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em virtude do seu potencial tromboemb&#243;lico&#46; Com efeito&#44; a FA duplica de forma independente o risco de morte e aumenta&#44; em 5 vezes&#44; o risco de acidente vascular cerebral &#40;AVC&#41; comparativamente com a popula&#231;&#227;o da mesma idade em ritmo sinusal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Devido ao tamanho elevado destes trombos&#44; os AVC emb&#243;licos tendem a originar consequ&#234;ncias mais severas quando comparadas com outras fontes de embolismo cerebral&#44; sendo frequentemente fatais ou condicionando maior incapacidade&#44; e associando-se a uma taxa de recorr&#234;ncia mais elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco tromboemb&#243;lico est&#225; presente e deve ser considerado id&#234;ntico para todas as formas de FA&#44; incluindo as parox&#237;sticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; O <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#233; o m&#233;todo de avalia&#231;&#227;o recomendado pela Sociedade Europeia de Cardiologia&#44; que pontua com 2 pontos antecedentes de AVC ou acidente vascular transit&#243;rio &#40;AIT&#41; e com um ponto a idade &#62;&#160;75 anos&#44; hist&#243;ria de hipertens&#227;o arterial&#44; de diabetes ou de insufici&#234;ncia card&#237;aca&#46; Na FA&#44; um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805;&#160;2 corresponde a um risco de AVC &#8805;&#160;4&#37; ao ano&#44; estando indicada a hipocoagula&#231;&#227;o oral&#46; Para <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0 ou 1 a decis&#227;o de hipocoagula&#231;&#227;o deve ser reavaliada tendo em conta fatores de risco tromboemb&#243;lico &#171;n&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">major</span>&#187; clinicamente relevantes&#44; atrav&#233;s do <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc&#58; que atribui 2 pontos a hist&#243;ria de AVC&#47;AIT pr&#233;vios e a idade &#62;&#160;75 anos&#44; e um ponto a idade entre os 65 e 74 anos&#44; hist&#243;ria de hipertens&#227;o arterial&#44; diabetes&#44; insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; g&#233;nero feminino e doen&#231;a vascular &#40;enfarte do mioc&#225;rdio&#44; placa a&#243;rtica complexa&#44; doen&#231;a arterial perif&#233;rica&#41;&#46; Encontra-se igualmente indicada hipocoagula&#231;&#227;o oral para <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc &#8805;&#160;2 &#40;risco de AVC&#47;ano &#8805;&#160;2&#44;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A terap&#234;utica antitromb&#243;tica demonstrou ser eficaz na redu&#231;&#227;o da mortalidade e do risco de AVC associados &#224; FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; A varfarina tem sido a terap&#234;utica de primeira linha para profilaxia de tromboembolismo&#44; tendo demonstrado redu&#231;&#227;o do risco relativo de AVC em 60 a 73&#37; para uma janela terap&#234;utica de INR entre 2-3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;9</span></a>&#46; Para este efeito&#44; &#233; superior ao &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; que demonstrou uma redu&#231;&#227;o de apenas 20&#37; destes eventos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O receio da utiliza&#231;&#227;o da varfarina relaciona-se com potenciais complica&#231;&#245;es hemorr&#225;gicas&#44; sendo a hemorragia intracraniana a mais temida&#44; com risco aumentado para valores de INR acima de 3&#44;5<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;7</span></a>&#46; Com efeito&#44; um aspeto fundamental na decis&#227;o de hipocoagula&#231;&#227;o passa pela avalia&#231;&#227;o do risco hemorr&#225;gico do doente em causa&#44; sendo recomendado para o efeito o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> HAS-BLED &#40;hipertens&#227;o arterial&#44; altera&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o renal&#44; altera&#231;&#227;o da fun&#231;&#227;o hep&#225;tica&#44; antecedentes de AVC&#44; de predisposi&#231;&#227;o para hemorragia&#44; de INR l&#225;bil&#44; idade &#62;&#160;65 anos&#44; consumo habitual de determinados f&#225;rmacos&#47;&#225;lcool&#41;&#44; em que um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> &#8805;&#160;3 significa um risco hemorr&#225;gico elevado&#44; devendo a terap&#234;utica antitromb&#243;tica ser ponderada criteriosamente e associada a uma vigil&#226;ncia apertada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de a sua efic&#225;cia&#44; a varfarina encontra-se contraindicada em 14-44&#37; dos doentes com FA em risco de AVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Dos doentes considerados teoricamente eleg&#237;veis para esta terap&#234;utica&#44; apenas 54&#37; se encontram hipocoagulados&#44; o que adv&#233;m de m&#250;ltiplos fatores como a necessidade de monitoriza&#231;&#245;es laboratoriais frequentes&#44; de colabora&#231;&#227;o do doente e o pr&#243;prio receio dos cl&#237;nicos&#44; que conduzem &#224; n&#227;o recomenda&#231;&#227;o da varfarina em 46&#37; dos doentes em risco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por outro lado&#44; os doentes hipocoagulados apenas apresentam INR dentro da faixa terap&#234;utica em 50 a 68&#37; das monitoriza&#231;&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estes condicionalismos dificultam a terap&#234;utica com varfarina&#44; tendo sido procuradas alternativas para profilaxia do tromboembolismo na FA&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#234;m sido estudados novos anticoagulantes como alternativa &#224; varfarina para preven&#231;&#227;o de eventos tromboemb&#243;licos na FA&#44; os quais se dividem em 2 classes principais&#58; os inibidores diretos da trombina &#40;p&#46; ex&#46; dabigatrano&#41; e os inibidores do factor Xa &#40;ex&#46; rivaroxabano&#44; apixabano&#44; edoxabano&#44; betrixabano&#41;&#46; De uma forma gen&#233;rica e comparativamente com a varfarina&#44; todos apresentam vantagens&#44; tais como uma janela terap&#234;utica mais alargada&#44; menor interfer&#234;ncia com a alimenta&#231;&#227;o&#44; e n&#227;o necessitam de controlo laboratorial da dose adminsitrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; O dabigatrano &#40;estudo RE-LY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#41;&#44; o rivaroxabano &#40;ROCKET-AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#41; e o apixabano &#40;ARISTOTLE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#41; demonstraram j&#225; a sua n&#227;o inferioridade comparativamente com a varfarina na preven&#231;&#227;o de eventos tromboemb&#243;licos na FA&#44; encontrando-se os 2 primeiros aprovados pela <span class="elsevierStyleItalic">US Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; para este fim<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Na mais recente atualiza&#231;&#227;o das <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> de FA da Sociedade Europeia de Cardiologia&#44; o dabigatrano foi considerado alternativa &#224; varfarina nos doentes com FA e indica&#231;&#227;o para anticoagula&#231;&#227;o oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; J&#225; a &#250;ltima revis&#227;o das <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> da Sociedade Canadiana de Cardiologia recomendou a utiliza&#231;&#227;o de dabigatrano preferencialmente &#224; varfarina nesses doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estes f&#225;rmacos apresentam&#44; contudo&#44; elevados custos para uma terap&#234;utica cr&#243;nica&#44; associam-se a um risco hemorr&#225;gico n&#227;o desprez&#237;vel e o seu ant&#237;doto n&#227;o se encontra estabelecido&#44; o que constitui uma barreira &#224; sua utiliza&#231;&#227;o em muitos doentes&#46; Nos diferentes estudos publicados com os novos anticoagulantes orais&#44; tamb&#233;m tem sido verificada uma taxa de descontinua&#231;&#227;o terap&#234;utica n&#227;o menosprez&#225;vel&#44; maioritariamente por intoler&#226;ncia&#47;efeitos adversos&#44; que no ARISTOTLE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> correspondeu a 25&#44;3&#37; dos doentes sob apixabano &#40;<span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 27&#44;5&#37; para varfarina&#41;&#44; chegando mesmo a ser superior &#224; verificada para a varfarina nos estudos RE-LY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;21&#37; para dabigatrano <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 17&#37;&#41; e ROCKET-AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;23&#44;7&#37; para rivaroxabano <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 22&#44;2&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por outro lado&#44; todos estes f&#225;rmacos est&#227;o contraindicados em doentes com antecedentes de acidentes vasculares cerebrais hemorr&#225;gicos&#44; condi&#231;&#227;o que&#44; associada a elevado risco tromboemb&#243;lico&#44; constitui um dilema no que respeita &#224; preven&#231;&#227;o do AVC&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ap&#234;ndice auricular esquerdo &#40;AAE&#41; tem sido identificado&#44; em estudos <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span>&#44; por ecocardiograma transesof&#225;gico ou por inspe&#231;&#227;o direta intraoperat&#243;ria&#44; como o local mais frequente de forma&#231;&#227;o de trombos em doentes com FA&#44; correspondendo a 58&#37; dos locais de forma&#231;&#227;o de trombo na FA valvular e a 90-98&#37; na FA n&#227;o valvular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;19</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perante estas evid&#234;ncias&#44; o encerramento percut&#226;neo do AAE surgiu como poss&#237;vel alternativa n&#227;o farmacol&#243;gica &#224; anticoagula&#231;&#227;o oral para profilaxia de tromboembolismo na FA n&#227;o valvular&#46; A sua exequibilidade foi j&#225; demonstrada em in&#250;meros ensaios cl&#237;nicos&#44; realizados com 3 tipos diferentes de dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;9&#44;14&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sistema <span class="elsevierStyleItalic">Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion</span> &#40;PLAATO&#44; eV3&#44;Inc&#46;&#44; Plymouth&#44; Minnesota&#44; Estados Unidos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> foi o primeiro dispositivo a ser desenhado e utilizado para este fim&#46; Era constitu&#237;do por uma estrutura autoexpans&#237;vel de nitinol revestida por uma membrana de politetrafluoretileno&#44; a qual oclu&#237;a o fluxo para o AAE ao mesmo tempo que ia sendo re-epitelizada&#44; e por 3 linhas de &#226;ncoras que fixavam a estrutura ao n&#237;vel do orif&#237;cio do AAE&#46; V&#225;rias s&#233;ries foram publicadas documentando a exequibilidade e efic&#225;cia da utiliza&#231;&#227;o deste dispositivo no encerramento percut&#226;neo do AAE para profilaxia de tromboembolismo na FA&#44; tendo&#44; contudo surgido alguns receios relativos a complica&#231;&#245;es graves&#44; embora pouco frequentes&#44; que foram verificadas&#46; A comercializa&#231;&#227;o deste dispositivo acabou por ser descontinuada pelo fabricante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro dispositivo desenvolvido para o encerramento do AAE foi o <span class="elsevierStyleItalic">Amplatzer Cardiac Plug</span> &#40;ACP&#59; St&#46; Jude Medical&#44; Plymouth&#44; Minnesota&#44; Estados Unidos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; que consiste numa estrutura autoexpans&#237;vel de nitilol com <span class="elsevierStyleItalic">patch</span> de poli&#233;ster&#44; constitu&#237;da por um lobo e um disco unidos por uma barra central&#46; O lobo apresenta ganchos para fixa&#231;&#227;o e estabiliza&#231;&#227;o dentro do AAE&#44; enquanto o disco se destina a recobrir e selar o <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> do AAE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46; Encontra-se dispon&#237;vel em 8 tamanhos diferentes com base nas dimens&#245;es do lobo &#40;16 a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; com diferen&#231;a de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm entre cada tamanho&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; A exequibilidade e seguran&#231;a da sua implanta&#231;&#227;o foi demonstrada em diferentes s&#233;ries&#44; que identificaram sempre uma taxa de AVC&#47;AIT inferior &#224; esperada com base no score CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Nestas s&#233;ries os doentes foram medicados ap&#243;s procedimento com clopidogrel durante um a 3 meses e &#225;cido acetilsalic&#237;lico durante 3 meses ou indefinidamente&#46; Mais recentemente&#44; surgiram preocupa&#231;&#245;es relacionadas com a forma&#231;&#227;o de trombos peridispositivo&#44; que motivaram um alerta pelo fabricante com uma atualiza&#231;&#227;o da t&#233;cnica a utilizar e recomenda&#231;&#227;o de terap&#234;utica ap&#243;s o procedimento com aspirina durante 6 meses &#40;deixando ao crit&#233;rio do cl&#237;nico a decis&#227;o de a manter posteriormente&#41; e a associa&#231;&#227;o a clopidogrel ou outro antiagregante de acordo com as &#171;normas padr&#227;o&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Com vista a avaliar a efic&#225;cia deste dispositivo&#44; encontra-se a decorrer o estudo ACP&#44; prospetivo e randomizado&#44; que compara o ACP com a varfarina em doentes sem contraindica&#231;&#227;o &#224; mesma&#44; com FA e <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> superior ou igual a 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;O dispositivo WATCHMAN &#40;Boston Scientific&#44; Plymouth&#44; Minnesota&#44; Estados Unidos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> foi tamb&#233;m desenhado para o encerramento percut&#226;neo do AAE&#44; sendo constitu&#237;do por uma estrutura de nitinol autoexpans&#237;vel com filamentos de fixa&#231;&#227;o&#44; coberta por uma membrana de poli&#233;ster apenas na por&#231;&#227;o exposta &#224; AE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; Encontra-se dispon&#237;vel em 5 tamanhos diferentes&#44; nos di&#226;metros de 21 a 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; com incrementos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; A exequibilidade e seguran&#231;a da sua utiliza&#231;&#227;o foram tamb&#233;m publicadas para s&#233;ries que inclu&#237;ram&#44; ap&#243;s implanta&#231;&#227;o&#44; um per&#237;odo de 45 d de anticoagula&#231;&#227;o com varfarina&#44; associada a &#225;cido acetilsalic&#237;lico indefinidamente e&#44; a dada altura da sua utiliza&#231;&#227;o&#44; tamb&#233;m a clopidogrel entre os 45 d e os 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Com este dispositivo&#44; foi inclusivamente estabelecida a n&#227;o inferioridade do encerramento percut&#226;neo do AAE comparativamente com a varfarina&#44; atrav&#233;s do estudo randomizado PROTECT AF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;19</span></a>&#46; Este incluiu doentes com FA n&#227;o valvular e <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805;&#160;1&#46; A implementa&#231;&#227;o desta t&#233;cnica num n&#250;mero superior de doentes e o seu seguimento continuado &#40;CAP registry<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#41; permitiu desmistificar alguns receios iniciais relativos &#224; seguran&#231;a do procedimento&#46; Com efeito&#44; verificou-se que as complica&#231;&#245;es