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nomeadamente no que diz respeito ao enfarte agudo do mioc&#225;rdio &#40;EAM&#41;&#44; acidente vascular cerebral &#40;AVC&#41;&#44; doen&#231;a arterial perif&#233;rica &#40;DAP&#41;&#44; cardiomiopatia e insufici&#234;ncia card&#237;aca &#40;IC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A DCV &#233; a principal causa de morbilidade e mortalidade em pessoas com diabetes&#44; especialmente no que concerne o EAM e AVC&#44; em rela&#231;&#227;o aos quais s&#227;o reportados valores de preval&#234;ncia quatro vezes mais elevados nas pessoas com diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; Em Portugal&#44; de acordo com o Programa Nacional para a Diabetes&#44; cerca de um ter&#231;o dos internamentos por EAM e AVC foram de pessoas com DM&#44; sendo a mortalidade por EAM&#44; nestes indiv&#237;duos&#44; superior &#224; da popula&#231;&#227;o n&#227;o diab&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A IC tem tamb&#233;m uma elevada preval&#234;ncia em pessoas com DM&#44; 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a diabetes &#233; atualmente considerada um fator de risco <span class="elsevierStyleItalic">major</span> e independente de DCV&#44; a par do consumo de tabaco&#44; da hipertens&#227;o arterial &#40;HTA&#41; e da dislipidemia&#44; devendo o tratamento das pessoas com diabetes ser focado na melhoria do risco cardiovascular &#40;CV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46; A abordagem terap&#234;utica na diminui&#231;&#227;o e preven&#231;&#227;o de complica&#231;&#245;es CV na DMT2 deve contemplar o controlo da glicemia&#44; mas deve tamb&#233;m ser cada vez mais multifatorial&#44; incluindo o controlo da press&#227;o arterial&#44; do perfil lip&#237;dico e do peso corporal&#44; o combate ao sedentarismo e a cessa&#231;&#227;o tab&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Contudo&#44; a redu&#231;&#227;o de eventos CV na diabetes &#233; uma &#225;rea particularmente desafiante e complexa&#44; j&#225; que outros fatores de risco CV est&#227;o tamb&#233;m presentes nos indiv&#237;duos com DMT2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O paradigma cl&#225;ssico relaciona a g&#233;nese do risco cardiovascular associado &#224; DMT2 ao estado permanente de hiperglicemia&#44; sugerindo uma rela&#231;&#227;o quase linear entre as perturba&#231;&#245;es metab&#243;licas e les&#227;o vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Este paradigma foi contrariado pelos resultados de f&#225;rmacos que&#44; apesar de otimizarem o controlo glic&#233;mico&#44; n&#227;o t&#234;m conseguido demonstrar os efeitos ben&#233;ficos esperados na diminui&#231;&#227;o do risco cardiovascular&#44; como foi o caso da generalidade dos inibidores da dipeptidil peptidase 4 &#8208;iDPP4&#44; das sulfonilureias e da insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente&#44; os ensaios cl&#237;nicos t&#234;m vindo a incorporar e a valorizar <span class="elsevierStyleItalic">endpoints</span> CV no tratamento da DMT2 em adi&#231;&#227;o aos <span class="elsevierStyleItalic">endpoints</span> relacionados com o controlo metab&#243;lico&#44; nomeadamente ocorr&#234;ncia de EAM e de AVC e morte por causa CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Estado da arte nos estudos de <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> CV na DMT2</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#234;m sido muitos os esfor&#231;os para encontrar agentes farmacol&#243;gicos que demonstrem benef&#237;cios inequ&#237;vocos nos <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> CV em doentes com DMT2&#44; com in&#250;meros estudos de diferentes classes farmacol&#243;gicas&#46; No entanto&#44; os resultados t&#234;m sido&#44; em muitas situa&#231;&#245;es&#44; inconsistentes ou pouco significativos&#44; especialmente no que concerne as complica&#231;&#245;es macrovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historicamente&#44; cinco grandes estudos avaliaram de forma pioneira o efeito do controlo glic&#233;mico intensivo comparativamente ao controlo <span class="elsevierStyleItalic">standard</span> no risco CV em doentes com DMT2 &#8211; os estudos UKPDS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; UGDP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; VADT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; ADVANCE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> e ACCORD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Embora estes estudos tenham inclu&#237;do doentes com diferentes est&#225;dios de DCV e por per&#237;odos de <span class="elsevierStyleItalic">follow&#8208;up</span> distintos&#44; globalmente podem ser retiradas algumas conclus&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados dispon&#237;veis sugerem que a redu&#231;&#227;o intensiva da glicose tem efeitos ben&#233;ficos sobre o risco microvascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15&#44;16</span></a>&#59; no entanto&#44; para resultados macrovasculares e mortalidade&#44; a evid&#234;ncia n&#227;o foi concordante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;17</span></a>&#46; Considerando os indiv&#237;duos com excesso de peso&#44; ocorreu uma redu&#231;&#227;o da mortalidade por todas as causas&#44; da mortalidade associada &#224; diabetes e da ocorr&#234;ncia de EAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; uma an&#225;lise retrospetiva&#44; a longo prazo&#44; ao grupo de doentes inclu&#237;dos no estudo UKPDS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> e no estudo VADT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> revelou uma redu&#231;&#227;o nos eventos CV com terapia intensiva <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> o tratamento padr&#227;o&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s uma meta&#8208;an&#225;lise ter associado a rosiglitazona&#44; da classe terap&#234;utica das tiazolidinedionas&#44; a um aumento significativo de eventos CV e de mortalidade quando comparada a outros antidiab&#233;ticos orais&#44; foi desencadeada uma discuss&#227;o sobre a necessidade de avaliar mais detalhadamente as terapias antidiab&#233;ticas de uma perspetiva cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada a incerteza sobre os efeitos CV dos antidiab&#233;ticos&#44; a <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> em 2008 e a <span class="elsevierStyleItalic">European Medicines Agency</span> &#40;EMA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> em 2012 emitiram uma orienta&#231;&#227;o para a ind&#250;stria farmac&#234;utica sobre a realiza&#231;&#227;o de ensaios cl&#237;nicos para novos f&#225;rmacos no tratamento da DMT2&#44; com enfoque nos resultados CV&#46; Desde ent&#227;o&#44; v&#225;rios estudos t&#234;m sido desenvolvidos para avaliar o risco&#8208;benef&#237;cio de novas terap&#234;uticas anti&#8208;hiperglic&#233;micas&#46; Estes estudos &#8211; CVOT &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Cardiovascular Outcome Trials</span>&#41; &#8211; t&#234;m sido desenhados para demostra&#231;&#227;o de seguran&#231;a CV e do benef&#237;cio da terap&#234;utica antidiab&#233;tica&#44; maioritariamente na DMT2&#44; e incluem nos seus <span class="elsevierStyleItalic">endpoints</span> a mortalidade por causa CV&#44; EAM&#44; AVC&#44; hospitaliza&#231;&#245;es por s&#237;ndrome coron&#225;ria aguda ou procedimentos urgentes de revasculariza&#231;&#227;o&#44; em popula&#231;&#245;es com maior risco CV&#44; mais idosas e com algum grau de insufici&#234;ncia renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a> apresenta um resumo dos ensaios realizados desde 2008&#44; ap&#243;s a emiss&#227;o da orienta&#231;&#227;o da FDA&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A primeira classe a reportar resultados&#44; ap&#243;s esta altera&#231;&#227;o&#44; foi a classe dos iDPP&#8208;4&#46; Os estudos com saxagliptina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; alogliptina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> e sitagliptina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> mostraram seguran&#231;a CV&#44; ainda que com efeitos neutros no <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> cardiovascular prim&#225;rio&#46; Adicionalmente&#44; no estudo com saxagliptina&#44; verificou&#8208;se um aumento do risco de hospitaliza&#231;&#227;o por IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Aguardam&#8208;se os resultados dos ensaios CAROLINA &#40;linagliptina <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> glimepirida&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> e CARMELINA &#40;linagliptina <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> placebo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> que poder&#227;o trazer informa&#231;&#227;o adicional sobre os efeitos desta classe terap&#234;utica no risco CV&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s a publica&#231;&#227;o destes estudos&#44; gerou&#8208;se algum des&#226;nimo na comunidade cient&#237;fica&#44; pois parecia que nenhuma terap&#234;utica antidiab&#233;tica era capaz de melhorar o progn&#243;stico cardiovascular&#46; No entanto&#44; verificou&#8208;se uma mudan&#231;a de paradigma com a apresenta&#231;&#227;o dos resultados do estudo EMPA&#8208;REG OUTCOME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Neste estudo&#44; a empagliflozina&#44; um inibidor do cotransportador tipo 2 de s&#243;dio&#47;glicose &#40;iSGLT2&#41;&#44; demonstrou&#44; para al&#233;m de seguran&#231;a CV&#44; efeitos ben&#233;ficos na redu&#231;&#227;o do risco CV em doentes com DMT2 e doen&#231;a CV estabelecida&#46; Este benef&#237;cio foi observado logo ap&#243;s tr&#234;s meses de estudo e ampliou&#8208;se ao longo do tempo de seguimento&#44; com uma redu&#231;&#227;o significativa de 38&#37; no risco relativo de morte CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este ensaio cl&#237;nico aleatorizado&#44; em dupla oculta&#231;&#227;o&#44; pretendeu avaliar a n&#227;o inferioridade&#44; mas com a possibilidade de testar superioridade&#44; da empagliflozina &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ou 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; uma vez por dia&#41; comparativamente a placebo&#44; ambos em associa&#231;&#227;o com o tratamento <span class="elsevierStyleItalic">standard</span> &#40;antidiab&#233;ticos&#44; anti&#8208;hipertensores e antidislipid&#233;micos&#41;&#44; na ocorr&#234;ncia de um comp&#243;sito de MACE &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Major Adverse Cardiovascular Events</span>&#41; &#8211; morte por causa CV&#44; AVC n&#227;o fatal ou EAM n&#227;o fatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados demonstraram uma redu&#231;&#227;o significativa do risco de ocorr&#234;ncia de eventos CV no grupo a fazer empagliflozina&#44; independentemente da dose utilizada&#44; face a placebo na ocorr&#234;ncia do <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> prim&#225;rio &#40;10&#44;5&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 12&#44;1&#37;&#59; p &#61; 0&#44;04&#41;&#44; redu&#231;&#227;o em grande parte impulsionada pela redu&#231;&#227;o da mortalidade cardiovascular &#40;3&#44;7&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 5&#44;9&#37;&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; verificou&#8208;se uma significativa redu&#231;&#227;o de 32&#37; no n&#250;mero de mortes por qualquer causa e de 35&#37; nas hospitaliza&#231;&#245;es por IC nos doentes sob terap&#234;utica com empagliflozina &#40;respetivamente 5&#44;7&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 8&#44;3&#37;&#59; p &#60; 0&#44;001 e 2&#44;7&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 4&#44;1&#37;&#59; p &#61; 0&#44;002&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; o Programa CANVAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> demonstrou um benef&#237;cio de um outro inibidor da iSGLT2&#44; a canagliflozina&#44; na redu&#231;&#227;o de eventos CV e das hospitaliza&#231;&#245;es por IC&#44; mostrando uma consist&#234;ncia dentro da classe dos iSGLT2&#46; Este Programa incluiu doentes com DMT2 diabetes tipo 2 e elevado risco CV &#40;DCV estabelecida ou m&#250;ltiplos fatores de risco CV&#41; em tratamento com canagliflozina <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Foi definido como <span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> prim&#225;rio um comp&#243;sito de MACE &#8211; morte por causa CV&#44; EAM n&#227;o fatal ou AVC n&#227;o fatal &#8211; e&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> secund&#225;rios&#44; morte por qualquer causa&#44; morte por causa CV e um comp&#243;sito de dois pontos &#8211; morte por causa CV e hospitaliza&#231;&#227;o por IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Verificou&#8208;se uma diminui&#231;&#227;o&#44; estatisticamente significativa&#44; de eventos no comp&#243;sito de tr&#234;s pontos MACE&#58; 26&#44;9 no grupo canagliflozina <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 31&#44;5 no grupo placebo por 1000 doentes&#47;ano &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>&#44; HR&#44; 0&#44;86&#59; intervalo de confian&#231;a&#44; IC&#44; 95&#37; 0&#44;75&#8208;0&#44;97&#59; p &#60; 0&#44;001 para n&#227;o inferioridade e p &#61; 0&#44;02 para superioridade&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Contudo&#44; excetuando a menor ocorr&#234;ncia de hospitaliza&#231;&#245;es por IC no grupo a fazer tratamento com canagliflozina&#44; esta n&#227;o foi estatisticamente superior a placebo nos restantes eventos CV avaliados&#44; nomeadamente na morte CV&#44; EAM e AVC fatal e n&#227;o fatal &#8211; apesar da redu&#231;&#227;o apresentada nestes par&#226;metros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Nos doentes tratados com canagliflozina&#44; verificou&#8208;se um aumento do n&#250;mero de amputa&#231;&#227;o nos membros inferiores&#44; metatarsos&#44; p&#233;s e pernas e de fraturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> que&#44; a par da redu&#231;&#227;o n&#227;o significativa de morte CV&#44; foram as principais diferen&#231;as entre este estudo e o ensaio cl&#237;nico com a empagliflozina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na classe dos iSGLT2&#44; aguardam&#8208;se os resultados dos ensaios em curso com outras mol&#233;culas &#40;dapagliflozina e ertugliflozina&#41; para esclarecer poss&#237;veis efeitos de classe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na classe dos agonistas do recetor do pept&#237;deo 1 semelhante ao glucagon &#40;arGLP&#8208;1 &#8211; <span class="elsevierStyleItalic">glucagon&#8208;like peptide</span> 1&#41;&#44; o liraglutido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> e o semaglutido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> vieram confirmar o novo paradigma no tratamento para diminui&#231;&#227;o do risco de complica&#231;&#245;es CV na DMT2&#44; embora com resultados s&#243; ao fim de cerca de 12 meses&#46; Os ensaios demostraram benef&#237;cios no <span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> prim&#225;rio&#44; o comp&#243;sito de morte por causa CV&#44; EAM n&#227;o fatal ou AVC n&#227;o fatal&#44; mas com resultados distintos em alguns <span class="elsevierStyleItalic">endpoints</span> quando avaliados isoladamente&#44; nomeadamente a ocorr&#234;ncia de EAM n&#227;o fatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais recentemente&#44; o ensaio com exenatido &#40;EXSCEL&#41; n&#227;o apresentou diferen&#231;as significativas face a placebo nos v&#225;rios <span class="elsevierStyleItalic">endpoints</span> CV avaliados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; tal como havia acontecido no estudo ELIXA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; em que o lixisenatido n&#227;o mostrou superioridade em rela&#231;&#227;o a placebo na ocorr&#234;ncia de eventos CV em doentes rec&#233;m&#8208;diagnosticados com s&#237;ndrome coron&#225;ria aguda&#44; confirmando que as mol&#233;culas da classe dos arGLP&#8208;1 apresentam caracter&#237;sticas diferentes entre si&#44; sendo por isso dif&#237;cil falar num efeito de classe&#46; Aguardam&#8208;se ainda os resultados de seguran&#231;a CV do dulaglutido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> e do albiglutido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; que poder&#227;o trazer mais informa&#231;&#227;o sobre os arGLP&#8208;1&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Benef&#237;cio CV da empagliflozina em doentes com DMT2 e doen&#231;a CV estabelecida</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050"><span class="elsevierStyleItalic">Outcomes</span> CV do EMPA&#8208;REG OUTCOME</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ensaio cl&#237;nico EMPA&#8208;REG OUTCOME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> incluiu 7020 indiv&#237;duos com DMT2 &#40;HbA1c entre 7&#44;0 e 9&#44;0&#37; para indiv&#237;duos n&#227;o medicados e 7&#44;0 a 10&#37; nos indiv&#237;duos com terap&#234;utica anti&#8208;hiperglicemiante pr&#233;via&#41;&#44; com DCV estabelecida &#40;doen&#231;a arterial coron&#225;ria&#44; DAP ou hist&#243;ria de EAM ou de AVC&#41;&#44; taxa de filtra&#231;&#227;o glomerular estimada &#40;eGFR&#41; superior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> e &#237;ndice de massa corporal &#40;IMC&#41; igual ou inferior a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi definido como <span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> prim&#225;rio o comp&#243;sito de tr&#234;s pontos MACE &#40;morte por causa CV&#44; EAM n&#227;o fatal ou AVC n&#227;o fatal&#41; e&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> secund&#225;rio&#44; a conjuga&#231;&#227;o dos <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> prim&#225;rios com hospitaliza&#231;&#227;o por angina inst&#225;vel&#59; adicionalmente pretendeu&#8208;se avaliar a ocorr&#234;ncia isolada de morte por causa CV&#44; EAM n&#227;o fatal&#44; AVC n&#227;o fatal&#44; internamento devido a IC e mortalidade por qualquer motivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41; mostraram uma redu&#231;&#227;o significativa do risco para a ocorr&#234;ncia do <span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> prim&#225;rio para o grupo a receber empagliflozina&#44; comparativamente ao grupo placebo &#40;HR 0&#44;86&#59; IC 95&#37; 0&#44;74&#8208;0&#44;99&#59; p &#60; 0&#44;001 para n&#227;o inferioridade e p &#61; 0&#44;04 para superioridade&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; houve uma redu&#231;&#227;o significativa do risco de morte por causa CV &#40;HR 0&#44;62&#59; IC 95&#37; 0&#44;49&#8208;0&#44;77&#59; p &#60; 0&#44;001&#41; na morte por qualquer causa &#40;HR 0&#44;68&#59; IC 95&#37; 0&#44;57&#8208;0&#44;82&#59; p &#60; 0&#44;001&#41; e do n&#250;mero hospitaliza&#231;&#245;es por IC no grupo tratado com empagliflozina &#40;HR 0&#44;65&#59; IC 95&#37; 0&#44;50&#8208;0&#44;85&#59; p &#61; 0&#44;002&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Verificou&#8208;se&#44; tamb&#233;m&#44; uma diminui&#231;&#227;o ao n&#237;vel dos valores de HbA1c no grupo tratado com empagliflozina comparativamente ao grupo placebo&#44; bem como do peso&#44; da circunfer&#234;ncia abdominal&#44; &#225;cido &#250;rico plasm&#225;tico e da press&#227;o arterial sist&#243;lica e diast&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A empagliflozina mostrou um bom perfil de seguran&#231;a e de tolerabilidade&#44; com uma incid&#234;ncia de eventos adversos compar&#225;vel ao grupo placebo&#44; exce&#231;&#227;o feita &#224; maior incid&#234;ncia de infe&#231;&#245;es genitais&#44; por&#233;m sem diferen&#231;as no que concerne a infe&#231;&#245;es urin&#225;rias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diminui&#231;&#227;o&#44; com diferen&#231;a estat&#237;stica significativa&#44; de 38&#37; do risco relativo &#40;RR&#41; de morte por causa CV&#44; de 35&#37; de hospitaliza&#231;&#227;o por IC e de 32&#37; de morte por qualquer causa demonstrada pelo estudo EMPA&#8208;REG OUTCOME foi surpreendente em termos de magnitude e da precocidade com que se verificou o afastamento das curvas dos bra&#231;os do estudo &#40;com e sem empagliflozina&#41;&#44; com a diferen&#231;a nos resultados entre grupo tratado com empagliflozina e placebo a verificar&#8208;se seis a 12 semanas ap&#243;s o in&#237;cio do estudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando a elevada preval&#234;ncia de IC associada a diabetes e a inexist&#234;ncia de f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos que tenham demostrado uma redu&#231;&#227;o dos <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> relacionados com IC &#40;ocorr&#234;ncia&#44; hospitaliza&#231;&#245;es e morte&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; foi feita uma an&#225;lise posterior do EMPA&#8208;REG OUTCOME em que se pretendeu avaliar&#44; em maior detalhe&#44; os resultados referentes &#224; insufici&#234;ncia card&#237;aca dividindo os participantes em subgrupos&#44; incluindo doentes com e sem IC pr&#233;via<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca de 10&#37; &#40;n &#61; 706&#41; dos participantes do EMPA&#8208;REG OUTCOME apresentavam IC na avalia&#231;&#227;o inicial&#46; Nesta suban&#225;lise&#44; considerou&#8208;se o <span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> comp&#243;sito de hospitaliza&#231;&#227;o por IC e morte CV&#44; tendo&#8208;se verificado menor ocorr&#234;ncia destes eventos no grupo medicado com empagliflozina &#40;5&#44;7&#37; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 8&#44;5&#37; no grupo placebo&#59; HR 0&#44;66&#59; IC 95&#37; 0&#44;55&#8208;0&#44;79&#59; p &#60; 0&#44;001&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Esta redu&#231;&#227;o manteve&#8208;se ap&#243;s o ajuste dos resultados por sexo e subgrupos de idade&#44; etnia&#44; eGFR&#44; IC