A hipertensão arterial (HTA) é um dos principais fatores de risco que contribui de forma independente para a mortalidade global1. A prevalência de HTA é elevada, com incidência crescente, constituindo um verdadeiro problema de saúde pública, afetando inclusive indivíduos jovens2.

Apesar de as inúmeras opções terapêuticas aprovadas e recomendadas, a taxa de controlo dos doentes com HTA está longe de ser a ideal3. Em Portugal esta realidade foi demonstrada no estudo Prevalência, Conhecimento, Tratamento e Controlo da Hipertensão em Portugal (PAP)4, que documentou não só uma elevada prevalência da HTA em adultos com idade superior a 19 anos (42,1%), mas também uma baixa taxa do seu controlo (11,2%). Apesar de vários fatores contribuírem para este deficiente controlo, a HTA é resistente à terapêutica farmacológica num número significativo de doentes sendo fundamental a identificação destes casos, pelo elevado risco para a ocorrência de eventos cardiovasculares5–7. Esta limitação das estratégias terapêuticas farmacológicas atuais reflete provavelmente a complexidade dos múltiplos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na génese e manutenção da HTA8,9. A ativação crónica do sistema nervoso simpático, mecanismo central na fisiopatologia da HTA resistente, tem sido alvo de uma nova técnica de intervenção – a desnervação renal – que consiste na aplicação endovascular nas artérias renais de energia de radiofrequência para a modulação da atividade simpática renal10,11.

A segurança e a eficácia da desnervação renal (DNR) foram inicialmente descritas nos estudos Symplicity HTN‐111 e Symplicity HTN‐212, havendo já evidência que demonstra a persistência da eficácia a médio prazo na redução dos valores de pressão arterial com diferenças dentro da mesma magnitude13,14. Publicámos recentemente a nossa experiência inicial com esta nova técnica no tratamento dos doentes com HTA resistente15.

O objetivo deste estudo foi avaliar a segurança imediata e a eficácia da DNR aos seis meses na redução da pressão arterial em doentes com HTA resistente.

Neste grupo de doentes com HTA resistente submetidos a DNR esta foi uma intervenção segura, não se tendo verificado nenhuma complicação grave. Nesta série de doentes não ocorreu nenhuma complicação do acesso vascular, nomeadamente pseudoaneurisma, realçando‐se o facto de um dos doentes ser o primeiro caso até à data publicado de DNR por via radial19. Igualmente não ocorreu nenhum caso de disseção, trombose ou rutura da artéria renal, tendo‐se verificado apenas um caso de espasmo e estenose mantida no final do procedimento após desnervação numa artéria renal acessória com calibre no limite inferior do recomendado.

A segurança da DNR foi inicialmente demonstrada em 2009 no estudo Symplicity HTN‐111, estudo que permitiu a introdução da DNR na prática clínica. No entanto, os estudos publicados na literatura envolveram um reduzido número de doentes e o tempo de seguimento ainda é insuficiente para se poderem tirar conclusões mais definitivas acerca da segurança desta nova técnica a médio longo prazo.

Além da segurança demonstrada, a DNR foi também uma intervenção eficaz na redução da pressão arterial avaliada na consulta aos seis meses de seguimento, com uma redução média da PAS de 22mmHg. Em 82% dos casos houve uma redução de pelo menos 10mmHg, verificando‐se ainda uma redução significativa da PAD (9mmHg). Este impacto da DNR nos valores tensionais avaliados na consulta permitiu também uma redução significativa do número de fármacos anti‐hipertensores.

O aumento do número de doentes hipertensos e a morbi‐mortalidade resultante do mau controlo tensional, em parte também condicionada por casos refratários e resistentes à terapêutica farmacológica, justificam a necessidade da adoção de estratégias terapêuticas complementares. Estima‐se que cerca de sete milhões de mortes e 64 milhões de anos de vida perdidos sejam provocados anualmente por HTA mal controlada20. Em algumas revisões da literatura refere‐se que a HTA resistente pode representar cerca de 15% dos doentes com hipertensão5,6, ocorrendo mais frequentemente nos homens, em idade superior a 55 anos, indivíduos de raça negra, diabéticos, obesos e com doença renal crónica em estádios avançados5,6,8,9.