relacionadas com o encerramento percut&#226;neo do AAE ocorriam sobretudo periprocedimento&#44; diminu&#237;am com a experi&#234;ncia do operador e condicionavam menor incapacidade funcional comparativamente &#224;s relacionadas com a varfarina&#44; que&#44; por sua vez&#44; apresentavam um risco cumulativo crescente ao longo do tempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendo em conta o car&#225;cter invasivo do encerramento percut&#226;neo do AAE&#44; os doentes que teoricamente apresentariam uma melhor rela&#231;&#227;o risco-benef&#237;cio seriam aqueles com risco tromboemb&#243;lico mais elevado e contraindica&#231;&#227;o a terap&#234;utica anticoagulante&#46; Contudo&#44; o PROTECT AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> incluiu doentes com <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805;&#160;1&#44; sendo questionada a reprodutibilidade destes resultados em doentes com risco tromboemb&#243;lico superior&#46; Neste estudo&#44; os doentes foram medicados com varfarina nos primeiros 45&#160;d ap&#243;s o procedimento&#44; o que tamb&#233;m limita a sua aplicabilidade a doentes com contraindica&#231;&#227;o a esta terap&#234;utica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O encerramento percut&#226;neo do AAE foi j&#225; descrito em regime de antiagrega&#231;&#227;o &#40;&#225;cido acetilsalic&#237;lico associado ou n&#227;o a clopidogrel&#44; com dura&#231;&#227;o muito vari&#225;vel para ambos os antiagregantes&#41; sem per&#237;odo de anticoagula&#231;&#227;o inicial ap&#243;s a implanta&#231;&#227;o&#44; em s&#233;ries publicadas com o dispositivo PLAATO &#8211; sem se ter verificado uma taxa elevada de eventos tromboemb&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; com o dispositivo ACP &#8211; com alguns casos descritos de forma&#231;&#227;o de trombo peridispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; e&#44; mais recentemente&#44; no registo prospetivo n&#227;o randomizado <span class="elsevierStyleItalic">ASA Plavix Feasibility Study With WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Technology</span> &#40;ASAP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Este incluiu 150 doentes com FA n&#227;o valvular&#44; com <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805;&#160;1 e contraindica&#231;&#227;o &#224; varfarina&#44; que foram submetidos a encerramento percut&#226;neo do AAE com o dispositivo WATCHMAN&#44; e medicados ap&#243;s procedimento com clopidogrel durante 6 meses e &#225;cido acetilsalic&#237;lico indefinidamente&#44; tendo os autores conclu&#237;do que a implanta&#231;&#227;o foi segura e eficaz sem medica&#231;&#227;o transit&#243;ria com varfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente trabalho pretendeu avaliar a experi&#234;ncia de um &#250;nico Centro no encerramento percut&#226;neo do AAE em doentes com FA e elevado risco tromboemb&#243;lico sem possibilidade&#44; com contraindica&#231;&#227;o ou fal&#234;ncia da hipocoagula&#231;&#227;o oral&#44; durante o per&#237;odo de maio de 2010 a junho de 2012&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Sele&#231;&#227;o de doentes</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre maio de 2010 e junho de 2012&#44; foram selecionados&#44; para encerramento percut&#226;neo do AAE num &#250;nico centro&#44; 23 doentes com FA n&#227;o valvular de qualquer tipo &#40;permanente&#44; persistente ou parox&#237;stica&#41;&#44; com risco de tromboembolismo &#8211; objetivado por <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805;&#160;2&#44; sem condi&#231;&#245;es para anticoagula&#231;&#227;o oral&#44; com contraindica&#231;&#227;o &#224; mesma&#44; ou em que esta se tivesse mostrado ineficaz na preven&#231;&#227;o de tromboembolismo&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerou-se que n&#227;o estavam reunidas condi&#231;&#245;es para anticoagula&#231;&#227;o oral quando a medica&#231;&#227;o com antagonistas da vitamina k era inadequada&#44; por INR l&#225;bil ou impossibilidade de vigil&#226;ncia de INR&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A contraindica&#231;&#227;o &#224; hipocoagula&#231;&#227;o oral foi definida pela presen&#231;a de antecedentes de hemorragia cerebral&#44; de hemorragia grave sob hipocoagula&#231;&#227;o oral ou sob antiagrega&#231;&#227;o&#44; ou antecedentes de doen&#231;a hematol&#243;gica com discrasia sangu&#237;nea&#46; A inefic&#225;cia da hipocoagula&#231;&#227;o oral foi estabelecida pela ocorr&#234;ncia de evento emb&#243;lico com identifica&#231;&#227;o de trombo no AAE sob hipocoagula&#231;&#227;o com varfarina e INR em n&#237;veis terap&#234;uticos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A escolha de um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805;&#160;2 para a inclus&#227;o de doentes deveu-se ao facto de este ser o n&#237;vel de risco tromboemb&#243;lico a partir do qual se encontra indicada a profilaxia com anticoagula&#231;&#227;o oral&#46; Dado que se pretendia incluir doentes sem possibilidade de hipocoagula&#231;&#227;o oral&#44; considerou-se que esse crit&#233;rio permitiria selecionar os doentes que teoricamente mais beneficiariam com a alternativa n&#227;o farmacol&#243;gica em avalia&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram considerados crit&#233;rios de exclus&#227;o a presen&#231;a de doen&#231;a card&#237;aca cong&#233;nita&#44; doen&#231;a valvular&#44; estado de hipercoagulabilidade previamente conhecido ou suspeito&#44; gravidez&#44; alergia ao n&#237;quel&#44; endocardite ativa ou poss&#237;vel fonte de bateri&#233;mia&#44; presen&#231;a de pr&#243;tese valvular mec&#226;nica&#44; de el&#233;trodos de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> ou de cardioversor-desfibrilhador implant&#225;vel nas cavidades card&#237;acas&#44; trombo intracard&#237;aco ou AAE com dimens&#245;es inadequadas para encerramento com os dispositivos dispon&#237;veis no mercado&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De modo a excluir estes 2 &#250;ltimos crit&#233;rios&#44; foi realizado em todos os doentes ecocardiograma transesof&#225;gico antes do procedimento&#44; para medi&#231;&#227;o do <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> do AAE e exclus&#227;o de trombo&#44; sobretudo no AAE&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Implanta&#231;&#227;o do dispositivo e protocolo de seguimento</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os doentes selecionados foram internados na v&#233;spera do procedimento e medicados com dupla antiagrega&#231;&#227;o &#40;&#225;cido acetilsalic&#237;lico 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id e clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id&#41;&#44; enoxaparina subcut&#226;nea 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h de 12-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;com supress&#227;o da toma pr&#233;via &#224; interven&#231;&#227;o&#41; e soro fisiol&#243;gico a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;kg&#47;h iniciado 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes e mantido 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h depois&#44; para profilaxia de nefropatia de contraste e maior reple&#231;&#227;o de volume intravascular e do AAE&#46; Foi realizada profilaxia de endocardite bacteriana com administra&#231;&#227;o de 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de cefuroxima endovenosa uma hora antes do procedimento&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os encerramentos percut&#226;neos do AAE foram realizados sob seda&#231;&#227;o profunda&#47;anestesia geral com apoio de Anestesista&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As implanta&#231;&#245;es foram realizadas por via femoral&#44; guiadas por fluoroscopia e ecocardiografia transesof&#225;gica&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante o procedimento&#44; foram administrados b&#243;lus de heparina endovenosa de modo a atingir um tempo de coagula&#231;&#227;o ativado de pelo menos 250&#160;s&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em cada doente foi utilizado um dos 2 tipos de dispositivo de encerramento dispon&#237;veis no Servi&#231;o&#58; ACP ou WATCHMAN&#44; todos implantados pelo mesmo operador&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sob seda&#231;&#227;o profunda&#47;anestesia&#44; efetuou-se o ecocardiograma transesof&#225;gico&#44; realizado aos 0&#176;&#44; 45&#176;&#44; 90&#176; e 135&#176;&#44; para excluir novamente a presen&#231;a de trombos no AAE&#44; medir a profundidade e o maior di&#226;metro do <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi efetuada pun&#231;&#227;o transeptal&#44; sob controlo fluorosc&#243;pico e ecocardiografia transesof&#225;gica&#44; e colocado guia <span class="elsevierStyleItalic">superstiff</span>&#44; atrav&#233;s do qual foi avan&#231;ado um cateter <span class="elsevierStyleItalic">multipurpose</span> at&#233; ao AAE<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> De seguida&#44; foram efetuadas 2 inje&#231;&#245;es de contraste &#40;RAO 20&#176; caudal 20&#176;&#44; RAO 20&#176; cranial 20&#176;&#41; com preenchimento do AAE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41; para sua medi&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O dispositivo inicialmente utilizado no nosso Centro foi o ACP&#44; e s&#243; posteriormente foi utilizado o WATCHMAN&#46; O tamanho dos dispositivos foi selecionado com base nas medi&#231;&#245;es ecocardiogr&#225;ficas e angiogr&#225;ficas do AAE&#44; de modo a que o lobo do ACP fosse superior ao di&#226;metro do <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> do AAE em 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; requerendo um <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> com di&#226;metro entre 12&#44;6 e 28&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e uma <span class="elsevierStyleItalic">landing zone</span> &#8805;&#160;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; e que o WATCHMAN fosse 10 a 20&#37; superior ao di&#226;metro do <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> do AAE&#44; o qual deveria medir entre 16&#44;8 e 30&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A prepara&#231;&#227;o do ACP consiste num <span class="elsevierStyleItalic">flush</span> com soro para expulsar bolhas de ar presentes dentro do dispositivo&#44; durante a introdu&#231;&#227;o no cateter de entrega&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dispositivos foram colocados no AAE&#44; seguindo-se uma avalia&#231;&#227;o ecocardiogr&#225;fica e fluorosc&#243;pica do seu posicionamento e fixa&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerou-se que o ACP estava bem posicionado quando 2&#47;3 do lobo se encontravam distais &#224; art&#233;ria circunflexa por ecocardiograma transesof&#225;gico&#44; e assumia uma conforma&#231;&#227;o que traduzisse alguma compress&#227;o do lobo pelo AAE&#46; Foi ainda avaliada a presen&#231;a de fluxo peridispositivo&#44; considerando-se crit&#233;rio de sucesso a aus&#234;ncia de <span class="elsevierStyleItalic">blush</span> significativo por fluoroscopia&#44; e um fluxo peridispositivo &#60;&#160;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;ligeiro&#41; por ecocardiograma transesof&#225;gico&#44; com base na classifica&#231;&#227;o proposta por Ostermayer e et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para avaliar o posicionamento do WATCHMAN foram utilizados os crit&#233;rios PASS&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Position</span> &#8211; o dispositivo deve estar distal ou ao n&#237;vel do <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> do AAE&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Anchor</span> &#8211; testar a estabilidade do dispositivo sob controlo fluorosc&#243;pico&#58; as &#226;ncoras devem estar fixas e o dispositivo est&#225;vel&#44; se mudar de posi&#231;&#227;o para local com menor compress&#227;o ou aposi&#231;&#227;o&#44; deve ser reposicionado&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Size</span> &#8211; o dispositivo deve estar comprimido em 8 a 20&#37; da dimens&#227;o original&#44; sendo a medi&#231;&#227;o efetuada por ecocardiograma transesof&#225;gico ap&#243;s o posicionamento&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Seal</span> &#8211; o dispositivo deve abranger o <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> de modo a n&#227;o haver fluxo peridispositivo&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s se satisfazerem todos estes crit&#233;rios de bom posicionamento&#44; o dispositivo foi libertado e realizou-se nova avalia&#231;&#227;o fluorosc&#243;pica e ecocardiogr&#225;fica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41; para avaliar eventuais complica&#231;&#245;es imediatas&#44; como deslocamento ou migra&#231;&#227;o do dispositivo&#44; forma&#231;&#227;o de trombo intracard&#237;aco ou adjacente ao dispositivo&#44; derrame peric&#225;rdico&#44; compress&#227;o da art&#233;ria circunflexa ou da veia pulmonar superior esquerda&#44; ou a presen&#231;a de fluxo residual&#46; No caso de estes crit&#233;rios n&#227;o se encontrarem satisfeitos&#44; o dispositivo deveria ser total ou parcialmente recapturado e reposicionado antes de ser libertado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s o encerramento percut&#226;neo do AAE&#44; os doentes foram medicados com dupla antiagrega&#231;&#227;o &#40;&#225;cido acetilsalic&#237;lico 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id e clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id&#41; durante um m&#234;s e antiagrega&#231;&#227;o simples indefinidamente&#46; Foi escolhida dupla antiagrega&#231;&#227;o devido aos crit&#233;rios de sele&#231;&#227;o utilizados&#44; j&#225; que a maioria dos doentes apresentava contraindica&#231;&#227;o ou aus&#234;ncia de condi&#231;&#245;es para hipocoagula&#231;&#227;o oral&#46; A dura&#231;&#227;o do tratamento com cada um dos antiagregantes foi determinada tendo por base os estudos pr&#233;vios realizados com o dispositivo ACP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; tendo os dispositivos WATCHMAN sido implantados antes de serem conhecidos os resultados do estudo ASAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi mantida vigil&#226;ncia cl&#237;nica em regime de internamento at&#233; 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ap&#243;s o procedimento&#44; para vigil&#226;ncia de complica&#231;&#245;es relacionadas com o acesso vascular&#44; hemorragias&#44; estabilidade hemodin&#226;mica&#46; Foi realizado ecocardiograma transtor&#225;cico no primeiro dia ap&#243;s encerramento para avalia&#231;&#227;o de derrame peric&#225;rdico&#44; deslocamento ou migra&#231;&#227;o do dispositivo&#44; fluxo peridispositivo ou forma&#231;&#227;o de trombo aderente ao mesmo&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao fim do primeiro m&#234;s ap&#243;s encerramento&#44; foi realizado ecocardiograma transesof&#225;gico para avalia&#231;&#227;o de sinais de endoteliza&#231;&#227;o incompleta &#40;fluxo peridispositivo &#8805;&#160;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; forma&#231;&#227;o de trombo aderente ao dispositivo&#44; deslocamento ou migra&#231;&#227;o do implante&#44; ou sinais de compress&#227;o da veia pulmonar superior esquerda ou da art&#233;ria circunflexa&#46; Na