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Vol. 36. Núm. 11.
Páginas 789-798 (Novembro 2017)
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Vol. 36. Núm. 11.
Páginas 789-798 (Novembro 2017)
Artigo especial
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Diretrizes de 2017 para manejo da hipertensão arterial em cuidados primários nos países de língua portuguesa
2017 Guidelines for the management of arterial hypertension in primary health care in Portuguese‐speaking countries
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Gláucia Maria Moraes de Oliveiraa, Miguel Mendesb,
Autor para correspondência
miguel.mendes.md@gmail.com

Autor para correspondência.
, Marcus Vinícius Bolívar Malachiasc, João Moraisd, Osni Moreira Filhoe, Armando Serra Coelhof, Daniel Pires Capinganag, Vanda Azevedoh, Irenita Soaresh, Alda Menetei,j, Beatriz Ferreirai,j, Miryan Bandeira dos Prazeres Cassandra Soaresk, Mário Fernandesl
a Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
b Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Hospital de Santa Cruz, Carnaxide, Portugal
c Fundação Educacional Lucas Machado (Feluma), Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil
d Centro Hospitalar de Leiria, Hospital de Santo André, Leiria, Portugal
e Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
f Clínica Santos Dumont, Lisboa, Portugal
g Universidade Cuito Cuanavale, Instituto Superior de Ciências de Saúde do Cuando Cubango, Menongue, Angola
h Colégio da Especialidade de Cardiologia da Ordem dos Médicos de Cabo Verde, Praia, Cabo Verde
i Instituto do Coração de Moçambique, Maputo, Moçambique
j Colégio da Especialidade de Cardiologia da Ordem dos Médicos de Moçambique, Maputo, Moçambique
k Hospital Dr. Ayres de Menezes, São Tomé, São Tomé e Príncipe
l Hospital Américo Boavida, Luanda, Angola
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Tabelas (9)
Tabela 1. Mortalidade proporcional e percentagem anual de mudança nas taxas de mortalidade em ambos os sexos, todas as idades, de 1990 a 2015, por doenças hipertensivas, isquémicas do coração e acidente vascular cerebral, índice de desenvolvimento humano (IDH) e população em 2015
Tabela 2. Classificação da PA de acordo com a medição no consulto??rio*
Tabela 3. Técnica recomendada para medição da pressão arterial de consultório pelo método auscultatório
Tabela 4. Exames complementares recomendados (por rotina e para populações específicas)
Tabela 5. Estratificação por fatores de risco, lesão em órgão‐alvo e doença cardiovascular ou renal
Tabela 6. Recomendações para o tratamento não medicamentoso da hipertensão arterial
Tabela 7. Situações clínicas nas quais existe indicação ou contraindicação para fármacos específicos
Tabela 8. Razões possíveis para controlo inadequado da pressão arterial
Tabela 9. Etiologias, sinais indicativos e exames complementares para o diagnóstico de HTA secundária
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Resumo

A meta da Organização Mundial da Saúde de reduzir a mortalidade por doenças crónicas não transmissíveis em 2% ao ano exige um enorme esforço por parte dos países. Esse grande desafio lançado pela Organização Mundial de Saúde requer uma ação política global e concertada através de medidas nas comunidades, com intervenções populacionais de cunho custo‐efetivo para reduzir prevalência das doenças crónicas não transmissíveis e dos seus fatores de risco. A hipertensão arterial tem grande prevalência nas populações dos países de língua portuguesa e representa o principal fator de risco para complicações como acidente vascular cerebral, enfarte agudo do miocárdio e doença renal crónica, correspondendo em importância à dislipidemia e obesidade para as doenças ateroscleróticas. Ações conjuntas que visem à implementação de medidas de prevenção primária poderão reduzir os desfechos relacionados com a doença hipertensiva, especialmente acidente vascular cerebral e enfarte agudo do miocárdio. Torna‐se necessário garantir a implementação dessas diretrizes para o tratamento da HTA no terreno, através de um processo continuado, que envolva fundamentalmente ações de educação, de mudança do estilo de vida e garantia de acesso aos medicamentos.

Palavras‐chave:
Hipertensão/complicações
Doença crónica/mortalidade
Dislipidemias
Obesidade
Comunidade dos Países de Língua Portuguesa
Abstract

The World Health Organization goal's to reduce mortality due to chronic non‐communicable diseases by 2% per year demands a huge effort from member countries. This challenge for health professionals requires global political action on implementation of social measures, with cost‐effective population interventions to reduce chronic non‐communicable diseases and their risk factors. Systemic arterial hypertension is highly prevalent in Portuguese‐speaking countries, and is a major risk factor for complications such as stroke, acute myocardial infarction and chronic kidney disease, rivaling dyslipidemia and obesity in importance for the development of atherosclerotic disease. Joint actions to implement primary prevention measures can reduce outcomes related to hypertensive disease, especially ischemic heart disease and stroke. It is essential to ensure the implementation of guidelines for the management of systemic hypertension via a continuous process involving educational actions, lifestyle changes and guaranteed access to pharmacological treatment.

