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dispneia para m&#233;dios e pequenos esfor&#231;os&#44; aumento do volume abdominal&#44; edemas dos membros inferiores e caquexia em mar&#231;o de 2013&#44; tendo sido medicado com furosemida e ivabradina&#46; Foi avaliado em consulta de cardiologia quatro meses ap&#243;s o in&#237;cio das queixas&#46; Estava em classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> da <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span> &#40;NYHA&#41;&#59; no exame f&#237;sico objetivou&#8208;se emagrecimento marcado com turgesc&#234;ncia venosa jugular&#59; na ausculta&#231;&#227;o pulmonar apresentava crepita&#231;&#245;es bibasais e na ausculta&#231;&#227;o card&#237;aca ouvia&#8208;se S1 e S2 r&#237;tmicos com sopro protomesosist&#243;lico a&#243;rtico grau <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">VI</span>&#44; com irradia&#231;&#227;o carot&#237;dea&#59; hepatomegalia palp&#225;vel cerca de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm abaixo do rebordo costal&#59; ascite de m&#233;dio volume e edemas dos membros inferiores at&#233; ao joelho&#46; O eletrocardiograma mostrava ritmo sinusal e bloqueio completo de ramo direito&#46; Na telerradiografia do t&#243;rax era evidente cardiomegalia com dilata&#231;&#227;o da aur&#237;cula direita e refor&#231;o hilar bilateral&#46; Analiticamente destacava&#8208;se a exist&#234;ncia de anemia &#40;Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#41;&#46; O ecocardiograma mostrou dilata&#231;&#227;o biauricular e do ventr&#237;culo direito &#40;VD&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#44; com hipertrofia ligeira do septo interventricular&#59; v&#225;lvula a&#243;rtica espessada e calcificada&#44; com limita&#231;&#227;o significativa da amplitude de abertura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#59; gradiente ventr&#237;culo esquerdo &#40;VE&#41;&#47; aorta &#40;Ao&#41; m&#225;ximo de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; m&#233;dio de 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; &#225;rea funcional &#40;AF&#41; a&#243;rtica de 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;0&#44;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#59; insufici&#234;ncia tric&#250;spide ligeira a moderada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41; com press&#227;o sist&#243;lica da art&#233;ria pulmonar de 51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; fun&#231;&#227;o sist&#243;lica do VE ligeira a moderadamente deprimida&#59; retiliniza&#231;&#227;o sisto&#8208;diast&#243;lica do septo interventricular&#59; fun&#231;&#227;o sist&#243;lica do VD comprometida&#46; Para esclarecimento dos sinais de hipertens&#227;o pulmonar &#40;HTP&#41; em doente com estenose a&#243;rtica &#40;EA&#41; grave isolada&#44; foi realizada espirometria que foi normal&#59; a tomografia computorizada pulmonar mostrou aus&#234;ncia de sinais de tromboembolismo pulmonar &#40;TEP&#41; e de outras altera&#231;&#245;es do par&#234;nquima pulmonar e cintigrafia de ventila&#231;&#227;o perfus&#227;o que mostrou baixa probabilidade de TEP&#46; A ecografia abdominal revelou ascite de m&#233;dio volume&#59; hepatomegalia &#40;19&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#59; moderada esplenomegalia homog&#233;nea &#40;14&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; sem sinais de cirrose ou hipertens&#227;o portal&#46; Foi refor&#231;ada a terap&#234;utica diur&#233;tica e o doente foi proposto para cirurgia de substitui&#231;&#227;o valvular a&#243;rtica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por manuten&#231;&#227;o da cl&#237;nica de insufici&#234;ncia card&#237;aca &#40;IC&#41;&#44; o doente foi internado tr&#234;s semanas ap&#243;s a avalia&#231;&#227;o inicial&#46; Houve progressiva melhoria com a terap&#234;utica diur&#233;tica endovenosa institu&#237;da&#46; Analiticamente destacou&#8208;se&#58; Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#44; estudo de cin&#233;tica do ferro normal&#44; doseamento de vitamina B12 e &#225;cido f&#243;lico normais&#59; tempo de tromboplasmina parcial ativada&#44; tempo de protrombina e fibrinog&#233;nio normais&#46; O estudo da fun&#231;&#227;o plaquet&#225;ria mostrou um aumento do tempo de agrega&#231;&#227;o plaquet&#225;ria e o doseamento do antig&#233;nio do fator de Von Willebrand &#40;FVw&#41; e cofator RCO do FVw foram normais&#46; Realizou cateterismo card&#237;aco que mostrou VD com press&#227;o telediast&#243;lica de 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; press&#227;o capilar pulmonar de 