Todos os casos de MCH familiar foram seguidos num centro de referenciação terciária de cardiologia pediátrica, em consulta dedicada, entre 2004‐2013. Foram incluídas crianças com idade inferior a 18 anos, pertencentes a famílias em que o caso índex tinha estudo genético positivo para mutação de gene sarcomérico.

A referenciação dos descendentes em primeiro grau do caso índex diagnosticado com MCH foi feita, primariamente, através da consulta de cardiologia do mesmo centro.

Nos casos em que o caso índex era uma criança, os seus irmãos foram referenciados à consulta de cardiologia pediátrica e os pais à consulta de cardiologia.

Todos os doentes foram ainda referenciados à consulta de genética médica do mesmo centro, para aconselhamento genético.

A avaliação inicial desta população incluiu observação clínica, eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações em repouso, ecocardiograma transtorácico e teste genético para as oito mutações de genes sarcoméricos mais frequentes (MYH7, MYL2, MYL3, MYBPC3, TNNI3, TNNT2, TPM1 e ACTC1).

A pesquisa de mutações nos genes MYH7, MYL2, MYL3, MYBPC3, TNNI3, TNNT2, TPM1 e ACTC1 (totalidade da região codificante, incluindo transições intrão‐exão) foi efetuada através da técnica de polymerase chain reaction (PCR), com sequenciação direta (combinação de sequenciação de nova geração com coverage mínima de 30X e sequenciação de Sanger) dos produtos de PCR. A metodologia utilizada tem uma sensibilidade analítica de 99% para a deteção de substituições nucleotídicas e pequenas deleções e inserções.

Para classificação das variantes de ADN quanto à sua patogenicidade foram consultadas as bases de dados da Clinvar e da Human Gene Mutation Database (HGMD). Nas situações em que a mutação não tinha sido previamente descrita e para as variantes genéticas de significado incerto, foram utilizadas as ferramentas bioinformáticas de predição de patogenicidade PolyPhen‐2 e Mutation Taster, para aferição da sua relevância funcional.

As crianças com mais do que uma mutação foram definidas como apresentando um genótipo complexo.

A avaliação ecocardiográfica bidimensional, em modo M e Doppler, foi realizada de acordo com as recomendações da American Society of Echocardiography6.

Foram avaliadas as dimensões das cavidades cardíacas, septo interventricular e parede posterior do ventrículo esquerdo (VE), pesquisado SAM da válvula mitral e gradiente na câmara de saída do VE, em repouso e durante a manobra de Valsava. Foi definido como obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo (TSVE) um gradiente em repouso≥30mmHg3.

Do ponto de vista ecocardiográfico, o diagnóstico de MCH foi feito quando o valor máximo de espessura da parede posterior do VE era superior a duas vezes o desvio padrão (DP) da média prevista, relativamente à superfície corporal (SC)3. A SC foi calculada de acordo com a fórmula de Haycock7.

O traçado eletrocardiográfico foi analisado quanto à presença de desvio do eixo do QRS, inversão da onda T>1mm, infra desnivelamento do segmento ST>2mm e onda S>onda R em V4. Foram calculados a soma da amplitude de QRS nas derivações dos membros, o produto da amplitude‐duração de QRS nas 12 derivações e o QTc (segundo a fórmula de Bazett)8.

A estratificação do risco de morte súbita foi realizada de acordo com o modelo descrito por Östman‐Smith et al.9. Os doentes foram pontuados nos oito parâmetros analisados de 1‐3 (score máximo=14). Um score≥6 representa um risco elevado de morte súbita cardíaca. Apesar deste modelo preditivo ter sido desenvolvido para adultos com MCH, o mesmo modelo foi aplicado por estes autores a uma população pediátrica, tendo obtido semelhante valor preditivo (estudo não publicado, apresentado no 46th Annual Meeting of the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology, Istambul, Turquia, 23‐26 de maio 2012).

Foram ainda analisados os seguintes fatores de risco para morte súbita cardíaca10:

• (I)

  história familiar de morte súbita cardíaca: morte não‐traumática e prematura (idade<40 anos); morte ocorrida uma hora após início dos sintomas na ausência de sintomatologia prévia, incluindo morte noturna inesperada e não presenciada ou equivalentes, como episódio de ressuscitação cardiorrespiratória ou choque apropriado de cardio‐desfibrilhador implantável (CDI);

• (II)

  síncope inexplicada de etiologia não neurocardiogénica;

• (III)

  taquicardia ventricular não mantida: um ou mais períodos de≥3 extrasístoles ventriculares consecutivas, a uma frequência>120bpm com duração<30 segundos, em prova de esforço ou em Holter de 24 horas;

• (IV)

  hipertrofia ventricular esquerda extrema: espessura máxima da parede do VE≥30mm ou Z‐score≥63.