Keywords:
Hypertension/complications
Chronic disease/mortality
Dyslipidemias
Obesity
Community of Portuguese Language Countries
Texto Completo
Introdução

A meta da Organização Mundial da Saúde (OMS) de reduzir a mortalidade por doenças crónicas não transmissíveis (DCNT) em 2% ao ano exige um enorme esforço dos países.1–4 Esse desafio lançado pela OMS requer uma ação política global de redução do risco cardiovascular global através de implantação de medidas ao nível da comunidade, com intervenções populacionais custo‐efetivas para reduzir as DCNT e os seus fatores de risco (FR). Aos profissionais de saúde cabe exigir aos governos que implantem essas medidas com custo‐benefício, orientadas para a eliminação do tabaco, promoção da alimentação saudável e da atividade física regular, controlo da hipertensão arterial (HTA), e atividades de ensino e atualização em programas orientados para essas afeções. Essas medidas contribuiriam para ser atingido cerca de 70% do objetivo de redução de 2%/ano das DCNT.2,5

HTA, dislipidemia e obesidade são doenças multifatoriais de grande prevalência nas populações dos países de língua portuguesa (PLP).5,6 A HTA representa o principal FR para complicações como acidente vascular cerebral (AVC), enfarte agudo do miocárdio e doença renal crónica, tendo idêntica importância à da dislipidemia e da obesidade para as doenças ateroscleróticas.5,6 Além do impacto epidemiológico significativo, o não tratamento medicamentoso desses FR cardiovasculares aumenta de forma muito importante as despesas dos ministérios da Saúde, Segurança Social e Economia, por se tratar de uma das principais causas envolvidas, direta ou indiretamente (pelas suas complicações), no afastamento do trabalho. Atualmente existem evidências científicas seguras de que as ações preventivas são muito eficazes no contexto dos cuidados primários de saúde.

O número de adultos com HTA aumentou de 594 milhões em 1975 para 1,13 bilhão em 2015, 597 milhões de homens e 529 milhões de mulheres. Esse aumento possivelmente foi devido ao envelhecimento e ao aumento das populações.6 Na análise das tendências dos níveis de pressão arterial (PA) de 19,1 milhões de adultos de diversos estudos populacionais feitos nas últimas quatro décadas (1975‐2015), foi observado um deslocamento dos níveis elevados de HTA dos países de alto nível socio‐económico para os de baixo e médio nível socio‐económico do sul da Ásia e da África Subsaariana. Por outro lado, os níveis permaneceram elevados na Europa Oriental e Central, bem como na América Latina.6

Nos PLP, observaram‐se tendências diversas na evolução da mortalidade proporcional e nas taxas de mortalidade por doença hipertensiva, tal como nos quadros clínicos dela decorrentes, como doença isquémica do coração (DIC) e AVC, de 1990 a 2015 (tabela 1). Observam‐se as maiores mortalidades proporcionais por doença hipertensiva no Brasil, em Moçambique e Angola. Portugal apresentou o maior índice de desenvolvimento humano (IDH) em 2015 e tinha as maiores taxas de mortalidade por AVC.7–9 Possivelmente o acesso reduzido, cerca de 50‐65%, aos medicamentos essenciais nos países de baixo nível e de baixo‐moderado nível socio‐económico contribuiu para esses resultados. Também deve ser referido que 40% desses países têm menos de um médico por 1000 habitantes e um pequeno número de camas hospitalares para o cuidado dos eventos relacionados com a HTA não controlada. Assim, ações conjuntas que implementam medidas de prevenção primária poderão reduzir os eventos relacionados com a doença hipertensiva, especialmente DIC e AVC. Torna‐se necessário garantir a implementação das diretrizes para o tratamento da HTA através de um processo continuado, que envolva fundamentalmente ações de educação, de mudança do estilo de vida e garantia de acesso aos cuidados médicos e aos medicamentos.

Tabela 1.

Mortalidade proporcional e percentagem anual de mudança nas taxas de mortalidade em ambos os sexos, todas as idades, de 1990 a 2015, por doenças hipertensivas, isquémicas do coração e acidente vascular cerebral, índice de desenvolvimento humano (IDH) e população em 2015

PaísesDoença hipertensiva  Doença isquémica do coração  Acidente vascular cerebral  IDH 2015População 2015*
Mortalidade proporcional (% anual de mudança nas taxas de mortalidade)
Brasil  1,77 (+1,79)  14,44 (+0,44)  10,61 (+0,12)  0,754*  205.002.000 
Moçambique  1,46 (+0,27)  3,84 (+1,25)  5,37 (+0,52)  0,418*  25.727.911 
Angola  1,28 (‐0,97)  4,65 (‐0,96)  5,35 (‐1,09)  0,533*  25.789.024 
Portugal  1,08 (+1,20)  12,71 (‐1,32)  14,96 (‐2,32)  0,843*  10.374.822 
Guiné‐Bissau  0,53 (‐0,43)  4,87 (+0,25)  5,07 (+0,22)  0,424*  1.844.000 
Timor‐Leste  1,33 (+0,38)  11,84 (+1,16)  10,02(+0,57)  0,605*  1.212.107 
Macau  ND  ND  ND  0,566#  642.900 
Cabo Verde  0,75 (‐0,62)  11,74 (+1,34)  13,74 (‐0,18)  0,648*  524.833 
São Tomé e Príncipe  0,44 (‐0,55)  8,18 (‐0,41)  10,22 (‐0,18)  0,574*  190.000 