aus&#234;ncia de complica&#231;&#245;es&#44; a dupla antiagrega&#231;&#227;o era substitu&#237;da por antiagrega&#231;&#227;o simples&#46; Caso estivessem presentes sinais de endoteliza&#231;&#227;o incompleta&#44; o esquema de dupla antiagrega&#231;&#227;o seria prolongado&#46; A forma&#231;&#227;o de trombo implicaria anticoagula&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi mantido seguimento ecocardiogr&#225;fico posterior com recurso a ecocardiograma transtor&#225;cico aos 3&#44; 6 e 9 meses e ecocardiograma transesof&#225;gico aos 12 meses&#44; para avaliar novamente complica&#231;&#245;es locais&#44; tais como deslocamento ou migra&#231;&#227;o do dispositivo&#44; forma&#231;&#227;o de trombo aderente&#44; fluxo peridispositivo&#44; sinais de compress&#227;o da veia pulmonar superior esquerda ou da art&#233;ria circunflexa&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi mantida vigil&#226;ncia cl&#237;nica aquando da realiza&#231;&#227;o dos ecocardiogramas ou quando necess&#225;rio&#44; tendo sido pesquisados eventos adversos como morte&#44; AVC&#47;AIT ou necessidade de cirurgia por complica&#231;&#227;o relacionada com o procedimento&#47;dispositivo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lise estat&#237;stica</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi realizada uma an&#225;lise descritiva das vari&#225;veis num&#233;ricas&#44; com c&#225;lculo do valor m&#233;dio e desvio padr&#227;o&#44; e das vari&#225;veis categ&#243;ricas &#8211; que foram descritas quanto &#224;s frequ&#234;ncias absolutas e relativas de cada categoria&#46; As frequ&#234;ncias relativas apresentam-se expressas em percentagem&#44; arredondadas &#224;s d&#233;cimas&#46; A an&#225;lise estat&#237;stica foi realizada com recurso ao <span class="elsevierStyleItalic">software</span> SPSS vers&#227;o 17&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Caracteriza&#231;&#227;o da popula&#231;&#227;o</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O encerramento percut&#226;neo do AAE foi conseguido em 22 dos 23 doentes inicialmente selecionados&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estes apresentaram um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> m&#233;dio de 3&#44;2&#160;&#177;&#160;0&#44;9 e CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASC de 4&#44;7&#160;&#177;&#160;1&#44;4&#46; O <span class="elsevierStyleItalic">score</span> HAS-BLED era de 3&#44;7&#160;&#177;&#160;1&#44;3&#44; sendo &#8805;&#160;3 em 81&#44;8&#37; dos doentes&#46; A FA era permanente em 72&#44;7&#37;&#44; persistente em 13&#44;6&#37; e parox&#237;stica em 13&#44;6&#37; dos doentes&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As caracter&#237;sticas desta popula&#231;&#227;o apresentam-se na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 12 doentes &#40;54&#44;5&#37;&#41;&#44; a sele&#231;&#227;o deveu-se a contraindica&#231;&#227;o &#224; hipocoagula&#231;&#227;o oral por&#58; anemia siderobl&#225;stica adquirida &#40;1&#59; 4&#44;5&#37;&#41;&#44; antecedentes de hemorragia cerebral &#40;2&#44; 9&#44;1&#37;&#59; um caso de hemorragia espont&#226;nea sob hipocoagula&#231;&#227;o oral e outro de traumatismo cranioencef&#225;lico&#41;&#44; hemorragia grave sob hipocoagula&#231;&#227;o com varfarina &#40;6&#59; 27&#44;3&#37;&#41;&#44; hemorragia grave sob antiagrega&#231;&#227;o simples &#40;3&#59; 13&#44;6&#37;&#41;&#46; Em 8 doentes &#40;36&#44;4&#37;&#41; a hipocoagula&#231;&#227;o oral n&#227;o era exequ&#237;vel por INR l&#225;bil &#40;4&#59; 18&#44;2&#37;&#41; ou por limita&#231;&#227;o na realiza&#231;&#227;o de controlos de INR e risco tromb&#243;tico e hemorr&#225;gico elevado &#40;4&#59; 18&#44;2&#37;&#41;&#46; Outros 2 doentes &#40;9&#44;1&#37;&#41; foram eleitos para o procedimento por fal&#234;ncia da hipocoagula&#231;&#227;o oral&#44; ap&#243;s AVC isqu&#233;mico sob INR terap&#234;utico e identifica&#231;&#227;o de trombo no AAE&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Exequibilidade da t&#233;cnica</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos 23 doentes selecionados&#44; apenas em um n&#227;o foi poss&#237;vel proceder ao encerramento percut&#226;neo do AAE devido &#224; presen&#231;a de doen&#231;a venosa difusa&#44; que impossibilitou o acesso vascular&#44; tendo sido verificada uma taxa de sucesso do procedimento de 95&#44;7&#37;&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A implanta&#231;&#227;o do dispositivo foi conseguida com o primeiro dispositivo escolhido com exce&#231;&#227;o do um doente &#40;95&#44;4&#37;&#41;&#44; em que houve necessidade de substitui&#231;&#227;o do dispositivo por um tamanho inferior&#44; devido a sobredimensionamento inicial&#46; Esta decorreu sem complica&#231;&#245;es&#46; Em todos os casos em que foi implantado um dispositivo&#44; foi obtido um resultado final adequado&#44; tendo por base os crit&#233;rios definidos&#44; comprovado por ecocardiograma transesof&#225;gico com Doppler cor e fluoroscopia sob inje&#231;&#227;o de contraste imediatamente ap&#243;s a implanta&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 20 doentes &#40;90&#44;9&#37;&#41; foi utilizado o dispositivo ACP&#46; Em 2 das implanta&#231;&#245;es mais recentes foi utilizado o dispositivo WATCHMAN&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a> apresentam-se as caracter&#237;sticas t&#233;cnicas do AAE&#44; dispositivo e procedimento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Complica&#231;&#245;es periprocedimento</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante as primeiras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ap&#243;s o procedimento&#44; foram identificadas 2 hemorragias da orofaringe em rela&#231;&#227;o com a entuba&#231;&#227;o orotraqueal&#44; que resolveram em poucas horas com medidas de tamponamento local&#46; Foram tamb&#233;m verificados 3 hematomas inguinais na depend&#234;ncia do local de pun&#231;&#227;o venosa&#44; um deles complicados com forma&#231;&#227;o de pseudoaneurisma arterial femoral&#44; todos eles resolvidos com medidas locais minimamente invasivas&#46; Identificou-se ainda um derrame peric&#225;rdico ligeiro por ecocardiograma transtor&#225;cico&#44; que se resolveu espontaneamente&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As principais complica&#231;&#245;es identificadas encontram-se resumidas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o foram verificadas outras complica&#231;&#245;es periprocedimento&#44; nomeadamente deslocamento ou emboliza&#231;&#227;o do dispositivo&#44; AVC&#47;AIT&#44; morte&#44; necessidade de cirurgia por complica&#231;&#227;o do procedimento&#47;dispositivo ou hemorragias graves com necessidade de transfus&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Medica&#231;&#227;o</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s o encerramento percut&#226;neo do AAE&#44; a grande maioria dos doentes cumpriu o esquema terap&#234;utico inicialmente proposto&#44; de dupla antiagrega&#231;&#227;o durante um m&#234;s seguida de antiagrega&#231;&#227;o simples indefinidamente&#46; Foram&#44; contudo&#44; realizadas adapta&#231;&#245;es individualizadas de acordo com complica&#231;&#245;es apresentadas por 4 doentes&#46; Um deles ficou sem terap&#234;utica antiagregante devido aos antecedentes de hemorragia grave&#44; verificada sob anticoagula&#231;&#227;o oral&#44; mas tamb&#233;m sob antiagrega&#231;&#227;o simples&#44; acrescida de uma complica&#231;&#227;o vascular <span class="elsevierStyleItalic">major</span> periprocedimento &#8211; pseudoaneurisma femoral e hematoma significativo no local de pun&#231;&#227;o vascular&#46; Os 2 doentes com antecedentes de AVC emb&#243;lico com documenta&#231;&#227;o de trombo no AAE sob anticoagula&#231;&#227;o com varfarina e INR terap&#234;utico&#44; cumpriram dupla antiagrega&#231;&#227;o durante um m&#234;s associada a dabigatrano 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>id&#44; tendo posteriormente mantido hipocoagula&#231;&#227;o oral&#46; Noutro doente a dupla antiagrega&#231;&#227;o foi substitu&#237;da por enoxaparina subcut&#226;nea 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de 12-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ao fim do primeiro m&#234;s de dupla antiagrega&#231;&#227;o&#44; altura em que foi identificado um trombo aderente ao dispositivo ACP&#46; A hipocoagula&#231;&#227;o com enoxaparina foi mantida durante 5 meses&#44; at&#233; &#224; resolu&#231;&#227;o do trombo&#44; tendo sido&#44; ent&#227;o&#44; retomada a antiagrega&#231;&#227;o simples &#8211; decis&#227;o que se deveu aos seus antecedentes de hemorragia grave sob hipocoagula&#231;&#227;o oral com INR terap&#234;utico&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Complica&#231;&#245;es durante o seguimento</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ecocardiograma transesof&#225;gico de controlo realizado um m&#234;s ap&#243;s o encerramento percut&#226;neo do AAE&#44; foi identificado em um doente um trombo atapetando a face auricular do dispositivo ACP&#46; Nessa altura&#44; foi substitu&#237;da a dupla antiagrega&#231;&#227;o em curso por enoxaparina na dose de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de 12-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Foram tamb&#233;m intensificados os controlos por ecocardiograma transesof&#225;gico&#58; uma semana depois&#44; documentando regress&#227;o ligeira do trombo&#44; posteriormente com periodicidade mensal at&#233; aos 6 meses de seguimento&#44; altura em que foi verificada regress&#227;o quase completa do trombo&#46; Tendo em conta os antecedentes de hemorragia severa sob hipocoagula&#231;&#227;o oral com INR terap&#234;utico&#44; foi retomada antiagrega&#231;&#227;o simples&#46; Nessa altura foram realizados estudos de trombofilia e autoimune&#44; que foram negativos&#46; Tr&#234;s meses depois&#44; o doente apresentou anemia subaguda sem perdas hem&#225;ticas evidentes&#44; tendo sido feito um estudo no decurso do qual foi diagnosticada uma neoplasia do c&#243;lon submetida a cirurgia e a quimioterapia&#46; No ecocardiograma transesof&#225;gico realizado 12 meses ap&#243;s a implanta&#231;&#227;o do dispositivo n&#227;o foi verificado trombo&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi apenas identificado um caso de fluxo peridispositivo&#44; que&#44; contudo&#44; apresentava uma largura de jato de cor &#60; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;ligeiro de acordo com a classifica&#231;&#227;o de Ostermayer e et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#41;&#46; Este foi visualizado no ETE do primeiro m&#234;s&#44; realizado para seguimento de um dispositivo WATCHMAN&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante o seguimento realizado de 12&#160;&#177;&#160;8 meses&#44; nenhum doente morreu e n&#227;o se verificaram outras complica&#231;&#245;es ou eventos tromboemb&#243;licos&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Discuss&#227;o</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados apresentados demonstram a exequibilidade do encerramento percut&#226;neo do AAE&#44; j&#225; que foi conseguido com sucesso na grande maioria dos doentes em que foi tentado&#44; devendo-se o &#250;nico caso de insucesso a dificuldades de acesso vascular e n&#227;o &#224; t&#233;cnica de implanta&#231;&#227;o do dispositivo&#46; A taxa de sucesso apresentada &#233; id&#234;ntica &#224; das principais s&#233;ries publicadas de encerramento percut&#226;neo do AAE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabela 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A experi&#234;ncia recente com um segundo dispositivo pode ainda facilitar estes encerramentos&#44; alargando a gama de diferentes dimens&#245;es dispon&#237;veis e disponibilizando dispositivos com conforma&#231;&#227;o e t&#233;cnicas diferentes&#44; permitindo escolher aquele que melhor se poder&#225; adaptar a cada AAE&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que respeita &#224; seguran&#231;a da t&#233;cnica&#44; na nossa s&#233;rie apenas foram verificadas complica&#231;&#245;es ligeiras&#44; resolvidas espontaneamente ou com recurso a tratamentos minimamente invasivos&#44; sem consequ&#234;ncias funcionais para os doentes&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A complica&#231;&#227;o mais frequentemente reportada no encerramento percut&#226;neo do AAE tem sido o derrame peric&#225;rdico severo com compromisso hemodin&#226;mico e necessidade de pericardiocentese evacuadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; mas que nesta s&#233;rie n&#227;o se verificou&#46; Tamb&#233;m n&#227;o foram verificadas complica&#231;&#245;es reportadas em outras s&#233;ries&#44; como deslocamento ou migra&#231;&#227;o do dispositivo&#44; necessidade de cirurgia ou morte como complica&#231;&#227;o do procedimento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabela 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mais preocupante das complica&#231;&#245;es identificadas foi um trombo aderente ao dispositivo&#44; possivelmente relacionado com uma s&#237;ndroma paraneopl&#225;sica&#44; diagnosticado posteriormente&#46; N&#227;o &#233; ainda consensual o melhor protocolo antitromb&#243;tico para os doentes selecionados&#44; j&#225; que a maioria tem contraindica&#231;&#227;o ou n&#227;o tem condi&#231;&#245;es para anticoagula&#231;&#227;o&#44; n&#227;o correspondendo aos doentes-tipo do estudo PROTECT AF&#44; em que todos os doentes foram submetidos a anticoagula&#231;&#227;o com varfarina durante 45&#160;d ap&#243;s encerramento do AAE&#46; Contudo&#44; os autores consideram que o protocolo de medica&#231;&#227;o e seguimento foi adequado&#44; pois identificou precocemente a complica&#231;&#227;o tromb&#243;tica verificada e permitiu realizar os ajustes terap&#234;uticos necess&#225;rios&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste estudo foram selecionados doentes com elevado risco hemorr&#225;gico&#44; com um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> HAS-BLED m&#233;dio de 3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3&#44; &#8805;&#160;3 em 81&#44;8&#37; dos doentes&#46; Apesar disso&#44; n&#227;o foi verificada nenhuma hemorragia grave periprocedimento&#46; Esta tamb&#233;m n&#227;o ocorreu durante o seguimento&#44; considerando-se adequado o esquema de antiagrega&#231;&#227;o implementado&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria das complica&#231;&#245;es verificadas ocorreu em doentes que tinham implantado um dispositivo ACP&#44; mas tal seria o esperado&#44; j&#225; que este foi utilizado em 90&#44;1&#37; das implanta&#231;&#245;es&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O &#250;nico fluxo peridispositivo detetado foi de grau ligeiro&#44; de acordo com a classifica&#231;&#227;o de Ostermayer e et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; De acordo com dados recentemente publicados por Viles-Gonzalez e et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; que tiveram por base uma an&#225;lise retrospetiva dos doentes do grupo de interven&#231;&#227;o do PROTECT-AF&#44; os fluxos peridispositivo n&#227;o aumentam significativamente ao longo do tempo&#44; n&#227;o acrescem risco tromboemb&#243;lico&#44; nem apresentam significado progn&#243;stico&#44; resultados que foram independentes da severidade do fluxo ou de medica&#231;&#227;o prolongada com varfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A s&#233;rie apresentada incluiu doentes com um risco tromboemb&#243;lico superior ao das principais s&#233;ries publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; traduzido por um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> m&#233;dio mais elevado &#40;3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&#41;&#44; facto que se deveu aos crit&#233;rios de sele&#231;&#227;o utilizados&#46; A taxa de AVC&#47;AIT verificada &#40;0&#37; em 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 meses&#41; foi inferior ao risco m&#233;dio esperado com base nos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;2&#37;&#47;ano&#41; e CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASC &#40;6&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5&#37;&#47;ano&#41;&#44; tal como verificado em m&#250;ltiplas s&#233;ries publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclus&#245;es</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em doentes com FA e elevado risco tromboemb&#243;lico e hemorr&#225;gico&#44; o encerramento percut&#226;neo do AAE foi exequ&#237;vel&#44; mostrou ser uma t&#233;cnica segura e eficaz&#44; com uma taxa de AVC&#47;AIT inferior &#224; esperada com base nos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> e CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASC&#46; Este tratamento n&#227;o farmacol&#243;gico afirma-se&#44; assim&#44; como uma alternativa &#224; anticoagula&#231;&#227;o oral para os doentes nos quais esta n&#227;o &#233; poss&#237;vel&#44; indicada ou eficaz&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Prote&#231;&#227;o dos seres humanos e animais</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos respons&#225;veis da Comiss&#227;o de Investiga&#231;&#227;o Cl&#237;nica e &#201;tica e de acordo com os da Associa&#231;&#227;o M&#233;dica Mundial e da Declara&#231;&#227;o de Hels&#237;nquia&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publica&#231;&#227;o dos dados de pacientes e que todos os pacientes inclu&#237;dos no estudo receberam informa&#231;&#245;es suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Direito &#224; privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e&#47;ou sujeitos mencionados no artigo&#46; O autor para correspond&#234;ncia deve estar na posse deste documento&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Financiamento</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o financiado&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Pol&#237;tica de privacidade&#44; consentimento informado&#44; prote&#231;&#227;o de dados e dos doentes</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os doentes foram devidamente informados e assinaram um consentimento informado antes do procedimento&#46; Os dados dos doentes n&#227;o s&#227;o&#44; em nenhum momento deste trabalho&#44; revelados&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conflito de interesses</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;stica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Idade &#40;anos&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70 &#177; 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Sexo masculino&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;68&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de FA&#44; n &#40;&#37;&#41; parox&#237;stica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;13&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Persistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;13&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Permanente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16 &#40;72&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Score CHADS</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;2&#160;&#177;&#160;0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Risco CHADS</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#37;&#47;ano&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;7&#160;&#177;&#160;2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Score CHA</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">DS</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">-VASC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;7&#160;&#177;&#160;1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Risco CHA</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">DS</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">-VASC &#40;&#37;&#47;ano&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;2&#160;&#177;&#160;2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;7&#160;&#177;&#160;1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Profundidade do AAE por ETE &#40;mm&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;45&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;&#160;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;54&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Grau contraste espont&#226;neo &#8805;&#160;3 no AAE&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;22&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hipocontratilidade do AAE&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;54&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnica e dispositivo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Doentes selecionados&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Implanta&#231;&#227;o de dispositivo&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 &#40;95&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Sucesso na implanta&#231;&#227;o&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Por ETE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Por fluoroscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de dispositivo&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ACP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;90&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>WATCHMAN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;9&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Tamanho do dispositivo usado &#40;mm&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ACP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#44;8&#160;&#177;&#160;2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>WATCHMAN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;5&#160;&#177;&#160;2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Substitui&#231;&#227;o de dispositivo&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complica&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dispositivo implantado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Identifica&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derrame peric&#225;rdico ligeiro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ACP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Periprocedimento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hematoma inguinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;13&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ACP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Periprocedimento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pseudoaneurisma femoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ACP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Periprocedimento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemorragia da orofaringe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;9&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ACP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Periprocedimento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trombo aderente ao dispositivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ACP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;&#176; m&#234;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ensaio Cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ostermayer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Park et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sick et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Holmes et al&#46;PROTECT-AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de disp&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PLAATO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ACP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">WATCHMAN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">WATCHMAN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Crit&#233;rios de inclus&#227;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- FA n&#227;o reum&#225;tica &#8805;&#160;3&#160;M dura&#231;&#227;o- risco elevado de TE &#40;&#8805;&#160;1 na Europa ou &#8805;&#160;2 na A&#46; Norte&#58; DCA&#44; crit&#233;rios CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> ou crit&#233;rios de ETE&#42;&#41;- ACO contraindicada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- FA parox&#237;stica ou permanente- outros NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- FA parox&#237;stica ou permanente- <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#160;&#8805;&#160;1- eleg&#237;veis para ACO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- idade &#62;&#160;18 anos- FA n&#227;o valvular&#44; parox&#237;stica&#44; persistente ou permanente- <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#160;&#8805;&#160;1- eleg&#237;veis para ACO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Score CHADS</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&#160;&#177;&#160;2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Disp&#46; programados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">111&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">143&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75 &#40;1&#46;&#176;G&#58; 16&#59; 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> G&#58; 59&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">449 de 463&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Disp&#46; implantados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">108 &#40;97&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">137 &#40;95&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> G&#58; 14&#47;16 &#40;87&#44;5&#37;&#41;2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>G&#58; 53&#47;59 &#40;89&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">408 de 449 &#40;grupo de interven&#231;&#227;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Troca de disp&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#47;137 &#40;16&#46;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sucesso da implanta&#231;&#227;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">108 &#40;97&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">132&#47;137 &#40;96&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> G&#58; 13&#47;14 &#40;92&#44;8&#37;&#41;2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> G&#58; 53&#47;53 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">408&#47;449 &#40;90&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Emboliza&#231;&#227;o de disp&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#47;137 &#40;1&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> G&#58; 2&#47;14 &#40;14&#44;3&#37;&#41;2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> G&#58; 0&#47;53 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#47;449 &#40;0&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Derrame peric&#225;rdico NT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;4&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#47;137 &#40;3&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> G&#58; 1&#47;14 &#40;7&#44;1&#37;&#41;2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> G&#58; 1&#47;53 &#40;1&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#47;449 &#40;4&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Trombo aderente ao disp&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> G&#58; 0&#47;14 &#40;0&#37;&#41;2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> G&#58; 4&#47;53 &#40;7&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Medica&#231;&#227;o p&#243;s-proc&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- AAS 300-325<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id indef&#46;- Clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id ao crit&#233;rio do investigador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- AAS 300-325<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id indef&#46;- Clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id 1 a 3&#160;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- AAS &#40;81-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id&#41; indef&#46;- Varfarina 45&#160;d- &#250;ltimos doentes&#58; Clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id do 45&#46;&#176; d aos 6&#160;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-AAS &#40;81-325<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id&#41; indef&#46;-Varfarina 45&#160;d-Clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id do 45&#46;&#176; d aos 6 M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tempo de Seguimento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24 M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">18&#160;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">AVC&#47;AIT</span><span class="elsevierStyleItalic">AVC&#43;AIT&#47;ano</span>-verificado-esperado CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;8&#37;&#41;&#47;3 &#40;2&#44;7&#37;&#41;2&#44;2&#37;6&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#40;2&#44;2&#37;&#41;&#47;0&#40;0&#37;&#41;NENE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&#47;2 &#40;2&#44;7&#37;&#41;NE1&#44;9&#37; AVC&#47;ano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">15&#47;694&#44;6 &#40;2&#44;2&#37;&#41;NENE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mortes&#58; rela&#231;&#227;o com proc&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-Relacionada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-N&#227;o relacionada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;6 &#40;5&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">NENE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;2&#47;75 &#40;2&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#47;463 &#40;0&#44;4&#37;&#41;19&#47;463 &#40;4&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cirurgia por complica&#231;&#227;o proc&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> G&#58; 1&#47;14 &#40;7&#44;1&#37;&#41;2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> G&#58; 0&#47;53 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#47;449 &#40;1&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação da revista
Vol. 32. Núm. 6.
Páginas 461-471 (junho 2013)
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Vol. 32. Núm. 6.
Páginas 461-471 (junho 2013)
Artigo original
Open Access
Encerramento percutâneo do apêndice auricular esquerdo para profilaxia de tromboembolismo na fibrilhação auricular em doentes com contraindicação ou falência da hipocoagulação oral: experiência de um serviço
Percutaneous closure of the left atrial appendage for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation for patients with contraindication to or failure of oral anticoagulation: A single-center experience
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Ana Faustino
Autor para correspondência
anacatarina.faustino@gmail.com