A abordagem dos doentes com HTA resistente é bastante complexa, sendo a exclusão de causas secundárias de HTA a otimização da terapêutica farmacológica e a exclusão de HTA da «bata branca» ou outras pseudoresistências, etapas cruciais e prévias à aplicação de técnicas mais específicas e avançadas como a DNR. No presente estudo a complexidade da seleção dos doentes para DNR é demonstrada pela reduzida percentagem de doentes seguidos em consulta dedicada de HTA resistente considerados elegíveis para DNR, sendo a proporção de doente avaliado com HTA resistente para doente submetido a DNR de aproximadamente 5:1 (19,2%).

A terapêutica farmacológica da HTA tem‐se baseado sobretudo em fármacos que atuam ao nível do sistema renina‐angiotensina‐aldosterona, sendo o sistema nervoso simpático relegado para segundo plano. No entanto, o papel da modulação simpática na HTA já foi demonstrado há mais de meio século. Por um lado foi demonstrada a associação entre a ativação do sistema nervoso simpático e HTA essencial em diversos tipos e estádios de HTA, incluindo os mais precoces21–24. Por outro lado, o efeito da simpatectomia cirúrgica na redução dos valores tensionais foi também comprovado, embora esta técnica tivesse sido abandonada pelas complicações associadas ao procedimento e pelo subsequente desenvolvimento da terapêutica farmacológica25–27. Os recentes avanços tecnológicos com o aparecimento de dispositivos miniaturizados para aplicação de radiofrequência vieram permitir a realização de uma desnervação simpática por via percutânea, fazendo renascer o entusiasmo sobre a possibilidade de intervir na relação atividade simpática‐HTA.

Os resultados do nosso estudo são sobreponíveis com os de estudos prévios, nos quais foi documentada a eficácia da DNR em doentes com HTA resistente. No estudo SYMPLICITY HTN 212, o primeiro estudo aleatorizado que demonstrou a eficácia da DNR na redução da pressão arterial aos seis meses de seguimento, verificou‐se uma redução média de 32mmHg na PAS e de 12mmHg na PAD. Em valores absolutos a magnitude da redução foi superior à que observámos. Contudo, a comparação dos resultados entre as duas análises é difícil de estabelecer por vários motivos: a dimensão da nossa amostra é inferior (cerca de metade); os valores basais da pressão arterial eram superiores no SYMPLICITY HTN 212 (PAS 178 versus 174mmHg e PAD 97 versus 89mmHg), o que torna mais provável a obtenção de uma maior redução da pressão arterial; e principalmente pelo facto da terapêutica farmacológica no nosso estudo não ter sido mantida na totalidade ao longo do período de seguimento, o que poderá ter subvalorizado os nossos resultados. Estes factos podem justificar também a diferença evidenciada nos resultados dos valores tensionais na MAPA 24h. De facto, contrariamente ao observado no SYMPLICITY HTN 212, no qual os valores tensionais na MAPA 24h diminuíram significativamente seis meses após a DNR, no nosso estudo apenas se verificou uma redução estatisticamente significativa na percentagem de cargas diastólicas nas 24h, apesar dos valores médios da PAS e de PAD terem diminuído (5 e 3mmHg, respetivamente). Além do impacto a curto prazo demonstrado no presente estudo, importa realçar que a eficácia da DNR se prolonga a longo prazo, facto já reportado até aos 36 meses de seguimento14.

Relativamente aos parâmetros ecocardiográficos estudados, verificou‐se uma redução significativa no IMVE, em linha com resultados publicados por outros grupos28. Este achado assume um papel relevante pelo facto da hipertrofia ventricular esquerda ser um marcador subclínico de lesão de órgão alvo, associado à ocorrência de eventos cardiovasculares29. Por outro lado, já foi documentado que a regressão da hipertrofia ventricular esquerda, resultante de um melhor controlo da HTA, se associa a melhor prognóstico30. No entanto, contrariamente ao descrito em trabalhos prévios28, na nossa análise não se verificou uma melhoria significativa dos parâmetros de função sistólica ou diastólica após a DNR, facto provavelmente relacionado com a reduzida dimensão da amostra.