Fontes: World health statistics 2017: monitoring health for the SDGs, Sustainable Development Goals. Geneva: World Health Organization; 2017.7

United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2015). World Population Prospects: The 2015 Revision, Key Findings and Advance.8

Global Health Data Exchange. http://www.healthdata.org/data‐visualization/gbd‐compare (acesso 16/07/2016).9

*

Último ano disponível 2015, # último ano disponível 2014, ND, não disponível.

Diagnóstico e classificação

O risco decorrente dos níveis elevados de PA é incremental com a idade e cada elevação de 2mmHg está associada com um aumento de 7% no risco de morte por DIC e 10% por AVC.2 A avaliação da PA no consultório pode ser feita pelo método automático ou pelo auscultatório; considera‐se elevada se a PA sistólica (PAS) ≥140mmHg e/ou a PA diastólica (PAD) ≥90mmHg, em pelo menos duas ocasiões.

A classificação da PA de acordo com as medidas no consultório, em maiores de 18 anos, pode ser vista na tabela 2. O uso da monitoração ambulatória da PA durante 24 horas (MAPA) ou da monitoração residencial da PA (MRPA) pode auxiliar no diagnóstico da hipertensão da bata branca (HTBB) e da hipertensão mascarada (HTM). A HTBB diagnostica‐se quando a PA aferida no consultório é elevada e se apresenta como normal na MAPA ou MRPA. Na HTM, a situação ocorre de modo inverso (figura 1). Nessas duas situações, HTBB e HTM, a MAPA é obrigatória. A figura 1 descreve o fluxograma para o diagnóstico da HTA.

Tabela 2.

Classificação da PA de acordo com a medição no consulto??rio*

Classificação  PAS (mm Hg)  PAD (mm Hg) 
Normal  ≤ 120  ≤ 80 
Pré‐hipertensão  121‐139  81‐89 
Hipertensão grau 1  140 – 159  90 – 99 
Hipertensão grau 2  160 – 179  100 ‐ 109 
Hipertensão grau 3  ≥ 180  ≥ 110 

Fonte: Malachias M et al., 7th Brazilian Guideline of Arterial Hypertension. Arq Bras Cardiol. 2016; 107 (3 Suppl 3): 1‐83.1 Publicação autorizada

Quando a PAS ou a PAD se situam em categorias diferentes, deve ser usada a mais elevada para a classificação da PA.

Considera‐se hipertensão sistólica isolada se PAS ≥ 140 mmHg e PAD <90 mmHg, deve ser classificada nos graus 1, 2 e 3.

*

A partir de 18 anos.

Figura 1.

Fluxograma para o diagnóstico de hipertensão arterial.

PA: pressão arterial; MAPA: monitorização ambulatorial da PA; MRPA: monitorização residencial da PA.

Fonte: Malachias M et al., 7th Brazilian Guideline of Arterial Hypertension. Arq Bras Cardiol. 2016; 107 (3 Suppl 3): 1‐83.1 Publicação autorizada.

(0,32MB).

A MAPA possibilita identificar as alteraço??es circadianas da PA, especialmente as que estão relacionadas com o período de sono. Consideram‐se elevação da PA na MAPA os seguintes valores: PA nas 24 horas ≥ 130/80mmHg, variação entre os períodos de vigília ≥ 135/85mmHg e sono ≥ 120/70mmHg. Para a MRPA, considera‐se elevada a PA ≥ 135/85mmHg.1

Técnica recomendada para aferição da pressão arterial

Inicialmente devemos explicar aos doentes o procedimento e seguir os passos enunciados3,10,11 na tabela 3. A medição da PA deve ser feita por todos os profissionais de saúde em cada avaliação clínica e pelo menos uma vez por ano.

Tabela 3.