Autor para correspondência.
, Luís Paiva, Rui Providência, Joana Trigo, Ana Botelho, Marco Costa, António Leitão-Marques
Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra – Hospital Geral, Coimbra, Portugal
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Rev Port Cardiol. 2013;32:473-510.1016/j.repc.2013.03.004
Eduardo Infante de Oliveira
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Tabela 1. Caracterização da população submetida a encerramento percutâneo do AAE
Tabela 2. Características técnicas do AAE, dispositivo e procedimento
Tabela 3. Complicações identificadas no período periprocedimento e durante o seguimento
Tabela 4. Principais resultados e complicações verificadas nas principais séries publicadas com os diferentes tipos de dispositivos de encerramento do AAE
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Resumo
Introdução

Na fibrilhação auricular não valvular, 90% dos trombos originam-se no apêndice auricular esquerdo. O seu encerramento percutâneo mostrou ser não inferior à varfarina na profilaxia do tromboembolismo.

Objetivo

Avaliar a experiência inicial de um centro no encerramento percutâneo do apêndice auricular esquerdo em doentes com elevado risco tromboembólico sem possibilidade, com contraindicação ou falência da anticoagulação oral.

Métodos

Doentes com fibrilhação auricular não valvular, score CHADS2 ≥ 2 sem possibilidade, com contraindicação ou falência da anticoagulação oral foram submetidos a encerramento percutâneo do apêndice auricular esquerdo de acordo com a técnica padrão. Após implantação, foi mantida dupla antiagregação durante um mês e simples indefinidamente. Realizado seguimento com avaliação clínica, ecocardiografia transtorácica e transesofágica.

Resultados

O procedimento foi conseguido em 22 dos 23 doentes selecionados (95,7%): 70±9 anos, score CHADS2 de 3,2±0,9 e CHA2DS2-VASC de 4,7±1,4. Apenas no primeiro doente o dispositivo foi substituído por sobredimensionamento. Foram observadas as seguintes complicações periprocedimento: um pseudoaneurisma femoral, 3 hematomas femorais e 2 hemorragias da orofaringe, resolvidos com medidas locais. Durante o seguimento de 12±8 meses foram identificados um fluxo peridispositivo ligeiro e um trombo aderente ao dispositivo - que resolveu sob enoxaparina. A taxa de AVC/AIT foi inferior à esperada com base no score CHADS2 (0 versus 6,7±2,2%).

Conclusões

Na nossa experiência inicial este procedimento mostrou ser uma alternativa exequível, segura e eficaz em doentes com fibrilhação auricular para os quais a anticoagulação oral não é uma opção. Foram identificadas complicações de baixa severidade, com uma taxa de AVC/AIT inferior à esperada.

Palavras-chave:
Fibrilhação auricular
Tromboembolismo
Acidente vascular cerebral
Apêndice auricular esquerdo
Anticoagulação oral
Implante cardíaco
Abstract
Introduction

In non-valvular atrial fibrillation 90% of thrombi originate in the left atrial appendage (LAA). Percutaneous LAA closure has been shown to be non-inferior to warfarin for prevention of thromboembolism.

Objective

To evaluate the initial experience of a single center in percutaneous LAA closure in patients with high thromboembolic risk and in whom oral anticoagulation was impractical or contraindicated or had failed.

Methods

Patients with non-valvular atrial fibrillation and CHADS2 score ≥2 in whom oral anticoagulation was impractical or contraindicated or had failed underwent percutaneous LAA closure according to the standard technique. After the procedure, dual antiplatelet therapy was maintained for one month, followed by single antiplatelet therapy indefinitely. Patients were followed by clinical assessment and transthoracic and transesophageal echocardiography.

Results

The procedure was performed in 22 of the 23 selected patients (95.7%), mean age 70±9 years, CHADS2 score 3.2±0.9 and CHA2DS2-VASC score 4.7±1.4. Intraprocedural device replacement was necessary only in the first patient, due to oversizing. The following periprocedural complications were observed: one femoral pseudoaneurysm, three femoral hematomas and two minor oropharyngeal bleeds, resolved by local hemostatic measures. During a 12±8 month follow-up a mild peri-device flow and a thrombus adhering to the device, resolved under with enoxaparin therapy, were identified. The rate of transient ischemic attack (TIA)/stroke was lower than expected according to the CHADS2 score (0 vs. 6.7±2.2%).

Conclusions

In our initial experience, this procedure proved to be a feasible, safe and effective alternative for atrial fibrillation patients in whom oral anticoagulation is not an option. Only relatively minor complications were observed, with a lower than expected TIA/stroke rate.

Keywords:
Atrial fibrillation
Thromboembolism
Stroke
Left atrial appendage
Oral anticoagulation
Cardiac implant
Texto Completo
Introdução

A fibrilhação auricular (FA) é uma arritmia frequente na prática clínica, apresentando, em Portugal, uma prevalência de 2,5% para indivíduos acima dos 40 anos, de acordo com os dados do estudo FAMA1. Na população em geral, ela é identificada em 1-2%, aumentando com a idade e tendendo a um aumento significativo ao longo do tempo, prevendo-se que venha a duplicar nos próximos 50 anos2.

A FA associa-se a morbilidade e mortalidade elevadas, em virtude do seu potencial tromboembólico. Com efeito, a FA duplica de forma independente o risco de morte e aumenta, em 5 vezes, o risco de acidente vascular cerebral (AVC) comparativamente com a população da mesma idade em ritmo sinusal2,3. Devido ao tamanho elevado destes trombos, os AVC embólicos tendem a originar consequências mais severas quando comparadas com outras fontes de embolismo cerebral, sendo frequentemente fatais ou condicionando maior incapacidade, e associando-se a uma taxa de recorrência mais elevada2–6.

O risco tromboembólico está presente e deve ser considerado idêntico para todas as formas de FA, incluindo as paroxísticas1–3. O score CHADS2 é o método de avaliação recomendado pela Sociedade Europeia de Cardiologia, que pontua com 2 pontos antecedentes de AVC ou acidente vascular transitório (AIT) e com um ponto a idade > 75 anos, história de hipertensão arterial, de diabetes ou de insuficiência cardíaca. Na FA, um score CHADS2 ≥ 2 corresponde a um risco de AVC ≥ 4% ao ano, estando indicada a hipocoagulação oral. Para score CHADS2 de 0 ou 1 a decisão de hipocoagulação deve ser reavaliada tendo em conta fatores de risco tromboembólico «não major» clinicamente relevantes, através do score CHA2DS2-VASc: que atribui 2 pontos a história de AVC/AIT prévios e a idade > 75 anos, e um ponto a idade entre os 65 e 74 anos, história de hipertensão arterial, diabetes, insuficiência cardíaca, género feminino e doença vascular (enfarte do miocárdio, placa aórtica complexa, doença arterial periférica). Encontra-se igualmente indicada hipocoagulação oral para score CHA2DS2-VASc ≥ 2 (risco de AVC/ano ≥ 2,2%)2.

A terapêutica antitrombótica demonstrou ser eficaz na redução da mortalidade e do risco de AVC associados à FA2. A varfarina tem sido a terapêutica de primeira linha para profilaxia de tromboembolismo, tendo demonstrado redução do risco relativo de AVC em 60 a 73% para uma janela terapêutica de INR entre 2-32–9. Para este efeito, é superior ao ácido acetilsalicílico, que demonstrou uma redução de apenas 20% destes eventos2,7.

O receio da utilização da varfarina relaciona-se com potenciais complicações hemorrágicas, sendo a hemorragia intracraniana a mais temida, com risco aumentado para valores de INR acima de 3,52–7. Com efeito, um aspeto fundamental na decisão de hipocoagulação passa pela avaliação do risco hemorrágico do doente em causa, sendo recomendado para o efeito o score HAS-BLED (hipertensão arterial, alteração da função renal, alteração da função hepática, antecedentes de AVC, de predisposição para hemorragia, de INR lábil, idade > 65 anos, consumo habitual de determinados fármacos/álcool), em que um score ≥ 3 significa um risco hemorrágico elevado, devendo a terapêutica antitrombótica ser ponderada criteriosamente e associada a uma vigilância apertada2.

Apesar de a sua eficácia, a varfarina encontra-se contraindicada em 14-44% dos doentes com FA em risco de AVC10. Dos doentes considerados teoricamente elegíveis para esta terapêutica, apenas 54% se encontram hipocoagulados, o que advém de múltiplos fatores como a necessidade de monitorizações laboratoriais frequentes, de colaboração do doente e o próprio receio dos clínicos, que conduzem à não recomendação da varfarina em 46% dos doentes em risco4,5.

Por outro lado, os doentes hipocoagulados apenas apresentam INR dentro da faixa terapêutica em 50 a 68% das monitorizações9.

Todos estes condicionalismos dificultam a terapêutica com varfarina, tendo sido procuradas alternativas para profilaxia do tromboembolismo na FA.

Têm sido estudados novos anticoagulantes como alternativa à varfarina para prevenção de eventos tromboembólicos na FA, os quais se dividem em 2 classes principais: os inibidores diretos da trombina (p. ex. dabigatrano) e os inibidores do factor Xa (ex. rivaroxabano, apixabano, edoxabano, betrixabano). De uma forma genérica e comparativamente com a varfarina, todos apresentam vantagens, tais como uma janela terapêutica mais alargada, menor interferência com a alimentação, e não necessitam de controlo laboratorial da dose adminsitrada2. O dabigatrano (estudo RE-LY11), o rivaroxabano (ROCKET-AF12) e o apixabano (ARISTOTLE13) demonstraram já a sua não inferioridade comparativamente com a varfarina na prevenção de eventos tromboembólicos na FA, encontrando-se os 2 primeiros aprovados pela US Food and Drug Administration (FDA) para este fim14. Na mais recente atualização das Guidelines de FA da Sociedade Europeia de Cardiologia, o dabigatrano foi considerado alternativa à varfarina nos doentes com FA e indicação para anticoagulação oral2. Já a última revisão das Guidelines da Sociedade Canadiana de Cardiologia recomendou a utilização de dabigatrano preferencialmente à varfarina nesses doentes10.

Estes fármacos apresentam, contudo, elevados custos para uma terapêutica crónica, associam-se a um risco hemorrágico não desprezível e o seu antídoto não se encontra estabelecido, o que constitui uma barreira à sua utilização em muitos doentes. Nos diferentes estudos publicados com os novos anticoagulantes orais, também tem sido verificada uma taxa de descontinuação terapêutica não menosprezável, maioritariamente por intolerância/efeitos adversos, que no ARISTOTLE13 correspondeu a 25,3% dos doentes sob apixabano (versus 27,5% para varfarina), chegando mesmo a ser superior à verificada para a varfarina nos estudos RE-LY11 (21% para dabigatrano versus 17%) e ROCKET-AF12 (23,7% para rivaroxabano versus 22,2%).

Por outro lado, todos estes fármacos estão contraindicados em doentes com antecedentes de acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos, condição que, associada a elevado risco tromboembólico, constitui um dilema no que respeita à prevenção do AVC.

O apêndice auricular esquerdo (AAE) tem sido identificado, em estudos post mortem, por ecocardiograma transesofágico ou por inspeção direta intraoperatória, como o local mais frequente de formação de trombos em doentes com FA, correspondendo a 58% dos locais de formação de trombo na FA valvular e a 90-98% na FA não valvular15–19.

Perante estas evidências, o encerramento percutâneo do AAE surgiu como possível alternativa não farmacológica à anticoagulação oral para profilaxia de tromboembolismo na FA não valvular. A sua exequibilidade foi já demonstrada em inúmeros ensaios clínicos, realizados com 3 tipos diferentes de dispositivos4,5,9,14,19.