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; press&#227;o sist&#243;lica da art&#233;ria pulmonar de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; foram exclu&#237;dos <span class="elsevierStyleItalic">shunts</span> intracavit&#225;rios por oximetria&#46; A coronariografia mostrou doen&#231;a coron&#225;ria angiograficamente n&#227;o significativa&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante o internamento houve um agravamento progressivo da anemia&#44; com valor m&#237;nimo de Hb de 5&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL e com necessidade de transfus&#227;o de oito unidades de concentrado eritrocit&#225;rio e suplementa&#231;&#227;o endovenosa com ferro&#46; Nesse per&#237;odo realizou estudo endosc&#243;pico que mostrou duas angiodisplasias do antro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#44; submetidas a hem&#243;stase com &#225;rgon&#8208;plasma&#46; Por estabilidade n&#227;o sustentada dos valores de Hb&#44; realizou exame com c&#225;psula endosc&#243;pica que revelou hemorragia ativa do jejuno&#44; tendo realizado hem&#243;stase com adrenalina e abla&#231;&#227;o com &#225;rgon&#8208;plasma de angiectasias jejunais atrav&#233;s de enteroscopia&#46; Verificou&#8208;se posterior estabiliza&#231;&#227;o dos valores de Hb em 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#46; Ao 28&#46;&#176; dia foi submetido a cirurgia de substitui&#231;&#227;o valvular a&#243;rtica por pr&#243;tese a&#243;rtica biol&#243;gica <span class="elsevierStyleItalic">Carpentier Edwards Perimount 23</span> e anuloplastia tric&#250;spide de <span class="elsevierStyleItalic">De Vega</span> que decorreu sem intercorr&#234;ncias&#46; Ficou medicado com furosemida&#44; carvedilol&#44; clopidogrel&#44; antidiab&#233;ticos orais e antidislipid&#233;mico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi avaliado em consulta externa um m&#234;s ap&#243;s cirurgia&#46; Encontrava&#8208;se em classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> da NYHA&#44; sem evid&#234;ncia de perdas hem&#225;ticas vis&#237;veis&#46; Analiticamente mantinha valores de Hb est&#225;veis &#40;Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#41;&#46; O ecocardiograma mostrou dilata&#231;&#227;o moderada da aur&#237;cula esquerda com restantes c&#226;mara de dimens&#245;es normais&#59; pr&#243;tese biol&#243;gica em posi&#231;&#227;o a&#243;rtica com especto normal das valvas e sem regurgita&#231;&#227;o patol&#243;gica &#40;AF a&#243;rtica de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#59; v&#225;lvula tric&#250;spide com anel implantado sem condicionar estenose&#47;insufici&#234;ncia&#59; fun&#231;&#227;o biventricular conservada&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discuss&#227;o</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A associa&#231;&#227;o entre EA grave e hemorragia gastrointestinal foi descrita pela primeira vez em 1958 por Heyde&#44; tendo ficado conhecida como s&#237;ndrome de Heyde &#40;SH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos efetuados conclu&#237;ram que a hemorragia no SH estaria associada a altera&#231;&#245;es vasculares&#44; nomeadamente angiodisplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EA nos idosos &#233;&#44; na maioria dos casos&#44; degenerativa e est&#225; associada aos mesmos fatores de risco cardiovascular do que a doen&#231;a ateroscler&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; A EA &#233; a doen&#231;a valvular mais comum na Europa&#44; atingindo 2&#8208;7&#37; da popula&#231;&#227;o com mais de 65 anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As angiodisplasias s&#227;o mais comuns em indiv&#237;duos com mais de 60 anos e s&#227;o respons&#225;veis por 1&#8208;6&#37; das hospitaliza&#231;&#245;es por hemorragia digestiva e 30&#8208;40&#37; das hemorragias de causa &#171;desconhecida&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No SH as angiodisplasias tornam&#8208;se mais evidentes pela presen&#231;a de EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; A hemorragia gastrointestinal em doentes com EA calcificada &#233; superior em 100 vezes&#44; em compara&#231;&#227;o com a popula&#231;&#227;o geral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O facto de esta associa&#231;&#227;o ser pouco comum e muitas vezes definida com crit&#233;rios de diagn&#243;sticos pouco objetivos e diversos&#44; dificulta o respetivo estudo epidemiol&#243;gico&#44; sendo a sua frequ&#234;ncia desconhecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rias teorias t&#234;m sido propostas para explicar o SH&#58; desde uma fisiopatologia comum &#224; EA e &#224;s angidosplasias&#44; associada a fatores de risco cardiovascular comuns&#59; predisposi&#231;&#227;o para forma&#231;&#227;o de angiodisplasias associado ao baixo d&#233;bito card&#237;aco e altera&#231;&#245;es da onda de pulso inerentes &#224; EA&#59; e hipoxia intestinal provocada por &#234;mbolos de colesterol ou placas ateroscler&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A causa atualmente mais aceite para a SH est&#225; relacionada com o desenvolvimento do d&#233;fice adquirido do FVw&#46; Esse d&#233;fice deve&#8208;se &#224; disrup&#231;&#227;o mec&#226;nica de mult&#237;meros deste fator na passagem pelo fluxo turbulento da v&#225;lvula a&#243;rtica estenosada&#44; tornando&#8208;os mais predispostos &#224; degrada&#231;&#227;o por metaloproteinases&#46; Al&#233;m disso&#44; esse fluxo aumenta a intera&#231;&#227;o e forma&#231;&#227;o de microagregados entre FVw e plaquetas&#44; levando &#224; sua degrada&#231;&#227;o e elimina&#231;&#227;o&#44; muitas vezes associada&#44; por isso&#44; a trombocitopenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A gravidade do d&#233;fice do referido fator est&#225; diretamente relacionada com a gravidade da EA&#44; quantificada pelo gradiente transvalvular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendo como base o mesmo mecanismo fisiopatol&#243;gico&#44; o d&#233;fice do FVw pode estar presente em situa&#231;&#245;es de cardiomiopatia hipertr&#243;fica ou de alguns casos de cardiopatia cong&#233;nita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A exist&#234;ncia de mult&#237;meros de FVw &#233; essencial para a hem&#243;stase em locais de elevado fluxo sangu&#237;neo&#44; como &#233; o caso das angiodisplasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim&#44; os doentes com EA grave apresentam maior risco hemorr&#225;gico&#44; nomeadamente quando se associa um antiagregante plaquet&#225;rio ou durante os procedimentos cir&#250;rgicos&#46; O aumento do risco hemorr&#225;gico relaciona&#8208;se com o d&#233;fice adquirido de FVw&#44; que foi descrito entre 67&#8208;92&#37; dos doentes com EA grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico do SH faz&#8208;se pela evid&#234;ncia de EA grave por ecocardiograma e hemorragia gastrointestinal na depend&#234;ncia de angiodisplasias documentadas por endoscopia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para a documenta&#231;&#227;o de d&#233;fice de FVw adquirido tem interesse&#44; por ordem decrescente&#44; a verifica&#231;&#227;o de aus&#234;ncia de mult&#237;meros de FVw por eletroforese&#59; aumento do tempo de agrega&#231;&#227;o plaquet&#225;ria na avalia&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o plaquet&#225;ria&#59; aumento do tempo de sangramento cut&#226;neo&#59; atividade do cofator <span class="elsevierStyleItalic">Rco</span> do FVw e n&#237;veis de antig&#233;nio FVw &#40;estes dois &#250;ltimos muitas vezes com valores normais nos doentes com d&#233;fice adquirido de FVw na sequ&#234;ncia de EA grave&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento da hemorragia gastrointestinal passa por&#58; hem&#243;stase endosc&#243;pica&#44; emboliza&#231;&#227;o angiogr&#225;fica&#44; cirurgia intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#44; terap&#234;utica hormonal estrog&#233;nios&#8208; progesterona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a> &#40;apesar de pouco casos descritos e escassos estudos realizados neste &#226;mbito&#44; a terap&#234;utica hormonal pode ser efetiva no controlo de hemorragia gastrointestinal recorrente por malforma&#231;&#245;es vasculares&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; octreotido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a> e suplementos de ferro endovenoso&#47;transfus&#245;es sangu&#237;neas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46; A resolu&#231;&#227;o completa do SH faz&#8208;se com a substitui&#231;&#227;o valvular a&#243;rtica mantendo&#8208;se as angiodisplasias&#44; mas sem hemorragia&#44; sendo essa remiss&#227;o dur&#225;vel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de a hemorragia isolada na EA grave n&#227;o ser uma indica&#231;&#227;o formal para cirurgia de substitui&#231;&#227;o valvular&#44; a sua indica&#231;&#227;o deve ser ponderada individualmente&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deve ser dada prefer&#234;ncia a pr&#243;teses biol&#243;gicas no sentido de evitar o longo tempo de anticoagula&#231;&#227;o&#44; mas a decis&#227;o deve ter em conta o risco operat&#243;rio e a esperan&#231;a de vida do doente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A