Os doentes com genótipo e fenótipo positivos foram definidos como familiares afetados e seguidos em consulta específica de cardiologia pediátrica, com uma periodicidade semestral.

Foram definidos como familiares em risco de desenvolvimento de MCH, portadores de mutação de gene sarcomérico, variantes genéticas de significado incerto ou mutações não anteriormente descritas como associadas à ocorrência de MCH, na ausência de manifestações fenotípicas de doença.

Num dos casos, o estudo genético encontra‐se pendente e foi considerado existir risco de desenvolvimento de doença. As crianças nestas condições foram seguidas com periodicidade anual.

As crianças com fenótipo negativo e ausência de mutação foram consideradas como não tendo risco de desenvolvimento de MCH e dispensadas de seguimento.

As consultas de seguimento incluíram avaliação clínica, realização de ECG de 12 derivações e ecocardiograma transtorácico. Foi requisitada monitorização Holter de 24 horas sempre que clinicamente relevante.

Todos os doentes com idade superior a sete anos realizaram prova de esforço convencional. Dois dos doentes foram adicionalmente submetidos a ecocardiograma de esforço.

As variáveis contínuas são apresentadas como médias e desvio padrão quando obedecendo a distribuição normal e como medianas, mínimo e máximo quando não obedecendo a distribuição normal. As variáveis categóricas são descritas de acordo com a sua frequência e percentagem.

À, data da primeira consulta, a maioria das crianças (n=16; 80%) estava assintomática. Em duas das crianças havia referência a um episódio de síncope inexplicada e outras duas referiam toracalgia com o esforço.

Sete (50%) dos 14 portadores de mutação apresentavam fenótipo positivo na primeira avaliação. A função sistólica do VE encontrava‐se conservada em todos eles.

Nenhum dos doentes apresentava obstrução sistémica significativa em repouso.

Num dos doentes elicitou‐se obstrução intraventricular esquerda significativa com o esforço, tendo sido medicado com bloqueador‐beta e aconselhado a restrição da atividade física.

Oito crianças (40%) eram portadoras de mutação de um gene sarcomérico, embora sem manifestação fenotípica de doença à apresentação. Foram consideradas em risco de desenvolvimento de MCH.

Cinco dos familiares avaliados (25%) apresentavam fenótipo e genótipo negativos, pelo que se considerou não haver risco de desenvolvimento de MCH, tendo sido dispensados de seguimento.

À, data da primeira consulta, 14 crianças (70%) eram portadoras de mutação de um ou mais genes sarcoméricos (80% sexo masculino; idade mediana=8 anos; min=1 mês; máx=16 anos).

Verificaram‐se mutações dos genes MYBPC3 (n=14; 78%), MYH7 (n=2; 11%), TNNT2 (n=1; 5,5%) e MYL3 (n=1; 5,5%).

Um dos doentes (caso 8, família IV) apresentava em heterozigotia duas mutações no gene MYBPC3 (exões 19 e 32), uma delas previamente descrita em doentes com MCH (p.Gly1206Asp) e a outra uma variante genética de significado incerto (p.Asp610Asn). No entanto, esta mutação foi predita como provavelmente patogénica pelos métodos PolyPhen‐2 e Mutation Taster.

Nos irmãos 12 e 13 (família VII) estavam presentes duas mutações no gene MYBPC3 (exão 6 e 8), uma delas previamente descrita em doentes com MCH (p.Glu258Lys) e a outra (p.Gly279Ala) predita como provavelmente benigna pelos métodos PolyPhen‐2 e Mutation Taster.

No caso 19 (família X) foram encontradas em heterozigotia a mutação p.Ala149Asp no exão 4 do gene MYBPC3 e a mutação p.Glu49STOP no exão 2 do gene MYL3. A mutação p.Ala149Asp não foi previamente descrita em doentes com MCH e foi predita como provavelmente benigna pelos métodos PolyPhen‐2 e Mutation Taster. A mutação p.Glu49STOP não foi previamente descrita em doentes com MCH, mas dada a consequência para a sequência proteica assumiu‐se que pudesse constituir a causa genética da patologia observada.

Na família IX, os casos 17 e 18 apresentavam estudo genético positivo para síndrome de LEOPARD, com identificação de mutação patogénica no exão12 do gene PTPN11 (c.1403C>T; p.Thr468Met). Foi‐lhes identificada em heterozigotia uma mutação no exão 17 do gene MYBPC3 (p.Gly507Arg), uma variante genética de significado incerto, predita como provavelmente patogénica pelos métodos PolyPhen‐2 e Mutation Taster.