pr&#233;via&#44; classes de medicamentos para controlo de risco CV&#44; press&#227;o arterial e tratamento pr&#233;vio para a diabetes&#44; demonstrando que o efeito da empagliflozina &#233; consistente entre subgrupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Com uma redu&#231;&#227;o global de hospitaliza&#231;&#227;o por IC e morte CV de 34&#37; &#40;28&#37; nos doentes com IC estabelecida e 37&#37; nos doentes sem IC &#224; data de in&#237;cio da terap&#234;utica&#41;&#44; de acordo com esta an&#225;lise&#44; bastaria tratar 36 doentes durante tr&#234;s anos para evitar a ocorr&#234;ncia de um destes eventos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outra suban&#225;lise do EMPA&#8208;REG OUTCOME avaliou se o benef&#237;cio da empagliflozina se mantinha&#44; independentemente do risco estimado de IC&#44; nos participantes sem esta patologia na avalia&#231;&#227;o inicial&#44; de acordo com o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de risco de IC <span class="elsevierStyleItalic">Health ABC</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Nos doentes a fazer empagliflozina sem IC pr&#233;via houve uma redu&#231;&#227;o do n&#250;mero de hospitaliza&#231;&#245;es ou morte por IC&#44; independentemente da sua categoria de risco&#44; contrariamente ao grupo placebo&#44; em que se verificou um aumento do n&#250;mero de hospitaliza&#231;&#245;es ou morte por IC com o aumento do risco calculado de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46; Os efeitos favor&#225;veis da empagliflozina mantiveram&#8208;se quando foi avaliado o <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> de morte por causa CV&#44; com uma redu&#231;&#227;o do risco absoluto de morte CV de 4&#44;9&#37; nos doentes com IC previamente estabelecida ou incidente durante o ensaio e de 1&#44;5&#37; nos que n&#227;o tinham nem desenvolveram IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a>&#41;&#46; Verificou&#8208;se uma maior percentagem de eventos adversos nos doentes com IC pr&#233;via comparativamente aos que n&#227;o apresentavam IC&#44; quer nos doentes tratados com empagliflozina&#44; quer naqueles que fizeram placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outra an&#225;lise dos dados do EMPA&#8208;REG OUTCOME incidiu sobre o efeito da empagliflozina nos 2250 participantes que apresentavam doen&#231;a renal cr&#243;nica &#40;DRC&#41; na avalia&#231;&#227;o inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Tamb&#233;m neste grupo de doentes&#44; comparativamente a placebo&#44; a empagliflozina reduziu o risco de morte por causa CV em 29&#37; &#40;HR 0&#44;71&#59; IC 95&#37; 0&#44;52&#8208;0&#44;98&#41;&#44; o risco de morte por todas as causas em 24&#37; &#40;HR 0&#44;76&#59; IC 95&#37; 0&#44;59&#8208;0&#44;99&#41;&#44; o risco de hospitaliza&#231;&#227;o por IC em 39&#37; &#40;HR 0&#44;61&#59; IC 95&#37; 0&#44;42&#8208;0&#44;87&#41; e o risco de hospitaliza&#231;&#227;o por todas as causas em 19&#37; &#40;HR 0&#44;81&#59; IC 95&#37; 0&#44;72&#8208;0&#44;92&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#46; A ocorr&#234;ncia de eventos adversos foi semelhante entre os subgrupos com diferentes n&#237;veis de fun&#231;&#227;o renal &#224; entrada no estudo&#44; sem se ter verificado um aumento de eventos adversos como infe&#231;&#227;o urin&#225;ria&#44; insufici&#234;ncia renal&#44; hipercali&#233;mia&#44; fraturas&#44; amputa&#231;&#245;es ou hipoglicemias no grupo tratado com empagliflozina <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> o grupo placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamb&#233;m na an&#225;lise do subgrupo de doentes com DAP do EMPA&#8208;REG OUTCOME &#40;n &#61; 1&#46;461&#41;&#44; a empagliflozina demonstrou redu&#231;&#227;o nos <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> CV&#44; quer nos comp&#243;sitos de 3 e 4 pontos MACE &#40;respetivamente 16&#37;&#44; HR 0&#44;84&#59; IC 5&#37; 0&#44;62&#8208;1&#44;14&#59; e 7&#37;&#44; HR 0&#44;93&#59; IC 95&#37; 0&#44;70&#8208;1&#44;24&#41;&#44; quer nos <span class="elsevierStyleItalic">endpoints</span> individuais&#44; com uma redu&#231;&#227;o de 43&#37; da morte por causa CV &#40;HR 0&#44;57&#59; 95&#37; 0&#44;37&#8208;0&#44;88&#41;&#44; de 38&#37; da morte por qualquer causa &#40;HR 0&#44;62&#59; IC 95&#37; 0&#44;44&#8208;0&#44;88&#41;&#44; de 44&#37; na hospitaliza&#231;&#227;o por IC &#40;HR 0&#44;56&#59; IC 95&#37; 0&#44;35&#8208;0&#44;92&#41; e de 46&#37; na incid&#234;ncia ou agravamento de nefropatia &#40;HR 0&#44;54&#59; IC 95&#37; 0&#44;41&#8208;0&#44;71&#41;&#44; de forma consistente com os resultados no grupo sem DAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>&#41;&#46; A redu&#231;&#227;o da morte por causa CV traduz&#8208;se na necessidade de tratar 29 doentes com DAP e DMT2 durante 3&#44;1 anos para evitar uma ocorr&#234;ncia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Em termos de seguran&#231;a&#44; o grupo sob terap&#234;utica com empagliflozina foi semelhante ao grupo placebo nos doentes com e sem DAP na avalia&#231;&#227;o inicial&#44; sem aumento do risco de ocorr&#234;ncia de amputa&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas an&#225;lises parecem demonstrar que os resultados ben&#233;ficos da empagliflozina nos <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> CV se estendem para subgrupos de popula&#231;&#227;o mais vulner&#225;veis e em maior risco de morbilidade CV e mortalidade&#46; Contudo&#44; muitas quest&#245;es ainda se colocam sobre quais os mecanismos que levam a estes efeitos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Poss&#237;veis mecanismos para o benef&#237;cio CV da empagliflozina</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados do estudo EMPA&#8208;REG OUTCOME levantaram&#44; desde cedo&#44; muitas quest&#245;es sobre os mecanismos subjacentes aos benef&#237;cios CV demonstrados pela empagliflozina&#46; Embora estes mecanismos estejam por comprovar&#44; as propostas avan&#231;adas apontam para a possibilidade de efeitos hemodin&#226;micos&#44; efeitos metab&#243;licos e a diminui&#231;&#227;o das concentra&#231;&#245;es de s&#243;dio intracelular estarem na origem deste benef&#237;cio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os efeitos imediatos hemodin&#226;micos de deple&#231;&#227;o de volume e aumento do hemat&#243;crito poder&#227;o fazer sentido para explicar a precocidade dos benef&#237;cios observados&#46; Ali&#225;s&#44; o efeito hemodin&#226;mico parece ser o mecanismo de a&#231;&#227;o mais consensualmente apontado como respons&#225;vel pelo benef&#237;cio CV precoce da empagliflozina&#44; suportado pela redu&#231;&#227;o na press&#227;o arterial e do volume intravascular e indu&#231;&#227;o de diurese osm&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;49</span></a>&#46; O aumento da diurese poder&#225; resultar na diminui&#231;&#227;o de volume circulante e na consequente redu&#231;&#227;o da pr&#233;&#8208; e p&#243;s&#8208;carga card&#237;aca e aumento da hemoconcentra&#231;&#227;o&#44; com maior liberta&#231;&#227;o de oxig&#233;nio nos tecidos&#44; traduzindo&#8208;se numa redu&#231;&#227;o do risco de IC e morte CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados inesperados na redu&#231;&#227;o de hospitaliza&#231;&#227;o por IC suscitaram interesse no mecanismo de a&#231;&#227;o card&#237;aca da empagliflozina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Em alguns estudos de investiga&#231;&#227;o fundamental&#44; foi demonstrada uma diminui&#231;&#227;o na instala&#231;&#227;o e progress&#227;o da hipertrofia card&#237;aca e cardiomiopatia &#8211; explicada como resultado das altera&#231;&#245;es na reabsor&#231;&#227;o de s&#243;dio a n&#237;vel gastrointestinal ou eventual otimiza&#231;&#227;o no metabolismo card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Sabendo&#8208;se que uma das complica&#231;&#245;es fisiopatol&#243;gicas que ocorrem na IC resulta da acumula&#231;&#227;o de s&#243;dio e c&#225;lcio no citoplasma e da diminui&#231;&#227;o de c&#225;lcio mitocondrial nos cardiomi&#243;citos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;51</span></a>&#44; foi demonstrado&#44; em roedores&#44; a capacidade da empagliflozina em modificar a atividade do permutador de s&#243;dio&#8208;hidrog&#233;nio &#40;NHE&#41; card&#237;aco &#8211; um dos principais transportadores de s&#243;dio &#8211; com resultante diminui&#231;&#227;o de s&#243;dio e c&#225;lcio citoplasm&#225;tico e aumento de c&#225;lcio mitocondrial&#44; sendo que este mecanismo provou ser independente da a&#231;&#227;o da empagliflozina sobre o SGLT2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; sugerindo efeitos adicionais deste f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outros autores teorizaram que as mudan&#231;as metab&#243;licas card&#237;acas resultantes da a&#231;&#227;o da empagliflozina &#40;altera&#231;&#227;o metab&#243;lica com redu&#231;&#227;o de utiliza&#231;&#227;o de l&#237;pidos e glicose e maior consumo de corpos cet&#243;nicos&#41; resultariam num aumento da efic&#225;cia do processo metab&#243;lico card&#237;aco&#44; da contratilidade mioc&#225;rdica e efici&#234;ncia card&#237;aca&#44; tendo&#8208;se admitido que esta mudan&#231;a poderia verificar&#8208;se&#44; igualmente&#44; no tecido muscular e renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Significativamente&#44; a diferen&#231;a no controlo glic&#233;mico n&#227;o pode justificar as diferen&#231;as observadas&#46; A reduzida varia&#231;&#227;o de HbA1c entre grupos no EMPA&#8208;REG OUTCOME&#44; com diminui&#231;&#227;o de 0&#44;4&#37; nos grupos sob empagliflozina comparativamente ao grupo placebo&#44; a semelhan&#231;a aos resultados metab&#243;licos encontrados nos iDPP4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27&#44;53</span></a>&#44; a diferen&#231;a precoce entre grupos nos <span class="elsevierStyleItalic">endpoints</span> CV &#40;not&#243;ria algumas semanas ap&#243;s o inicio do estudo quando&#44; em estudos anteriores&#44; a diminui&#231;&#227;o do risco CV surgia ap&#243;s v&#225;rios anos de <span class="elsevierStyleItalic">follow&#8208;up</span>&#41;&#44; todos enfraquecem a hip&#243;tese dos efeitos encontrados se deverem ao controlo metab&#243;lico induzido pelo f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outra hip&#243;tese que tem ganhado forma como mecanismo determinante na a&#231;&#227;o da empagliflozina prende&#8208;se com a mudan&#231;a metab&#243;lica resultante da inibi&#231;&#227;o mantida dos iSGLT2&#44; com benef&#237;cios cardio&#8208;renais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; A constante perda de glicose&#44; por diminui&#231;&#227;o mantida da reabsor&#231;&#227;o de glicose no t&#250;bulo contornado proximal&#44; pode resultar numa readapta&#231;&#227;o fisiol&#243;gica de diferentes mecanismos como&#58; a sobreativa&#231;&#227;o dos cotransportadores SGLT1 a jusante&#44; compensando parte das perdas de glicose&#59; o aumento da produ&#231;&#227;o de glicose end&#243;gena atrav&#233;s do aumento de glucagon e diminui&#231;&#227;o dos n&#237;veis de insulina s&#233;rica&#59; uma mudan&#231;a metab&#243;lica sist&#233;mica com aumento da oxida&#231;&#227;o lip&#237;dica e redu&#231;&#227;o da depend&#234;ncia de oxida&#231;&#227;o de glicose&#59; e o aumento do consumo de hidratos de carbono no contexto da diminui&#231;&#227;o de glicemia&#44; insulina e massa corporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;55&#44;56</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tem sido colocada a hip&#243;tese de que mecanismos adjuvantes ao n&#237;vel mitocondrial&#44; para al&#233;m dos registados no estudo EMPA&#8208;REG OUTCOME&#44; possam ser determinantes para os efeitos ben&#233;ficos obtidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Esta hip&#243;tese pressup&#245;e que em estados de hiperceton&#233;mia ligeira mas persistente&#44; tal como acontece com a influ&#234;ncia dos iSGLT2&#44; o consequente aumento de &#946;&#8208;hidroxibutirato circulante ofere&#231;a cardioprote&#231;&#227;o&#44; podendo&#44; cumulativamente&#44; otimizar o metabolismo de outros &#243;rg&#227;os&#44; nomeadamente o metabolismo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Desta forma&#44; os efeitos da empagliflozina parecem induzir uma altera&#231;&#227;o metab&#243;lica com produ&#231;&#227;o de um sistema energeticamente mais eficiente &#8211; atrav&#233;s de uma mudan&#231;a de consumo de glicose&#47;&#225;cidos gordos para um sistema que privilegia a utiliza&#231;&#227;o de corpos cet&#243;nicos&#44; otimizando o desempenho card&#237;aco e renal&#46; Tal poderia explicar os efeitos ben&#233;ficos CV observados no EMPA&#8208;REG OUTCOME apenas tr&#234;s meses ap&#243;s o in&#237;cio do estudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas teorias necessitam&#44; por&#233;m&#44; de ser ainda comprovadas para que melhor se compreenda que mecanismos contribuem para o benef&#237;cio CV da empagliflozina&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Seguran&#231;a e tolerabilidade</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A an&#225;lise dos dados do estudo EMPA&#8208;REG OUTCOME e as suas suban&#225;lises&#44; bem como a de ensaios cl&#237;nicos de fase I&#44; II e III com doentes medicados com empagliflozina&#44; t&#234;m demonstrado que esta &#233; bem tolerada&#44; tanto na sob dosagem de 10 como de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg di&#225;rios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numa meta&#8208;an&#225;lise recente que analisou 15 ensaios e quatro estudos de extens&#227;o&#44; incluindo o EMPA&#8208;REG OUTCOME&#44; envolvendo mais de 15&#160;000 doentes medicados com empagliflozina&#44; verificou&#8208;se que esta apresenta um perfil de risco benef&#237;cio favor&#225;vel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Nesta meta&#8208;an&#225;lise&#44; verificou&#8208;se que o n&#250;mero de eventos adversos n&#227;o foi superior nos doentes tratados com empagliflozina&#44; independentemente da sua gravidade ou de levarem ou n&#227;o &#224; descontinua&#231;&#227;o do tratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o se verificou um risco superior de hipoglicemia nos doentes tratados com empagliflozina&#44; quando comparados ao grupo placebo&#44; com a exce&#231;&#227;o de doentes medicados&#44; concomitantemente&#44; com sulfonilureias ou insulina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;58</span></a>&#44; justificando a advert&#234;ncia para que seja considerado o ajuste da dosagem de sulfonilureia e&#47;ou insulina quando iniciado o tratamento com empagliflozina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em eventos adversos relacionados com deple&#231;&#227;o de volume&#44; foi demonstrado semelhante perfil de seguran&#231;a e tolerabilidade da empagliflozina&#44; comparativamente ao grupo placebo&#44; com a exce&#231;&#227;o de doentes com idade superior a 75 anos ou a receber tratamento com diur&#233;ticos da ansa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acompanhando o perfil de seguran&#231;a da sua classe&#44; a empagliflozina demonstrou uma incid&#234;ncia superior de infe&#231;&#245;es mic&#243;ticas genitais&#44; comparativamente ao grupo placebo&#44; mais acentuado no grupo com idade superior a 65 anos&#46; Relativamente a infe&#231;&#245;es urin&#225;rias&#44; n&#227;o se verificaram diferen&#231;as entre os grupos tratados com empagliflozina e o grupo tratado com placebo em termos da incid&#234;ncia&#44; gravidade ou situa&#231;&#245;es que levassem &#224; descontinua&#231;&#227;o do tratamento&#44; bem como no n&#250;mero ou prolongamento de hospitaliza&#231;&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A empagliflozina demonstrou&#44; ainda&#44; resultados semelhantes ao grupo placebo no que diz respeito a fraturas &#243;sseas&#44; neoplasias&#44; eventos adversos renais&#44; les&#227;o hep&#225;tica ou pancre&#225;tica&#44; cetoacidose diab&#233;tica e amputa&#231;&#227;o de membros inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ali&#225;s&#44; uma an&#225;lise posterior das amputa&#231;&#245;es de membros inferiores ocorridas durante o estudo EMPA&#8208;REG OUTCOME mostrou que n&#227;o s&#243; a incid&#234;ncia destes eventos foi semelhante entre o grupo a fazer tratamento com empagliflozina e o grupo placebo&#44; como tamb&#233;m o tempo at&#233; &#224; ocorr&#234;ncia do primeiro evento&#44; sendo estes resultados transversais &#224; an&#225;lise de subgrupos de exist&#234;ncia de fatores de risco pr&#233;vios para amputa&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Tal demonstra que a ocorr&#234;ncia de amputa&#231;&#245;es dos membros inferiores n&#227;o &#233; uma situa&#231;&#227;o decorrente de um efeito de classe dos iSGLT2&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">O posicionamento da empagliflozina no tratamento da diabetes</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados positivos do estudo EMPA&#8208;REG OUTCOME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; aliados a resultados positivos da canagliflozina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; levaram a altera&#231;&#245;es das recomenda&#231;&#245;es para o tratamento da hiperglicemia na DMT2&#44; sugerindo a utiliza&#231;&#227;o mais precoce de um iSLGT2 no tratamento de doentes com DM e DCV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Na atualiza&#231;&#227;o das recomenda&#231;&#245;es das Associa&#231;&#245;es Americana e Europeia da Diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; de 2015&#44; a classe dos iSGLT2 foi apresentada como a grande altera&#231;&#227;o &#224;s recomenda&#231;&#245;es de 2012&#46; Os iSGLT2 que surgiram como uma nova op&#231;&#227;o terap&#234;utica para a redu&#231;&#227;o da glicose&#44; devido ao seu mecanismo de a&#231;&#227;o ser independente da insulina&#44; podiam ser utilizados em qualquer est&#225;dio da DMT2&#44; com vantagens adicionais ao n&#237;vel da redu&#231;&#227;o de peso e press&#227;o arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na &#250;ltima atualiza&#231;&#227;o das <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> de tratamento da DM da Associa&#231;&#227;o Americana de Diabetes &#40;ADA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; publicada em 2018&#44; a empagliflozina &#233; o iSGLT2 recomendado em segunda linha associado a metformina e altera&#231;&#245;es do estilo de vida&#44; em doentes com DMT2&#44; por ter demonstrado forte evid&#234;ncia na redu&#231;&#227;o de eventos CV <span class="elsevierStyleItalic">major</span> e na redu&#231;&#227;o de mortalidade CV&#46; A empagliflozina &#233; apresentada como tendo benef&#237;cio em doentes com DCV ateroscler&#243;tica&#44; com IC cr&#243;nica e nefropatia diab&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Futuras linhas de investiga&#231;&#227;o da empagliflozina&#58; estudos EMPEROR &#40;insufici&#234;ncia card&#237;aca&#41; e EMPA&#8208;Kidney &#40;doen&#231;a renal cr&#243;nica&#41;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O car&#225;cter pioneiro do estudo EMPA&#8208;REG OUTCOME ficou estabelecido atrav&#233;s de uma significativa redu&#231;&#227;o do risco para eventos CV <span class="elsevierStyleItalic">major</span> em doentes com DMT2 e por esta mesma redu&#231;&#227;o se verificar na compara&#231;&#227;o da empagliflozina com os restantes f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos&#44; sejam da mesma&#44; sejam de outras classes de agentes antidiab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50&#44;57</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por outro lado&#44; estes resultados levantam quest&#245;es sobre os mecanismos respons&#225;veis pelos efeitos observados e que seguramente ultrapassam o mero controlo da glicemia&#46; &#201; agora fundamental identificar quais os doentes que mais beneficiar&#227;o da inibi&#231;&#227;o farmacol&#243;gica de SGLT2&#44; considerando quer o tempo de dura&#231;&#227;o da doen&#231;a&#44; quer comorbilidades existentes&#46; Tamb&#233;m ser&#225; importante confirmar se o benef&#237;cio da empagliflozina &#233; extens&#237;vel ao importante cap&#237;tulo da preven&#231;&#227;o prim&#225;ria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A redu&#231;&#227;o da hospitaliza&#231;&#227;o por insufici&#234;ncia card&#237;aca parece legitimar um papel da empagliflozina na altera&#231;&#227;o da fisiopatologia do eixo&#47;s&#237;ndroma cardio&#8208;renal&#46; Os resultados dos estudos EMPEROR &#40;<span class="elsevierStyleItalic">EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; que incluem doentes com IC com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o reduzida &#40;EMPEROR&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">Reduced</span>&#41; e doentes com IC com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada &#40;EMPEROR&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">Preserved</span>&#41;&#44; com e sem diabetes&#44; poder&#227;o revelar&#8208;se particularmente esclarecedores neste contexto&#46; No seguimento destes estudos foram&#44; recentemente&#44; anunciados dois ensaios cl&#237;nicos funcionais que ir&#227;o avaliar o efeito da empagliflozina na capacidade de realiza&#231;&#227;o de exerc&#237;cio f&#237;sico e nos sintomas de IC&#44; em doentes com IC cr&#243;nica com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o reduzida &#40;EMPERIAL&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">Reduced</span>&#41; e com fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada &#40;EMPERIAL&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">Preserved</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; no qual se prev&#234; a participa&#231;&#227;o de centros portugueses&#46; Aguarda&#8208;se&#44; igualmente&#44; a defini&#231;&#227;o da efic&#225;cia e seguran&#231;a da empagliflozina na DRC&#44; com o estudo EMPA&#8208;<span