Qual o impacto prognóstico da utilização do balão intra‐aórtico (BIA) em doentes com enfarte agudo do miocárdio (EAM) complicado por choque cardiogénico1?

Avaliar a eficácia e segurança do BIA comparativamente com estratégias que não utilizam este dispositivo em doentes com EAM e choque cardiogénico.

Foi realizada uma revisão sistemática que incluiu ensaios clínicos controlados e aleatorizados (RCT) que avaliaram doentes com EAM complicado por choque cardiogénico1. Foram considerados todos os RCT que avaliassem o uso de BIA comparativamente com regimes terapêuticos alternativos (que podiam incluir outros dispositivos de assistência ventricular).

Em outubro de 2013 foram pesquisadas as bases de dados de Ensaios Clínicos da Cochrane Library (CENTRAL), assim como a MEDLINE, EMBASE, LILACS, IndMed, KoreaMed e registos internacionais de ensaios clínicos.

Os resultados dos estudos foram agregados em meta‐análises. As variáveis dicotómicas associadas ao tempo (time to event) foram expressas através de hazard ratio (HR) e respetivo intervalo de confiança 95% (IC 95%), e as variáveis dicotómicas puras foram expressas através de odds ratio (OR) e respetivo IC 95%.

Foram incluídos na revisão sistemática 7 RCT com um total de 790 doentes (406 no grupo experimental e 384 no grupo de controlo), quatro estudos comparando BIA com terapêutica standard e três estudos comparando BIA com outros dispositivos de assistência ventricular (dois com TandemHeart® e um com Impella®).

Todos os estudos foram conduzidos sem ocultação das intervenções para as quais os doentes tinham sido alocados. Nestes ensaios clínicos todos os doentes foram revascularizados: 95% com angioplastia primária e 5% com fibrinolíticos. O tempo médio de suporte hemodinâmico com o BIA foi de 59 horas.

A proporção de eventos letais aos 30 dias foi aproximadamente 40%. A análise agregada dos ensaios clínicos não demonstrou benefício da utilização do BIA na mortalidade a 30 dias após o evento índice (HR 0,95; IC 95%: 0,76‐1,19) (Figura 1). O risco de morte aos seis meses também foi similar às outras estratégias (OR 0,96; IC 95%: 0,71‐1,30).

Figura 1.

Risco de morte a 30 dias com a utilização do BIA. Adaptado de: Unverzagt et al.1. BIA: balão intra‐aórtico; DAV: dispositivos de assistência ventricular; HR: hazard ratio; IC 95%: intervalo de confiança de 95%; RCT: ensaios clínicos controlados e aleatorizados.

(0.12MB).

Durante o internamento, 15 de 364 (4,12%) doentes do grupo experimental apresentaram eventos adversos graves (reenfarte ou acidente vascular cerebral [AVC]), comparando com cinco de 363 (1,38%) do grupo de controlo.

A melhor evidência disponível, baseada nos RCT, não suporta o uso sistemático do BIA em doentes com choque cardiogénico secundário a EAM com o intuito de melhorar o prognóstico vital.

O choque cardiogénico complica 5‐7% dos EAM apresentando taxas de mortalidade muito elevadas2. Trata‐se de um contexto clínico muito desfavorável, em que a evidência é escassa e apenas a revascularização coronária mostrou reduzir a mortalidade de forma significativa aos seis meses3.

A insuflação diastólica do BIA, no segmento torácico da artéria aorta, apresentava argumentos fisiológicos que prediziam a melhoria de alguns parâmetros hemodinâmicos com potencial impacto prognóstico, nomeadamente a melhoria do fluxo coronário, a diminuição da pós‐carga e a melhoria do índice cardíaco. Tal como todas as intervenções em saúde, o seu uso sistemático deve basear‐se em estudos metodologicamente robustos. Neste caso, o BIA não mostrou ser eficaz na redução da mortalidade a curto ou a longo prazo, na análise agregada de dados de ensaios clínicos1,4. Em relação aos eventos adversos classicamente associados ao BIA (AVC, isquemia crítica de artérias periféricas, hemorragia ou sépsis), o estudo mais robusto (IABP‐SHOCK II) não mostrou diferenças significativas entre esta intervenção e terapêutica médica5.

Deve‐se alertar que a avaliação global do efeito do BIA promovida por esta revisão sistemática é limitada por alguns fatores: a ausência de ocultação em relação às terapêuticas alocadas nos ensaios clínicos, a existência de estudos com amostras de pequena dimensão e elevada taxa de crossover e a presença de doentes já com BIA antes da inclusão nos estudos.

As normas de orientação clínica da Sociedade Europeia de Cardiologia vigentes para o EAM com supradesnivelamento do segmento ST referem que a utilização do BIA pode ser considerado (recomendação IIb, nível de evidência B) nos doente com EAM complicado com choque cardiogénico6. Os outros dispositivos de assistência ventricular (de uma forma geral, sem especificar) apresentam o mesmo nível de recomendação (IIb) com nível de evidência inferior (nível de evidência C)6.

As normas de orientação americanas (conjuntas da American College of Cardiology Foundation e American Heart Association) apresentam uma recomendação IIa (nível de evidência B) para os doentes com EAM e choque cardiogénico que permaneçam instáveis sob terapêutica médica7.

Desta forma, este dispositivo apresenta um papel secundário no tratamento destes doentes e a sua utilização por rotina não deve ser recomendada, uma vez que não existe um benefício claro da intervenção.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.