O sistema Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion (PLAATO, eV3,Inc., Plymouth, Minnesota, Estados Unidos)20 foi o primeiro dispositivo a ser desenhado e utilizado para este fim. Era constituído por uma estrutura autoexpansível de nitinol revestida por uma membrana de politetrafluoretileno, a qual ocluía o fluxo para o AAE ao mesmo tempo que ia sendo re-epitelizada, e por 3 linhas de âncoras que fixavam a estrutura ao nível do orifício do AAE. Várias séries foram publicadas documentando a exequibilidade e eficácia da utilização deste dispositivo no encerramento percutâneo do AAE para profilaxia de tromboembolismo na FA, tendo, contudo surgido alguns receios relativos a complicações graves, embora pouco frequentes, que foram verificadas. A comercialização deste dispositivo acabou por ser descontinuada pelo fabricante19,20.

Outro dispositivo desenvolvido para o encerramento do AAE foi o Amplatzer Cardiac Plug (ACP; St. Jude Medical, Plymouth, Minnesota, Estados Unidos)21, que consiste numa estrutura autoexpansível de nitilol com patch de poliéster, constituída por um lobo e um disco unidos por uma barra central. O lobo apresenta ganchos para fixação e estabilização dentro do AAE, enquanto o disco se destina a recobrir e selar o ostium do AAE (Figura 1). Encontra-se disponível em 8 tamanhos diferentes com base nas dimensões do lobo (16 a 30mm, com diferença de 2mm entre cada tamanho)21. A exequibilidade e segurança da sua implantação foi demonstrada em diferentes séries, que identificaram sempre uma taxa de AVC/AIT inferior à esperada com base no score CHADS2. Nestas séries os doentes foram medicados após procedimento com clopidogrel durante um a 3 meses e ácido acetilsalicílico durante 3 meses ou indefinidamente. Mais recentemente, surgiram preocupações relacionadas com a formação de trombos peridispositivo, que motivaram um alerta pelo fabricante com uma atualização da técnica a utilizar e recomendação de terapêutica após o procedimento com aspirina durante 6 meses (deixando ao critério do clínico a decisão de a manter posteriormente) e a associação a clopidogrel ou outro antiagregante de acordo com as «normas padrão»19. Com vista a avaliar a eficácia deste dispositivo, encontra-se a decorrer o estudo ACP, prospetivo e randomizado, que compara o ACP com a varfarina em doentes sem contraindicação à mesma, com FA e score CHADS2 superior ou igual a 222.O dispositivo WATCHMAN (Boston Scientific, Plymouth, Minnesota, Estados Unidos)9 foi também desenhado para o encerramento percutâneo do AAE, sendo constituído por uma estrutura de nitinol autoexpansível com filamentos de fixação, coberta por uma membrana de poliéster apenas na porção exposta à AE (Figura 2). Encontra-se disponível em 5 tamanhos diferentes, nos diâmetros de 21 a 33mm, com incrementos de 3mm9. A exequibilidade e segurança da sua utilização foram também publicadas para séries que incluíram, após implantação, um período de 45 d de anticoagulação com varfarina, associada a ácido acetilsalicílico indefinidamente e, a dada altura da sua utilização, também a clopidogrel entre os 45 d e os 6 meses19. Com este dispositivo, foi inclusivamente estabelecida a não inferioridade do encerramento percutâneo do AAE comparativamente com a varfarina, através do estudo randomizado PROTECT AF8,19. Este incluiu doentes com FA não valvular e score CHADS2 ≥ 1. A implementação desta técnica num número superior de doentes e o seu seguimento continuado (CAP registry23) permitiu desmistificar alguns receios iniciais relativos à segurança do procedimento. Com efeito, verificou-se que as complicações relacionadas com o encerramento percutâneo do AAE ocorriam sobretudo periprocedimento, diminuíam com a experiência do operador e condicionavam menor incapacidade funcional comparativamente às relacionadas com a varfarina, que, por sua vez, apresentavam um risco cumulativo crescente ao longo do tempo19,23.

Figura 1.

Dispositivo ACP (St. Jude Medical, Plymouth, Minnesota, Estados Unidos). A imagem do ACP foi cedida e é propriedade da St. Jude Medical, Plymouth, Minnesota, Estados Unidos.

(0.17MB).
Figura 2.

Dispositivo WATCHMAN (Boston Scientific, Plymouth, Minnesota, Estados Unidos). A imagem do WATCHMAN foi cedida e é propriedade da Boston Scientific, Plymouth, Minnesota, Estados Unidos.

(0.15MB).

Tendo em conta o carácter invasivo do encerramento percutâneo do AAE, os doentes que teoricamente apresentariam uma melhor relação risco-benefício seriam aqueles com risco tromboembólico mais elevado e contraindicação a terapêutica anticoagulante. Contudo, o PROTECT AF8 incluiu doentes com score CHADS2 ≥ 1, sendo questionada a reprodutibilidade destes resultados em doentes com risco tromboembólico superior. Neste estudo, os doentes foram medicados com varfarina nos primeiros 45 d após o procedimento, o que também limita a sua aplicabilidade a doentes com contraindicação a esta terapêutica.

O encerramento percutâneo do AAE foi já descrito em regime de antiagregação (ácido acetilsalicílico associado ou não a clopidogrel, com duração muito variável para ambos os antiagregantes) sem período de anticoagulação inicial após a implantação, em séries publicadas com o dispositivo PLAATO – sem se ter verificado uma taxa elevada de eventos tromboembólicos19, com o dispositivo ACP – com alguns casos descritos de formação de trombo peridispositivo19, e, mais recentemente, no registo prospetivo não randomizado ASA Plavix Feasibility Study With WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Technology (ASAP)24. Este incluiu 150 doentes com FA não valvular, com score CHADS2 ≥ 1 e contraindicação à varfarina, que foram submetidos a encerramento percutâneo do AAE com o dispositivo WATCHMAN, e medicados após procedimento com clopidogrel durante 6 meses e ácido acetilsalicílico indefinidamente, tendo os autores concluído que a implantação foi segura e eficaz sem medicação transitória com varfarina25.

O presente trabalho pretendeu avaliar a experiência de um único Centro no encerramento percutâneo do AAE em doentes com FA e elevado risco tromboembólico sem possibilidade, com contraindicação ou falência da hipocoagulação oral, durante o período de maio de 2010 a junho de 2012.

MétodosSeleção de doentes

Entre maio de 2010 e junho de 2012, foram selecionados, para encerramento percutâneo do AAE num único centro, 23 doentes com FA não valvular de qualquer tipo (permanente, persistente ou paroxística), com risco de tromboembolismo – objetivado por score CHADS2 ≥ 2, sem condições para anticoagulação oral, com contraindicação à mesma, ou em que esta se tivesse mostrado ineficaz na prevenção de tromboembolismo.

Considerou-se que não estavam reunidas condições para anticoagulação oral quando a medicação com antagonistas da vitamina k era inadequada, por INR lábil ou impossibilidade de vigilância de INR.

A contraindicação à hipocoagulação oral foi definida pela presença de antecedentes de hemorragia cerebral, de hemorragia grave sob hipocoagulação oral ou sob antiagregação, ou antecedentes de doença hematológica com discrasia sanguínea. A ineficácia da hipocoagulação oral foi estabelecida pela ocorrência de evento embólico com identificação de trombo no AAE sob hipocoagulação com varfarina e INR em níveis terapêuticos.

A escolha de um score CHADS2 ≥ 2 para a inclusão de doentes deveu-se ao facto de este ser o nível de risco tromboembólico a partir do qual se encontra indicada a profilaxia com anticoagulação oral. Dado que se pretendia incluir doentes sem possibilidade de hipocoagulação oral, considerou-se que esse critério permitiria selecionar os doentes que teoricamente mais beneficiariam com a alternativa não farmacológica em avaliação.

Foram considerados critérios de exclusão a presença de doença cardíaca congénita, doença valvular, estado de hipercoagulabilidade previamente conhecido ou suspeito, gravidez, alergia ao níquel, endocardite ativa ou possível fonte de bateriémia, presença de prótese valvular mecânica, de elétrodos de pacemaker ou de cardioversor-desfibrilhador implantável nas cavidades cardíacas, trombo intracardíaco ou AAE com dimensões inadequadas para encerramento com os dispositivos disponíveis no mercado.

De modo a excluir estes 2 últimos critérios, foi realizado em todos os doentes ecocardiograma transesofágico antes do procedimento, para medição do ostium do AAE e exclusão de trombo, sobretudo no AAE.

Implantação do dispositivo e protocolo de seguimento

Os doentes selecionados foram internados na véspera do procedimento e medicados com dupla antiagregação (ácido acetilsalicílico 100mg id e clopidogrel 75mg id), enoxaparina subcutânea 1mg/kg/h de 12-12h (com supressão da toma prévia à intervenção) e soro fisiológico a 1mL/kg/h iniciado 12h antes e mantido 24h depois, para profilaxia de nefropatia de contraste e maior repleção de volume intravascular e do AAE. Foi realizada profilaxia de endocardite bacteriana com administração de 750mg de cefuroxima endovenosa uma hora antes do procedimento.

Todos os encerramentos percutâneos do AAE foram realizados sob sedação profunda/anestesia geral com apoio de Anestesista.

As implantações foram realizadas por via femoral, guiadas por fluoroscopia e ecocardiografia transesofágica.

Durante o procedimento, foram administrados bólus de heparina endovenosa de modo a atingir um tempo de coagulação ativado de pelo menos 250 s.

Em cada doente foi utilizado um dos 2 tipos de dispositivo de encerramento disponíveis no Serviço: ACP ou WATCHMAN, todos implantados pelo mesmo operador.

Sob sedação profunda/anestesia, efetuou-se o ecocardiograma transesofágico, realizado aos 0°, 45°, 90° e 135°, para excluir novamente a presença de trombos no AAE, medir a profundidade e o maior diâmetro do ostium (Figura 3).

Figura 3.

Avaliação do AAE previamente à implantação do dispositivo de encerramento, por ETE (A, em plano medioesofágico aos 95°) e por fluoroscopia com contraste (B, em incidência oblíqua anterior direita).

(0.13MB).

Foi efetuada punção transeptal, sob controlo fluoroscópico e ecocardiografia transesofágica, e colocado guia superstiff, através do qual foi avançado um cateter multipurpose até ao AAE. De seguida, foram efetuadas 2 injeções de contraste (RAO 20° caudal 20°, RAO 20° cranial 20°) com preenchimento do AAE (Figura 3) para sua medição.

O dispositivo inicialmente utilizado no nosso Centro foi o ACP, e só posteriormente foi utilizado o WATCHMAN. O tamanho dos dispositivos foi selecionado com base nas medições ecocardiográficas e angiográficas do AAE, de modo a que o lobo do ACP fosse superior ao diâmetro do ostium do AAE em 2mm, requerendo um ostium com diâmetro entre 12,6 e 28,5mm e uma landing zone ≥ 10mm, e que o WATCHMAN fosse 10 a 20% superior ao diâmetro do ostium do AAE, o qual deveria medir entre 16,8 e 30,4mm.

A preparação do ACP consiste num flush com soro para expulsar bolhas de ar presentes dentro do dispositivo, durante a introdução no cateter de entrega.

Os dispositivos foram colocados no AAE, seguindo-se uma avaliação ecocardiográfica e fluoroscópica do seu posicionamento e fixação.

Considerou-se que o ACP estava bem posicionado quando 2/3 do lobo se encontravam distais à artéria circunflexa por ecocardiograma transesofágico, e assumia uma conformação que traduzisse alguma compressão do lobo pelo AAE. Foi ainda avaliada a presença de fluxo peridispositivo, considerando-se critério de sucesso a ausência de blush significativo por fluoroscopia, e um fluxo peridispositivo < 3mm (ligeiro) por ecocardiograma transesofágico, com base na classificação proposta por Ostermayer e et al26.

Para avaliar o posicionamento do WATCHMAN foram utilizados os critérios PASS: Position – o dispositivo deve estar distal ou ao nível do ostium do AAE; Anchor – testar a estabilidade do dispositivo sob controlo fluoroscópico: as âncoras devem estar fixas e o dispositivo estável, se mudar de posição para local com menor compressão ou aposição, deve ser reposicionado; Size – o dispositivo deve estar comprimido em 8 a 20% da dimensão original, sendo a medição efetuada por ecocardiograma transesofágico após o posicionamento; Seal – o dispositivo deve abranger o ostium de modo a não haver fluxo peridispositivo.

Após se satisfazerem todos estes critérios de bom posicionamento, o dispositivo foi libertado e realizou-se nova avaliação fluoroscópica e ecocardiográfica (Figura 4) para avaliar eventuais complicações imediatas, como deslocamento ou migração do dispositivo, formação de trombo intracardíaco ou adjacente ao dispositivo, derrame pericárdico, compressão da artéria circunflexa ou da veia pulmonar superior esquerda, ou a presença de fluxo residual. No caso de estes critérios não se encontrarem satisfeitos, o dispositivo deveria ser total ou parcialmente recapturado e reposicionado antes de ser libertado.