substitui&#231;&#227;o valvular &#233; prefer&#237;vel &#224; resse&#231;&#227;o intestinal&#44; quer pelo risco cir&#250;rgico subjacente &#224; patologia valvular quer pelo car&#225;ter disperso destas les&#245;es intestinais&#44; invalidando a possibilidade de resse&#231;&#227;o total das angiodisplasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste caso cl&#237;nico&#44; o diagn&#243;stico de SH foi feito pela associa&#231;&#227;o entre hemorragia gastrointestinal ativa por angiodisplasias e a presen&#231;a de EA grave&#46; A presen&#231;a de um tempo de agrega&#231;&#227;o plaquet&#225;ria aumentado&#44; na aus&#234;ncia de outras causas&#44; mesmo com valores normais de atividade do cofator <span class="elsevierStyleItalic">Rco</span> do FVw e n&#237;veis normais de antig&#233;nio FVw&#44; sugere a presen&#231;a de um d&#233;fice aquiridor de FVw&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poucos casos est&#227;o descritos na literatura com a associa&#231;&#227;o de EA grave&#44; d&#233;fice de FVw e hemorragia digestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estrat&#233;gia terap&#234;utica adotada neste caso foi concordante com outros casos cl&#237;nicos descritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&#46; A manuten&#231;&#227;o dos valores de Hb est&#225;veis&#44; com tratamento dirigido da les&#227;o respons&#225;vel pela hemorragia&#44; suplementa&#231;&#227;o de ferro e transfus&#227;o sangu&#237;nea permitiram manter a estabilidade cl&#237;nica at&#233; ao tratamento definitivo&#44; diminuindo o potencial risco cir&#250;rgico durante a substitui&#231;&#227;o valvular&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A outra associa&#231;&#227;o incomum a destacar foi a presen&#231;a de HTP grave associada a dilata&#231;&#227;o das c&#226;maras card&#237;acas direitas&#44; que condicionou a cl&#237;nica de IC direita&#44; at&#237;pica na presen&#231;a de uma EA grave isolada&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A presen&#231;a de aumento marcado da press&#227;o da art&#233;ria pulmonar associada a aumento da press&#227;o capilar pulmonar consequ&#234;ncia do aumento da press&#227;o telediast&#243;lica do VE&#44; ap&#243;s exclus&#227;o de outras causas prov&#225;veis&#44; a normaliza&#231;&#227;o das dimens&#245;es das cavidades card&#237;acas direitas e a resolu&#231;&#227;o da HTP ap&#243;s substitui&#231;&#227;o valvular permitiram concluir que a EA grave ter&#225; sido a causa subjacente&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A preval&#234;ncia de HTP na EA &#233; de 28&#8208;56&#37; e de HTP grave de 11&#8208;21&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Como analisado em trabalhos de Malouf<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> e Akin Cam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; a substitui&#231;&#227;o valvular a&#243;rtica deve ser ponderada nos casos de HTP grave na depend&#234;ncia de EA grave&#44; especialmente quando associada a press&#227;o capilar pulmonar aumentada&#44; sendo o benef&#237;cio a longo prazo superior ao potencial risco cir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas particularidades levaram &#224; necessidade de uma atua&#231;&#227;o multidisciplinar na tentativa da estabiliza&#231;&#227;o do doente&#46; O benef&#237;cio superou o elevado risco cir&#250;rgico&#44; sendo a cirurgia a &#250;nica forma dispon&#237;vel de melhoria cl&#237;nica consistente&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Prote&#231;&#227;o de pessoas e animais</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investiga&#231;&#227;o n&#227;o se realizaram experi&#234;ncias em seres humanos e&#47;ou animais&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publica&#231;&#227;o dos dados de pacientes e que todos os pacientes inclu&#237;dos no estudo receberam informa&#231;&#245;es suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Direito &#224; privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e&#47; ou sujeitos mencionados no artigo&#46; O autor para correspond&#234;ncia deve estar na posse deste documento&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflito de interesses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Informação da revista
Vol. 33. Núm. 9.
Páginas 563.e1-563.e4 (setembro 2014)
Visitas
11902
Vol. 33. Núm. 9.
Páginas 563.e1-563.e4 (setembro 2014)
Caso clínico
Open Access
Estenose aórtica grave: associações esquecidas
Severe aortic stenosis: Forgotten associations
Visitas
11902
Ana Rita Godinhoa,
Autor para correspondência
rita_biscaia_godinho@hotmail.com