class="elsevierStyleItalic">Kidney</span>&#44; j&#225; anunciado&#44; e que ir&#225; envolver aproximadamente 5000 doentes com DRC&#44; com e sem diabetes tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O primeiro estudo publicado de <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> CV p&#243;s&#8208;EMPA&#8208;REG OUTCOME&#44; o estudo CANVAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; conseguiu demonstrar efeitos ben&#233;ficos similares&#44; embora sem evidenciar o mesmo alcance dos resultados observados com a empagliflozina&#46; S&#227;o esperados para breve os resultados de dois outros estudos com iSGLT2&#44; o CREDENCE &#40;canagliflozina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> e o DECLARE TIMI58 &#40;dapagliflozina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; que podem vir a clarificar alguma das teorias propostas&#46; Adicionalmente&#44; est&#227;o em fase de recrutamento tr&#234;s ensaios adicionais com a dapagliflozina&#44; dois incluindo doentes com IC &#40;Dapa&#8208;HF e PRESERVED&#8208;HF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a> e um de doentes com DRC &#40;Dapa&#8208;CKD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Podendo ser ainda precoce afirmar a exist&#234;ncia de um efeito de classe&#44; existe uma cada vez mais fundada expetativa da exist&#234;ncia de um mecanismo comum subjacente &#224; redu&#231;&#227;o de risco cardiorrenal associado &#224; inibi&#231;&#227;o farmacol&#243;gica do cotransportador de tipo 2 de s&#243;dio&#47;glicose&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclus&#227;o</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; inequ&#237;voco o papel da empagliflozina&#44; e do pioneirismo do estudo EMPA&#8208;REG OUTCOME&#44; na altera&#231;&#227;o do paradigma de tratamento dos doentes com DMT2&#44; tendo&#8208;se iniciado uma nova era no tratamento e gest&#227;o desta patologia&#46; Com a possibilidade de exist&#234;ncia de prote&#231;&#227;o CV&#44; para al&#233;m do efeito anti&#8208;hiperglic&#233;mico dos f&#225;rmacos&#44; hoje e futuramente&#44; sempre que escolhermos um f&#225;rmaco antidiab&#233;tico com evid&#234;ncia de prote&#231;&#227;o cardiovascular estaremos a prevenir a morbilidade CV associada &#224; diabetes&#44; mais do que apenas a trat&#225;&#8208;la&#44; o que vir&#225; a ter repercuss&#245;es ben&#233;ficas ao n&#237;vel da epidemiologia desta doen&#231;a&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiamento</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabalho teve o apoio n&#227;o restritivo da Boehringer Ingelheim e da Lilly&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflitos de interesse</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pedro Monteiro &#8211; Investigador do estudo EMPA&#8208;REG Outcome&#59; Carlos Aguiar &#8211; Recebeu honor&#225;rios por servi&#231;os de consultoria prestados &#224;s seguintes entidades&#58; AstraZeneca&#44; Bial Portela&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Novo Nordisk&#44; Tecnimede&#59;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pedro Matos &#8211; Advisory Board&#58; MSD&#44; AstraZeneca&#59; Speaker honoraria&#58; MSD&#44; AstraZeneca&#44; Novo Nordisk&#44; Boehringer Ingelheim&#59; Jos&#233; Silva&#8208;Nunes &#8211; Auferiu honor&#225;rios da Boehringer Ingelheim&#47; Lilly por a&#231;&#245;es de forma&#231;&#227;o&#47; consultoria&#59; Rita Birne &#8211; Consultoria a AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Eli Lilly&#44; Gilead&#44; Novartis e Sanofi&#59; Patr&#237;cia Branco &#8211; Sem conflitos de interesses com a Boehringer Ingelheim&#59; Joaquim Calado &#8211; Recebeu nos dois &#250;ltimos anos honoraria referente a atividade de consultoria cient&#237;fica e m&#233;dica das seguintes entidades&#58; Boheringer Ingelheim&#44; Lilly e AstraZeneca&#59; Miguel Melo &#8211; Financiamento para projetos de investiga&#231;&#227;o e honor&#225;rios como consultor ou palestrante&#58; Bial&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Lilly&#44; Eisai&#44; Janssen&#44; Novo Nordisk&#44; Sanofi&#47;Genzyme&#59; Jorge Pol&#243;nia &#8211; Sem conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Classe terap&#234;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Interven&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Identifica&#231;&#227;o no Clinicaltrials&#46;gov&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EXAMINE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Finalizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alogliptina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">iDPP&#8208;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alogliptina <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Morte CV&#44; EAM&#44; ou AVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46;380&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NCT00968708&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SAVOR&#8208;TIMI53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Finalizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Saxagliptina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">iDPP&#8208;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Saxagliptina <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Morte CV&#44; EAM&#44; ou AVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#46;206&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NCT01107886&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EMPA&#8208;REG OUTCOME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Finalizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Empagliflozina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">iSGLT2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Empagliflozina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; Empagliflozina 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Morte CV&#44; EAM&#44; ou AVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46;064&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NCT01131676&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ELIXA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Finalizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lixisenatido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">arGLP&#8208;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lixisenatido <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Morte CV&#44; EAM&#44; AI&#44; ou AVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46;068&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NCT01147250&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TECOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Finalizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sitagliptina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">iDPP&#8208;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sitagliptina <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Morte CV&#44; EAM&#44; AI&#44; ou AVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46;671&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NCT00790205&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LEADER&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Finalizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Liraglutido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">arGLP&#8208;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Liraglutido <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Morte CV&#44; EAM&#44; ou AVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46;340&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NCT01179048&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SUSTAIN&#8208;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Finalizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semaglutido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">arGLP&#8208;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semaglutido 0&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; Semaglutido 1&#46;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Morte CV&#44; EAM&#44; ou AVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;297&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NCT01720446&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FREEDOM&#8208;CVO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Finalizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exenatido via DUROS&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">arGLP&#8208;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ITCA 650 &#40;exenatido via DUROS&#174;&#41; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Morte CV&#44; EAM&#44; AVC ou hospitaliza&#231;&#227;o por AI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;156&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NCT01455896&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CANVAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Finalizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Canagliflozina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">iSGLT2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Canagliflozina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; Canagliflozina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Morte CV&#44; EAM&#44; AI&#44; ou AVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;418&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NCT01032629&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EXSCEL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Finalizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exenatido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">arGLP&#8208;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exenatido semanal <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Morte CV&#44; EAM&#44; ou AVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46;752&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NCT01144338&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CARMELINA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ongoing</span>&#40;2018&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linagliptina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">iDPP&#8208;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linagliptina <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46;Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Morte CV&#44; EAM&#44; AI&#44; ou AVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NCT01897532&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PIONEER&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ongoing</span>&#40;2018&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semaglutido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">arGLP&#8208;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Semaglutido <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Morte CV&#44; EAM&#44; ou AVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;176&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NCT02692716&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">TOSCA&#8208;IT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ongoing</span>&#40;2018&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pioglitazona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agonista do PPAR&#8208;&#947;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pioglitazona <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; Sulfonilureia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Morte CV&#44; EAM&#44; AVC&#44; ou revasculiza&#231;&#227;o coron&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;371&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NCT00700856&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HARMONY Outcomes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ongoing</span>&#40;2019&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Albiglutido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">arGLP&#8208;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Albiglutido <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Morte CV&#44; EAM&#44; ou AVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46;400&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NCT02465515&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">REWIND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ongoing</span>&#40;estimada&#8208;2019&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dulaglutido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">arGLP&#8208;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dulaglutido <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Morte CV&#44; EAM&#44; ou AVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46;622&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NCT01394952&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VERTIS CV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ongoing</span>&#40;2019&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ertugliflozina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">iSGLT2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ertugliflozina <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Morte CV&#44; EAM&#44; ou AVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NCT01986881&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">DAPA&#8208;HF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ongoing</span>&#40;2019&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dapagliflozina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">iSGLT2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dapagliflozina <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46;Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Morte CV&#44; hospitaliza&#231;&#227;o por EAM&#44; ou consulta de urg&#234;ncia por EAM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NCT03036124&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">CAROLINA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ongoing</span>&#40;2019&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linagliptina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">iDPP&#8208;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linagliptina <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> Glimepirida <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Morte CV&#44; EAM&#44; AI&#44; ou AVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46;072&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NCT01243424&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">DECLARE&#8208;TIMI58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ongoing</span>&#40;2019&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dapagliflozina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">iSGLT2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dapagliflozina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Morte CV&#44; EAM&#44; ou AVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#46;276&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NCT01730534&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CREDENCE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ongoing</span>&#40;2019&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Canagliflozina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">iSGLT2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Canagliflozina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DRC &#43; Morte CV e hospitaliza&#231;&#227;o por IC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;331&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NCT02065791&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EMPEROR Preserved&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ongoing</span>&#40;2020&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Empagliflozina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">iSGLT2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Empagliflozina <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Morte CV ou hospitaliza&#231;&#227;o por IC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NCT03057951&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EMPEROR Reduced&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ongoing</span>&#40;2020&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Empagliflozina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Empagliflozina <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Morte CV ou hospitaliza&#231;&#227;o por IC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dapagliflozina <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46;Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Decl&#237;nio da eGFR &#8805;50&#37;&#44; ouDoen&#231;a Renal Est&#225;dio 5&#44; Morte CV&#44; ouMorte Renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NCT03036150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Placebo N &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Empagliflozina N &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Hazard ratio</span> &#40;IC95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hospitaliza&#231;&#227;o por IC ou morte CV</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;66 &#40;0&#44;55&#8208;0&#44;79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;63 &#40;0&#44;51&#8208;0&#44;78&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75 &#40;16&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;72 &#40;0&#44;50&#8208;1&#44;04&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hospitaliza&#231;&#227;o por IC</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Todos os doentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95 &#40;4&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">126 &#40;2&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;65 &#40;0&#44;50&#8208;0&#44;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Com IC na <span class="elsevierStyleItalic">baseline</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65 &#40;3&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;59 &#40;0&#44;43&#8208;0&#44;82&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sem IC na <span class="elsevierStyleItalic">baseline</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 &#40;12&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48 &#40;10&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;75 &#40;0&#44;48&#8208;1&#44;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Morte CV</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Todos os doentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">137 &#40;5&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">172 &#40;3&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;62 &#40;0&#44;49&#8208;0&#44;77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Com IC na <span class="elsevierStyleItalic">baseline</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">110 &#40;5&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">134 &#40;3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;60 &#40;0&#44;47&#8208;0&#44;77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sem IC na <span class="elsevierStyleItalic">baseline</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 &#40;11&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38 &#40;8&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;71 &#40;0&#44;43&#8208;1&#44;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Morte por todas as causas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Todos os doentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">194 &#40;8&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">269 &#40;5&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;68 &#40;0&#44;57&#8208;0&#44;82&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Com IC na <span class="elsevierStyleItalic">baseline</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">159 &#40;7&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">213 &#40;5&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;66 &#40;0&#44;51&#8208;0&#44;81&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">35 &#40;14&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">56 &#40;12&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;79 &#40;0&#44;52&#8208;1&#44;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subgrupos de IC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Empagliflozina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HR &#40;IC95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Percentagem total de mortes CV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">IC na <span class="elsevierStyleItalic">baseline</span> &#40;n &#61; 706&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;71 &#40;0&#44;43&#8208;1&#44;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">21&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hospitaliza&#231;&#227;o por IC &#40;n &#61; 221&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">IC reportada como EA pelo investigador &#40;n &#61; 347&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;73 &#40;0&#44;46&#8208;1&#44;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Doentes com ocorr&#234;ncia de eventos de IC &#40;n &#61; 958&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Doentes sem ocorr&#234;ncia de eventos de IC &#40;n &#61; 6&#46;062&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;63 &#40;0&#44;48&#8208;0&#44;84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação da revista
Vol. 38. Núm. 10.
Páginas 721-735 (outubro 2019)
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Vol. 38. Núm. 10.
Páginas 721-735 (outubro 2019)
Artigo de Revisão
Open Access
Efeito da empagliflozina para além do controlo glicémico: benefício cardiovascular em doentes com DMT2 e doença cardiovascular estabelecida
Effect of empagliflozin beyond glycemic control: Cardiovascular benefit in patients with type 2 diabetes and established cardiovascular disease
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Pedro Monteiroa,
Autor para correspondência
pedromontei@gmail.com