Figura 4.

Avaliação do encerramento do AAE após posicionamento do dispositivo, por ETE com Doppler cor (A, em plano medioesofágico aos 42°) e por fluoroscopia com contraste (B, em incidência ântero-posterior).

(0.14MB).

Após o encerramento percutâneo do AAE, os doentes foram medicados com dupla antiagregação (ácido acetilsalicílico 100mg id e clopidogrel 75mg id) durante um mês e antiagregação simples indefinidamente. Foi escolhida dupla antiagregação devido aos critérios de seleção utilizados, já que a maioria dos doentes apresentava contraindicação ou ausência de condições para hipocoagulação oral. A duração do tratamento com cada um dos antiagregantes foi determinada tendo por base os estudos prévios realizados com o dispositivo ACP19, tendo os dispositivos WATCHMAN sido implantados antes de serem conhecidos os resultados do estudo ASAP25.

Foi mantida vigilância clínica em regime de internamento até 24h após o procedimento, para vigilância de complicações relacionadas com o acesso vascular, hemorragias, estabilidade hemodinâmica. Foi realizado ecocardiograma transtorácico no primeiro dia após encerramento para avaliação de derrame pericárdico, deslocamento ou migração do dispositivo, fluxo peridispositivo ou formação de trombo aderente ao mesmo.

Ao fim do primeiro mês após encerramento, foi realizado ecocardiograma transesofágico para avaliação de sinais de endotelização incompleta (fluxo peridispositivo ≥ 3mm), formação de trombo aderente ao dispositivo, deslocamento ou migração do implante, ou sinais de compressão da veia pulmonar superior esquerda ou da artéria circunflexa. Na ausência de complicações, a dupla antiagregação era substituída por antiagregação simples. Caso estivessem presentes sinais de endotelização incompleta, o esquema de dupla antiagregação seria prolongado. A formação de trombo implicaria anticoagulação.

Foi mantido seguimento ecocardiográfico posterior com recurso a ecocardiograma transtorácico aos 3, 6 e 9 meses e ecocardiograma transesofágico aos 12 meses, para avaliar novamente complicações locais, tais como deslocamento ou migração do dispositivo, formação de trombo aderente, fluxo peridispositivo, sinais de compressão da veia pulmonar superior esquerda ou da artéria circunflexa.

Foi mantida vigilância clínica aquando da realização dos ecocardiogramas ou quando necessário, tendo sido pesquisados eventos adversos como morte, AVC/AIT ou necessidade de cirurgia por complicação relacionada com o procedimento/dispositivo.

Análise estatística

Foi realizada uma análise descritiva das variáveis numéricas, com cálculo do valor médio e desvio padrão, e das variáveis categóricas – que foram descritas quanto às frequências absolutas e relativas de cada categoria. As frequências relativas apresentam-se expressas em percentagem, arredondadas às décimas. A análise estatística foi realizada com recurso ao software SPSS versão 17.

ResultadosCaracterização da população

O encerramento percutâneo do AAE foi conseguido em 22 dos 23 doentes inicialmente selecionados.

Estes apresentaram um score CHADS2 médio de 3,2 ± 0,9 e CHA2DS2-VASC de 4,7 ± 1,4. O score HAS-BLED era de 3,7 ± 1,3, sendo ≥ 3 em 81,8% dos doentes. A FA era permanente em 72,7%, persistente em 13,6% e paroxística em 13,6% dos doentes.

As características desta população apresentam-se na Tabela 1.

Tabela 1.

Caracterização da população submetida a encerramento percutâneo do AAE

Característica
Idade (anos)  70 ± 9 
Sexo masculino, n (%)  15 (68,2) 
Tipo de FA, n (%) paroxística  3 (13,6) 
Persistente  3 (13,6) 
Permanente  16 (72,7) 
Score CHADS2  3,2 ± 0,9 
Risco CHADS2(%/ano)  6,7 ± 2,2 
Score CHA2DS2-VASC  4,7 ± 1,4 
Risco CHA2DS2-VASC (%/ano)  6,2 ± 2,7 
Score HAS-BLED  3,7 ± 1,3 
HAS-BLED ≥ 3, n (%)  18 (81,8) 

Risco CHADS2: risco de AVC/AIT ao ano previsto com base no CHADS2; Risco CHA2DS2-VASC: risco de AVC/AIT ao ano previsto com base no CHA2DS2-VASC.

Em 12 doentes (54,5%), a seleção deveu-se a contraindicação à hipocoagulação oral por: anemia sideroblástica adquirida (1; 4,5%), antecedentes de hemorragia cerebral (2, 9,1%; um caso de hemorragia espontânea sob hipocoagulação oral e outro de traumatismo cranioencefálico), hemorragia grave sob hipocoagulação com varfarina (6; 27,3%), hemorragia grave sob antiagregação simples (3; 13,6%). Em 8 doentes (36,4%) a hipocoagulação oral não era exequível por INR lábil (4; 18,2%) ou por limitação na realização de controlos de INR e risco trombótico e hemorrágico elevado (4; 18,2%). Outros 2 doentes (9,1%) foram eleitos para o procedimento por falência da hipocoagulação oral, após AVC isquémico sob INR terapêutico e identificação de trombo no AAE.

Exequibilidade da técnica

Dos 23 doentes selecionados, apenas em um não foi possível proceder ao encerramento percutâneo do AAE devido à presença de doença venosa difusa, que impossibilitou o acesso vascular, tendo sido verificada uma taxa de sucesso do procedimento de 95,7%.

A implantação do dispositivo foi conseguida com o primeiro dispositivo escolhido com exceção do um doente (95,4%), em que houve necessidade de substituição do dispositivo por um tamanho inferior, devido a sobredimensionamento inicial. Esta decorreu sem complicações. Em todos os casos em que foi implantado um dispositivo, foi obtido um resultado final adequado, tendo por base os critérios definidos, comprovado por ecocardiograma transesofágico com Doppler cor e fluoroscopia sob injeção de contraste imediatamente após a implantação.

Em 20 doentes (90,9%) foi utilizado o dispositivo ACP. Em 2 das implantações mais recentes foi utilizado o dispositivo WATCHMAN.

Na Tabela 2 apresentam-se as características técnicas do AAE, dispositivo e procedimento.

Tabela 2.

Características técnicas do AAE, dispositivo e procedimento

AAE
Área do AAE por ETE (cm2)  4,7 ± 1,2 
Profundidade do AAE por ETE (mm)  32,6 ± 8,3 
Óstium do AAE (mm)
Medição por ETE  20,4 ± 2,9 
Medição por fluoroscopia  20,7 ± 2,7 
N.° lobos do AAE, n (%)
10 (45,4) 
≥ 2  12 (54,5) 
Grau contraste espontâneo ≥ 3 no AAE, n (%)  5 (22,7) 
Hipocontratilidade do AAE, n (%)  12 (54,5) 
Técnica e dispositivo
Doentes selecionados, n (%)  23 (100) 
Implantação de dispositivo, n (%)  22 (95,7) 
Sucesso na implantação, n (%)
Por ETE  22 (100) 
Por fluoroscopia  22 (100) 
Tipo de dispositivo, n (%)
ACP  20 (90,1) 
WATCHMAN  2 (9,1) 
Tamanho do dispositivo usado (mm)
ACP  22,8 ± 2,3 
WATCHMAN  25,5 ± 2,1 
Substituição de dispositivo, n (%)  1 (4,5) 

AAE: apêndice auricular esquerdo; ACP: Amplatzer Cardiac Plug; ETE: ecocardiograma transesofágico.

Complicações periprocedimento

Durante as primeiras 24h após o procedimento, foram identificadas 2 hemorragias da orofaringe em relação com a entubação orotraqueal, que resolveram em poucas horas com medidas de tamponamento local. Foram também verificados 3 hematomas inguinais na dependência do local de punção venosa, um deles complicados com formação de pseudoaneurisma arterial femoral, todos eles resolvidos com medidas locais minimamente invasivas. Identificou-se ainda um derrame pericárdico ligeiro por ecocardiograma transtorácico, que se resolveu espontaneamente.

As principais complicações identificadas encontram-se resumidas na Tabela 3.

Tabela 3.

Complicações identificadas no período periprocedimento e durante o seguimento

Complicação  n (%)  Dispositivo implantado  Identificação 
Derrame pericárdico ligeiro  1 (4,5)  ACP  Periprocedimento 
Hematoma inguinal  3 (13,6)  ACP  Periprocedimento 
Pseudoaneurisma femoral  1 (4,5)  ACP  Periprocedimento 
Hemorragia da orofaringe  2 (9,1)  ACP  Periprocedimento 
Trombo aderente ao dispositivo  1 (4,5)  ACP  1.° mês 

Não foram verificadas outras complicações periprocedimento, nomeadamente deslocamento ou embolização do dispositivo, AVC/AIT, morte, necessidade de cirurgia por complicação do procedimento/dispositivo ou hemorragias graves com necessidade de transfusão.

Medicação

Após o encerramento percutâneo do AAE, a grande maioria dos doentes cumpriu o esquema terapêutico inicialmente proposto, de dupla antiagregação durante um mês seguida de antiagregação simples indefinidamente. Foram, contudo, realizadas adaptações individualizadas de acordo com complicações apresentadas por 4 doentes. Um deles ficou sem terapêutica antiagregante devido aos antecedentes de hemorragia grave, verificada sob anticoagulação oral, mas também sob antiagregação simples, acrescida de uma complicação vascular major periprocedimento – pseudoaneurisma femoral e hematoma significativo no local de punção vascular. Os 2 doentes com antecedentes de AVC embólico com documentação de trombo no AAE sob anticoagulação com varfarina e INR terapêutico, cumpriram dupla antiagregação durante um mês associada a dabigatrano 110mg 2id, tendo posteriormente mantido hipocoagulação oral. Noutro doente a dupla antiagregação foi substituída por enoxaparina subcutânea 1mg/kg de 12-12h ao fim do primeiro mês de dupla antiagregação, altura em que foi identificado um trombo aderente ao dispositivo ACP. A hipocoagulação com enoxaparina foi mantida durante 5 meses, até à resolução do trombo, tendo sido, então, retomada a antiagregação simples – decisão que se deveu aos seus antecedentes de hemorragia grave sob hipocoagulação oral com INR terapêutico.

Complicações durante o seguimento

No ecocardiograma transesofágico de controlo realizado um mês após o encerramento percutâneo do AAE, foi identificado em um doente um trombo atapetando a face auricular do dispositivo ACP. Nessa altura, foi substituída a dupla antiagregação em curso por enoxaparina na dose de 1mg/kg de 12-12h. Foram também intensificados os controlos por ecocardiograma transesofágico: uma semana depois, documentando regressão ligeira do trombo, posteriormente com periodicidade mensal até aos 6 meses de seguimento, altura em que foi verificada regressão quase completa do trombo. Tendo em conta os antecedentes de hemorragia severa sob hipocoagulação oral com INR terapêutico, foi retomada antiagregação simples. Nessa altura foram realizados estudos de trombofilia e autoimune, que foram negativos. Três meses depois, o doente apresentou anemia subaguda sem perdas hemáticas evidentes, tendo sido feito um estudo no decurso do qual foi diagnosticada uma neoplasia do cólon submetida a cirurgia e a quimioterapia. No ecocardiograma transesofágico realizado 12 meses após a implantação do dispositivo não foi verificado trombo.

Foi apenas identificado um caso de fluxo peridispositivo, que, contudo, apresentava uma largura de jato de cor < 3mm (ligeiro de acordo com a classificação de Ostermayer e et al.26). Este foi visualizado no ETE do primeiro mês, realizado para seguimento de um dispositivo WATCHMAN.

Durante o seguimento realizado de 12 ± 8 meses, nenhum doente morreu e não se verificaram outras complicações ou eventos tromboembólicos.

Discussão

Os dados apresentados demonstram a exequibilidade do encerramento percutâneo do AAE, já que foi conseguido com sucesso na grande maioria dos doentes em que foi tentado, devendo-se o único caso de insucesso a dificuldades de acesso vascular e não à técnica de implantação do dispositivo. A taxa de sucesso apresentada é idêntica à das principais séries publicadas de encerramento percutâneo do AAE (Tabela 4)19.

Tabela 4.

