As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morte na Europa, sendo responsáveis por mais de quatro milhões de óbitos todos os anos1 e contribuindo largamente para uma das principais causas de morbilidade em Portugal e na Europa1,2.

A reabilitação cardiovascular (RCV) implica uma abordagem multidisciplinar que inclui componentes específicos para otimizar a redução do risco cardiovascular, promover comportamentos saudáveis, reduzir a deficiência e estimular um estilo de vida ativo. As competências principais na RCV incluem o aconselhamento de exercício físico e o controlo dos fatores de risco cardiovasculares modificáveis, como hipertensão arterial, tabagismo, dislipidémia, diabetes, sedentarismo, obesidade, abuso de álcool e stress excessivo e/ou depressão2,3.

O estilo de vida e os hábitos alimentares são considerados as principais medidas modificáveis para a prevenção das DCV, sendo possível a obtenção de resultados positivos para a saúde através do aumento dos níveis de exercício físico e da introdução de alimentos saudáveis nas refeições diárias4–5.

A dieta mediterrânica é caracterizada pela abundância de alimentos de origem vegetal, como o pão, as massas e o arroz, as hortaliças, os legumes, a fruta fresca e os frutos oleaginosos; a utilização do azeite como principal fonte de gordura; o consumo moderado de peixe, aves, lacticínios e ovos; o consumo de pequenas quantidades de carnes vermelhas e a ingestão moderada de vinho, geralmente durante as refeições. Esta dieta salienta a importância da ingestão reduzida de ácidos gordos saturados e de uma elevada ingestão de gorduras monoinsaturadas, glícidos complexos, fibras alimentares e antioxidantes6, apresentando um papel protetor na doença arterial coronária, uma vez que está associada a uma diminuição da mortalidade por eventos cardiovasculares6,7. Além das suas propriedades antioxidantes e anti‐inflamatórias, que parecem estar na explicação da diminuição do risco cardiovascular4,8, tem igualmente demonstrado um possível efeito no controlo do peso e da obesidade9. A relevância da quantidade de gordura é suplantada pela respetiva distribuição anatómica, e, por essa razão, uma maior acumulação de células adiposas na região abdominal (padrão androide) está associada a um aumento de complicações metabólicas10,11. Este desequilíbrio energético parece dever‐se não só aos padrões alimentares errados, mas também a um estilo de vida sedentário12.

A European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, num estudo realizado em 28 países europeus, mostrou que, em Portugal, apenas 4% dos indivíduos realizam programas de RCV, quer na fase III quer na fase IV13. Esta diminuta acessibilidade a programas de RCV e a baixa adesão associadas a este tipo de programas sugerem a implementação de programas de RCV no domicílio, em indivíduos com baixo risco cardiovascular. Programas de RCV no domicílio, devidamente estruturados e monitorizados, parecem demonstrar manter níveis mais eficazes de exercício físico e uma maior adesão em comparação com os programas de RCV em hospitais14,15.

Este estudo pretende averiguar os efeitos da dieta mediterrânica per si e em associação com um programa de exercícios em casa na alimentação, na composição corporal e na gordura abdominal em indivíduos com doença arterial coronária, integrados na fase de manutenção (IV) de RCV.

A amostra, composta por 20 participantes, foi constituída por quatro indivíduos do sexo feminino e seis do sexo masculino, tanto no GE como no GC. A idade e as suas medidas antropométricas (peso, altura e IMC) no M0 estão descritas na Tabela 3, não se tendo verificado diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos no M0.

Relativamente ao IMC, observou‐se que cerca de 80% dos indivíduos de ambos os grupos possuíam um IMC acima do normal (Figura 2).

Fig. 2.

Distribuição da amostra (frequência relativa), segundo as classes do índice de massa corporal. GC: grupo de controlo (n=10); GE: grupo experimental (n=10).

(0,07MB).

Em relação à RCEst, verificou‐se que todos os indivíduos, quer do GE quer do GC, possuíam um valor igual ou superior a 0,5.

Na Tabela 4 estão descritos os valores de referência das variáveis analisadas no QFA, bem como os valores verificados no presente estudo no M0 e no M1.

Nas variáveis analisadas pelo QFA não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos no M0. Após as oito semanas de aplicação do estudo, constatou‐se uma diminuição significativa no GE, quando comparado com o GC, na quantidade de proteínas (p=0,025; U=20000) e de colesterol ingerido (p=0,025; U=20000) (Figura 3).

Fig. 3.

A: quantidade de colesterol nos dois grupos em MA. B: evolução da quantidade de proteínas nos dois grupos em M1.

*p≤0,05

(0,09MB).

Numa análise do M0 para o M1 não se verificaram diferenças significativas no GE, mas ocorreu uma diminuição estatisticamente significativa no GC na ingestão de hidratos de carbono (p=0,008; Z=−2,505) e de gorduras saturadas (p=0,008; Z=−2,505).