Autor para correspondência.
, Sandra Amorima, Manuel Campeloa, Elisabete Martinsa, Elisa Lopez Rodriguezb, Rosa Coelhoc, Guilherme Macedoc, Maria Júlia Maciela
a Serviço de Cardiologia, Hospital de São João, Porto, Portugal
b Serviço de Cirurgia Torácica, Hospital de São João, Porto, Portugal
c Serviço de Gastroenterologia, Hospital de São João, Porto, Portugal
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Resumo

Os autores apresentam um caso clínico de um homem de 68 anos com clínica de insuficiência cardíaca predominantemente direita, no contexto de estenose aórtica grave associada a hipertensão pulmonar. Concomitantemente, foi diagnosticada anemia que, após estudo endoscópico, se concluiu ser secundária a angiodisplasias intestinais, tendo sido feito o diagnóstico de síndrome de Heyde.

Após cirurgia de substituição valvular houve resolução do quadro, com melhoria dos sintomas de insuficiência cardíaca prévia e estabilização dos valores de hemoglobina.

Com este caso pretende‐se mostrar a necessidade do conhecimento de associações menos frequentes na estenose aórtica grave para uma atuação terapêutica imediata e adequada.

Palavras‐chave:
Estenose aórtica grave
Hemorragia gastrointestinal
Angiodisplasias
Síndrome de Heyde
Hipertensão pulmonar
Abstract

The authors present the case of a 68‐year‐old man with predominantly right heart failure in the context of severe aortic stenosis associated with pulmonary hypertension. Anemia was diagnosed which, after endoscopic study, was considered to be secondary to angiodysplasia and a diagnosis of Heyde syndrome was made.

After valve replacement surgery the patient's heart failure improved and hemoglobin levels stabilized.

We present this case to show the need to recognize less common associations of severe aortic stenosis, in order to provide immediate and appropriate treatment.

Keywords:
Severe aortic stenosis
Gastrointestinal bleeding
Angiodysplasia
Heyde syndrome
Pulmonary hypertension
Texto Completo
Caso clínico

Homem de 68 anos, que apresentava como fatores de risco cardiovascular diabetes mellitus tipo 2 (medicado com metformina e vidagliptina) e dislipidemia (medicado com estatina e fenofibrato). Além disso, tinha hábitos etílicos prévios (100g/dia) e história de anemia ferropénica (Hb=10g/dL) desde há um ano, tendo realizado estudo endoscópico que mostrou gastropatia atrófica do antro.

