A fibrilhação auricular (FA) é a disritmia persistente mais prevalente. Em 2010, o número de indivíduos com FA foi estimado em nove milhões na União Europeia1 e 33,5 milhões a nível mundial2. As estimativas para a União Europeia preveem que este valor duplique até 18 milhões em 20602. A FA está associada a idade avançada, sexo masculino e a várias comorbilidades como a hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, doença valvular e doença coronária3–7.

A FA pode ser silenciosa e permanecer sem diagnóstico até que uma complicação se desenvolva8,9. A principal complicação da FA é o tromboembolismo sistémico, nomeadamente o acidente vascular cerebral (AVC). Um doente com FA apresenta um risco três a cinco vezes superior de desenvolver um AVC isquémico e com maior gravidade, comparativamente aos doentes sem esta condição7,10–14. Em Portugal, estima‐se que 14% dos doentes com FA tenha já sofrido um AVC5. A FA constitui assim uma importante causa de mortalidade e morbilidade em si mesma e pelo risco associado de desenvolver um AVC isquémico15.

Perante este cenário, o impacto económico e a carga da doença da FA merecem ser avaliados. O presente estudo tem como objetivo estimar os custos e a carga da FA em Portugal.

Os estudos dos custos da doença têm como objetivo medir e avaliar o impacto de uma doença ou fator de risco ao nível dos recursos económicos que lhe são afetados, bem como o impacto na atividade económica gerado pela incapacidade associada. Estudos sobre os custos e carga da doença não constituem avaliações económicas strictu sensu, na medida em que não são abordadas intervenções específicas nem feitas comparações entre intervenções alternativas antes visam estabelecer o retrato rigoroso de um dado problema de saúde e da sua magnitude.

Apesar da importância da realização de estudos desta natureza, são escassos os trabalhos produzidos em Portugal16,17. Em particular sobre FA, não existe evidência para Portugal e a informação a nível internacional é limitada18,19 sugerindo, no entanto, que os custos relacionados com a FA são elevados.

As estimativas da incidência e prevalência da FA variam consideravelmente entre diferentes fontes de informação dependendo das características da população e método de diagnóstico20. Como a doença pode manter‐se assintomática, os dados de incidência e prevalência reportados podem estar subestimados20,21.

O ponto de partida é a identificação das patologias consideradas relacionadas com a FA, para além da própria FA. As principais complicações da FA são a insuficiência cardíaca e o AVC isquémico, sendo este último a complicação mais grave28,29. A relação entre a FA e o AVC é inequívoca: os doentes com FA têm um risco ajustado para a idade cinco vezes superior ao da população em geral30. Além disso, o AVC em doentes com FA está associado a um aumento do risco de incapacidade grave30. Por sua vez, a incidência ajustada de hemorragias cerebrais é idêntica à da população em geral. No entanto, os doentes com FA em terapêutica anticoagulante30,31 apresentam também um risco aumentado de hemorragias cerebrais.

No contexto em que se têm em conta as consequências da FA e suas complicações diretas, as patologias consideradas para análise foram a FA e o AVC isquémico. Foi feita a identificação dos códigos ICD 9‐CM correspondentes às patologias identificadas: 427,31 (FA), 427,32 (flutter), 433 (oclusão e estenose de artérias pré‐cerebrais [com enfarte]) e 434 (oclusão de artérias cerebrais [com enfarte]).

O segundo passo consiste em estabelecer a relação quantitativa entre a FA e o AVC, estimando a fração dos custos e da carga do AVC que se deve estatisticamente à FA, de acordo com os conceitos epidemiológicos de RR e de risco (fração) atribuível à população. O RR é o rácio entre o risco de desenvolver um AVC numa população com FA e esse risco para uma população sem FA. Esta informação foi extraída do estudo de Kannel et al.32, que utilizou dados do Framingham Study e que foi recentemente apresentada na revisão de Ball et al.7: RR=4,0 (50‐59 anos), RR=2,6 (60‐69 anos), RR=3,3 (70‐79 anos) e RR=4,5 (80‐89 anos).

De acordo com Lin11, também com base nos dados do Framingham Study, a mortalidade após AVC foi significativamente superior em doentes com AVC relacionado com FA (25 versus 14%; RR: 1,79). Com base nesta informação e no RR de desenvolver AVC apresentado acima, foi possível estimar o RR de morte por AVC para uma população com FA por comparação com uma população sem FA: RR=7,2 (50‐59 anos), RR=4,7 (60‐69 anos), RR=5,9 (70‐79 anos) e RR=8,1 (80‐89 anos).

A fração atribuível na população (FAP) é a percentagem eliminável dos casos de cada doença se fosse anulado o fator de risco. A FAP é dada pela equação33:

onde:

FAP – fração atribuível na população.

P – prevalência da FA.

RR – risco relativo dos doentes com FA desenvolverem um AVC.

Partindo das estimativas da prevalência da FA em Portugal e dos RR apresentados anteriormente, calculámos as frações do AVC e da morte por AVC atribuível à FA (Tabela 1). Por exemplo, nos homens com idade superior a 80 a prevalência de FA é 7,4% e a FAP é 20,57%, ou seja, esta é a proporção da carga por incapacidade ou dos custos do AVC que seria imputável à FA.