Autor para correspondência.
, Carlos Aguiarb, Pedro Matosc, José Silva‐Nunesd, Rita Birnee, Patrícia Brancoe, Joaquim Caladof, Miguel Melog, Jorge Polóniah
a Serviço de Cardiologia A, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal
b Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Cruz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal
c Departamento de Cardiologia, Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal; Centro do Coração, Hospital CUF Infante Santo, Lisboa, Portugal
d Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Hospital de Curry Cabral, Centro Hospitalar de Lisboa Central; Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Instituto Politécnico de Lisboa; NOVA Medical School/Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal
e Departamento de Nefrologia, Associação Protetora dos Diabéticos de Portugal; Serviço de Nefrologia, Hospital de Santa Cruz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal
f Serviço de Nefrologia, Hospital de Curry Cabral, Centro Hospitalar de Lisboa Central; Centre for Toxicogenomics and Human Health (ToxOmics), Genetics, Oncology and Human Toxicology, Nova Medical School/Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal
g Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal
h Departmento de Medicina, Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Unidade de Hipertensão, Unidade Local de Saúde de Matosinhos, Porto/Matosinhos, Portugal
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Tabela 1. CVOTs realizados após a orientação da FDA de 2008
Tabela 2. Outcomes CV em doentes com e sem insuficiência cardíaca no início do estudo (adaptado de 42)
Tabela 3. Mortes CV em subgrupos de doentes com IC na avaliação inicial ou incidente durante o estudo EMPA‐REG OUTCOME (adaptado de 43)
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Resumo