Iniciou quadro de cansaço, dispneia para médios e pequenos esforços, aumento do volume abdominal, edemas dos membros inferiores e caquexia em março de 2013, tendo sido medicado com furosemida e ivabradina. Foi avaliado em consulta de cardiologia quatro meses após o início das queixas. Estava em classe III da New York Heart Association (NYHA); no exame físico objetivou‐se emagrecimento marcado com turgescência venosa jugular; na auscultação pulmonar apresentava crepitações bibasais e na auscultação cardíaca ouvia‐se S1 e S2 rítmicos com sopro protomesosistólico aórtico grau III/VI, com irradiação carotídea; hepatomegalia palpável cerca de 4cm abaixo do rebordo costal; ascite de médio volume e edemas dos membros inferiores até ao joelho. O eletrocardiograma mostrava ritmo sinusal e bloqueio completo de ramo direito. Na telerradiografia do tórax era evidente cardiomegalia com dilatação da aurícula direita e reforço hilar bilateral. Analiticamente destacava‐se a existência de anemia (Hb=9,9g/dL). O ecocardiograma mostrou dilatação biauricular e do ventrículo direito (VD) (Figura 1), com hipertrofia ligeira do septo interventricular; válvula aórtica espessada e calcificada, com limitação significativa da amplitude de abertura (Figura 2); gradiente ventrículo esquerdo (VE)/ aorta (Ao) máximo de 55mmHg, médio de 33mmHg, área funcional (AF) aórtica de 0,8cm2 (0,39cm2/m2); insuficiência tricúspide ligeira a moderada (Figura 3) com pressão sistólica da artéria pulmonar de 51mmHg; função sistólica do VE ligeira a moderadamente deprimida; retilinização sisto‐diastólica do septo interventricular; função sistólica do VD comprometida. Para esclarecimento dos sinais de hipertensão pulmonar (HTP) em doente com estenose aórtica (EA) grave isolada, foi realizada espirometria que foi normal; a tomografia computorizada pulmonar mostrou ausência de sinais de tromboembolismo pulmonar (TEP) e de outras alterações do parênquima pulmonar e cintigrafia de ventilação perfusão que mostrou baixa probabilidade de TEP. A ecografia abdominal revelou ascite de médio volume; hepatomegalia (19,2cm); moderada esplenomegalia homogénea (14,7cm) sem sinais de cirrose ou hipertensão portal. Foi reforçada a terapêutica diurética e o doente foi proposto para cirurgia de substituição valvular aórtica.

Figura 1.

(apical quatro câmaras) Evidência de dilatação biauricular e do ventrículo direito.

(0.06MB).
Figura 2.

(paraesternal eixo longo) Válvula aórtica espessada e calcificada, com limitação importante da amplitude de abertura.

(0.07MB).
Figura 3.

Insuficiência tricúspide ligeira a moderada.

(0.12MB).

Por manutenção da clínica de insuficiência cardíaca (IC), o doente foi internado três semanas após a avaliação inicial. Houve progressiva melhoria com a terapêutica diurética endovenosa instituída. Analiticamente destacou‐se: Hb=8,6g/dL, estudo de cinética do ferro normal, doseamento de vitamina B12 e ácido fólico normais; tempo de tromboplasmina parcial ativada, tempo de protrombina e fibrinogénio normais. O estudo da função plaquetária mostrou um aumento do tempo de agregação plaquetária e o doseamento do antigénio do fator de Von Willebrand (FVw) e cofator RCO do FVw foram normais. Realizou cateterismo cardíaco que mostrou VD com pressão telediastólica de 27mmHg, pressão capilar pulmonar de 27mmHg; pressão sistólica da artéria pulmonar de 65mmHg; foram excluídos shunts intracavitários por oximetria. A coronariografia mostrou doença coronária angiograficamente não significativa.

