Caso clínico
Estenose aórtica grave: associações esquecidas
Severe aortic stenosis: Forgotten associations
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class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Caso clínico</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Homem de 68 anos, que apresentava como fatores de risco cardiovascular diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> tipo 2 (medicado com metformina e vidagliptina) e dislipidemia (medicado com estatina e fenofibrato). Além disso, tinha hábitos etílicos prévios (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dia) e história de anemia ferropénica (Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL) desde há um ano, tendo realizado estudo endoscópico que mostrou gastropatia atrófica do antro.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciou quadro de cansaço, dispneia para médios e pequenos esforços, aumento do volume abdominal, edemas dos membros inferiores e caquexia em março de 2013, tendo sido medicado com furosemida e ivabradina. Foi avaliado em consulta de cardiologia quatro meses após o início das queixas. Estava em classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> da <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span> (NYHA); no exame físico objetivou‐se emagrecimento marcado com turgescência venosa jugular; na auscultação pulmonar apresentava crepitações bibasais e na auscultação cardíaca ouvia‐se S1 e S2 rítmicos com sopro protomesosistólico aórtico grau <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>/<span class="elsevierStyleSmallCaps">VI</span>, com irradiação carotídea; hepatomegalia palpável cerca de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm abaixo do rebordo costal; ascite de médio volume e edemas dos membros inferiores até ao joelho. O eletrocardiograma mostrava ritmo sinusal e bloqueio completo de ramo direito. Na telerradiografia do tórax era evidente cardiomegalia com dilatação da aurícula direita e reforço hilar bilateral. Analiticamente destacava‐se a existência de anemia (Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL). O ecocardiograma mostrou dilatação biauricular e do ventrículo direito (VD) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>), com hipertrofia ligeira do septo interventricular; válvula aórtica espessada e calcificada, com limitação significativa da amplitude de abertura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>); gradiente ventrículo esquerdo (VE)/ aorta (Ao) máximo de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, médio de 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, área funcional (AF) aórtica de 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> (0,39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>); insuficiência tricúspide ligeira a moderada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>) com pressão sistólica da artéria pulmonar de 51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; função sistólica do VE ligeira a moderadamente deprimida; retilinização sisto‐diastólica do septo interventricular; função sistólica do VD comprometida. Para esclarecimento dos sinais de hipertensão pulmonar (HTP) em doente com estenose aórtica (EA) grave isolada, foi realizada espirometria que foi normal; a tomografia computorizada pulmonar mostrou ausência de sinais de tromboembolismo pulmonar (TEP) e de outras alterações do parênquima pulmonar e cintigrafia de ventilação perfusão que mostrou baixa probabilidade de TEP. A ecografia abdominal revelou ascite de médio volume; hepatomegalia (19,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm); moderada esplenomegalia homogénea (14,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) sem sinais de cirrose ou hipertensão portal. Foi reforçada a terapêutica diurética e o doente foi proposto para cirurgia de substituição valvular aórtica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por manutenção da clínica de insuficiência cardíaca (IC), o doente foi internado três semanas após a avaliação inicial. Houve progressiva melhoria com a terapêutica diurética endovenosa instituída. Analiticamente destacou‐se: Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL, estudo de cinética do ferro normal, doseamento de vitamina B12 e ácido fólico normais; tempo de tromboplasmina parcial ativada, tempo de protrombina e fibrinogénio normais. O estudo da função plaquetária mostrou um aumento do tempo de agregação plaquetária e o doseamento do antigénio do fator de Von Willebrand (FVw) e cofator RCO do FVw foram normais. Realizou cateterismo cardíaco que mostrou VD com pressão telediastólica de 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, pressão capilar pulmonar de 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; pressão sistólica da artéria pulmonar de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; foram excluídos <span class="elsevierStyleItalic">shunts</span> intracavitários por oximetria. A coronariografia mostrou doença coronária angiograficamente não significativa.