Técnica recomendada para medição da pressão arterial de consultório pelo método auscultatório

‐ A medição deve ser feita com esfigmomanómetro validado, calibrado e preciso, adequa‐se a braçadeira à circunferência do braço (conforme a recomendação do fabricante). Como regra geral, a largura deve ser próxima de 40% e o comprimento deve cobrir 80-100% da circunferência do braço. 
‐ A braçadeira deve estar ajustada e posicionada 2‐3cm acima da fossa cubital, com a parte compressiva centrada sobre a artéria braquial. O braço deve estar apoiado e posicionado à altura do coração. 
‐ O indivíduo deve repousar previamente durante cinco minutos, em ambiente calmo, sentado com as costas apoiadas e as pernas descruzadas assentes no solo. Deve ainda estar descontraído, sem ter feito exercício nos últimos 30 minutos e sem fumar ou tomar álcool ou bebidas energéticas (inclusive café) até uma hora antes da aferição. 
‐ A medição também deverá ser efetuada após dois minutos na posição supina com o braço apoiado, especialmente em diabéticos e idosos e na suspeita de hipotensão ortostática. Lembrar que a PA na posição sentada servirá para tomada de decisão terapêutica, enquanto a da posição ortostática, para modificação do tratamento se estiver presente hipotensão ortostática. 
‐ Insuflar a braçadeira rapidamente 30mmHg acima do desaparecimento do pulso radial e proceder à sua deflação à velocidade aproximada de 2mmHg/batimento. A PAS será determinada pela auscultação do primeiro som (fase I de Korotkoff) e a PAD pelo desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff). Na persistência dos batimentos até zero, atribuir o valor de PAD ao momento de abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff). 
‐ Deve‐se descartar a primeira medição, fazer duas medidas sequenciais nos dois membros e registar‐se a de maior valor. Na presença de arritmia, o número de medições deverá ser maior para calcular a média da PA. 
‐ Registrar o valor de PA obtido para o paciente. Reavaliação pelo menos mensal até ser atingido o controlo da PA e posteriormente a cada três meses. 

PA: pressão arterial; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.

Avaliação clínica e estratificação de risco

A avaliação complementar tem como objetivo detetar lesões nos órgãos‐alvo (LOA), auxiliar na estratificação de risco cardiovascular e identificar indícios de HTA secundária. Os exames complementares recomendados (por rotina e para populações específicas) podem ser vistos na tabela 4.

Tabela 4.

Exames complementares recomendados (por rotina e para populações específicas)

Exames de rotina para todos os hipertensos
Análise de urina II  Glicemia de jejum e HbA1c 
TFG‐e  Colesterol total, HDL‐C e triglicéridos plasmáticos 
ECG convencional  Níveis plasmáticos de creatinina, potássio e ácido úrico 
Exames recomendados em populações específicas para pesquisa de LOA
Radiografia de tórax  Suspeita clínica de comprometimento cardíaco e/ou pulmonar
Dilatação ou aneurisma da aorta (se ecocardiograma não disponível)
Suspeita de coartação da aorta 
Ecocardiograma  Indícios de HVE no ECG ou em pacientes com suspeita clínica de IC
HVE=massa VE indexada SC ≥ 116 g/m2 (homens) ou 96 g/m2 (mulheres) 
Albuminúria  Hipertensos diabéticos, com síndrome metabólica ou com dois ou mais FR
Valores normais <30 mg/24h 
Eco/doppler das carótidas  Sopro carotídeo, sinais de DCbV, doença aterosclerótica noutros territórios.
Valores da EMI> 0,9 mm e/ou placas ateroscleróticas 
Eco/doppler renal  Pacientes com massas abdominais ou sopro abdominal 
Prova de esforço  Suspeita ou história familiar para DAC, DM 
RM cerebral  Pacientes com distúrbios cognitivos e demência
Detecção de enfartes silenciosos e micro‐hemorragias 

DAC: doença arterial coronária; DCbV: doença cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; ECG: eletrocardiograma; EMI: espessura média‐íntima; FR: fator de risco; HbA1c: hemoglobina glicada; HVE: hipertrofia ventricular esquerda; IC: insuficiência cardíaca; LOA: lesão de órgão‐alvo; RM: ressonância magnética; SC: superfície corporal; TFG‐e: taxa de filtração glomerular estimada; VE: ventricular esquerda.

A pesquisa de LOA deve ser feita com os exames complementares descritos na tabela 4 e consoante os seguintes critérios:

  • Hipertrofia ventricular esquerda, avaliada por eletrocardiograma (índice de Sokolow‐Lyon ‐ soma da maior onda R da derivação V5 ou V6 com a onda S da derivação V1> 35mm; Onda R em aVL>1,1mV; índice de Cornell ‐ soma da onda R de aVL com a onda S de V3> 28mm em homens e> 20mm em mulheres) ou ecocardiograma (índice de massa do VE: homens ≥ 116g/m2 e mulheres ≥ 96g/m2);

  • Doença aterosclerótica noutros territórios e doença renal crónica a partir do grau 3 [taxa de filtração glomerular estimada (TFG‐e)> 60mL/min/1,73m2] (tabela 5).

    Tabela 5.

