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por acesso transvenoso&#44; se implantam nas cavidades card&#237;acas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; O elo mais fraco dos dispositivos s&#227;o os el&#233;trodos transvenosos&#44; com problemas associados &#224; sua implanta&#231;&#227;o &#40;trombose do acesso utilizado&#41;&#44; longevidade&#44; infe&#231;&#227;o&#44; fratura&#44; bem como problemas agudos na implanta&#231;&#227;o&#58; pneumot&#243;rax&#44; hemot&#243;rax e tamponamento card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Muitas vezes&#44; estas complica&#231;&#245;es s&#227;o respons&#225;veis por terap&#234;uticas inapropriadas ou incapacitam as apropriadas e resultam em novas interven&#231;&#245;es para substitui&#231;&#227;o do sistema implantado&#46; Assim&#44; apesar do avan&#231;o tecnol&#243;gico dos geradores e eletrocateteres nas &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; a utiliza&#231;&#227;o de acessos transvenosos para a implanta&#231;&#227;o dos CDI implica uma elevada taxa de morbilidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recentemente foi desenvolvido um sistema de desfibrilha&#231;&#227;o totalmente extravascular criado com o objetivo de reduzir a morbilidade associada ao uso de el&#233;trodos transvenosos&#46; O presente estudo descreve a nossa experi&#234;ncia com a utiliza&#231;&#227;o deste dispositivo&#44; em 21 doentes com seguimento m&#233;dio superior a um ano&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Popula&#231;&#227;o e m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De um total de 1167 doentes que implantaram cardioversor desfibrilhador&#44; para preven&#231;&#227;o prim&#225;ria ou secund&#225;ria&#44; no nosso centro entre dezembro de 2008 e janeiro de 2013&#44; em 21 foi implantado cardioversor&#8208;desfibrilhador subcut&#226;neo &#40;CDI&#8208;SC&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A sele&#231;&#227;o foi feita com base no eventual benef&#237;cio do sistema&#46; Assim&#44; os candidatos foram doentes jovens com alta probabilidade de virem a necessitar de substitui&#231;&#227;o do sistema e doentes com acesso vascular dificultado e&#47;ou elevado risco de infe&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Num total de 23 doentes houve inten&#231;&#227;o de implantar CDI&#8208;SC&#46; Dois doentes falharam o teste de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> inicial&#44; um com o diagn&#243;stico de s&#237;ndrome de Brugada e outro com mioc&#225;rdio n&#227;o compactado&#44; pelo que se implantou CDI&#8208;SC em 21 doentes&#46; A m&#233;dia de idades foi 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#47;&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 anos e 19 doentes eram do sexo masculino&#46; Os fatores de risco cardiovascular eram hipertens&#227;o arterial&#44; diabetes tipo 2&#44; obesidade&#44; tabagismo e dislipidemia distribu&#237;dos conforme indicado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos doentes apresentava fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o preservada&#44; em seis doentes o CDI&#8208;SC foi implantado como preven&#231;&#227;o secund&#225;ria&#44; cinco eram portadores de CDI convencional &#40;substitui&#231;&#227;o por endocardite e fratura de el&#233;trodo&#41; e tr&#234;s tinham sido submetidos previamente a cirurgia card&#237;aca &#40;revasculariza&#231;&#227;o mioc&#225;rdica&#44; corre&#231;&#227;o de transposi&#231;&#227;o de grandes vasos e cirurgia de Morrow&#44; em doente com miocardiopatia hipertr&#243;fica&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O dispositivo foi implantado em quatro doentes com cardiopatia isqu&#233;mica&#44; tr&#234;s deles insuficientes renais cr&#243;nicos em hemodi&#225;lise &#40;dois destes doentes com trombose da veia subcl&#225;via&#41; por aumento do risco infecioso e outro com infe&#231;&#227;o do sistema convencional previamente implantado&#46; Em quatro jovens com o diagn&#243;stico cl&#237;nico de ventr&#237;culo esquerdo n&#227;o compactado e hist&#243;ria de taquicardia ventricular &#40;TV&#41; n&#227;o mantida no Holter ou prova de esfor&#231;o&#44; s&#237;ncope ou hist&#243;ria familiar de morte s&#250;bita &#40;todos com diagn&#243;stico ecocardiogr&#225;fico confirmado por resson&#226;ncia magn&#233;tica&#41;&#46; Em tr&#234;s jovens adultos com s&#237;ndrome de Brugada&#44; tr&#234;s com miocardiopatia arritmog&#233;nica do ventr&#237;culo direito &#40;MAVD&#41;&#44; um com transposi&#231;&#227;o dos grandes vasos&#44; dois com miocardiopatia dilatada e quatro doentes com miocardiopatia hipertr&#243;fica &#40;MCH&#41;&#44; um deles previamente submetido a cirurgia card&#237;aca com hist&#243;ria familiar de morte s&#250;bita na fam&#237;lia&#44; tamb&#233;m implantaram CDI&#8208;SC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como acontece com a coloca&#231;&#227;o de CDI convencional&#44; todos os doentes foram admitidos no pr&#243;prio dia do procedimento tendo alta hospitalar no dia seguinte&#46; A medica&#231;&#227;o previamente institu&#237;da em consulta&#44; incluindo hipocagula&#231;&#227;o no caso de apresentar n&#237;veis terap&#234;uticos &#40;um doente sob varfarina&#41;&#44; n&#227;o foi alterada e o tempo m&#233;dio do procedimento foi de 77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#47;&#8208;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 minutos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os dispositivos foram implantados na sala de eletrofisiologia e <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> com exce&#231;&#227;o de um caso que necessitou de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> epic&#225;rdico&#44; que foi colocado no bloco operat&#243;rio com apoio da cirurgia cardiotor&#225;cica&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sistema CDI&#8208;SC &#40;SQ RX 1010 Cameron Health<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">&#174;</span></span>&#41; &#233; constitu&#237;do por um gerador e um el&#233;trodo tripolar que regista a atividade el&#233;trica do cora&#231;&#227;o&#46; Este conjunto projeta tr&#234;s vetores de condu&#231;&#227;o el&#233;trica originando por isso tr&#234;s vetores de <span class="elsevierStyleItalic">sensing</span>&#44; um prim&#225;rio&#44; um secund&#225;rio e outro alternativo&#46; O algoritmo de dete&#231;&#227;o de taquicardia utiliza a frequ&#234;ncia card&#237;aca e a morfologia dos complexos QRS&#46; Se a frequ&#234;ncia card&#237;aca for superior &#224; m&#237;nima programada para dete&#231;&#227;o&#44; an&#225;lises de certifica&#231;&#227;o baseadas na morfologia do complexo QRS avaliam necessidade de terapia&#46; A terapia consiste em at&#233; cinco choques de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J com possibilidade <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> transtor&#225;cico p&#243;s choque durante 30 segundos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os doentes s&#227;o previamente submetidos a um <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> inicial em que um &#40;eletrocardiograma&#41; ECG de superf&#237;cie com deriva&#231;&#245;es nas zonas correspondentes aos polos do CDI&#8208;SC &#233; avaliado com uma r&#233;gua apropriada que avalia a amplitude e dura&#231;&#227;o do QRS e onda T&#44; de modo a avaliar a probabilidade de dupla contagem&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A implanta&#231;&#227;o do dispositivo n&#227;o necessita de fluoroscopia&#44; baseando&#8208;se em crit&#233;rios anat&#243;micos e efetua&#8208;se com um protocolo de sedoanestesia &#40;propofol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h e remifentanil 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#41; e profilaxia antibi&#243;tica &#40;ceftriaxona&#41;&#46; A loca do gerador &#233; criada na linha m&#233;dia axilar esquerda no sexto espa&#231;o intercostal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46; O el&#233;trodo desfibrilhador &#233; colocado adjacente ao bordo esquerdo do esterno&#46; Ap&#243;s uma incis&#227;o inicial no ap&#234;ndice xif&#243;ideo procede&#8208;se &#224; tuneliza&#231;&#227;o do el&#233;trodo