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante o internamento houve um agravamento progressivo da anemia, com valor mínimo de Hb de 5,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL e com necessidade de transfusão de oito unidades de concentrado eritrocitário e suplementação endovenosa com ferro. Nesse período realizou estudo endoscópico que mostrou duas angiodisplasias do antro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>), submetidas a hemóstase com árgon‐plasma. Por estabilidade não sustentada dos valores de Hb, realizou exame com cápsula endoscópica que revelou hemorragia ativa do jejuno, tendo realizado hemóstase com adrenalina e ablação com árgon‐plasma de angiectasias jejunais através de enteroscopia. Verificou‐se posterior estabilização dos valores de Hb em 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL. Ao 28.° dia foi submetido a cirurgia de substituição valvular aórtica por prótese aórtica biológica <span class="elsevierStyleItalic">Carpentier Edwards Perimount 23</span> e anuloplastia tricúspide de <span class="elsevierStyleItalic">De Vega</span> que decorreu sem intercorrências. Ficou medicado com furosemida, carvedilol, clopidogrel, antidiabéticos orais e antidislipidémico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi avaliado em consulta externa um mês após cirurgia. Encontrava‐se em classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> da NYHA, sem evidência de perdas hemáticas visíveis. Analiticamente mantinha valores de Hb estáveis (Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL). O ecocardiograma mostrou dilatação moderada da aurícula esquerda com restantes câmara de dimensões normais; prótese biológica em posição aórtica com especto normal das valvas e sem regurgitação patológica (AF aórtica de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>); válvula tricúspide com anel implantado sem condicionar estenose/insuficiência; função biventricular conservada.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discussão</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A associação entre EA grave e hemorragia gastrointestinal foi descrita pela primeira vez em 1958 por Heyde, tendo ficado conhecida como síndrome de Heyde (SH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos efetuados concluíram que a hemorragia no SH estaria associada a alterações vasculares, nomeadamente angiodisplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EA nos idosos é, na maioria dos casos, degenerativa e está associada aos mesmos fatores de risco cardiovascular do que a doença aterosclerótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A EA é a doença valvular mais comum na Europa, atingindo 2‐7% da população com mais de 65 anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As angiodisplasias são mais comuns em indivíduos com mais de 60 anos e são responsáveis por 1‐6% das hospitalizações por hemorragia digestiva e 30‐40% das hemorragias de causa «desconhecida»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No SH as angiodisplasias tornam‐se mais evidentes pela presença de EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. A hemorragia gastrointestinal em doentes com EA calcificada é superior em 100 vezes, em comparação com a população geral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O facto de esta associação ser pouco comum e muitas vezes definida com critérios de diagnósticos pouco objetivos e diversos, dificulta o respetivo estudo epidemiológico, sendo a sua frequência desconhecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Várias teorias têm sido propostas para explicar o SH: desde uma fisiopatologia comum à EA e às angidosplasias, associada a fatores de risco cardiovascular comuns; predisposição para formação de angiodisplasias associado ao baixo débito cardíaco e alterações da onda de pulso inerentes à EA; e hipoxia intestinal provocada por êmbolos de colesterol ou placas ateroscleróticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4,6</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A causa atualmente mais aceite para a SH está relacionada com o desenvolvimento do défice adquirido do FVw. Esse défice deve‐se à disrupção mecânica de multímeros deste fator na passagem pelo fluxo turbulento da válvula aórtica estenosada, tornando‐os mais predispostos à degradação por metaloproteinases. Além