Em paralelo à carga da doença, a FA é responsável por custos para a sociedade e para o sistema de saúde, considerados custos diretos atribuíveis à FA, que neste estudo foram divididos em custos de internamento e de ambulatório.

Para estimar o consumo dos recursos gastos em internamentos (e outras intervenções incluídas na base de dados dos Grupos de Diagnóstico Homogéneo [GDH] como é o caso da cirurgia em ambulatório, sessões de hospital de dia, etc.) gerados pela FA e patologia associada, foi utilizada a Base de Dados dos GDH nos hospitais do SNS no ano de 2011a. A identificação dos episódios de internamento foi realizada a partir do diagnóstico principal de FA e do diagnóstico principal de AVC isquémico feita de acordo com ICD 9‐CM.

Os custos unitários utilizados na análise foram retirados da Portaria 163/2013 de 24 de abril, a qual define os preços dos GDH e demais intervenções de saúde. Os custos dos internamentos gerados pela FA e pelo AVC isquémico foram calculados pela soma dos produtos do número de doentes em cada GDH pelo preço do respetivo GDH.

Os custos de ambulatório incluem os custos diretos médicos (consultas, urgências, meios complementares de diagnóstico e terapêutica, medicamentos, sessões de fisioterapia, etc.) e os custos diretos não médicos (transporte urgente e não urgente de doentes e institucionalização).

As estimativas de custos de ambulatório são bastante menos precisas do que as de internamento, já que não existe uma base de dados a partir da qual se possa estimar os consumos de recursos relevantes. O padrão de consumo de recursos por doentes com FA foi estimado com base na literatura e num painel de peritos médicos de várias especialidades, usado para elicitar o padrão de consumo de recursos de saúde por doentes com FA e AVC isquémico.

A maioria dos recursos identificados é utilizada por ambos os grupos de doentes, pelo que uma simples soma levaria a uma dupla contagem. Como forma de evitar tal erro, procedeu‐se ao cálculo do número de doentes com FA sem AVC isquémico e ao número de doentes com FA e AVC isquémico através da aplicação das FAP à população com AVC isquémico (colunas 6 e 7da Tabela 1). Os padrões de consumo das duas patologias foram assim definidos de forma separada para cada caso sendo depois multiplicados pelo número de doentes respetivos.

Para efeitos de consumo de recursos em ambulatório importa considerar apenas os doentes com FA diagnosticada. De acordo com o estudo FAMA5, 36% dos casos de FA não estão diagnosticados na população com mais de 40 anos, pelo que a prevalência da FA para efeitos de consumo de recursos em ambulatório foi ajustada para representar apenas a prevalência diagnosticada da FA. No entanto, e apenas para enquadramento, convém ter em conta que deverá estar a ocorrer uma tendência de aumento da FA diagnosticada em Portugal à semelhança de outros países europeus, o que provavelmente está relacionado com o envelhecimento da população e com aumento do número de diagnósticos30.

A FA é a disritmia persistente mais prevalente em Portugal. De acordo com o estudo FAMA, em 2009 a prevalência era de 2,5% da população com 40 e mais anos, podendo ser superior a 10% na população com mais de 80 anos. Apenas 60% dos casos estavam diagnosticados. Em Portugal, como noutros países, deverá estar a ocorrer uma tendência de aumento da FA, provavelmente relacionada com o envelhecimento da população e a melhoria da qualidade do diagnóstico. Exemplo disso é o facto de, em 2008, nos hospitais do SNS terem ocorrido 4678 episódios de internamento com um diagnóstico principal de FA e da mesma estatística em 2012 ser de 6765, um aumento de 45%.

As principais contribuições deste estudo são estimar a carga da doença através dos DALY e os custos para a sociedade. Os resultados constituem uma afirmação clara da gravidade da FA em Portugal. O AVC é muito incapacitante e resulta frequentemente numa saída prematura do mercado de trabalho. Para além dos custos estimados, a carga da doença devida à FA reflete o facto dos AVC em doentes com FA serem particularmente letais, e para os sobreviventes, incapacitantes.

Os valores apresentados neste estudo, por questões metodológicas, subestimam os custos e a carga da doença por não se considerar uma complicação major da terapêutica anticoagulante utilizada como profilaxia do AVC em doentes com FA: os episódios hemorrágicos incluindo as hemorragias cerebrais.

Os resultados mostram que 4070 mortes se podem atribuir à FA em Portugal em 2010, correspondentes a 3,8% do total das mortes ocorridas. No total, a carga da doença atribuível à FA é estimada em 23 084 DALY. Os custos globais da doença são estimados em 140,7M€, cerca de 0,08% do PIB. Estes números confirmam a importância da FA, mas ao mesmo tempo indiciam ser esta uma área onde se podem obter ganhos de saúde significativos.

Este trabalho recebeu apoio da Bristol‐Myers Squibb Farmacêutica Portuguesa, SA e Laboratórios Pfizer Lda. através de um Unrestricted Grant à AIDFM. A Bristol‐Myers Squibb e a Pfizer não participaram em nenhuma das etapas do projeto.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.