No estudo comparativo do IMC e RCEst entre os GE e GC, verificou‐se que não existiam diferenças estatisticamente significativas nem no M0, nem no M1. Na comparação do M0 para o M1 verificou‐se uma diminuição estatisticamente significativa na RCEst no GE (p=0,08; Z=−2,505), não se tendo verificado quaisquer alterações no IMC dos indivíduos (Figura 4).

Fig. 4.

A: evolução do IMC. B: evolução da razão circunferência‐estatura. GC: grupo de controlo (n=10); GE: grupo experimental (n=10); M0: momento inicial; M1: momento final.

*p≤0,05

(0,1MB).

As variáveis analisadas na bioimpedância não apresentaram diferenças significativas entre os dois grupos nos dois momentos. Após as oito semanas de aplicação do estudo verificou‐se uma diminuição estatisticamente significativa na %GT, tanto no GE (p=0,008; Z=−2,558) como no GC (p=0,002; Z=−2,812) (Figura 5A) e também na massa gorda (p=0,002; Z=−2,827) e (p=0,008; Z=−2,519), respetivamente (Figura 5B). Na massa magra não se verificaram quaisquer alterações.

Fig. 5.

A: evolução da percentagem de gordura total avaliada por bioimpedância B: evolução da massa gorda avaliada pela bioimpedância.

GC: grupo de controlo (n=10); GE: grupo experimental (n=10); M0: momento inicial; M1: momento final.

*p≤0,05.

(0,11MB).

A adesão ao programa de exercícios, durante as oito semanas, teve uma frequência mínima (tês vezes por semana) de 24 sessões e máxima (sete vezes por semana) de 36 sessões. No GE verificou‐se que 65% dos indivíduos realizaram o número mínimo de sessões (24 sessões).

O elevado número de doentes excluídos, antes da aleatorização, deve‐se ao facto deste programa de RCV em casa se destinar a doentes com baixo risco cardiovascular e ter como base a supervisão à distância de forma segura e com controlo ativo pelo participante. Por outro lado, para correta execução do programa de exercícios propostos, foram excluídos indivíduos com patologias associadas que pudessem limitar a realização dos mesmos.

Pelo QFA foi possível verificar que o consumo diário dos principais nutrientes se encontra desadequado em relação ao recomendado para a manutenção de uma dieta saudável, sobretudo no que diz respeito ao consumo de gorduras, destacando o consumo de colesterol, proteínas, gordura total e gordura saturada que são consumidas em excesso pelos indivíduos em estudo antes da educação para a dieta mediterrânica. Verifica‐se também um baixo consumo de gordura monoinsaturada e polinsaturada face ao recomendado. Embora a grande maioria dos estudos de investigação se centre em nutrientes individuais, é bem reconhecido que vários padrões alimentares podem influenciar o risco de desenvolvimento de DCV e seus principais fatores de risco. A dieta mediterrânica garante um adequado leque de nutrientes, equilibrando o balanço energético e permitindo reduzir o risco de DCV. Assim, ao invés de focar num único nutriente ou alimento, os indivíduos devem ter como objetivo melhorar a dieta em geral31.

O consumo de proteínas e colesterol diminuiu significativamente quando comparamos o GE com o GC, após as oito semanas de exercício em casa, aproximando‐se dos valores recomendados. De facto, estudos recentes sugerem que o exercício ativa os neurónios recetores positivos de leptina no núcleo hipotalâmico ventromedial, envolvidos no controle homeostático do balanço energético e, desta forma, justificam como os indivíduos que realizam exercício aumentam a saciedade pós‐prandial32,33. Outra possível justificação para este resultado é o fator motivacional da realização de um programa de RCV, uma vez que promove um incentivo adicional à modificação de comportamentos alimentares, estimulando a implementação de hábitos diários saudáveis.

No presente estudo, após várias sessões de educação ao longo de dois meses, foi possível uma diminuição significativa dos hidratos de carbono e de gorduras saturadas por parte dos indivíduos que realizaram apenas as sessões de educação para a saúde, com base nas vantagens do uso da dieta mediterrânica, realçando a importância da inclusão destas recomendações nos programas de RCV. Este resultado vai de encontro às recomendações da Organização Mundial de Saúde no sentido de limitar o consumo de gordura saturada, uma vez que está demonstrado a sua relação com as DCV. De facto, a adesão à dieta mediterrânica tem demonstrado uma redução de taxas de eventos cardiovasculares e uma redução de fatores de risco como: dislipidemias, hipertensão, diabetes e resistência à insulina34.

Outro aspeto a destacar é a tendência para o aumento da gordura total ingerida nos alimentos, do momento inicial para o final. No entanto, podemos verificar que este resultado é suportado pelo incremento da gordura monoinsaturada e polinsaturada, uma vez que a ingestão de gordura saturada diminui, o que vai de encontro às recomendações de uma dieta saudável.