disso, esse fluxo aumenta a interação e formação de microagregados entre FVw e plaquetas, levando à sua degradação e eliminação, muitas vezes associada, por isso, a trombocitopenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4,6,7</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A gravidade do défice do referido fator está diretamente relacionada com a gravidade da EA, quantificada pelo gradiente transvalvular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,7,8</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendo como base o mesmo mecanismo fisiopatológico, o défice do FVw pode estar presente em situações de cardiomiopatia hipertrófica ou de alguns casos de cardiopatia congénita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A existência de multímeros de FVw é essencial para a hemóstase em locais de elevado fluxo sanguíneo, como é o caso das angiodisplasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim, os doentes com EA grave apresentam maior risco hemorrágico, nomeadamente quando se associa um antiagregante plaquetário ou durante os procedimentos cirúrgicos. O aumento do risco hemorrágico relaciona‐se com o défice adquirido de FVw, que foi descrito entre 67‐92% dos doentes com EA grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagnóstico do SH faz‐se pela evidência de EA grave por ecocardiograma e hemorragia gastrointestinal na dependência de angiodisplasias documentadas por endoscopia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4,6</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para a documentação de défice de FVw adquirido tem interesse, por ordem decrescente, a verificação de ausência de multímeros de FVw por eletroforese; aumento do tempo de agregação plaquetária na avaliação da função plaquetária; aumento do tempo de sangramento cutâneo; atividade do cofator <span class="elsevierStyleItalic">Rco</span> do FVw e níveis de antigénio FVw (estes dois últimos muitas vezes com valores normais nos doentes com défice adquirido de FVw na sequência de EA grave)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento da hemorragia gastrointestinal passa por: hemóstase endoscópica, embolização angiográfica, cirurgia intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>, terapêutica hormonal estrogénios‐ progesterona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,9</span></a> (apesar de pouco casos descritos e escassos estudos realizados neste âmbito, a terapêutica hormonal pode ser efetiva no controlo de hemorragia gastrointestinal recorrente por malformações vasculares)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, octreotido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,10</span></a> e suplementos de ferro endovenoso/transfusões sanguíneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>. A resolução completa do SH faz‐se com a substituição valvular aórtica mantendo‐se as angiodisplasias, mas sem hemorragia, sendo essa remissão durável<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de a hemorragia isolada na EA grave não ser uma indicação formal para cirurgia de substituição valvular, a sua indicação deve ser ponderada individualmente.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deve ser dada preferência a próteses biológicas no sentido de evitar o longo tempo de anticoagulação, mas a decisão deve ter em conta o risco operatório e a esperança de vida do doente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A substituição valvular é preferível à resseção intestinal, quer pelo risco cirúrgico subjacente à patologia valvular quer pelo caráter disperso destas lesões intestinais, invalidando a possibilidade de resseção total das angiodisplasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste caso clínico, o diagnóstico de SH foi feito pela associação entre hemorragia gastrointestinal ativa por angiodisplasias e a presença de EA grave. A presença de um tempo de agregação plaquetária aumentado, na ausência de outras causas, mesmo com valores normais de atividade do cofator <span class="elsevierStyleItalic">Rco</span> do FVw e níveis normais de antigénio FVw, sugere a presença de um défice aquiridor de FVw.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poucos casos estão descritos na literatura com a associação de EA grave, défice de FVw e hemorragia digestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estratégia terapêutica adotada neste caso foi concordante com outros casos clínicos descritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,10</span></a>. A manutenção dos valores de Hb estáveis, com tratamento dirigido da lesão responsável pela hemorragia, suplementação de ferro e transfusão sanguínea permitiram manter a estabilidade clínica até ao tratamento definitivo, diminuindo o potencial risco cirúrgico durante a substituição valvular.