Foi realizada análise do risco de morte súbita nos doentes com fenótipo e genótipo positivos. Três dos sete doentes não apresentavam qualquer fator de risco.

Num dos doentes verificava‐se um genótipo complexo, isto é, coexistência de mais do que uma mutação de um gene sarcomérico.

Quatro dos doentes apresentavam um score de risco eletrocardiográfico≥6 (Tabela 4). Dois dos três doentes com score de risco eletrocardiográfico<6 não apresentavam outros fatores de risco para morte súbita.

O tempo médio de seguimento destes doentes foi de 3,5±0,8 anos (min=6 meses; máx=9,5 anos).

Durante este período, duas das crianças fenótipo negativo portadoras de mutação (gene MYBPC3) desenvolveram MCH, aos 10 e 15 anos de idade (28% de taxa de penetrância).

Todos os doentes diagnosticados com MCH à primeira avaliação mantinham o diagnóstico à data da última consulta.

Não se verificaram óbitos durante o período de seguimento. Um dos doentes foi submetido a implantação de cardioversor‐desfibrilhador como prevenção primária, após um episódio de taquicardia ventricular não mantida registado em Holter de 24 horas.

Este doente apresentava três fatores de risco clássicos (síncope, hipertrofia ventricular esquerda extrema e história de morte súbita de tia paterna com o diagnóstico de MCH) e um score de risco eletrocardiográfico=12 (Tabela 3).

Foram já descritas mais de 1400 mutações nos 11 genes que codificam as proteínas dos miofilamentos sarcoméricos e do disco‐Z5.

Em cerca de 50‐60% dos casos de MCH familiar é possível identificar uma mutação sarcomérica5. Quando uma mutação patogénica é identificada numa família, o diagnóstico genético é uma medida de rastreio familiar custo‐efetiva e eficaz.

O objetivo deste último é o de identificar a ocorrência ou o risco de desenvolvimento da doença nos familiares em primeiro grau do caso índex, para início precoce de terapêutica e estratificação do risco de morte súbita cardíaca.

As mais recentes normas de orientação da ESC e da ACCF/AHA recomendam a avaliação dos familiares em idade pediátrica a partir dos 10‐12 anos3,4. No entanto, em famílias com patologia de apresentação precoce poderá ser apropriada a avaliação clínica e genética anterior a esta idade3.

Atualmente, o valor do teste genético assenta sobretudo na decisão de manter ou dispensar do seguimento clínico e ecocardiográfico os familiares do caso índex3,4.

Na nossa amostra, cinco (25%) das crianças avaliadas apresentavam fenótipo e genótipo negativos, e foram dispensadas de seguimento regular. Esta informação tranquiliza os familiares não afetados quanto à possibilidade de desenvolvimento de doença e liberta os serviços de consultas desnecessárias.

Por outro lado, as crianças com genótipo positivo foram divididas em dois grupos: aquelas com fenótipo positivo (n=7; 35%) – familiares afetados – e aquelas com fenótipo negativo (n=8; 40%) – familiares em risco.

Para classificação das variantes de ADN quanto à sua patogenicidade, foram consultadas as bases de dados da Clinvar e da HGMD.

Em oito dos casos, as mutações encontradas tinham sido previamente descritas como patogénicas.

Nas situações em que a mutação não tinha sido previamente descrita (n=3) e para as variantes genéticas de significado incerto (n=7), foram utilizados os métodos PolyPhen‐2 e Mutation Taster, para aferição da sua relevância funcional.

Optámos por incluir neste estudo os doentes pertencentes à família IX que, apesar de terem o diagnóstico genético de síndrome de LEOPARD e esta ser por si só explicativa do fenótipo de MCH, apresentavam paralelamente em heterozigotia uma mutação no exão 17 do gene MYBPC3 (p.Gly507Arg). Esta constitui‐se como uma variante genética de significado incerto, predita como provavelmente patogénica pelos métodos PolyPhen‐2 e Mutation Taster. Neste contexto, a patogenicidade da mutação sarcomérica encontrada permanece por esclarecer.

Foi nossa política manter em seguimento os doentes com variantes genéticas de significado incerto e aqueles apresentando mutações não anteriormente descritas como estando associadas à ocorrência de MCH, mesmo na ausência de manifestações fenotípicas de doença («familiares em risco»).

No entanto, para além da avaliação sequencial, o manuseio clínico dos portadores de mutação de genes sarcoméricos sem fenótipo de doença não está estabelecido3.

