnica foi igualmente eficaz no contexto de reestenose intra-stent prévia e doença coronária de novo.

Nos últimos anos, os balões eluidores de fármaco têm-se afirmado como uma alternativa válida para o tratamento da reestenose intra-stent, fruto dos bons resultados obtidos nos ensaios clínicos efetuados5,6. E, apesar de, em termos teóricos, apresentarem a mesma limitação do recoil agudo e do possível remodeling negativo tardio que apresentam os balões convencionais, a perda luminal tardia (late lumen loss) dos DEB ao longo do seguimento nos estudos prévios efetuados tem sido consistentemente baixa (aproximadamente 0,2mm)9. O PACCOCATH ISR I5 foi o primeiro estudo aleatorizado a comparar a angioplastia com DEB versus balão convencional na reestenose intra-stent e mostrou que a estratégia com DEB se associou a uma reduzida incidência de reestenose com uma late lumen loss in-segment de apenas 0,03±0,48mm aos 6 meses, e significativamente inferior à do balão convencional (p=0,002). O PEPCAD II comparou a segurança e eficácia do tratamento da reestenose de stents metálicos (BMS) com DEB versus angioplastia com stents Taxus™, revestidos por paclitaxel (DES). Mais uma vez, o endpoint primário foi a late lumen loss aos 6 meses, que foi inferior no grupo tratado com DEB (0,17±0,42 versus 0,38±0,61mm, p=0,03). Uma limitação apontada para estes estudos tem sido o facto de o end-point primário utilizado ser a late lumen loss, que é apenas um surrogate end-point dos resultados da angioplastia. No caso do PEPCAD II, este índice de comparação entre duas estratégias diferentes (balão versus stent) confere desvantagem à estratégia de angioplastia com stent, porque o cálculo da late lumen loss está diretamente dependente do acute gain, que é sempre superior na ICP com stent (quanto maior o ganho luminal na fase aguda, também maior vai ser a perda luminal tardia). Assim, é expectável que a estratégia de ICP com balão esteja associada a menor perda luminal no seguimento10. No entanto, ambos os estudos mostraram resultados clínicos favoráveis com redução de eventos cardiovasculares major (MACE) na estratégia de angioplastia com DEB5,6, diferenças que se mantêm num seguimento mais prolongado a 2 anos11 (46% balão não revestido versus 11% DEB, p=0,001) e a 5 anos12 (59,3% balão não revestido versus 27,8% DEB, p=0,009), e que se devem maioritariamente a uma redução da necessidade de revascularização da lesão alvo (38,9% balão não revestido versus 9,3% DEB a 5 anos, p=0,004). O presente estudo é uma análise dos MACE numa cohort de alto risco, com lesões complexas. A incidência combinada de eventos foi de 14% aos 12 meses, superior quando comparada com estudos randomizados prévios (9% no PACCOCATH ISR I e II e no PEPCAD II)6,11. Por outro lado, não encontrámos diferenças relativamente à taxa de TLR, que foi de 5% no nosso estudo, comparável à dos estudos prévios (4% no PACCOCATH ISR I e II e 6% no PEPCAD II)6,11. Isto pode ilustrar o facto de a nossa população ter sido all comers, com inclusão de doentes com enfarte agudo do miocárdio (30%), disfunção ventricular esquerda (21%) e insuficiência renal crónica (9%), contextos que são normalmente critérios de exclusão de estudos prévios. A taxa mais elevada de morte e de enfarte agudo do miocárdio no seguimento reflete assim a maior complexidade dos nossos doentes. Na Tabela 7 estão sumarizados os resultados clínicos da estratégia de angioplastia com DEB dos principais estudos randomizados e registos até à data.