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A outra associação incomum a destacar foi a presença de HTP grave associada a dilatação das câmaras cardíacas direitas, que condicionou a clínica de IC direita, atípica na presença de uma EA grave isolada.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A presença de aumento marcado da pressão da artéria pulmonar associada a aumento da pressão capilar pulmonar consequência do aumento da pressão telediastólica do VE, após exclusão de outras causas prováveis, a normalização das dimensões das cavidades cardíacas direitas e a resolução da HTP após substituição valvular permitiram concluir que a EA grave terá sido a causa subjacente.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A prevalência de HTP na EA é de 28‐56% e de HTP grave de 11‐21%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Como analisado em trabalhos de Malouf<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> e Akin Cam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, a substituição valvular aórtica deve ser ponderada nos casos de HTP grave na dependência de EA grave, especialmente quando associada a pressão capilar pulmonar aumentada, sendo o benefício a longo prazo superior ao potencial risco cirúrgico.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas particularidades levaram à necessidade de uma atuação multidisciplinar na tentativa da estabilização do doente. O benefício superou o elevado risco cirúrgico, sendo a cirurgia a única forma disponível de melhoria clínica consistente.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Proteção de pessoas e animais</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflito de interesses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres373499" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec352597" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres373498" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec352598" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discussão" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Proteção de pessoas e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-01-23" "fechaAceptado" => "2014-02-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec352597" "palabras" => array:5 [ 0 => "Estenose aórtica grave" 1 => "Hemorragia gastrointestinal" 2 => "Angiodisplasias" 3 => "Síndrome de Heyde" 4 => "Hipertensão pulmonar" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec352598" "palabras" => array:5 [ 0 => "Severe aortic stenosis" 1 => "Gastrointestinal bleeding" 2 => "Angiodysplasia" 3 => "Heyde syndrome" 4 => "Pulmonary hypertension" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os autores apresentam um caso clínico de um homem de 68 anos com clínica de insuficiência cardíaca predominantemente direita, no contexto de estenose aórtica grave associada a hipertensão pulmonar. Concomitantemente, foi diagnosticada anemia que, após estudo endoscópico, se concluiu ser secundária a angiodisplasias intestinais, tendo sido feito o diagnóstico de síndrome de Heyde.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Após cirurgia de substituição valvular houve resolução do quadro, com melhoria dos sintomas de insuficiência cardíaca prévia e estabilização dos valores de hemoglobina.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Com este caso pretende‐se mostrar a necessidade do conhecimento de associações menos frequentes na estenose aórtica grave para uma atuação terapêutica imediata e adequada.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The authors present the case of a 68‐year‐old man with predominantly right heart failure in the context of severe aortic stenosis associated with pulmonary hypertension. Anemia was diagnosed which, after endoscopic study, was considered to be secondary to angiodysplasia and a diagnosis of Heyde syndrome was made.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">After valve replacement surgery the patient's heart failure improved and hemoglobin levels stabilized.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present this case to show the need to recognize less common associations of severe aortic stenosis, in order to provide immediate and appropriate treatment.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 615 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 64876 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(apical quatro câmaras) Evidência de dilatação biauricular e do ventrículo direito.