A prevalência da diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) continua a aumentar e a sua associação com a doença cardiovascular (CV) tem levado à incorporação e valorização de endpoints CV nos ensaios clínicos sobre o tratamento da DMT2.

Este artigo faz uma revisão dos vários ensaios já realizados e em desenvolvimento, neste âmbito, com especial enfoque no estudo EMPA‐REG OUTCOME. Neste estudo, a empagliflozina, um inibidor do cotransportador tipo 2 de sódio/glicose (iSGLT2), demonstrou efeitos benéficos na redução do risco CV em doentes com DMT2 e doença CV estabelecida, para além de segurança CV e diminuição dos valores de HbA1c, representando uma mudança de paradigma com impacto ao nível das recomendações internacionais para o tratamento da DMT2. Estes resultados mantiveram‐se em análises de subgrupos posteriores, nomeadamente na insuficiência cardíaca, doença renal crónica e doença arterial periférica, ainda que muitas questões se coloquem sobre os mecanismos envolvidos nestes efeitos – se efeitos hemodinâmicos, efeitos metabólicos ou se a diminuição das concentrações de sódio citoplasmático no miocárdio.

Com a diminuição do risco de eventos CV major em doentes com DMT2, os resultados do estudo EMPA‐REG OUTCOME demonstraram, pela primeira vez, proteção CV associada ao efeito de um fármaco anti‐hiperglicémico e iniciaram uma nova era no tratamento e gestão da DMT2. Este estudo levou ao desenvolvimento de outros ensaios, ainda a decorrer, que permitirão estabelecer quais os doentes que mais beneficiarão desta terapêutica, nomeadamente na relação à existência de comorbilidades.

Palavras‐chave:
Empagliflozina
Diabetes
Doença cardiovascular
Insuficiência cardíaca
Abbreviations:
ADA
AI
arGLP‐1
AVC
CV
CVOT
DAP
DCV
DM
DMT1/2
DRC
EAM
EMA
FDA
GLP‐1
HR
HTA
IC
IC 95%
iDPP‐4
iSGLT2
MACE
NHE
PPAR‐γ
eGFR
Abreviaturas:
ADA
AI
arGLP‐1
AVC
CV
CVOT
DAP
DCV
DM
DMT1/2
DRC
EAM
EMA
FDA
GLP‐1
HR
HTA
IC
IC 95%
iDPP‐4
iSGLT2
MACE
NHE
PPAR‐γ
eGFR
Abstract

The prevalence of type 2 diabetes (T2D) continues to increase, and its association with cardiovascular (CV) disease has led to the inclusion of CV endpoints in clinical trials on the treatment of T2D.

This article explores the various trials already performed and under development in this field, with particular focus on the EMPA‐REG OUTCOME trial. In this trial, empagliflozin, a sodium‐glucose co‐transporter 2 inhibitor, demonstrated a reduction in CV risk in patients with T2D and established CV disease, in addition to CV safety and a decrease in glycated hemoglobin. This represents a paradigm shift that has led to changes in the international guidelines for the treatment of T2D. These results were maintained in subsequent subgroup analysis for heart failure, chronic kidney disease and peripheral arterial disease, although there are many questions concerning the mechanisms involved in these effects, including whether they are hemodynamic, metabolic or due to decreased myocardial cytoplasmic sodium concentrations.

With this reduction in risk for major CV events in patients with T2D, the EMPA‐REG OUTCOME trial demonstrated CV protection from a hypoglycemic drug for the first time, and opened a new era in the treatment and management of T2D. This study has led to the development of ongoing trials that will establish which patients will benefit most from this therapy, particularly with regard to comorbidities.

Keywords:
Empagliflozin
Diabetes
Cardiovascular disease
Heart failure
Texto Completo
Introdução: doença CV e diabetes

A diabetes mellitus (DM) é uma das doenças crónicas com maior impacto a nível mundial devido à sua elevada prevalência e aos elevados custos económicos diretos e indiretos motivados, em grande parte, pelo desenvolvimento de complicações micro e macrovasculares. Apesar dos vários esforços ao nível de políticas de saúde e de educação, a prevalência da DM tipo 1 (DMT1) e, sobretudo, da DM tipo 2 (DMT2) continua a aumentar1.

Existe uma associação entre a DM e a doença cardiovascular (DCV), nomeadamente no que diz respeito ao enfarte agudo do miocárdio (EAM), acidente vascular cerebral (AVC), doença arterial periférica (DAP), cardiomiopatia e insuficiência cardíaca (IC)1. A DCV é a principal causa de morbilidade e mortalidade em pessoas com diabetes, especialmente no que concerne o EAM e AVC, em relação aos quais são reportados valores de prevalência quatro vezes mais elevados nas pessoas com diabetes1–3. Em Portugal, de acordo com o Programa Nacional para a Diabetes, cerca de um terço dos internamentos por EAM e AVC foram de pessoas com DM, sendo a mortalidade por EAM, nestes indivíduos, superior à da população não diabética4.

A IC tem também uma elevada prevalência em pessoas com DM, sendo 2,5 vezes superior nestes indivíduos5; um em cada cinco diabéticos com mais de 65 anos tem IC6. Doentes com DM e IC apresentam pior prognóstico, com uma taxa de mortalidade de causa CV superior e um número e duração de hospitalizações mais elevados5,7. Contudo, embora a IC seja reconhecidamente parte dos eventos cardiovasculares major relacionados com a DMT2, é frequentemente subvalorizada enquanto alvo terapêutico nos múltiplos estudos desenvolvidos7.

Considerando este elevado impacto, a diabetes é atualmente considerada um fator de risco major e independente de DCV, a par do consumo de tabaco, da hipertensão arterial (HTA) e da dislipidemia, devendo o tratamento das pessoas com diabetes ser focado na melhoria do risco cardiovascular (CV)2,8. A abordagem terapêutica na diminuição e prevenção de complicações CV na DMT2 deve contemplar o controlo da glicemia, mas deve também ser cada vez mais multifatorial, incluindo o controlo da pressão arterial, do perfil lipídico e do peso corporal, o combate ao sedentarismo e a cessação tabágica9. Contudo, a redução de eventos CV na diabetes é uma área particularmente desafiante e complexa, já que outros fatores de risco CV estão também presentes nos indivíduos com DMT21.

O paradigma clássico relaciona a génese do risco cardiovascular associado à DMT2 ao estado permanente de hiperglicemia, sugerindo uma relação quase linear entre as perturbações metabólicas e lesão vascular10. Este paradigma foi contrariado pelos resultados de fármacos que, apesar de otimizarem o controlo glicémico, não têm conseguido demonstrar os efeitos benéficos esperados na diminuição do risco cardiovascular, como foi o caso da generalidade dos inibidores da dipeptidil peptidase 4 ‐iDPP4, das sulfonilureias e da insulina10.

Atualmente, os ensaios clínicos têm vindo a incorporar e a valorizar endpoints CV no tratamento da DMT2 em adição aos endpoints relacionados com o controlo metabólico, nomeadamente ocorrência de EAM e de AVC e morte por causa CV11.

Estado da arte nos estudos de outcomes CV na DMT2

Têm sido muitos os esforços para encontrar agentes farmacológicos que demonstrem benefícios inequívocos nos outcomes CV em doentes com DMT2, com inúmeros estudos de diferentes classes farmacológicas. No entanto, os resultados têm sido, em muitas situações, inconsistentes ou pouco significativos, especialmente no que concerne as complicações macrovasculares12.

Historicamente, cinco grandes estudos avaliaram de forma pioneira o efeito do controlo glicémico intensivo comparativamente ao controlo standard no risco CV em doentes com DMT2 – os estudos UKPDS13, UGDP14, VADT15, ADVANCE16 e ACCORD17. Embora estes estudos tenham incluído doentes com diferentes estádios de DCV e por períodos de follow‐up distintos, globalmente podem ser retiradas algumas conclusões18.