Quando comparámos na nossa população a eficácia desta estratégia de revascularização na reestenose intra-stent versus na doença coronária de novo em pequenos vasos, os resultados foram igualmente bons. No estudo aleatorizado PICCOLETO13, a angioplastia com DEB em vasos pequenos esteve associada a uma maior percentagem de reestenose angiográfica e mais elevada taxa de MACE aos 9 meses do que a angioplastia com stent Taxus™, o que motivou a interrupção precoce do estudo. O DEB utilizado neste estudo foi o DIOR™ de primeira geração, que tem uma farmacocinética e bidisponibilidade diferente do Sequent Please® e com provável poder antirrestenótico inferior14. No outro extremo, mais recentemente, o estudo aleatorizado BELLO15 na doença coronária de novo em lesões com diâmetro de referência < 2,8mm, mostrou superioridade do DEB comparativamente ao stent Taxus™ relativamente ao objetivo primário aos 6 meses (late lumen loss 0,08±0,38mm versus 0,29±0,44mm, p=0,001), com uma baixa taxa de eventos clínicos no grupo do DEB (MACE em 7,8% e TLR em 4,4%). Sabe-se que a intervenção percutânea em vasos pequenos se encontra associada a uma taxa de reestenose elevada. Por esse motivo, está indicado, sempre que possível, o uso de stents farmacológicos capazes de suprimir a hiperplasia da neoíntima. Dados dos estudos E-SIRIUS16 e C-SIRIUS17 mostraram o benefício do stent Cypher™ no tratamento de lesões coronárias de novo longas em vasos pequenos ao reduzirem o risco de reestenose aos 8 meses quando comparado com stents sem fármaco (BMS). Contudo, stents implantados em pequenas artérias têm um maior ratio metal-artéria que pode aumentar o risco de reestenose18. Neste contexto, o facto de os DEB não apresentarem estrutura metálica pode ser uma clara vantagem. Estes balões têm ainda a vantagem de permitirem uma libertação homogénea do fármaco para a parede vascular, ao contrário dos DES, cujo fármaco está concentrado nos seus struts, impossibilitando a supressão da hiperplasia da neoíntima entre os struts e nas margens do stent. O fármaco escolhido para os DEB é o Paclitaxel, que, pelas suas propriedades lipofílicas elevadas, consegue permanecer no vaso até uma semana sem necessitar de uma estrutura de libertação controlada do fármaco associado a uma plataforma metálica e a um polímero. Assim se reduz o risco de inflamação crónica, trombose e a necessidade de tratamento antiagregante prolongado2,4.

Algumas das limitações que têm sido apontadas ao uso deste tipo de balões revestidos por fármaco é, por um lado, o facto de ocasionalmente não conseguirem atravessar a lesão a ser intervencionada e, por outro, poderem associar-se a dissecção ou recoil com um consequente resultado angiográfico subótimo e necessidade de stent em bail-out2. No nosso estudo, em apenas 3 doentes não foi possível atravessar a lesão e obtivemos uma taxa de sucesso angiográfico muito elevada com necessidade de bail-out ou stent em apenas 3% das lesões, muito inferior à descrita em estudos prévios (28% no estudo PEPCAD I19, 20% no estudo BELLO15).

Na avaliação dos preditores de eventos cardiovasculares major e TLR a um ano, mais uma vez se verificou que são as características dos doentes e a sua complexidade que determinam o prognóstico. Variáveis como o comprimento e o diâmetro do balão eluidor de fármaco utilizado não estiveram associados a mais reestenose clínica no seguimento. No entanto, numa análise cuidada das curvas de sobrevida livre de MACE, verifica-se que as curvas relativas à diabetes e ao comprimento do DEB (variáveis que são reconhecidas como preditoras de TLR em estudos prévios20) se afastam ao longo do seguimento, ilustrando diferenças que poderão vir a ser significativas com mais tempo de seguimento.

Quanto ao tratamento da reestenose, o estudo PEPCAD-DES21 mostrou que os resultados do DEB no tratamento da reestenose de stents farmacológicos foram superiores à angioplastia com balão convencional (POBA) com menos TLR (15,3% versus 36,8%, p=0,005) e menos MACE (16,7% versus 50,0%, p<0,001) aos 6 meses. No nosso registo, não encontramos uma taxa mais elevada de eventos associados à intervenção na reestenose de DES, o que confirma a efetividade da estratégia de angioplastia com DEB nestes doentes.

O estudo tem como limitações as que são por natureza associadas ao formato de todos os registos. Destacam-se como principais o número reduzido de doentes incluídos e o tempo de seguimento ainda curto. Será interessante, no futuro, a avaliação dos resultados a longo prazo da angioplastia com DEB (para além de um ano de seguimento), no sentido de confirmar a segurança e a persistência dos bons resultados já demonstrados.

Este registo nacional com doentes de dois Centros de Cardiologia de Intervenção mostrou que a intervenção coronária percutânea com um balão eluidor de fármaco, em doentes de alto risco com lesões complexas, é eficaz com elevado sucesso angiográfico e com baixa taxa de eventos cardíacos adversos major a um ano de seguimento, incluindo revascularização da lesão alvo. Os resultados são igualmente bons se a intervenção for no contexto de reestenose intra-stent ou na doença coronária de novo.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.