Durante o internamento houve um agravamento progressivo da anemia, com valor mínimo de Hb de 5,3g/dL e com necessidade de transfusão de oito unidades de concentrado eritrocitário e suplementação endovenosa com ferro. Nesse período realizou estudo endoscópico que mostrou duas angiodisplasias do antro (Figura 4), submetidas a hemóstase com árgon‐plasma. Por estabilidade não sustentada dos valores de Hb, realizou exame com cápsula endoscópica que revelou hemorragia ativa do jejuno, tendo realizado hemóstase com adrenalina e ablação com árgon‐plasma de angiectasias jejunais através de enteroscopia. Verificou‐se posterior estabilização dos valores de Hb em 9g/dL. Ao 28.° dia foi submetido a cirurgia de substituição valvular aórtica por prótese aórtica biológica Carpentier Edwards Perimount 23 e anuloplastia tricúspide de De Vega que decorreu sem intercorrências. Ficou medicado com furosemida, carvedilol, clopidogrel, antidiabéticos orais e antidislipidémico.

Figura 4.

Angiodisplasias do antro.

(0.05MB).

Foi avaliado em consulta externa um mês após cirurgia. Encontrava‐se em classe II da NYHA, sem evidência de perdas hemáticas visíveis. Analiticamente mantinha valores de Hb estáveis (Hb=9,2g/dL). O ecocardiograma mostrou dilatação moderada da aurícula esquerda com restantes câmara de dimensões normais; prótese biológica em posição aórtica com especto normal das valvas e sem regurgitação patológica (AF aórtica de 1,5cm2); válvula tricúspide com anel implantado sem condicionar estenose/insuficiência; função biventricular conservada.

Discussão

A associação entre EA grave e hemorragia gastrointestinal foi descrita pela primeira vez em 1958 por Heyde, tendo ficado conhecida como síndrome de Heyde (SH)1.

Os estudos efetuados concluíram que a hemorragia no SH estaria associada a alterações vasculares, nomeadamente angiodisplasias1.

A EA nos idosos é, na maioria dos casos, degenerativa e está associada aos mesmos fatores de risco cardiovascular do que a doença aterosclerótica2. A EA é a doença valvular mais comum na Europa, atingindo 2‐7% da população com mais de 65 anos2,3.

As angiodisplasias são mais comuns em indivíduos com mais de 60 anos e são responsáveis por 1‐6% das hospitalizações por hemorragia digestiva e 30‐40% das hemorragias de causa «desconhecida»1,4.

No SH as angiodisplasias tornam‐se mais evidentes pela presença de EA4. A hemorragia gastrointestinal em doentes com EA calcificada é superior em 100 vezes, em comparação com a população geral5.

O facto de esta associação ser pouco comum e muitas vezes definida com critérios de diagnósticos pouco objetivos e diversos, dificulta o respetivo estudo epidemiológico, sendo a sua frequência desconhecida1,6.

Várias teorias têm sido propostas para explicar o SH: desde uma fisiopatologia comum à EA e às angidosplasias, associada a fatores de risco cardiovascular comuns; predisposição para formação de angiodisplasias associado ao baixo débito cardíaco e alterações da onda de pulso inerentes à EA; e hipoxia intestinal provocada por êmbolos de colesterol ou placas ateroscleróticas1,4,6.

A causa atualmente mais aceite para a SH está relacionada com o desenvolvimento do défice adquirido do FVw. Esse défice deve‐se à disrupção mecânica de multímeros deste fator na passagem pelo fluxo turbulento da válvula aórtica estenosada, tornando‐os mais predispostos à degradação por metaloproteinases. Além disso, esse fluxo aumenta a interação e formação de microagregados entre FVw e plaquetas, levando à sua degradação e eliminação, muitas vezes associada, por isso, a trombocitopenia1,4,6,7.

A gravidade do défice do referido fator está diretamente relacionada com a gravidade da EA, quantificada pelo gradiente transvalvular4,7,8.

Tendo como base o mesmo mecanismo fisiopatológico, o défice do FVw pode estar presente em situações de cardiomiopatia hipertrófica ou de alguns casos de cardiopatia congénita4.

A existência de multímeros de FVw é essencial para a hemóstase em locais de elevado fluxo sanguíneo, como é o caso das angiodisplasias1,4.

Assim, os doentes com EA grave apresentam maior risco hemorrágico, nomeadamente quando se associa um antiagregante plaquetário ou durante os procedimentos cirúrgicos. O aumento do risco hemorrágico relaciona‐se com o défice adquirido de FVw, que foi descrito entre 67‐92% dos doentes com EA grave7.