Após as oito semanas de aplicação do estudo, os valores de IMC não sofreram alterações significativas em ambos os grupos. No entanto, verificou‐se uma diminuição significativa no RCEst no GE, realçando a importância da associação da dieta mediterrânica com exercício físico, no âmbito da prevenção secundária em pacientes com risco cardiovascular35. É de salientar que o protocolo de exercícios realizado neste estudo evidencia eficácia para o seu propósito, demonstrando que a associação do exercício e da dieta mediterrânica é mais eficaz que uma intervenção isolada da alteração do padrão alimentar. Este programa de RCV no domicílio, implementado em indivíduos na fase IV da RCV, pretendeu estimular a manutenção a longo prazo das capacidades e comportamentos desenvolvidos pelos indivíduos que realizaram a fase III de RCV, mas também promover modificações de estilos de vida, centrando‐se no empowerment em saúde, ou seja, no processo de capacitação do paciente no controlo ativo dos fatores e decisões que moldam a sua saúde36.

Contudo, no final do estudo pelo menos 50% dos indivíduos do GE ainda possuíam um RCEst>0,5, ou seja, um risco cardiovascular aumentado, que poderá dever‐se ao curto tempo de aplicação do estudo (oito semanas) e à variabilidade em termos de frequência semanal (mínimo 24 e máximo 36).

A alteração verificada na composição corporal, nos dois grupos, realça a eficácia da dieta mediterrânica na diminuição da massa gorda corporal. Este resultado aparenta ser explicado pelas características de baixo consumo de ácidos gordos saturados e gordura hidrogenada, e pelo aumento do consumo de ácidos gordos monoinsaturados neste tipo de dieta. Estas diferenças refletem uma redução do consumo de gorduras de origem animal e um aumento do consumo de frutos secos e de margarinas vegetais. Dependendo do estado energético, sabe‐se que os ácidos gordos monoinsaturados são mais rapidamente oxidados do que os ácidos gordos saturados e, por isso, aumentam a utilização de ácidos gordos pelo músculo, podendo reduzir a acumulação induzida pela gordura saturada e diminuindo, desta forma, o risco de obesidade37,38. Uma vez que o papel do tecido adiposo na produção e secreção de um vasto número de moléculas inflamatórias está bem documentado, a perda de peso, nomeadamente de massa gorda, tem demonstrado diminuir a infiltração de macrófagos e, consequentemente, melhorar o perfil inflamatório39. No entanto, verificou‐se que após as oito semanas ocorreu uma maior diferença na redução da massa gorda no GE, o que poderá dever‐se ao efeito do exercício físico na lipólise das células adiposas e na utilização dos ácidos gordos. Segundo estudos in vitro, o exercício físico pode reduzir o tamanho dos adipócitos, não sendo aparentemente constatada esta modificação através de restrições alimentares40,41.

A quantidade de massa magra não sofreu alterações nos dois grupos, o que poderá dever‐se à ingestão moderada e referenciada de proteínas vegetais e, especificamente no GE, à associação da mesma com exercícios de resistência, prevenindo desta forma, uma possível perda de massa muscular relacionada com o envelhecimento27,28.

Apesar dos benefícios dos programas de RCV estarem bem definidos, existem diversos desafios que são comuns à maioria dos programas baseados na componente do exercício físico, isto é, estão fortemente associados a uma baixa taxa de adesão aos programas e a uma elevada taxa de desistência42. No presente estudo, verificamos que três indivíduos não aderiram ao programa e que ocorreu uma desistência por falta de comparência às sessões. No GE, 65% dos participantes realizaram o número mínimo de sessões de exercício físico propostas no programa de RCV (três vezes por semana). As justificações apresentadas pelos participantes do estudo foram a falta de disponibilidade de tempo por imperativos de atividade profissional e as questões climatéricas para a realização da marcha.

O presente estudo apresenta como limitação o tamanho da amostra sendo, por isso, sugerido um estudo com maior dimensão amostral. Em estudos futuros, propõe‐se a implementação de um plano alimentar estruturado para cada individuo, através do cálculo individual das necessidades energéticas e da respetiva distribuição dos macronutrientes da dieta mediterrânica.

O aconselhamento da dieta mediterrânica per se, em indivíduos com doença coronária conhecida, demonstrou efeitos na alteração de comportamentos alimentares, nomeadamente na diminuição da ingestão de hidratos de carbono e de gorduras saturadas, refletindo‐se na redução da massa gorda corporal. No entanto, a realização de um programa suplementar específico de exercícios para casa, averiguou uma diminuição na ingestão de proteínas e colesterol, uma redução da massa gorda corporal, e ainda, da gordura abdominal, em individuos com doença coronária conhecida.

Assim, este estudo parece realçar os beneficios do aconselhamento da dieta mediterrânica na modificação de comportamentos alimentares e da prática de atividade física regular programada, em indivíduos com doença arterial coronária, integrados na fase de manutenção (IV) de RCV, minimizando o desenvolvimento de doenças metabólicas e, consequentemente, o risco cardiovascular.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.