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 659 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 76334 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(paraesternal eixo longo) Válvula aórtica espessada e calcificada, com limitação importante da amplitude de abertura.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 677 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 123854 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Insuficiência tricúspide ligeira a moderada.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 643 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 52276 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Angiodisplasias do antro.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Heyde's syndrome: A review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "G.E. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 13 | 5 | 18 |
| 2024 Outubro | 89 | 41 | 130 |
| 2024 Setembro | 77 | 27 | 104 |
| 2024 Agosto | 82 | 24 | 106 |
| 2024 Julho | 96 | 42 | 138 |
| 2024 Junho | 71 | 24 | 95 |
| 2024 Maio | 117 | 29 | 146 |
| 2024 Abril | 94 | 28 | 122 |
| 2024 Maro | 100 | 14 | 114 |
| 2024 Fevereiro | 57 | 20 | 77 |
| 2024 Janeiro | 92 | 25 | 117 |
| 2023 Dezembro | 72 | 31 | 103 |
| 2023 Novembro | 80 | 21 | 101 |
| 2023 Outubro | 93 | 21 | 114 |
| 2023 Setembro | 103 | 25 | 128 |
| 2023 Agosto | 84 | 18 | 102 |
| 2023 Julho | 97 | 9 | 106 |
| 2023 Junho | 90 | 15 | 105 |
| 2023 Maio | 97 | 22 | 119 |
| 2023 Abril | 73 | 4 | 77 |
| 2023 Maro | 119 | 22 | 141 |
| 2023 Fevereiro | 74 | 16 | 90 |
| 2023 Janeiro | 78 | 22 | 100 |
| 2022 Dezembro | 99 | 24 | 123 |
| 2022 Novembro | 93 | 26 | 119 |
| 2022 Outubro | 90 | 23 | 113 |
| 2022 Setembro | 104 | 35 | 139 |
| 2022 Agosto | 119 | 30 | 149 |
| 2022 Julho | 126 | 43 | 169 |
| 2022 Junho | 61 | 26 | 87 |
| 2022 Maio | 60 | 59 | 119 |
| 2022 Abril | 52 | 22 | 74 |
| 2022 Maro | 57 | 35 | 92 |
| 2022 Fevereiro | 79 | 19 | 98 |
| 2022 Janeiro | 103 | 27 | 130 |
| 2021 Dezembro | 61 | 30 | 91 |
| 2021 Novembro | 74 | 40 | 114 |
| 2021 Outubro | 103 | 38 | 141 |
| 2021 Setembro | 75 | 37 | 112 |
| 2021 Agosto | 101 | 31 | 132 |
| 2021 Julho | 100 | 26 | 126 |
| 2021 Junho | 86 | 34 | 120 |
| 2021 Maio | 85 | 43 | 128 |
| 2021 Abril | 218 | 43 | 261 |
| 2021 Maro | 205 | 32 | 237 |
| 2021 Fevereiro | 165 | 23 | 188 |
| 2021 Janeiro | 75 | 13 | 88 |
| 2020 Dezembro | 88 | 22 | 110 |
| 2020 Novembro | 81 | 16 | 97 |
| 2020 Outubro | 80 | 8 | 88 |
| 2020 Setembro | 50 | 30 | 80 |
| 2020 Agosto | 48 | 2 | 50 |
| 2020 Julho | 68 | 8 | 76 |
| 2020 Junho | 46 | 14 | 60 |
| 2020 Maio | 57 | 5 | 62 |
| 2020 Abril | 70 | 18 | 88 |
| 2020 Maro | 67 | 12 | 79 |
| 2020 Fevereiro | 156 | 26 | 182 |
| 2020 Janeiro | 77 | 20 | 97 |
| 2019 Dezembro | 57 | 5 | 62 |
| 2019 Novembro | 55 | 8 | 63 |
| 2019 Outubro | 50 | 5 | 55 |
| 2019 Setembro | 123 | 13 | 136 |
| 2019 Agosto | 69 | 19 | 88 |
| 2019 Julho | 45 | 11 | 56 |
| 2019 Junho | 58 | 13 | 71 |
| 2019 Maio | 52 | 15 | 67 |
| 2019 Abril | 31 | 9 | 40 |
| 2019 Maro | 104 | 11 | 115 |
| 2019 Fevereiro | 65 | 7 | 72 |
| 2019 Janeiro | 91 | 13 | 104 |
| 2018 Dezembro | 49 | 9 | 58 |
| 2018 Novembro | 46 | 9 | 55 |
| 2018 Outubro | 82 | 10 | 92 |
| 2018 Setembro | 100 | 22 | 122 |
| 2018 Agosto | 167 | 27 | 194 |
| 2018 Julho | 69 | 14 | 83 |
| 2018 Junho | 91 | 8 | 99 |
| 2018 Maio | 104 | 31 | 135 |
| 2018 Abril | 151 | 16 | 167 |
| 2018 Maro | 135 | 19 | 154 |
| 2018 Fevereiro | 94 | 20 | 114 |
| 2018 Janeiro | 137 | 4 | 141 |
| 2017 Dezembro | 80 | 18 | 98 |
| 2017 Novembro | 51 | 13 | 64 |
| 2017 Outubro | 63 | 22 | 85 |
| 2017 Setembro | 47 | 20 | 67 |
| 2017 Agosto | 39 | 10 | 49 |
| 2017 Julho | 55 | 11 | 66 |
| 2017 Junho | 60 | 20 | 80 |
| 2017 Maio | 68 | 16 | 84 |
| 2017 Abril | 42 | 11 | 53 |
| 2017 Maro | 70 | 17 | 87 |
| 2017 Fevereiro | 101 | 12 | 113 |
| 2017 Janeiro | 71 | 9 | 80 |
| 2016 Dezembro | 33 | 8 | 41 |
| 2016 Novembro | 62 | 15 | 77 |
| 2016 Outubro | 76 | 13 | 89 |
| 2016 Setembro | 104 | 14 | 118 |
| 2016 Agosto | 37 | 8 | 45 |
| 2016 Julho | 25 | 7 | 32 |
| 2016 Junho | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Maio | 3 | 4 | 7 |
| 2016 Abril | 53 | 3 | 56 |
| 2016 Maro | 62 | 20 | 82 |
| 2016 Fevereiro | 99 | 20 | 119 |
| 2016 Janeiro | 62 | 18 | 80 |
| 2015 Dezembro | 55 | 14 | 69 |
| 2015 Novembro | 57 | 15 | 72 |
| 2015 Outubro | 64 | 18 | 82 |
| 2015 Setembro | 60 | 14 | 74 |
| 2015 Agosto | 59 | 17 | 76 |
| 2015 Julho | 77 | 6 | 83 |
| 2015 Junho | 50 | 7 | 57 |
| 2015 Maio | 65 | 13 | 78 |
| 2015 Abril | 40 | 10 | 50 |
| 2015 Maro | 70 | 6 | 76 |
| 2015 Fevereiro | 52 | 5 | 57 |
| 2015 Janeiro | 44 | 15 | 59 |
| 2014 Dezembro | 42 | 26 | 68 |
| 2014 Novembro | 73 | 20 | 93 |
| 2014 Outubro | 146 | 74 | 220 |
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