    Estratificação por fatores de risco, lesão em órgão‐alvo e doença cardiovascular ou renal

      PAS 130‐139 ou
    PAD 85‐89 
    HTA grau 1
    PAS 140‐159 ou PAD 90‐99 
    HTA grau 2
    PAS 160‐179 ou PAD 100‐109 
    HTA grau 3
    PAS ≥ 180 ou
    PAD ≥ 110 
    Sem fatores de risco  Sem risco adicional  Risco
    baixo 
    Risco
    moderado 
    Risco
    alto 
    1‐2 fatores de risco  Risco
    baixo 
    Risco
    moderado 
    Risco
    alto 
    Risco
    alto 
    ≥ 3 fatores de risco  Risco
    moderado 
    Risco
    alto 
    Risco
    alto 
    Risco
    alto 
    Presença de LOA, DCV, DRC ou DM  Risco
    alto 
    Risco
    alto 
    Risco
    alto 
    Risco
    alto 

    DCV: doença cardiovascular; DM: diabetes mellitus; DRC: doença renal crónica; HTA: hipertensão arterial sistémica; LOA: lesão em órgão‐alvo; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.

    Fonte: Malachias MV et al., 7th Brazilian Guideline of Arterial Hypertension. Arq Bras Cardiol. 2016; 107 (3 Suppl 3): 1‐83.1 Publicação autorizada

Para a estratificação do risco deverão ser levados em conta os FR clássicos, relacioná‐los com os níveis de PA como descrito na tabela 5.

Os fatores de risco considerados são:

  • Sexo masculino e idade (homens> 55 anos e mulheres> 65 anos);

  • Tabagismo,

  • dislipidemia (triglicerídeos> 150mg/dl; LDL‐C> 100mg/dl; HDL‐C <40mg/dl), obesidade (índice de massa corporal ≥ 30kg/m2),

  • obesidade abdominal (circunferência da cintura> 102cm nos homens e> 88cm nas mulheres),

  • diabetes mellitus, teste de tolerância à glicose anormal ou glicemia de jejum 102–125mg/dL;

  • história familiar prematura de doença cardiovascular (homens <55 anos e mulheres <65 anos).

Tratamento

A redução da PA acompanha‐se de diminuição significativa do risco cardiovascular com maior magnitude nos indivíduos e doentes de alto risco cardiovascular; observa‐se também redução do risco residual relativo nos restantes.2,11 A terapia não farmacológica com mudança de estilo de vida (MEV) deve ser implantada inicialmente para todos os graus de HTA e também para os casos de PA borderline com valores de 135‐139/85‐89mmHg (tabela 6). Nos hipertensos de grau 1 com risco cardiovascular moderado ou baixo, pode‐se iniciar com MEV e aguardar três a seis meses antes de tomar a decisão de iniciar a terapia medicamentosa. Nos restantes graus de HTA, recomenda‐se começar a medicação hipertensiva logo que tenha sido feito o diagnóstico.

Tabela 6.

Recomendações para o tratamento não medicamentoso da hipertensão arterial

Medida  Recomendação   
Controlo do peso  Manter IMC <25 kg/m2 até 65 anos
Manter IMC <27 kg/m2 após 65 anos
Manter PA <88 cm nas mulheres e <102 cm nos homens 
 
Padrão alimentar  Adotar dieta rica em frutas, vegetais e com baixo teor em gorduras saturadas
A dieta Dash (Dietary Approach to Stop Hypertension), com 2.100 kcal/dia conforme proposta original, é a mais usada: 
 
  Frutas (porções/dia)  4‐5 
  Vegetais (porções/dia)  4‐5 
  Leite e derivados <1% gordura (porções/dia)  2‐3 
  Carnes magras, peixe e frango (g/dia)  <180 
  Óleos e gorduras (porções/dia)  2‐3 
  Sementes e oleaginosas (porções/semana)  4‐5 
  Açúcares (porções/semana)  <
  Sal (porção/dia)  ∼ 6 g (3.000 mg de sódio) 
  Grãos integrais (porções/dia)  6‐8 
Moderação no consumo de álcool  Limitar o consumo diário de álcool a uma dose (mulheres e pessoas com baixo peso) ou a duas doses para os homens   
Atividade físicaPara todos os hipertensos – recomendação populacional – prática de atividade física
Fazer, no mínimo, 30 min/dia de atividade física moderada (semelhante a caminhada), de forma contínua (1 x 30 min) ou acumulada (2 x 15 min ou 3 x 10 min) em cinco a sete dias da semana 
 
Treino aeróbio
Pelo menos 3 vezes/semana (ideal 5 vezes/semana). Pelo menos 30 min (ideal entre 40 e 50 min)
Modalidades diversas: andar, correr, dançar, nadar
Intensidade moderada: definida pela maior intensidade feita que permita conversar (sem ficar ofegante), sentir‐se entre ligeiramente cansado e moderadamente cansado
Manter a frequência cardíaca (FC) de treino (FT) no intervalo entre a FT inferior e a superior calculado por:
FT inferior=(FC máxima – FC repouso) x 0,5+FC repouso;* FT superior=(FC máxima – FC repouso) x 0,7+FC repouso.*
Idealmente as FCs usadas para calcular a intensidade do treino aeróbio devem ser determinadas em teste de exercício máximo, feito sob a medicação habitual do doente.
*FC máxima: obtida em prova de esforço máxima, efetuada sob a medicação habitual, ou através do cálculo da FC máxima prevista pela idade (220 ‐ idade; não usar em doentes cardíacos ou em hipertensos sob betabloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio não di‐hidropiridínicos). FC repouso: deve ser medida após 5 min de repouso deitado. 
 