Os dados disponíveis sugerem que a redução intensiva da glicose tem efeitos benéficos sobre o risco microvascular13,15,16; no entanto, para resultados macrovasculares e mortalidade, a evidência não foi concordante14–17. Considerando os indivíduos com excesso de peso, ocorreu uma redução da mortalidade por todas as causas, da mortalidade associada à diabetes e da ocorrência de EAM13. Adicionalmente, uma análise retrospetiva, a longo prazo, ao grupo de doentes incluídos no estudo UKPDS19 e no estudo VADT15 revelou uma redução nos eventos CV com terapia intensiva versus o tratamento padrão.

Após uma meta‐análise ter associado a rosiglitazona, da classe terapêutica das tiazolidinedionas, a um aumento significativo de eventos CV e de mortalidade quando comparada a outros antidiabéticos orais, foi desencadeada uma discussão sobre a necessidade de avaliar mais detalhadamente as terapias antidiabéticas de uma perspetiva cardiovascular20.

Dada a incerteza sobre os efeitos CV dos antidiabéticos, a Food and Drug Administration (FDA)21 em 2008 e a European Medicines Agency (EMA)22 em 2012 emitiram uma orientação para a indústria farmacêutica sobre a realização de ensaios clínicos para novos fármacos no tratamento da DMT2, com enfoque nos resultados CV. Desde então, vários estudos têm sido desenvolvidos para avaliar o risco‐benefício de novas terapêuticas anti‐hiperglicémicas. Estes estudos – CVOT (Cardiovascular Outcome Trials) – têm sido desenhados para demostração de segurança CV e do benefício da terapêutica antidiabética, maioritariamente na DMT2, e incluem nos seus endpoints a mortalidade por causa CV, EAM, AVC, hospitalizações por síndrome coronária aguda ou procedimentos urgentes de revascularização, em populações com maior risco CV, mais idosas e com algum grau de insuficiência renal23,24. A Tabela 1 apresenta um resumo dos ensaios realizados desde 2008, após a emissão da orientação da FDA.

Tabela 1.

CVOTs realizados após a orientação da FDA de 2008

Ensaio  Situação  Fármaco  Classe terapêutica  Intervenção  Endpoint primário  Identificação no Clinicaltrials.gov 
EXAMINE  Finalizado  Alogliptina  iDPP‐4  Alogliptina vs. Placebo  Morte CV, EAM, ou AVC  5.380  NCT00968708 
SAVOR‐TIMI53  Finalizado  Saxagliptina  iDPP‐4  Saxagliptina vs. Placebo  Morte CV, EAM, ou AVC  18.206  NCT01107886 
EMPA‐REG OUTCOME  Finalizado  Empagliflozina  iSGLT2  Empagliflozina 10mg vs. Empagliflozina 25mg vs. Placebo  Morte CV, EAM, ou AVC  7.064  NCT01131676 
ELIXA  Finalizado  Lixisenatido  arGLP‐1  Lixisenatido vs. Placebo  Morte CV, EAM, AI, ou AVC  6.068  NCT01147250 
TECOS  Finalizado  Sitagliptina  iDPP‐4  Sitagliptina vs. Placebo  Morte CV, EAM, AI, ou AVC  14.671  NCT00790205 
LEADER  Finalizado  Liraglutido  arGLP‐1  Liraglutido vs. Placebo  Morte CV, EAM, ou AVC  9.340  NCT01179048 
SUSTAIN‐6  Finalizado  Semaglutido  arGLP‐1  Semaglutido 0.5mg vs. Semaglutido 1.0mg vs. Placebo  Morte CV, EAM, ou AVC  3.297  NCT01720446 
FREEDOM‐CVO  Finalizado  Exenatido via DUROS®  arGLP‐1  ITCA 650 (exenatido via DUROS®) vs. Placebo  Morte CV, EAM, AVC ou hospitalização por AI  4.156  NCT01455896 
CANVAS  Finalizado  Canagliflozina  iSGLT2  Canagliflozina 100mg vs. Canagliflozina 300mg vs. Placebo  Morte CV, EAM, AI, ou AVC  4.418  NCT01032629 
EXSCEL  Finalizado  Exenatido  arGLP‐1  Exenatido semanal vs. Placebo  Morte CV, EAM, ou AVC  14.752  NCT01144338 
CARMELINA  Ongoing(2018)  Linagliptina  iDPP‐4  Linagliptina vs.Placebo  Morte CV, EAM, AI, ou AVC  8.000  NCT01897532 
PIONEER  Ongoing(2018)  Semaglutido  arGLP‐1  Semaglutido vs. Placebo  Morte CV, EAM, ou AVC  3.176  NCT02692716 
TOSCA‐IT  Ongoing(2018)  Pioglitazona  Agonista do PPAR‐γ  Pioglitazona vs. Sulfonilureia  Morte CV, EAM, AVC, ou revasculização coronária  3.371  NCT00700856 
HARMONY Outcomes  Ongoing(2019)  Albiglutido  arGLP‐1  Albiglutido vs. Placebo  Morte CV, EAM, ou AVC  9.400  NCT02465515 
REWIND  Ongoing(estimada‐2019)  Dulaglutido  arGLP‐1  Dulaglutido vs. Placebo  Morte CV, EAM, ou AVC  9.622  NCT01394952 
VERTIS CV  Ongoing(2019)  Ertugliflozina  iSGLT2  Ertugliflozina vs. Placebo  Morte CV, EAM, ou AVC  8.000  NCT01986881 
DAPA‐HF  Ongoing(2019)  Dapagliflozina  iSGLT2  Dapagliflozina vs.Placebo  Morte CV, hospitalização por EAM, ou consulta de urgência por EAM  4.500  NCT03036124 
CAROLINA  Ongoing(2019)  Linagliptina  iDPP‐4  Linagliptina vs. Glimepirida vs. Placebo  Morte CV, EAM, AI, ou AVC  6.072  NCT01243424 
DECLARE‐TIMI58  Ongoing(2019)  Dapagliflozina  iSGLT2  Dapagliflozina 10mg vs. Placebo  Morte CV, EAM, ou AVC  17.276  NCT01730534 
CREDENCE  Ongoing(2019)  Canagliflozina  iSGLT2  Canagliflozina 300mg vs. Placebo  DRC + Morte CV e hospitalização por IC  4.331  NCT02065791 
EMPEROR Preserved  Ongoing(2020)  Empagliflozina  iSGLT2  Empagliflozina vs. Placebo  Morte CV ou hospitalização por IC  4.126  NCT03057951 
EMPEROR Reduced  Ongoing(2020)  Empagliflozina  iSGLT2  Empagliflozina vs. Placebo  Morte CV ou hospitalização por IC  2.850  NCT03057977 
DAPA‐CKD  Ongoing(2020)  Dapagliflozina  iSGLT2  Dapagliflozina vs.Placebo  Declínio da eGFR ≥50%, ouDoença Renal Estádio 5, Morte CV, ouMorte Renal  4.000  NCT03036150 

AI: angina instável; arGLP‐1: agonista do recetor do GLP‐1; AVC: acidente vascular cerebral; CV: cardiovascular; DRC: doença renal crónica; EAM: enfarte agudo do miocárdio; eGFR: taxa de filtração glomerular estimada; IC: insuficiência cardíaca; PPAR‐γ: recetores ativados por proliferador de peroxissoma gama.

A primeira classe a reportar resultados, após esta alteração, foi a classe dos iDPP‐4. Os estudos com saxagliptina25, alogliptina26 e sitagliptina27 mostraram segurança CV, ainda que com efeitos neutros no endpoint cardiovascular primário. Adicionalmente, no estudo com saxagliptina, verificou‐se um aumento do risco de hospitalização por IC25. Aguardam‐se os resultados dos ensaios CAROLINA (linagliptina versus glimepirida)28 e CARMELINA (linagliptina versus placebo)29 que poderão trazer informação adicional sobre os efeitos desta classe terapêutica no risco CV.

Após a publicação destes estudos, gerou‐se algum desânimo na comunidade científica, pois parecia que nenhuma terapêutica antidiabética era capaz de melhorar o prognóstico cardiovascular. No entanto, verificou‐se uma mudança de paradigma com a apresentação dos resultados do estudo EMPA‐REG OUTCOME30. Neste estudo, a empagliflozina, um inibidor do cotransportador tipo 2 de sódio/glicose (iSGLT2), demonstrou, para além de segurança CV, efeitos benéficos na redução do risco CV em doentes com DMT2 e doença CV estabelecida. Este benefício foi observado logo após três meses de estudo e ampliou‐se ao longo do tempo de seguimento, com uma redução significativa de 38% no risco relativo de morte CV30.

Este ensaio clínico aleatorizado, em dupla ocultação, pretendeu avaliar a não inferioridade, mas com a possibilidade de testar superioridade, da empagliflozina (10mg ou 25mg, uma vez por dia) comparativamente a placebo, ambos em associação com o tratamento standard (antidiabéticos, anti‐hipertensores e antidislipidémicos), na ocorrência de um compósito de MACE (Major Adverse Cardiovascular Events) – morte por causa CV, AVC não fatal ou EAM não fatal30.

Os resultados demonstraram uma redução significativa do risco de ocorrência de eventos CV no grupo a fazer empagliflozina, independentemente da dose utilizada, face a placebo na ocorrência do endpoint primário (10,5% versus 12,1%; p = 0,04), redução em grande parte impulsionada pela redução da mortalidade cardiovascular (3,7% versus 5,9%; p < 0,001)30. Adicionalmente, verificou‐se uma significativa redução de 32% no número de mortes por qualquer causa e de 35% nas hospitalizações por IC nos doentes sob terapêutica com empagliflozina (respetivamente 5,7% versus 8,3%; p < 0,001 e 2,7% versus 4,1%; p = 0,002)30.

Posteriormente, o Programa CANVAS31 demonstrou um benefício de um outro inibidor da iSGLT2, a canagliflozina, na redução de eventos CV e das hospitalizações por IC, mostrando uma consistência dentro da classe dos iSGLT2. Este Programa incluiu doentes com DMT2 diabetes tipo 2 e elevado risco CV (DCV estabelecida ou múltiplos fatores de risco CV) em tratamento com canagliflozina versus placebo31. Foi definido como outcome primário um compósito de MACE – morte por causa CV, EAM não fatal ou AVC não fatal – e, como outcomes secundários, morte por qualquer causa, morte por causa CV e um compósito de dois pontos – morte por causa CV e hospitalização por IC31. Verificou‐se uma diminuição, estatisticamente significativa, de eventos no compósito de três pontos MACE: 26,9 no grupo canagliflozina versus 31,5 no grupo placebo por 1000 doentes/ano (hazard ratio, HR, 0,86; intervalo de confiança, IC, 95% 0,75‐0,97; p < 0,001 para não inferioridade e p = 0,02 para superioridade)31. Contudo, excetuando a menor ocorrência de hospitalizações por IC no grupo a fazer tratamento com canagliflozina, esta não foi estatisticamente superior a placebo nos restantes eventos CV avaliados, nomeadamente na morte CV, EAM e AVC fatal e não fatal – apesar da redução apresentada nestes parâmetros31. Nos doentes tratados com canagliflozina, verificou‐se um aumento do número de amputação nos membros inferiores, metatarsos, pés e pernas e de fraturas31 que, a par da redução não significativa de morte CV, foram as principais diferenças entre este estudo e o ensaio clínico com a empagliflozina30,32.

Na classe dos iSGLT2, aguardam‐se os resultados dos ensaios em curso com outras moléculas (dapagliflozina e ertugliflozina) para esclarecer possíveis efeitos de classe33,34.

Na classe dos agonistas do recetor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (arGLP‐1 – glucagon‐like peptide 1), o liraglutido35 e o semaglutido36 vieram confirmar o novo paradigma no tratamento para diminuição do risco de complicações CV na DMT2, embora com resultados só ao fim de cerca de 12 meses. Os ensaios demostraram benefícios no outcome primário, o compósito de morte por causa CV, EAM não fatal ou AVC não fatal, mas com resultados distintos em alguns endpoints quando avaliados isoladamente, nomeadamente a ocorrência de EAM não fatal35,36.

Mais recentemente, o ensaio com exenatido (EXSCEL) não apresentou diferenças significativas face a placebo nos vários endpoints CV avaliados37, tal como havia acontecido no estudo ELIXA38, em que o lixisenatido não mostrou superioridade em relação a placebo na ocorrência de eventos CV em doentes recém‐diagnosticados com síndrome coronária aguda, confirmando que as moléculas da classe dos arGLP‐1 apresentam características diferentes entre si, sendo por isso difícil falar num efeito de classe. Aguardam‐se ainda os resultados de segurança CV do dulaglutido39 e do albiglutido40, que poderão trazer mais informação sobre os arGLP‐1.

Benefício CV da empagliflozina em doentes com DMT2 e doença CV estabelecidaOutcomes CV do EMPA‐REG OUTCOME

O ensaio clínico EMPA‐REG OUTCOME30 incluiu 7020 indivíduos com DMT2 (HbA1c entre 7,0 e 9,0% para indivíduos não medicados e 7,0 a 10% nos indivíduos com terapêutica anti‐hiperglicemiante prévia), com DCV estabelecida (doença arterial coronária, DAP ou história de EAM ou de AVC), taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) superior a 30mL/min/1,73m2 e índice de massa corporal (IMC) igual ou inferior a 45kg/m2.

