Cardiologia baseada na evidência
Cochrane Corner: uso do balão intra‐aórtico em doentes com enfarte agudo do miocárdio complicado com choque cardiogénico
Cochrane Corner: Intra‐aortic balloon pump in patients with cardiogenic shock following myocardial infarction
Daniel Caldeiraa,b,c,
, Hélder Pereirac, João Costaa,b,d,e, António Vaz‐Carneirod,e
Autor para correspondência
a Laboratório de Farmacologia Clínica e Terapêutica, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal
b Unidade de Farmacologia Clínica, Instituto de Medicina Molecular, Lisboa, Portugal
c Serviço de Cardiologia, Hospital Garcia de Orta, Almada, Portugal
d Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal
e Centro Colaborador Português da Rede Cochrane Iberoamericana, Portugal
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Adaptado de: Unverzagt et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. BIA: balão intra‐aórtico; DAV: dispositivos de assistência ventricular; HR: <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>; IC 95%: intervalo de confiança de 95%; RCT: ensaios clínicos controlados e aleatorizados.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Questão clínica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Qual o impacto prognóstico da utilização do balão intra‐aórtico (BIA) em doentes com enfarte agudo do miocárdio (EAM) complicado por choque cardiogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>?</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Objetivos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avaliar a eficácia e segurança do BIA comparativamente com estratégias que não utilizam este dispositivo em doentes com EAM e choque cardiogénico.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tipo e descrição do estudo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi realizada uma revisão sistemática que incluiu ensaios clínicos controlados e aleatorizados (RCT) que avaliaram doentes com EAM complicado por choque cardiogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Foram considerados todos os RCT que avaliassem o uso de BIA comparativamente com regimes terapêuticos alternativos (que podiam incluir outros dispositivos de assistência ventricular).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em outubro de 2013 foram pesquisadas as bases de dados de <span class="elsevierStyleItalic">Ensaios Clínicos da Cochrane Library</span> (CENTRAL), assim como a MEDLINE, EMBASE, LILACS, IndMed, KoreaMed e registos internacionais de ensaios clínicos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados dos estudos foram agregados em meta‐análises. As variáveis dicotómicas associadas ao tempo (<span class="elsevierStyleItalic">time to event</span>) foram expressas através de <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> (HR) e respetivo intervalo de confiança 95% (IC 95%), e as variáveis dicotómicas puras foram expressas através de <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> (OR) e respetivo IC 95%.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram incluídos na revisão sistemática 7 RCT com um total de 790 doentes (406 no grupo experimental e 384 no grupo de controlo), quatro estudos comparando BIA com terapêutica <span class="elsevierStyleItalic">standard</span> e três estudos comparando BIA com outros dispositivos de assistência ventricular (dois com <span class="elsevierStyleItalic">TandemHeart</span><span class="elsevierStyleSup">®</span> e um com <span class="elsevierStyleItalic">Impella</span><span class="elsevierStyleSup">®</span>).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os estudos foram conduzidos sem ocultação das intervenções para as quais os doentes tinham sido alocados. Nestes ensaios clínicos todos os doentes foram revascularizados: 95% com angioplastia primária e 5% com fibrinolíticos. O tempo médio de suporte hemodinâmico com o BIA foi de 59 horas.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A proporção de eventos letais aos 30 dias foi aproximadamente 40%. A análise agregada dos ensaios clínicos não demonstrou benefício da utilização do BIA na mortalidade a 30 dias após o evento índice (HR 0,95; IC 95%: 0,76‐1,19) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). O risco de morte aos seis meses também foi similar às outras estratégias (OR 0,96; IC 95%: 0,71‐1,30).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante o internamento, 15 de 364 (4,12%) doentes do grupo experimental apresentaram eventos adversos graves (reenfarte ou acidente vascular cerebral [AVC]), comparando com cinco de 363 (1,38%) do grupo de controlo.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusões</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A melhor evidência disponível, baseada nos RCT, não suporta o uso sistemático do BIA em doentes com choque cardiogénico secundário a EAM com o intuito de melhorar o prognóstico vital.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Comentário</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O choque cardiogénico complica 5‐7% dos EAM apresentando taxas de mortalidade muito elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Trata‐se de um contexto clínico muito desfavorável, em que a evidência é escassa e apenas a revascularização coronária mostrou reduzir a mortalidade de forma significativa aos seis meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A insuflação diastólica do BIA, no segmento torácico da artéria aorta, apresentava argumentos fisiológicos que prediziam a melhoria de alguns parâmetros hemodinâmicos com potencial impacto prognóstico, nomeadamente a melhoria do fluxo coronário, a diminuição da pós‐carga e a melhoria do índice cardíaco. Tal como todas as intervenções em saúde, o seu uso sistemático deve basear‐se em estudos metodologicamente robustos. Neste caso, o BIA não mostrou ser eficaz na redução da mortalidade a curto ou a longo prazo, na análise agregada de dados de ensaios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. Em relação aos eventos adversos classicamente associados ao BIA (AVC, isquemia crítica de artérias periféricas, hemorragia ou sépsis), o estudo mais robusto (IABP‐SHOCK II) não mostrou diferenças significativas entre esta intervenção e terapêutica médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deve‐se alertar que a avaliação global do efeito do BIA promovida por esta revisão sistemática é limitada por alguns fatores: a ausência de ocultação em relação às terapêuticas alocadas nos ensaios clínicos, a existência de estudos com amostras de pequena dimensão e elevada taxa de <span class="elsevierStyleItalic">crossover</span> e a presença de doentes já com BIA antes da inclusão nos estudos.