O diagnóstico do SH faz‐se pela evidência de EA grave por ecocardiograma e hemorragia gastrointestinal na dependência de angiodisplasias documentadas por endoscopia1,4,6.

Para a documentação de défice de FVw adquirido tem interesse, por ordem decrescente, a verificação de ausência de multímeros de FVw por eletroforese; aumento do tempo de agregação plaquetária na avaliação da função plaquetária; aumento do tempo de sangramento cutâneo; atividade do cofator Rco do FVw e níveis de antigénio FVw (estes dois últimos muitas vezes com valores normais nos doentes com défice adquirido de FVw na sequência de EA grave)4.

O tratamento da hemorragia gastrointestinal passa por: hemóstase endoscópica, embolização angiográfica, cirurgia intestinal1,6, terapêutica hormonal estrogénios‐ progesterona1,9 (apesar de pouco casos descritos e escassos estudos realizados neste âmbito, a terapêutica hormonal pode ser efetiva no controlo de hemorragia gastrointestinal recorrente por malformações vasculares)9, octreotido6,10 e suplementos de ferro endovenoso/transfusões sanguíneas1,6. A resolução completa do SH faz‐se com a substituição valvular aórtica mantendo‐se as angiodisplasias, mas sem hemorragia, sendo essa remissão durável1,6.

Apesar de a hemorragia isolada na EA grave não ser uma indicação formal para cirurgia de substituição valvular, a sua indicação deve ser ponderada individualmente.

Deve ser dada preferência a próteses biológicas no sentido de evitar o longo tempo de anticoagulação, mas a decisão deve ter em conta o risco operatório e a esperança de vida do doente1. A substituição valvular é preferível à resseção intestinal, quer pelo risco cirúrgico subjacente à patologia valvular quer pelo caráter disperso destas lesões intestinais, invalidando a possibilidade de resseção total das angiodisplasias1,6.

Neste caso clínico, o diagnóstico de SH foi feito pela associação entre hemorragia gastrointestinal ativa por angiodisplasias e a presença de EA grave. A presença de um tempo de agregação plaquetária aumentado, na ausência de outras causas, mesmo com valores normais de atividade do cofator Rco do FVw e níveis normais de antigénio FVw, sugere a presença de um défice aquiridor de FVw.

Poucos casos estão descritos na literatura com a associação de EA grave, défice de FVw e hemorragia digestiva5.

A estratégia terapêutica adotada neste caso foi concordante com outros casos clínicos descritos8,10. A manutenção dos valores de Hb estáveis, com tratamento dirigido da lesão responsável pela hemorragia, suplementação de ferro e transfusão sanguínea permitiram manter a estabilidade clínica até ao tratamento definitivo, diminuindo o potencial risco cirúrgico durante a substituição valvular.

A outra associação incomum a destacar foi a presença de HTP grave associada a dilatação das câmaras cardíacas direitas, que condicionou a clínica de IC direita, atípica na presença de uma EA grave isolada.

A presença de aumento marcado da pressão da artéria pulmonar associada a aumento da pressão capilar pulmonar consequência do aumento da pressão telediastólica do VE, após exclusão de outras causas prováveis, a normalização das dimensões das cavidades cardíacas direitas e a resolução da HTP após substituição valvular permitiram concluir que a EA grave terá sido a causa subjacente.

A prevalência de HTP na EA é de 28‐56% e de HTP grave de 11‐21%11. Como analisado em trabalhos de Malouf12 e Akin Cam11, a substituição valvular aórtica deve ser ponderada nos casos de HTP grave na dependência de EA grave, especialmente quando associada a pressão capilar pulmonar aumentada, sendo o benefício a longo prazo superior ao potencial risco cirúrgico.

Todas estas particularidades levaram à necessidade de uma atuação multidisciplinar na tentativa da estabilização do doente. O benefício superou o elevado risco cirúrgico, sendo a cirurgia a única forma disponível de melhoria clínica consistente.

Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animais

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.

Direito à privacidade e consentimento escrito

Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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