Alguns pontos continuam por esclarecer relativamente à aplicabilidade da DNR. A seleção dos doentes, a investigação profunda das razões que levam à não aderência à terapêutica farmacológica e a investigação da HTA da «bata branca» são pontos essenciais e a otimizar. Recentemente, um estudo que avaliou a aderência terapêutica de 84 doentes hipertensos, através do doseamento das concentrações sanguíneas dos fármacos, revelou que 34,5% dos doentes não apresentavam fármaco detetável em circulação e que 65,5% preenchia critérios para não aderência31. Neste sentido, é difícil estabelecer se o impacto da DNR na pressão arterial se deve por si só à intervenção, à eventual melhoria na aderência terapêutica destes doentes ou até a um componente de efeito placebo, transversal a várias áreas da medicina. O estudo SYMPLICITY HTN‐332, em curso, ajudará a responder a algumas destas questões, tendo como um dos endpoints a avaliação da pressão arterial em ambulatório por MAPA. Por outro lado, a atividade simpática poderá variar de doente para doente, sendo crucial a identificação de parâmetros objetivos que permitam prever a resposta à DNR, possibilitando não só a seleção de doentes com maior potencial de resposta, mas também identificar possíveis não respondedores. O número de aplicações e a «dose» de radiofrequência poderão vir a ser no futuro eventualmente individualizados, adaptados às especificidades de cada doente. Outra questão em aberto diz respeito à ativação do sistema nervoso simpático consoante os estádios de HTA. É possível que nos estádios mais precoces de HTA a modulação simpática possa ter um efeito benéfico potencialmente superior e influenciar a história natural da doença. Por fim, será necessário demonstrar o impacto da DNR na morbilidade e na mortalidade dos doentes com HTA resistente, bem como validar o seu custo‐efetividade, havendo já dados preliminares que sugerem tratar‐se de uma técnica com uma relação favorável33. A atestar toda a expectativa que envolve a DNR estão os inúmeros sistemas de intervenção endovascular atualmente em desenvolvimento, cujos ensaios e registos clínicos irão contribuir para alargar o conhecimento nesta área, respondendo a algumas destas questões e permitindo maximizar o conforto dos doentes, a segurança e a eficácia do procedimento, essenciais para a sua adoção mais generalizada34.

O presente estudo apresenta algumas limitações. Desde logo o facto de ser uma população de dimensão reduzida, o que não permite retirar conclusões muito robustas acerca da eficácia e da segurança da DNR, fazer comparações de segurança entre os diferentes sistemas de desnervação utilizados e identificar o perfil demográfico e clínico dos doentes que não responderam favoravelmente à DNR. Não tendo sido efetuada angiografia sistemática de controlo das artérias renais no seguimento, foi inviabilizada uma avaliação mais profunda da segurança a médio‐longo prazo da aplicação de radiofrequência nas artérias renais. Não foi igualmente possível comparar os resultados de eficácia entre os diferentes dispositivos, uma vez que todos os doentes com seguimento aos seis meses tinham sido tratados com o sistema Symplicity®. Durante o seguimento foram feitas modificações da terapêutica farmacológica, o que pode ter prejudicado a avaliação da eficácia da DNR, subestimando o seu impacto nos vários parâmetros avaliados.

Na população estudada de doentes com HTA essencial resistente, a DNR foi uma intervenção segura e eficaz aos seis meses de seguimento, com redução significativa dos valores de pressão arterial (sistólica e diastólica) avaliados em consulta. Este facto acompanhou‐se de uma redução significativa do número de fármacos anti‐hipertensores. Além do impacto na pressão arterial, a DNR reduziu também de forma significativa o índice de massa ventricular esquerda, reconhecido marcador de lesão de órgão alvo. A DNR perfila‐se como uma intervenção válida na abordagem dos doentes com HTA resistente, com benefícios adicionais à melhoria do controlo tensional. Contudo, são necessários estudos randomizados e com amostras de maiores dimensões que avaliem o impacto desta intervenção na ocorrência de eventos clínicos a longo prazo.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.