Foi definido como outcome primário o compósito de três pontos MACE (morte por causa CV, EAM não fatal ou AVC não fatal) e, como outcome secundário, a conjugação dos outcomes primários com hospitalização por angina instável; adicionalmente pretendeu‐se avaliar a ocorrência isolada de morte por causa CV, EAM não fatal, AVC não fatal, internamento devido a IC e mortalidade por qualquer motivo30.

Os resultados (Figura 1) mostraram uma redução significativa do risco para a ocorrência do outcome primário para o grupo a receber empagliflozina, comparativamente ao grupo placebo (HR 0,86; IC 95% 0,74‐0,99; p < 0,001 para não inferioridade e p = 0,04 para superioridade)30. Adicionalmente, houve uma redução significativa do risco de morte por causa CV (HR 0,62; IC 95% 0,49‐0,77; p < 0,001) na morte por qualquer causa (HR 0,68; IC 95% 0,57‐0,82; p < 0,001) e do número hospitalizações por IC no grupo tratado com empagliflozina (HR 0,65; IC 95% 0,50‐0,85; p = 0,002)30.

Figura 1.

Outcomes primário e secundário do estudo EMPA‐REGOUTCOME (adaptado de 30). (A) Endpoint primário (morte por causa CV, AVC n ão fatal ou EAM não fatal), (B) Morte por causa CV, (C) Morte por qualquer causa, (D) Hospitalização por IC. HR: Hazard ratio; IC 95%: intervalo de confiança a 95%.

(0.25MB).

Verificou‐se, também, uma diminuição ao nível dos valores de HbA1c no grupo tratado com empagliflozina comparativamente ao grupo placebo, bem como do peso, da circunferência abdominal, ácido úrico plasmático e da pressão arterial sistólica e diastólica30.

A empagliflozina mostrou um bom perfil de segurança e de tolerabilidade, com uma incidência de eventos adversos comparável ao grupo placebo, exceção feita à maior incidência de infeções genitais, porém sem diferenças no que concerne a infeções urinárias30.

A diminuição, com diferença estatística significativa, de 38% do risco relativo (RR) de morte por causa CV, de 35% de hospitalização por IC e de 32% de morte por qualquer causa demonstrada pelo estudo EMPA‐REG OUTCOME foi surpreendente em termos de magnitude e da precocidade com que se verificou o afastamento das curvas dos braços do estudo (com e sem empagliflozina), com a diferença nos resultados entre grupo tratado com empagliflozina e placebo a verificar‐se seis a 12 semanas após o início do estudo30.

Considerando a elevada prevalência de IC associada a diabetes e a inexistência de fármacos antidiabéticos que tenham demostrado uma redução dos outcomes relacionados com IC (ocorrência, hospitalizações e morte)5, foi feita uma análise posterior do EMPA‐REG OUTCOME em que se pretendeu avaliar, em maior detalhe, os resultados referentes à insuficiência cardíaca dividindo os participantes em subgrupos, incluindo doentes com e sem IC prévia41.

Cerca de 10% (n = 706) dos participantes do EMPA‐REG OUTCOME apresentavam IC na avaliação inicial. Nesta subanálise, considerou‐se o outcome compósito de hospitalização por IC e morte CV, tendo‐se verificado menor ocorrência destes eventos no grupo medicado com empagliflozina (5,7% versus 8,5% no grupo placebo; HR 0,66; IC 95% 0,55‐0,79; p < 0,001; Figura 2)41. Esta redução manteve‐se após o ajuste dos resultados por sexo e subgrupos de idade, etnia, eGFR, IC prévia, classes de medicamentos para controlo de risco CV, pressão arterial e tratamento prévio para a diabetes, demonstrando que o efeito da empagliflozina é consistente entre subgrupos (Tabela 2)41. Com uma redução global de hospitalização por IC e morte CV de 34% (28% nos doentes com IC estabelecida e 37% nos doentes sem IC à data de início da terapêutica), de acordo com esta análise, bastaria tratar 36 doentes durante três anos para evitar a ocorrência de um destes eventos41.

Figura 2.

Tempo para a primeira hospitalização por IC ou morte CV, do estudo EMPA‐REGOUTCOME (adaptado de 42). HR: Hazard Ratio; IC 95%: Intervalo de confiança a 95%.

(0.07MB).
Tabela 2.

Outcomes CV em doentes com e sem insuficiência cardíaca no início do estudo (adaptado de 42)

  Placebo N (%)  Empagliflozina N (%)  Hazard ratio (IC95%) 
Hospitalização por IC ou morte CV
Todos os doentes  198 (8,5)  265 (5,7)  0,66 (0,55‐0,79) 
Com IC na baseline  149 (7,1)  190 (4,5)  0,63 (0,51‐0,78) 
Sem IC na baseline  49 (20,1)  75 (16,2  0,72 (0,50‐1,04) 
Hospitalização por IC
Todos os doentes  95 (4,1)  126 (2,7)  0,65 (0,50‐0,85) 
Com IC na baseline  65 (3,1)  78 (1,8)  0,59 (0,43‐0,82) 
Sem IC na baseline  30 (12,3)  48 (10,4)  0,75 (0,48‐1,19) 
Morte CV
Todos os doentes  137 (5,9)  172 (3,7  0,62 (0,49‐0,77) 
Com IC na baseline  110 (5,3)  134 (3,2)  0,60 (0,47‐0,77) 
Sem IC na baseline  27 (11,1)  38 (8,2)  0,71 (0,43‐1,16) 
Morte por todas as causas
Todos os doentes  194 (8,3)  269 (5,7)  0,68 (0,57‐0,82) 
Com IC na baseline  159 (7,6)  213 (5,0)  0,66 (0,51‐0,81) 
Sem IC na baseline  35 (14,3)  56 (12,1)  0,79 (0,52‐1,20) 

CV: cardiovascular; IC: insuficiência cardíaca; IC 95%: intervalo de confiança a 95%.

Nota: Foi considerado um valor de p < 0,05 para a interação entre os dos subgrupos nos diversos outcomes

Outra subanálise do EMPA‐REG OUTCOME avaliou se o benefício da empagliflozina se mantinha, independentemente do risco estimado de IC, nos participantes sem esta patologia na avaliação inicial, de acordo com o score de risco de IC Health ABC42. Nos doentes a fazer empagliflozina sem IC prévia houve uma redução do número de hospitalizações ou morte por IC, independentemente da sua categoria de risco, contrariamente ao grupo placebo, em que se verificou um aumento do número de hospitalizações ou morte por IC com o aumento do risco calculado de IC42 (Figura 3). Os efeitos favoráveis da empagliflozina mantiveram‐se quando foi avaliado o endpoint de morte por causa CV, com uma redução do risco absoluto de morte CV de 4,9% nos doentes com IC previamente estabelecida ou incidente durante o ensaio e de 1,5% nos que não tinham nem desenvolveram IC42 (Tabela 3). Verificou‐se uma maior percentagem de eventos adversos nos doentes com IC prévia comparativamente aos que não apresentavam IC, quer nos doentes tratados com empagliflozina, quer naqueles que fizeram placebo42.

Figura 3.

Resultados por risco de IC a cinco anos de acordo com o score de risco de IC Health ABC na avaliação inicial (adaptado de 43)

CV: cardiovascular; DAP: doença arterial periférica; IC: insuficiência cardíaca; IC 95%: intervalo de confiança a 95%; MACE: eventos cardiovasculares major.

Nota: Foi considerado um valor de p <0,05 para a interação entre os dos subgrupos nos diversos outcomes.

(0.24MB).
Tabela 3.

Mortes CV em subgrupos de doentes com IC na avaliação inicial ou incidente durante o estudo EMPA‐REG OUTCOME (adaptado de 43)

Subgrupos de IC  Placebo  Empagliflozina  HR (IC95%)  Percentagem total de mortes CV 
IC na baseline (n = 706)  11,1%  8,2%  0,71 (0,43‐1,16)  21,0% 
Hospitalização por IC (n = 221)  24,2%  14,3%  0,65 (0,35‐1,22)  13,3% 
IC reportada como EA pelo investigador (n = 347)  26,6%  17,6%  0,73 (0,46‐1,16)  23,9% 
Doentes com ocorrência de eventos de IC (n = 958)  15,3%  10,4%  0,67 (0,47‐0,97)  37,9% 
Doentes sem ocorrência de eventos de IC (n = 6.062)  4,2  2,7%  0,63 (0,48‐0,84)  62,1% 

EA: evento adverso; IC: insuficiência cardíaca.

Outra análise dos dados do EMPA‐REG OUTCOME incidiu sobre o efeito da empagliflozina nos 2250 participantes que apresentavam doença renal crónica (DRC) na avaliação inicial43. Também neste grupo de doentes, comparativamente a placebo, a empagliflozina reduziu o risco de morte por causa CV em 29% (HR 0,71; IC 95% 0,52‐0,98), o risco de morte por todas as causas em 24% (HR 0,76; IC 95% 0,59‐0,99), o risco de hospitalização por IC em 39% (HR 0,61; IC 95% 0,42‐0,87) e o risco de hospitalização por todas as causas em 19% (HR 0,81; IC 95% 0,72‐0,92)43 (Figura 4). A ocorrência de eventos adversos foi semelhante entre os subgrupos com diferentes níveis de função renal à entrada no estudo, sem se ter verificado um aumento de eventos adversos como infeção urinária, insuficiência renal, hipercaliémia, fraturas, amputações ou hipoglicemias no grupo tratado com empagliflozina versus o grupo placebo43.

Figura 4.

Morte CV, hospitalização por IC, morte por todas as causas e hospitalização por todas as causas em doentes com e sem DRC (eGFR < 60 mL/min/1,73m2 e/ou macroalbuminúria [UACR > 300 mg/g]) na avaliação inicial do estudo EMPA‐REG OUTCOME (adaptado de 44)

CV: cardiovascular; IC: insuficiência cardíaca; IC 95%: intervalo de confiança a 95%.

Nota: Foi considerado um valor de p < 0,05 para a interação entre os dos subgrupos nos diversos outcomes.

(0.32MB).

Também na análise do subgrupo de doentes com DAP do EMPA‐REG OUTCOME (n = 1.461), a empagliflozina demonstrou redução nos outcomes CV, quer nos compósitos de 3 e 4 pontos MACE (respetivamente 16%, HR 0,84; IC 5% 0,62‐1,14; e 7%, HR 0,93; IC 95% 0,70‐1,24), quer nos endpoints individuais, com uma redução de 43% da morte por causa CV (HR 0,57; 95% 0,37‐0,88), de 38% da morte por qualquer causa (HR 0,62; IC 95% 0,44‐0,88), de 44% na hospitalização por IC (HR 0,56; IC 95% 0,35‐0,92) e de 46% na incidência ou agravamento de nefropatia (HR 0,54; IC 95% 0,41‐0,71), de forma consistente com os resultados no grupo sem DAP44 (Figura 5). A redução da morte por causa CV traduz‐se na necessidade de tratar 29 doentes com DAP e DMT2 durante 3,1 anos para evitar uma ocorrência44. Em termos de segurança, o grupo sob terapêutica com empagliflozina foi semelhante ao grupo placebo nos doentes com e sem DAP na avaliação inicial, sem aumento do risco de ocorrência de amputação44.

Figura 5.

Resultados CV, morte por todas as causas, amputações dos membros inferiores e nefropatia incidente ou agravada por DAP na avaliação inicial do estudo EMPA‐REG OUTCOME (adaptado de 45)

CV: cardiovascular; DAP: doença arterial periférica; IC: insuficiência cardíaca; IC 95%: intervalo de confiança a 95%; MACE: eventos cardiovasculares major.

Nota: Foi considerado um valor de p < 0,05 para a interação entre os dos subgrupos nos diversos outcomes.

(0.52MB).

Todas estas análises parecem demonstrar que os resultados benéficos da empagliflozina nos outcomes CV se estendem para subgrupos de população mais vulneráveis e em maior risco de morbilidade CV e mortalidade. Contudo, muitas questões ainda se colocam sobre quais os mecanismos que levam a estes efeitos.

Possíveis mecanismos para o benefício CV da empagliflozina

Os resultados do estudo EMPA‐REG OUTCOME levantaram, desde cedo, muitas questões sobre os mecanismos subjacentes aos benefícios CV demonstrados pela empagliflozina. Embora estes mecanismos estejam por comprovar, as propostas avançadas apontam para a possibilidade de efeitos hemodinâmicos, efeitos metabólicos e a diminuição das concentrações de sódio intracelular estarem na origem deste benefício45,46.

Os efeitos imediatos hemodinâmicos de depleção de volume e aumento do hematócrito poderão fazer sentido para explicar a precocidade dos benefícios observados. Aliás, o efeito hemodinâmico parece ser o mecanismo de ação mais consensualmente apontado como responsável pelo benefício CV precoce da empagliflozina, suportado pela redução na pressão arterial e do volume intravascular e indução de diurese osmótica47–49. O aumento da diurese poderá resultar na diminuição de volume circulante e na consequente redução da pré‐ e pós‐carga cardíaca e aumento da hemoconcentração, com maior libertação de oxigénio nos tecidos, traduzindo‐se numa redução do risco de IC e morte CV50.