Treino da força muscular
Duas a três vezes/semana, oito a 10 exercícios para os principais grupos musculares, com prioridade para execução unilateral se necessário.
Uma a três séries com 10 a 15 repetições até a fadiga moderada (redução da velocidade de movimento, impedir a apneia, expiração na contração e inspiração no retorno à posição inicial)
Pausas longas passivas – 90 a 120 s 
 

IMC: índice de massa corporal; PA: perímetro abdominal.

Adaptado de Malachias MV et al.; 7th Brazilian Guideline of Arterial Hypertension. Arq Bras Cardiol. 2016; 107 (3 Suppl 3): 1‐83.1 Publicação autorizada

Recomendam‐se valores‐alvo de pressão arterial inferiores a 130/80mmHg para pacientes de alto risco cardiovascular, inclusive os diabéticos. Os hipertensos de grau 3 deverão ter como meta tensional o valor de PA <140/90mmHg. Na presença de doença coronária, a PA não deve ser inferior a 120/70mmHg pelo risco de hipoperfusão coronária, lesão miocárdica e eventos cardiovasculares. Para hipertensos idosos ≥ 80 anos, recomenda‐se PA <145/85mmHg. A figura 2 descreve a abordagem farmacológica da HTA.

Figura 2.

Fluxograma para o tratamento de hipertensão arterial.

CV: cardiovascular; PA: pressão arterial; IECA: inibidor da enzima de conversão da angiotensina; BRA: bloqueador do receptor de angiotensina; BCC: bloqueadores dos canais de cálcio.

Adaptado de Malachias MV et al.; 7th Brazilian Guideline of Arterial Hypertension. Arq Bras Cardiol. 2016; 107 (3 Suppl 3): 1‐83.1 Publicação autorizada.

*As doses elevadas de clorotadilona devem ser utilizadas em substituição a outro tiazídico, desde que não tenha sido utilizada previamente.

(0,21MB).

Se os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) não forem tolerados, devem ser substituídos por bloqueadores de receptores da angiotensina (BRA). Os betabloqueadores devem ser considerados para os indivíduos jovens com intolerância aos IECA ou aos BRA, mulheres em amamentação, indivíduos com tónus adrenérgico aumentado e portadores de DIC ou insuficiência cardíaca (IC). Em caso de intolerância aos bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) devido a edema ou na presença ou suspeita de IC, podem ser empregues diuréticos tiazídicos (p. ex.: clorotalidona (12,5‐25mg, 1x por dia), indapamida (1,5‐2,5mg, 1x por dia) ou hidroclorotiazida (12,5‐25mg, 1x por dia). Nos indivíduos melanodérmicos (fenótipo africano) é preferível prescrever um BRA em vez de um IECA, em combinações de medicamentos.2,11–14

Cerca de dois terços dos pacientes irão necessitar de combinações de pelo menos dois fármacos para controlo da PA. A vantagem da associação é o sinergismo dos diferentes mecanismos de ação com diminuição das doses e consequente redução dos efeitos adversos, além de maior adesão terapêutica.

Não há preferência por classe terapêutica para o tratamento do hipertenso com passado de AVC, mas deve ter‐se como alvo uma PA inferior a 130/80mmHg.

A tabela 7 descreve situações clínicas nas quais existe indicação ou contraindicação para fármacos específicos. No caso de doença renal crónica, poderá ser considerado associar IECA e BRA para redução da albuminúria, mas com precaução e vigilância laboratorial apertada. O uso dos diuréticos tiazídicos está indicado nos graus 1 a 3 e o dos diuréticos de ansa nos graus 4 e 5.2,11–14

Tabela 7.

Situações clínicas nas quais existe indicação ou contraindicação para fármacos específicos

Fármacos com indicação específica
Situação clínica  Terapêutica inicial indicada 
Insuficiência cardíaca  IECA/BRA, BB, diuréticos 
EAM, angina de peito, revascularização miocárdica percutânea ou cirúrgica  IECA/BRA, BB, AAS, estatinas 
Diabetes mellitus*  Diuréticos tiazídicos, IECA/BCC, BB 
Insuficiência renal crónica  IECA/BRA, diuréticos de ansa 
Síndrome metabólica  BCC, IECA/BRA 
Aneurisma da aorta  BB 
Doença arterial periférica  IECA, BCC 
Gravidez  Metildopa, BCC 
Fármacos contraindicados
Situação clínica  Terapêutica contraindicada 
Asma e bronquite crónica  BB não cardiosseletivos 
Gravidez  IECA, BRA 
Bloqueio AV  BB, BCC não dihidropiridínicos 
Gota  Diuréticos 
Estenose bilateral da artéria renal  IECA, BRA 

AAS: ácido acetilsalicílico; AV: auriculoventricular; BB: betabloqueadores; BCC: bloqueadores dos canais de cálcio; BRA: bloqueadores dos receptores da angiotensina II; EAM: enfarte agudo do miocárdio; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina.