De acordo com as mais recentes recomendações internacionais, as crianças genótipo positivo/fenótipo negativo devem ser avaliadas cada 12‐18 meses, enquanto os adultos apenas a cada 2‐5 anos3.

Em doentes portadores de mutação de um gene sarcomérico mas sem expressão fenotípica de doença, o risco de eventos cardíacos adversos é baixo, tendo sido reportada num estudo recente uma taxa de morte súbita cardíaca de 0,13% por pessoa‐ano nesta população13.

Estima‐se que o risco anual de morte súbita cardíaca em doentes com MCH ronde 1%13. No entanto, um estudo dinamarquês, realizado entre 2000‐2006, revelou um risco de morte súbita cardíaca em contexto de MCH<0,1% por pessoa‐ano, em doentes com idades compreendidas entre 1‐35 anos14.

As mais recentes recomendações da ESC postulam como fatores de risco major para a ocorrência de morte súbita em crianças com MCH a hipertrofia ventricular esquerda extrema (definida como uma espessura ventricular esquerda máxima≥30mm ou Z‐score≥6), ocorrência de síncope inexplicada, taquicardia ventricular não mantida e história familiar de morte súbita cardíaca3.

Na nossa amostra, optou‐se pela estratificação do risco de morte súbita apenas nos familiares afetados, tal como preconizado nas atuais recomendações4.

Foram considerados, a par dos fatores de risco clássicos, outros fatores de risco descritos na literatura: presença de obstrução no TSVE9 e genótipo complexo (coexistência de mais do que uma mutação de um gene sarcomérico)3,15.

Foi ainda aplicado o score de risco eletrocardiográfico descrito por Östman‐Smith et al., que num estudo desenvolvido em adultos com MCH se associou significativamente à ocorrência morte súbita na população estudada, com elevadas sensibilidade (85%) e especificidade (100%)9.

Este modelo preditivo avalia a presença de desvio do eixo QRS, inversão patológica das ondas T, depressão do segmento ST, S dominante em V4, soma da amplitude de QRS nas derivações dos membros, produto amplitude‐duração de QRS nas 12 derivações e QTc.

É interessante notar que, na nossa amostra, o único doente com complicações (implantação de CDI) apresentava, além de três fatores de risco clássicos, o score de risco eletrocardiográfico mais elevado da população em estudo.

A expressão clínica da MCH é determinada por uma complexa interação de fatores genéticos, epigenéticos e ambientais. Tal como outras patologias de transmissão autossómica dominante, demonstra marcada variabilidade fenotípica, mesmo no seio das famílias afetadas.

Foram propostas como manifestações pré‐fenotípicas detetáveis em portadores de mutações sarcoméricas a presença de criptas miocárdicas, o alongamento dos folhetos mitrais, a disfunção diastólica, o aumento da deposição de colagénio e a presença de fibrose miocárdica3,4.

A heterogeneidade clínica desta patologia é também longitudinal: a penetrância da expressão fenotípica aumenta com a idade, mantendo‐se no entanto inferior a 100%5.

Um estudo recente descreveu uma incidência de MCH manifesta em portadores de mutações sarcoméricas com idade inferior a 40 anos<0,10% por pessoa‐ano13.

Diversos estudos pediátricos demonstraram uma penetrância da expressão fenótipica que varia entre 6‐31% em crianças portadoras de mutações de genes sarcoméricos, após um período de seguimento máximo de 12 anos2,16.

Na nossa amostra, duas das crianças fenótipo negativo portadoras de mutação desenvolveram o fenótipo de MCH após 3,5±0,8 anos de seguimento, aos dez e 15 anos. A taxa de penetrância resultante (28%) enquadra‐se nas anteriormente descritas na literatura.

Este facto sublinha a importância do seguimento longitudinal dos doentes portadores de mutações dos genes sarcoméricos, e perspetiva o desenvolvimento futuro de terapêuticas modeladoras da expressão da doença.

As limitações deste estudo são inerentes ao seu desenho retrospetivo e ao reduzido tamanho da amostra.

É importante ressaltar que a taxa de conversão fenotípica depende provavelmente de uma multiplicidade de fatores, entre os quais o sexo, a raça e o genótipo. Na nossa amostra estão representadas apenas crianças de raça caucasiana e com mutações em quatro dos genes sarcoméricos (MYBPC3, MYH7, TNNT2 e MYL3).

O reduzido número de complicações ocorridas na nossa amostra não nos permitiu estabelecer associações entre estas e os fatores de risco identificados.

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação de dados de pacientes.

Os autores declaram que não aparecem dados que permitam a identificação de pacientes neste artigo.