Os resultados inesperados na redução de hospitalização por IC suscitaram interesse no mecanismo de ação cardíaca da empagliflozina51. Em alguns estudos de investigação fundamental, foi demonstrada uma diminuição na instalação e progressão da hipertrofia cardíaca e cardiomiopatia – explicada como resultado das alterações na reabsorção de sódio a nível gastrointestinal ou eventual otimização no metabolismo cardíaco47. Sabendo‐se que uma das complicações fisiopatológicas que ocorrem na IC resulta da acumulação de sódio e cálcio no citoplasma e da diminuição de cálcio mitocondrial nos cardiomiócitos45,51, foi demonstrado, em roedores, a capacidade da empagliflozina em modificar a atividade do permutador de sódio‐hidrogénio (NHE) cardíaco – um dos principais transportadores de sódio – com resultante diminuição de sódio e cálcio citoplasmático e aumento de cálcio mitocondrial, sendo que este mecanismo provou ser independente da ação da empagliflozina sobre o SGLT245, sugerindo efeitos adicionais deste fármaco.

Outros autores teorizaram que as mudanças metabólicas cardíacas resultantes da ação da empagliflozina (alteração metabólica com redução de utilização de lípidos e glicose e maior consumo de corpos cetónicos) resultariam num aumento da eficácia do processo metabólico cardíaco, da contratilidade miocárdica e eficiência cardíaca, tendo‐se admitido que esta mudança poderia verificar‐se, igualmente, no tecido muscular e renal52.

Significativamente, a diferença no controlo glicémico não pode justificar as diferenças observadas. A reduzida variação de HbA1c entre grupos no EMPA‐REG OUTCOME, com diminuição de 0,4% nos grupos sob empagliflozina comparativamente ao grupo placebo, a semelhança aos resultados metabólicos encontrados nos iDPP425,27,53, a diferença precoce entre grupos nos endpoints CV (notória algumas semanas após o inicio do estudo quando, em estudos anteriores, a diminuição do risco CV surgia após vários anos de follow‐up), todos enfraquecem a hipótese dos efeitos encontrados se deverem ao controlo metabólico induzido pelo fármaco54.

Outra hipótese que tem ganhado forma como mecanismo determinante na ação da empagliflozina prende‐se com a mudança metabólica resultante da inibição mantida dos iSGLT2, com benefícios cardio‐renais52. A constante perda de glicose, por diminuição mantida da reabsorção de glicose no túbulo contornado proximal, pode resultar numa readaptação fisiológica de diferentes mecanismos como: a sobreativação dos cotransportadores SGLT1 a jusante, compensando parte das perdas de glicose; o aumento da produção de glicose endógena através do aumento de glucagon e diminuição dos níveis de insulina sérica; uma mudança metabólica sistémica com aumento da oxidação lipídica e redução da dependência de oxidação de glicose; e o aumento do consumo de hidratos de carbono no contexto da diminuição de glicemia, insulina e massa corporal52,55,56.

Tem sido colocada a hipótese de que mecanismos adjuvantes ao nível mitocondrial, para além dos registados no estudo EMPA‐REG OUTCOME, possam ser determinantes para os efeitos benéficos obtidos57. Esta hipótese pressupõe que em estados de hipercetonémia ligeira mas persistente, tal como acontece com a influência dos iSGLT2, o consequente aumento de β‐hidroxibutirato circulante ofereça cardioproteção, podendo, cumulativamente, otimizar o metabolismo de outros órgãos, nomeadamente o metabolismo renal57. Desta forma, os efeitos da empagliflozina parecem induzir uma alteração metabólica com produção de um sistema energeticamente mais eficiente – através de uma mudança de consumo de glicose/ácidos gordos para um sistema que privilegia a utilização de corpos cetónicos, otimizando o desempenho cardíaco e renal. Tal poderia explicar os efeitos benéficos CV observados no EMPA‐REG OUTCOME apenas três meses após o início do estudo54.

Todas estas teorias necessitam, porém, de ser ainda comprovadas para que melhor se compreenda que mecanismos contribuem para o benefício CV da empagliflozina.

Segurança e tolerabilidade

A análise dos dados do estudo EMPA‐REG OUTCOME e as suas subanálises, bem como a de ensaios clínicos de fase I, II e III com doentes medicados com empagliflozina, têm demonstrado que esta é bem tolerada, tanto na sob dosagem de 10 como de 25mg diários30,58.

Numa meta‐análise recente que analisou 15 ensaios e quatro estudos de extensão, incluindo o EMPA‐REG OUTCOME, envolvendo mais de 15 000 doentes medicados com empagliflozina, verificou‐se que esta apresenta um perfil de risco benefício favorável58. Nesta meta‐análise, verificou‐se que o número de eventos adversos não foi superior nos doentes tratados com empagliflozina, independentemente da sua gravidade ou de levarem ou não à descontinuação do tratamento58.

Não se verificou um risco superior de hipoglicemia nos doentes tratados com empagliflozina, quando comparados ao grupo placebo, com a exceção de doentes medicados, concomitantemente, com sulfonilureias ou insulina48,58, justificando a advertência para que seja considerado o ajuste da dosagem de sulfonilureia e/ou insulina quando iniciado o tratamento com empagliflozina59.

Em eventos adversos relacionados com depleção de volume, foi demonstrado semelhante perfil de segurança e tolerabilidade da empagliflozina, comparativamente ao grupo placebo, com a exceção de doentes com idade superior a 75 anos ou a receber tratamento com diuréticos da ansa58.

Acompanhando o perfil de segurança da sua classe, a empagliflozina demonstrou uma incidência superior de infeções micóticas genitais, comparativamente ao grupo placebo, mais acentuado no grupo com idade superior a 65 anos. Relativamente a infeções urinárias, não se verificaram diferenças entre os grupos tratados com empagliflozina e o grupo tratado com placebo em termos da incidência, gravidade ou situações que levassem à descontinuação do tratamento, bem como no número ou prolongamento de hospitalizações58.

A empagliflozina demonstrou, ainda, resultados semelhantes ao grupo placebo no que diz respeito a fraturas ósseas, neoplasias, eventos adversos renais, lesão hepática ou pancreática, cetoacidose diabética e amputação de membros inferiores58.

Aliás, uma análise posterior das amputações de membros inferiores ocorridas durante o estudo EMPA‐REG OUTCOME mostrou que não só a incidência destes eventos foi semelhante entre o grupo a fazer tratamento com empagliflozina e o grupo placebo, como também o tempo até à ocorrência do primeiro evento, sendo estes resultados transversais à análise de subgrupos de existência de fatores de risco prévios para amputação60. Tal demonstra que a ocorrência de amputações dos membros inferiores não é uma situação decorrente de um efeito de classe dos iSGLT2.

O posicionamento da empagliflozina no tratamento da diabetes

Os resultados positivos do estudo EMPA‐REG OUTCOME30, aliados a resultados positivos da canagliflozina31, levaram a alterações das recomendações para o tratamento da hiperglicemia na DMT2, sugerindo a utilização mais precoce de um iSLGT2 no tratamento de doentes com DM e DCV8,9. Na atualização das recomendações das Associações Americana e Europeia da Diabetes9, de 2015, a classe dos iSGLT2 foi apresentada como a grande alteração às recomendações de 2012. Os iSGLT2 que surgiram como uma nova opção terapêutica para a redução da glicose, devido ao seu mecanismo de ação ser independente da insulina, podiam ser utilizados em qualquer estádio da DMT2, com vantagens adicionais ao nível da redução de peso e pressão arterial9.

Na última atualização das guidelines de tratamento da DM da Associação Americana de Diabetes (ADA)61, publicada em 2018, a empagliflozina é o iSGLT2 recomendado em segunda linha associado a metformina e alterações do estilo de vida, em doentes com DMT2, por ter demonstrado forte evidência na redução de eventos CV major e na redução de mortalidade CV. A empagliflozina é apresentada como tendo benefício em doentes com DCV aterosclerótica, com IC crónica e nefropatia diabética61.

Futuras linhas de investigação da empagliflozina: estudos EMPEROR (insuficiência cardíaca) e EMPA‐Kidney (doença renal crónica)

O carácter pioneiro do estudo EMPA‐REG OUTCOME ficou estabelecido através de uma significativa redução do risco para eventos CV major em doentes com DMT2 e por esta mesma redução se verificar na comparação da empagliflozina com os restantes fármacos antidiabéticos, sejam da mesma, sejam de outras classes de agentes antidiabéticos49,50,57.

Por outro lado, estes resultados levantam questões sobre os mecanismos responsáveis pelos efeitos observados e que seguramente ultrapassam o mero controlo da glicemia. É agora fundamental identificar quais os doentes que mais beneficiarão da inibição farmacológica de SGLT2, considerando quer o tempo de duração da doença, quer comorbilidades existentes. Também será importante confirmar se o benefício da empagliflozina é extensível ao importante capítulo da prevenção primária10.

A redução da hospitalização por insuficiência cardíaca parece legitimar um papel da empagliflozina na alteração da fisiopatologia do eixo/síndroma cardio‐renal. Os resultados dos estudos EMPEROR (EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure)62, que incluem doentes com IC com fração de ejeção reduzida (EMPEROR‐Reduced) e doentes com IC com fração de ejeção preservada (EMPEROR‐Preserved), com e sem diabetes, poderão revelar‐se particularmente esclarecedores neste contexto. No seguimento destes estudos foram, recentemente, anunciados dois ensaios clínicos funcionais que irão avaliar o efeito da empagliflozina na capacidade de realização de exercício físico e nos sintomas de IC, em doentes com IC crónica com fração de ejeção reduzida (EMPERIAL‐Reduced) e com fração de ejeção preservada (EMPERIAL‐Preserved)63, no qual se prevê a participação de centros portugueses. Aguarda‐se, igualmente, a definição da eficácia e segurança da empagliflozina na DRC, com o estudo EMPA‐Kidney, já anunciado, e que irá envolver aproximadamente 5000 doentes com DRC, com e sem diabetes tipo 264.

O primeiro estudo publicado de outcomes CV pós‐EMPA‐REG OUTCOME, o estudo CANVAS31, conseguiu demonstrar efeitos benéficos similares, embora sem evidenciar o mesmo alcance dos resultados observados com a empagliflozina. São esperados para breve os resultados de dois outros estudos com iSGLT2, o CREDENCE (canagliflozina)65 e o DECLARE TIMI58 (dapagliflozina)66, que podem vir a clarificar alguma das teorias propostas. Adicionalmente, estão em fase de recrutamento três ensaios adicionais com a dapagliflozina, dois incluindo doentes com IC (Dapa‐HF e PRESERVED‐HF)67,68 e um de doentes com DRC (Dapa‐CKD)69. Podendo ser ainda precoce afirmar a existência de um efeito de classe, existe uma cada vez mais fundada expetativa da existência de um mecanismo comum subjacente à redução de risco cardiorrenal associado à inibição farmacológica do cotransportador de tipo 2 de sódio/glicose.

Conclusão

É inequívoco o papel da empagliflozina, e do pioneirismo do estudo EMPA‐REG OUTCOME, na alteração do paradigma de tratamento dos doentes com DMT2, tendo‐se iniciado uma nova era no tratamento e gestão desta patologia. Com a possibilidade de existência de proteção CV, para além do efeito anti‐hiperglicémico dos fármacos, hoje e futuramente, sempre que escolhermos um fármaco antidiabético com evidência de proteção cardiovascular estaremos a prevenir a morbilidade CV associada à diabetes, mais do que apenas a tratá‐la, o que virá a ter repercussões benéficas ao nível da epidemiologia desta doença.

Financiamento

Este trabalho teve o apoio não restritivo da Boehringer Ingelheim e da Lilly.

Conflitos de interesse

Pedro Monteiro – Investigador do estudo EMPA‐REG Outcome; Carlos Aguiar – Recebeu honorários por serviços de consultoria prestados às seguintes entidades: AstraZeneca, Bial Portela, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk, Tecnimede;

Pedro Matos – Advisory Board: MSD, AstraZeneca; Speaker honoraria: MSD, AstraZeneca, Novo Nordisk, Boehringer Ingelheim; José Silva‐Nunes – Auferiu honorários da Boehringer Ingelheim/ Lilly por ações de formação/ consultoria; Rita Birne – Consultoria a AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Gilead, Novartis e Sanofi; Patrícia Branco – Sem conflitos de interesses com a Boehringer Ingelheim; Joaquim Calado – Recebeu nos dois últimos anos honoraria referente a atividade de consultoria científica e médica das seguintes entidades: Boheringer Ingelheim, Lilly e AstraZeneca; Miguel Melo – Financiamento para projetos de investigação e honorários como consultor ou palestrante: Bial, Boehringer Ingelheim, Lilly, Eisai, Janssen, Novo Nordisk, Sanofi/Genzyme; Jorge Polónia – Sem conflitos de interesse.

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