*

Não se deve associar IECA e BRA por rotina em consequência da observação no estudo Ontarget de agravamento de função renal e hipercaliemia.

Adaptada de Mancia G, Fagard R, Narkiewicz Ket et al.; 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2013; 34, 2159–2219;2 Normas para o Diagnóstico, Tratamento e Controlo da Hipertensão Arterial e outros Factores de Risco Cardiovasculares. Ministério da Saúde, Direcção Nacional de Saude Pública, Departamento de Doenças não Transmissíveis de Moçambique. www.misau.gov.mz4. Adaptação e publicação autorizadas.

HTA na gravidez

Grávidas com hipertensão crónica não complicada devem ter como valores‐alvo níveis de PA inferiores a 150/100mmHg e atenção à necessidade de a PAD não ser inferior a 80mmHg.1,2,11–14 O uso de IECA e BRA está contraindicado na gestação e o atenolol e a prazocina devem ser evitados. A metildopa, os betabloqueadores (exceto atenolol), a hidralazina e os BCC (nifedipina, amlodipina e verapamil) podem ser usados com segurança.2,11–14

Na hipertensão crónica gestacional com LOA, a PA deve ser mantida em níveis inferiores a 140/90mmHg e a grávida deve ser encaminhada para um especialista com intuito de preparar a assistência durante o parto e evitar teratogenicidade. Não se deve antecipar o parto se PA <160/110mmHg (com ou sem o uso de drogas anti‐hipertensivas) até a 37.a semana. A monitorização do crescimento fetal e da quantidade de líquido amniótico deve ser feita com ultrassonografia, entre a 28.a e 30.a semana e entre a 32.a e 34.a semana, e com doppler‐fluxometria da artéria umbilical. A PA deve ser monitorizada continuamente durante o parto.1,2,12–14 Durante o período puerperal, a PA deve ser mantida em níveis inferiores a 140/90mmHg, preferencialmente com as seguintes medicações, que são seguras durante a amamentação: hidroclorotiazida, espironolactona, alfa‐metildopa, propranolol, hidralazina, minoxidil, verapamil, nifedipina, nimodipina, nitrendipina, benazepril, captopril e enalapril.1,2,12–15

A pré‐eclâmpsia (PE) é definida pela presença de HTA após a 20.ª semana associada a proteinúria significativa ou presença de cefaleia, visão turva, dor abdominal, trombocitopenia (inferior a 100 000/mm3), elevação das enzimas hepáticas (mais do que duas vezes o valor basal), alteração da função renal (com valores de creatinina superiores a 1,1mg/dl ou a duas vezes o valor basal), edema pulmonar, distúrbios visuais ou cerebrais e escotomas. A eclâmpsia ocorre quando as convulsões do tipo grande‐mal se associam a PE. O uso de sulfato de magnésio é recomendado para a prevenção e tratamento da eclâmpsia, na dose de ataque de 4 a 6g IV durante 10 a 20 minutos, seguida por infusão de 1‐3g/h, em geral durante 24 horas após a convulsão. Em caso de recorrência de convulsão, podem ser administrados 2 a 4g IV. O uso de corticosteroides, anti‐hipertensivos endovenosos (hidralazina, labetalol) e expansão volémica também é recomendado. As pacientes devem ser internadas em ambiente de cuidados intensivos.1,2,11–15

A tabela 8 lista as situações a considerar quando não se obtém o controlo adequado da PA. É importante afastar previamente a pseudorresistência (HBB).

Tabela 8.

Razões possíveis para controlo inadequado da pressão arterial

• Adesão inadequada não só ao esquema farmacológico, mas também à dieta, ao consumo de sal, tabaco, álcool e à atividade física 
• Condições associadas: excesso de peso e obesidade, apneia obstrutiva do sono, dor crónica, sobrecarga volémica, doença renal crónica, doença da tiróide 
• Interação de fármacos: anti‐inflamatórios não esteroides, corticosteroides, esteroides anabolizantes, simpaticomiméticos, descongestionantes nasais, anfetaminas, eritropoetina, ciclosporina, tacrolimus, alcaçuz, inibidores da monoaminoxidase, inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina 
• Regime terapêutico subótimo, doses baixas de medicamentos, combinações inapropriadas de anti‐hipertensivos, retenção renal de sódio (pseudotolerância) 
• Hipertensão secundária: doença renovascular, hiperaldosteronismo primário, feocromocitoma 

Fonte: Leung AA, Daskalopoulou SS,2 Dasgupta K2 et al. Hypertension Canada's 2017 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults. Can J Cardiol. 2017;33:557‐576.11

Hipertensão arterial secundária

A prevalência de HTA secundária na população de hipertensos é de 3‐5%. A causa mais comum de HTA secundária é a doença do parênquima renal, responsável por 2‐5% dos casos de HTA. As causas de HTA secundárias a patologia das suprarrenais, inclusive o feocromocitoma, ocorrem em menos de 1% de todos os casos de HTA. Por outro lado, 80% dos doentes portadores de síndrome de Cushing têm HTA. E fundamental que os médicos tenham um alto grau de suspeita clínica em hipertensos de difícil controlo. A tabela 9 lista os achados clínicos das principais etiologias de HTA secundária e associa‐os com os exames complementares que devem ser usados para o diagnóstico.