Principais resultados e complicações verificadas nas principais séries publicadas com os diferentes tipos de dispositivos de encerramento do AAE

Ensaio Clínico  Ostermayer et al.26  Park et al.21  Sick et al.28  Holmes et al.PROTECT-AF8 
Tipo de disp.  PLAATO  ACP  WATCHMAN  WATCHMAN 
Critérios de inclusão  - FA não reumática ≥ 3 M duração- risco elevado de TE (≥ 1 na Europa ou ≥ 2 na A. Norte: DCA, critérios CHADS2 ou critérios de ETE*)- ACO contraindicada  - FA paroxística ou permanente- outros NE  - FA paroxística ou permanente- score CHADS2 ≥ 1- elegíveis para ACO  - idade > 18 anos- FA não valvular, paroxística, persistente ou permanente- score CHADS2 ≥ 1- elegíveis para ACO 
Score CHADS2  2,5 ± 2,3  NE  NE  NE 
Disp. programados  111  143  75 (1.°G: 16; 2.a G: 59)  449 de 463 
Disp. implantados  108 (97,3%)  137 (95,8%)  1.a G: 14/16 (87,5%)2.aG: 53/59 (89,8%)  408 de 449 (grupo de intervenção) 
Troca de disp.  NE  23/137 (16.8%)  NE  NE 
Sucesso da implantação  108 (97,3%)  132/137 (96%)  1.a G: 13/14 (92,8%)2.a G: 53/53 (100%)  408/449 (90,9%) 
Embolização de disp.  0 (0%)  2/137 (1,4%)  1.a G: 2/14 (14,3%)2.a G: 0/53 (0%)  3/449 (0,7%) 
Derrame pericárdico NT  5 (4,5%)  5/137 (3,6%)  1.a G: 1/14 (7,1%)2.a G: 1/53 (1,9%)  22/449 (4,9%) 
Trombo aderente ao disp.  1 (0,9%)  NE  1.a G: 0/14 (0%)2.a G: 4/53 (7,5%)  NE 
Medicação pós-proc.  - AAS 300-325mg id indef.- Clopidogrel 75mg id ao critério do investigador  - AAS 300-325mg id indef.- Clopidogrel 75mg id 1 a 3 M  - AAS (81-100mg id) indef.- Varfarina 45 d- últimos doentes: Clopidogrel 75mg id do 45.° d aos 6 M  -AAS (81-325mg id) indef.-Varfarina 45 d-Clopidogrel 75mg id do 45.° d aos 6 M 
Tempo de Seguimento  10 M  NE  24 M  18 M 
AVC/AITAVC+AIT/ano-verificado-esperado CHADS2  2 (1,8%)/3 (2,7%)2,2%6,3%  3(2,2%)/0(0%)NENE  0 (0%)/2 (2,7%)NE1,9% AVC/ano  15/694,6 (2,2%)NENE 
Mortes: relação com proc.-Relacionada-Não relacionada  0 (0%)6 (5,4%)  NENE  0 (0%)2/75 (2,7%)  2/463 (0,4%)19/463 (4,1%) 
Cirurgia por complicação proc.  1 (0,9%)  0 (0%)  1.a G: 1/14 (7,1%)2.a G: 0/53 (0%)  8/449 (1,8%) 

AAS: ácido acetilsalicílico; ACO: anticoagulação oral; A. Norte: América do Norte; critérios de ETE*: velocidade de fluxo no AAE < 20cm/s ou presença de contraste espontâneo moderado a grave; DCA: doença coronária aterosclerótica (estenose significativa conhecida ou antecedentes de enfarte); disp.: dispositivo; FA: fibrilhação auricular; indef.: indefinidamente, M: meses; NE: não especificado; NT: necessidade de tratamento (pericardiocentese ou cirurgia; 1.a G: dispositivo de primeira geração; 2.a G: dispositivo de segunda geração.

A experiência recente com um segundo dispositivo pode ainda facilitar estes encerramentos, alargando a gama de diferentes dimensões disponíveis e disponibilizando dispositivos com conformação e técnicas diferentes, permitindo escolher aquele que melhor se poderá adaptar a cada AAE.

No que respeita à segurança da técnica, na nossa série apenas foram verificadas complicações ligeiras, resolvidas espontaneamente ou com recurso a tratamentos minimamente invasivos, sem consequências funcionais para os doentes.

A complicação mais frequentemente reportada no encerramento percutâneo do AAE tem sido o derrame pericárdico severo com compromisso hemodinâmico e necessidade de pericardiocentese evacuadora19, mas que nesta série não se verificou. Também não foram verificadas complicações reportadas em outras séries, como deslocamento ou migração do dispositivo, necessidade de cirurgia ou morte como complicação do procedimento (Tabela 4)19.

A mais preocupante das complicações identificadas foi um trombo aderente ao dispositivo, possivelmente relacionado com uma síndroma paraneoplásica, diagnosticado posteriormente. Não é ainda consensual o melhor protocolo antitrombótico para os doentes selecionados, já que a maioria tem contraindicação ou não tem condições para anticoagulação, não correspondendo aos doentes-tipo do estudo PROTECT AF, em que todos os doentes foram submetidos a anticoagulação com varfarina durante 45 d após encerramento do AAE. Contudo, os autores consideram que o protocolo de medicação e seguimento foi adequado, pois identificou precocemente a complicação trombótica verificada e permitiu realizar os ajustes terapêuticos necessários.

Neste estudo foram selecionados doentes com elevado risco hemorrágico, com um score HAS-BLED médio de 3,7±1,3, ≥ 3 em 81,8% dos doentes. Apesar disso, não foi verificada nenhuma hemorragia grave periprocedimento. Esta também não ocorreu durante o seguimento, considerando-se adequado o esquema de antiagregação implementado.

A maioria das complicações verificadas ocorreu em doentes que tinham implantado um dispositivo ACP, mas tal seria o esperado, já que este foi utilizado em 90,1% das implantações.

O único fluxo peridispositivo detetado foi de grau ligeiro, de acordo com a classificação de Ostermayer e et al.26. De acordo com dados recentemente publicados por Viles-Gonzalez e et al.27, que tiveram por base uma análise retrospetiva dos doentes do grupo de intervenção do PROTECT-AF, os fluxos peridispositivo não aumentam significativamente ao longo do tempo, não acrescem risco tromboembólico, nem apresentam significado prognóstico, resultados que foram independentes da severidade do fluxo ou de medicação prolongada com varfarina27.

A série apresentada incluiu doentes com um risco tromboembólico superior ao das principais séries publicadas19, traduzido por um score CHADS2 médio mais elevado (3,2±0,9), facto que se deveu aos critérios de seleção utilizados. A taxa de AVC/AIT verificada (0% em 12±8 meses) foi inferior ao risco médio esperado com base nos scores CHADS2 (6,8±2,2%/ano) e CHA2DS2-VASC (6,4±2,5%/ano), tal como verificado em múltiplas séries publicadas19.

Conclusões

Em doentes com FA e elevado risco tromboembólico e hemorrágico, o encerramento percutâneo do AAE foi exequível, mostrou ser uma técnica segura e eficaz, com uma taxa de AVC/AIT inferior à esperada com base nos scores CHADS2 e CHA2DS2-VASC. Este tratamento não farmacológico afirma-se, assim, como uma alternativa à anticoagulação oral para os doentes nos quais esta não é possível, indicada ou eficaz.

Responsabilidades éticasProteção dos seres humanos e animais

Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos responsáveis da Comissão de Investigação Clínica e Ética e de acordo com os da Associação Médica Mundial e da Declaração de Helsínquia.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.

Direito à privacidade e consentimento escrito

Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.

Financiamento

Não financiado.

Política de privacidade, consentimento informado, proteção de dados e dos doentes

Todos os doentes foram devidamente informados e assinaram um consentimento informado antes do procedimento. Os dados dos doentes não são, em nenhum momento deste trabalho, revelados.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Bibliografia
[1]
D. Bonhorst, M. Mendes, P. Adragão, et al.
Prevalência de fibrilhação auricular na população portuguesa com 40 ou mais anos. Estudo FAMA.
Rev Port Cardiol, 29 (2010), pp. 331-350
[2]
A.J. Camm, P. Kirchhof, G.Y. Lip, et al.
Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).
Eur Heart J, 31 (2010), pp. 2369-2429
[3]
P. Kirchhof, A. Auricchio, J. Bax, et al.
Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: Executive summary.
Eur Heart J, 28 (2007), pp. 2803-2817
[4]
T. Contractor, A. Khasnis.
Left atrial appendage closure in atrial fibrillation: A world without anticoagulation?.
Cardiol Res Pract, 2011 (2011), pp. 1-7
[5]
H. Sievert, Y.L. Bayard.
Percutaneous closure of the left atrial appendage: A majot step forward.
JACC Cardiovasc Interv, 2 (2009), pp. 601-602
[6]
L. Friberg, N. Hammar, M. Rosenqvist.
Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: Report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation.
Eur Heart J, 31 (2010), pp. 967-975
[7]
R.G. Hart, L.A. Pearce, M.I. Aguilar.
Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation.
Ann Intern Med, 146 (2007), pp. 857-867
[8]
D.R. Holmes, V.Y. Reddy, Z.G. Turi, et al.
Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: A randomised non-inferiority trial.
[9]
R.B. Fountain, D.R. Holmes, K. Chandrasekaran, et al.
The PROTECT AF (WATCHMAN left atrial appendage system for embolic PROTECTion in patients with atrial fibrillation) trial.
Am Heart J, 151 (2006), pp. 956-961
[10]
J.A. Cairns, S. Connolly, S. McMurtry, CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee, et al.
Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillation guidelines 2010: Prevention of stroke and systemic thromboembolism in atrial fibrillation and flutter.
Can J Cardiol, 27 (2011), pp. 74-90
[11]
S.J. Connolly, M.D. Ezekowitz, S. Yusuf, et al.
Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.
N Engl J Med, 361 (2009), pp. 1139-1151
[12]
M.R. Patel, K.W. Mahaffey, J. Garg, et al.
Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation.
N Engl J Med, 365 (2011), pp. 883-891
[13]
C.B. Granger, J.H. Alexander, J.J. McMurray, et al.
Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation.
N Engl J Med, 365 (2011), pp. 981-992
[14]
C.J. Fuller, M. Reisman.
Stroke prevention in atrial fibrillation: Atrial appendage closure.
Curr Cardiol Rep, 13 (2011), pp. 159-166
[15]
O. Onalan, E. Crystal.
Left atrial appendage exclusion for stroke prevention in patients with nonrheumatic atrial fibrillation.
[16]
S. Connolly, J. Progue, R. Hart, et al.
Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): A randomised controlled trial.
Lancet, 367 (2006), pp. 1903-1912
[17]
J.L. Blackshear, J.A. Odell.
Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation.
Ann Thorac Surg, 61 (1996), pp. 755-759
[18]
A.L. Klein, R.A. Grimm, R.D. Murray, et al.
Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation.
N Engl J Med, 344 (2001), pp. 1411-1420
[19]
A. Faustino, L. Paiva, R. Providência, et al.
Encerramento percutâneo do apêndice auricular esquerdo para profilaxia de tromboembolismo na fibrilhação auricular.
Rev Port Cardiol, (2012),
[20]
H. Sievert, M.D. Lesh, T. Trepels, et al.
Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion to prevent stroke in high-risk patients with atrial fibrillation: Early clinical experience.
Circulation, 105 (2002), pp. 1887-1889
[21]
J.W. Park, A. Bethencourt, H. Sievert, et al.
Left atrial appendage closure with Amplatzer cardiac plug in atrial fibrillation: Initial European experience.
Cathet Cardiovasc Interv, 77 (2011), pp. 700-706
[22]
Amplatzer Cardiac Plug Clinical Trial (ACP). Disponível em: www.clinicaltrials.gov/identificador: NCT01118299 [consultado 21 Fev 2012].
[23]
V.Y. Reddy, D. Holmes, S.K. Doshi, et al.
Safety of percutaneous left atrial appendage closure: Results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry.
Circulation, 123 (2011), pp. 417-424
[24]
ASA Plavix feasibility study with WATCHMAN left atrial appendage closure technology. Disponível em: www.clinicaltrials.gov/identificador: NCT00851578 [consultado 27 Fev 2012].
[25]
Reddy V, Neuzil P, Miller MA, et al. First formal analysis of the ASA Plavix Registry (ASAP): Watchman left atrial appendage closure in atrial fibrillation patients with contraindication to oral anticoagulation. Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions-Late breaking abstract session, Friday, May 11, 2012; Boston, MA. Abstract LB02-2. Disponível em: http://www.hrsonline.org/Education-Meetings/Scientific-Sessions/Past-Scientific-Sessions#axzz2PW5gy68R [consultado 4 Abr 2013].
[26]
S.H. Ostermayer, M. Reisman, P.H. Kramer, et al.
Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO system) to prevent stroke in high-risk patients with non-rheumatic atrial fibrillation: Results from the international multi-center feasibility trials.
J Am Coll Cardiol, 46 (2005), pp. 9-14
[27]
J.F. Viles-Gonzalez, S. Kar, P. Douglas, et al.
The clinical impact of incomplete left atrial appendage closure with the Watchman Device in patients with atrial fibrillation: A PROTECT AF (Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation) substudy.
J Am Coll Cardiol, 59 (2012), pp. 923-929
[28]
P.B. Sick, G. Schuler, K.E. Hauptmann, et al.
Initial worldwide experience with the WATCHMAN left atrial appendage system for stroke prevention in atrial fibrillation.
J Am Coll Cardiol, 49 (2007), pp. 1490-1495
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