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Implicações clínicas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As normas de orientação clínica da Sociedade Europeia de Cardiologia vigentes para o EAM com supradesnivelamento do segmento ST referem que a utilização do BIA pode ser considerado (recomendação <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>b, nível de evidência B) nos doente com EAM complicado com choque cardiogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Os outros dispositivos de assistência ventricular (de uma forma geral, sem especificar) apresentam o mesmo nível de recomendação (<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>b) com nível de evidência inferior (nível de evidência C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As normas de orientação americanas (conjuntas da <span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology Foundation</span> e <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association)</span> apresentam uma recomendação <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a (nível de evidência B) para os doentes com EAM e choque cardiogénico que permaneçam instáveis sob terapêutica médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desta forma, este dispositivo apresenta um papel secundário no tratamento destes doentes e a sua utilização por rotina não deve ser recomendada, uma vez que não existe um benefício claro da intervenção.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Proteção de pessoas e animais</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflito de interesses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres624346" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec637794" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres624345" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => 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class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A melhoria de parâmetros hemodinâmicos justifica o uso do balão intra‐aórtico (BIA) em doentes com enfarte agudo do miocárdio (EAM) complicado por choque cardiogénico. Esta revisão sistemática da <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane</span> avaliou o potencial impacto desta intervenção na mortalidade. Foram avaliados sete ensaios clínicos aleatorizados e controlados com um total de 790 doentes (quatro estudos utilizando a terapêutica médica como comparador e três estudos compararam o BIA com outros dispositivos de assistência ventricular). O uso de BIA não reduziu significativamente a mortalidade a curto ou a longo prazo nos doentes com EAM e choque cardiogénico. Não existe evidência que suporte o seu uso sistemático nestes doentes.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Improvement of hemodynamic parameters is the rationale for the use of intra‐aortic balloon pump counterpulsation (IABP) in patients with cardiogenic shock following acute myocardial infarction (MI). This Cochrane systematic review evaluated the impact of this intervention in reducing mortality. Seven randomized controlled trials with a total of 790 patients were included (four using medical therapy as a comparator, and three comparing IABP with other ventricular assist devices). IABP did not reduce mortality in either the short or long term. Therefore, the systematic use of IABP in patients with cardiogenic shock following MI cannot be recommended.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 508 "Ancho" => 3249 "Tamanyo" => 123802 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Risco de morte a 30 dias com a utilização do BIA. Adaptado de: Unverzagt et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. BIA: balão intra‐aórtico; DAV: dispositivos de assistência ventricular; HR: <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>; IC 95%: intervalo de confiança de 95%; RCT: ensaios clínicos controlados e aleatorizados.</p>" ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unverzagt S, Buerke M, de Waha A, Haerting J, Pietzner D, Seyfarth M, Thiele H, Werdan K, Zeymer U, Prondzinsky R. Intra‐aortic balloon pump counterpulsation (IABP) for myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.: CD007398. DOI: 10.1002/14651858.CD007398.pub3.</p></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Intra‐aortic balloon pump counterpulsation (IABP) for myocardial infarction complicated by cardiogenic shock" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "S. Unverzagt" 1 => "M. Buerke" 2 => "A. de Waha" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/14651858.CD007398.pub3" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev." 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|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 12 | 9 | 21 |
| 2024 Outubro | 48 | 30 | 78 |
| 2024 Setembro | 42 | 21 | 63 |
| 2024 Agosto | 50 | 29 | 79 |
| 2024 Julho | 38 | 27 | 65 |
| 2024 Junho | 42 | 30 | 72 |
| 2024 Maio | 44 | 20 | 64 |
| 2024 Abril | 40 | 21 | 61 |
| 2024 Maro | 44 | 23 | 67 |
| 2024 Fevereiro | 32 | 32 | 64 |
| 2024 Janeiro | 44 | 27 | 71 |
| 2023 Dezembro | 26 | 20 | 46 |
| 2023 Novembro | 34 | 23 | 57 |
| 2023 Outubro | 24 | 16 | 40 |
| 2023 Setembro | 24 | 31 | 55 |
| 2023 Agosto | 26 | 22 | 48 |
| 2023 Julho | 29 | 7 | 36 |
| 2023 Junho | 29 | 9 | 38 |
| 2023 Maio | 31 | 19 | 50 |
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| 2023 Janeiro | 30 | 10 | 40 |
| 2022 Dezembro | 27 | 23 | 50 |
| 2022 Novembro | 23 | 19 | 42 |
| 2022 Outubro | 28 | 13 | 41 |
| 2022 Setembro | 32 | 37 | 69 |
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| 2021 Novembro | 26 | 36 | 62 |
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| 2020 Agosto | 34 | 10 | 44 |
| 2020 Julho | 52 | 13 | 65 |
| 2020 Junho | 54 | 23 | 77 |
| 2020 Maio | 36 | 5 | 41 |
| 2020 Abril | 47 | 12 | 59 |
| 2020 Maro | 63 | 14 | 77 |
| 2020 Fevereiro | 123 | 40 | 163 |
| 2020 Janeiro | 37 | 9 | 46 |
| 2019 Dezembro | 28 | 9 | 37 |
| 2019 Novembro | 55 | 13 | 68 |
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| 2019 Setembro | 27 | 10 | 37 |
| 2019 Agosto | 30 | 9 | 39 |
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| 2018 Dezembro | 83 | 11 | 94 |
| 2018 Novembro | 107 | 7 | 114 |
| 2018 Outubro | 200 | 15 | 215 |
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| 2018 Agosto | 41 | 14 | 55 |
| 2018 Julho | 26 | 10 | 36 |
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| 2017 Dezembro | 35 | 20 | 55 |
| 2017 Novembro | 41 | 15 | 56 |
| 2017 Outubro | 30 | 18 | 48 |
| 2017 Setembro | 28 | 8 | 36 |
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| 2016 Maio | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Abril | 159 | 43 | 202 |
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