Tabela 9.

Etiologias, sinais indicativos e exames complementares para o diagnóstico de HTA secundária

Achados clínicos  Suspeita diagnóstica e prevalência  Estudos adicionais 
Ronco, apneia noturna, sonolência diurna, SM  SAOS  Questionário de Berlim, polissonografia ou poligrafia residencial com cinco ou mais episódios de apneia e/ou hipopneia por hora de sono 
HTAR e/ou hipocaliemia (não obrigatória) e/ou nódulo suprarrenal  Hiperaldosteronismo primário
(hiperplasia ou adenoma)
 
Determinações de aldosterona (>15 ng/dL) e atividade/concentração de renina plasmática; cálculo da relação aldosterona/renina>30. Testes confirmatórios (furosemida e captopril). Exames de imagem: TC com cortes finos ou RM 
Edema, anorexia, fadiga, creatinina e ureia elevadas, alterações do sedimento urinário  Doença renal parenquimatosa  Exame de urina, cálculo do TFG‐e, ecografia renal, pesquisa de albuminúria/proteinúria 
Sopro abdominal, EAP súbito, alteração da função renal por medicamentos que bloqueiam o SRAA  Doença renovascular  Ecografia com doppler renal e/ou renograma, angiografia por RM ou TC, arteriografia renal 
Pulsos femorais ausentes ou de amplitude diminuída, PA diminuída nos membros inferiores, alterações na radiografia de tórax  Coartação de aorta  Ecocardiograma e/ou angiografia de tórax por TC 
Ganho de peso, diminuição da líbido, fadiga, hirsutismo, amenorreia, “fácies em lua cheia”, “giba dorsal”, estrias purpúreas, obesidade central, hipocaliemia  Síndrome de Cushing (hiperplasia, adenoma e excesso de produção de ACTH)  Cortisol salivar, cortisol urinário livre de 24h e teste de supressão: cortisol matinal (8h) e 8h após administração de dexametasona (1mg) às 24 h. RM 
HTA paroxística com cefaleia, sudorese e palpitações  Feocromocitoma  Metanefrinas plasmáticas livres, catecolaminas séricas e metanefrinas urinárias. TC e RM 
Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, HTAD, fraqueza muscular  Hipotiroidismo (20%)  TSH e T4 livre 
Intolerância ao calor, perda de peso, palpitações, exoftalmia, hipertermia, reflexos aumentados, tremores, taquicardia  Hipertiroidismo  TSH e T4 livre 
Litíase urinária, osteoporose, depressão, letargia, fraqueza ou espasmos musculares, sede, poliúria  Hiperparatiroidismo (hiperplasia ou adenoma)  Cálcio sérico e PTH 
Cefaleia, fadiga, problemas visuais, aumento das mãos, pés e língua  Acromegalia  IGF‐1 e HC basal e durante teste de tolerância oral à glicose 

ACTH: adrenocorticotropina; EAP: edema agudo de pulmão; HC: hormona do crescimento; HTA: hipertensão arterial; HTAD: hipertensão arterial diastólica; TSH: hormona estimulante da tiroóide; HTAR: hipertensão arterial resistente; IGF‐1: fator de crescimento insulina‐símile tipo 1; PTH: paratormona; RM: ressonância magnética; SAOS: síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono; SM: síndrome metabólica; SRAA: sistema renina‐angiotensina‐aldosterona; TC: tomografia computadorizada; TFG‐e: taxa de filtração glomerular estimada.

Fonte: Malachias MV, Souza WK, Plavnik FL et al., 7th Brazilian Guideline of Arterial Hypertension. Arq Bras Cardiol. 2016; 107 (3 Suppl 3): 1‐83.1 Publicação autorizada.

Como em todas as DCNT, a adesão ao tratamento da HTA durante toda a vida é pequena e acredita‐se que, no primeiro ano, cerca de 40% dos doentes abandonem o tratamento regular, desperdiçam a redução das LOA e a diminuição dos eventos cardiovasculares, como a ocorrência de enfarte do miocárdio e AVC. Os fatores que se associam à não adesão ao tratamento são: presença de efeitos adversos, número de doses diárias e má tolerância aos fármacos. Há alguma evidência de que as combinações fixas de fármacos aumentam a adesão por reduzir a possibilidade de toma irregular das várias tomas diárias. O envolvimento do doente e dos seus parentes e a abordagem por equipe multidisciplinar também aumentaram a adesão. Sugere‐se o emprego de aplicativos interativos que aumentem a participação dos pacientes no controlo da PA e os encorajem na persistência e na toma regular da medicação.16

Conflitos de interesse

Os autores declaram não ter conflitos de interesse.

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