para a loca do gerador e&#44; depois&#44; para a f&#250;rcula esternal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figuras 2&#44;3</a>&#41;&#46; Em todos os doentes foi realizado teste de desfibrilha&#231;&#227;o com 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J imediatamente ap&#243;s a coloca&#231;&#227;o do sistema&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em nenhum doente se verificaram complica&#231;&#245;es relacionadas com o procedimento&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s implanta&#231;&#227;o&#44; os doentes foram observados antes da alta hospitalar &#40;tendo efetuado RX de t&#243;rax de controlo&#41; e ao fim do primeiro&#44; terceiro&#44; sexto e d&#233;cimo segundo m&#234;s ap&#243;s alta hospitalar&#44; ou sempre que tivessem terapias do aparelho&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Num seguimento m&#233;dio de 14 meses&#44; num doente&#44; por falhar o teste de desfibrilha&#231;&#227;o&#44; houve necessidade de reposicionamento do gerador&#46; Num dos doentes com MAVD&#44; ap&#243;s choque apropriado no pr&#243;prio dia da coloca&#231;&#227;o do dispositivo&#44; h&#225; a referir como intercorr&#234;ncia a incapacidade de comunica&#231;&#227;o por telemetria com o aparelho ap&#243;s terapia apropriada&#46; Situa&#231;&#227;o analisada pela companhia que formalizou um <span class="elsevierStyleItalic">advisory notice</span> onde relatou tr&#234;s casos na Europa por um problema relacionado com a bateria do gerador resolvido com um <span class="elsevierStyleItalic">upgrade de software</span>&#44; n&#227;o se registando novos casos desde ent&#227;o&#46; Neste &#250;ltimo doente procedeu&#8208;se &#224; substitui&#231;&#227;o por um sistema convencional no dia seguinte por ter sido interrompida implanta&#231;&#227;o dos dispositivos subcut&#226;neos no centro at&#233; clarifica&#231;&#227;o do fabricante para sucedido&#46; O doente mais idoso da s&#233;rie que implantou CDI&#8208;SC &#40;72 anos&#41; por MCD idiop&#225;tica e trombose da veia subcl&#225;via faleceu por causa n&#227;o vascular &#40;s&#233;psis em que o agente isolado foi <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span>&#41;&#44; n&#227;o se registando epis&#243;dios at&#233; &#224; data do &#243;bito&#46; Cinco doentes apresentaram choques inapropriados&#44; dois por taquicardia sinusal durante atividade desportiva e tr&#234;s por <span class="elsevierStyleItalic">oversensing</span> da onda T&#44; tendo sido necess&#225;rio alterar a programa&#231;&#227;o para o vetor secund&#225;rio &#40;sem registo de novas terapias desde a altera&#231;&#227;o&#41;&#46; Dois doentes com cardiopatia isqu&#233;mica e insufici&#234;ncia renal cr&#243;nica em hemodi&#225;lise apresentaram epis&#243;dios de TV e FV &#40;fibrilha&#231;&#227;o ventricular&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 4</a>&#41;&#44; tendo sido tratados com sucesso com choques apropriados &#40;o doente com TV foi posteriormente submetido a abla&#231;&#227;o de TV n&#227;o se registando nenhum epis&#243;dio ap&#243;s procedimento&#41;&#46; Dois doentes com MAVD e outro com o diagn&#243;stico de n&#227;o compacta&#231;&#227;o do ventr&#237;culo esquerdo apresentaram tamb&#233;m terapias apropriadas por FV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">Tabelas 2 e 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos cinco doentes portadores de CDI convencional os motivos que provocaram a substitui&#231;&#227;o pelo dispositivo subcut&#226;neo foram endocardite do sistema em dois casos e fratura de el&#233;trodo nos restantes tr&#234;s doentes&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o se verificaram complica&#231;&#245;es agudas relacionadas com o procedimento nomeadamente desloca&#231;&#227;o ou fratura de el&#233;trodo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discuss&#227;o</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como comprovado ap&#243;s v&#225;rios ensaios e meta&#8208;an&#225;lises&#44; a implanta&#231;&#227;o de CDI est&#225; indicada nos doentes com elevado risco de morte s&#250;bita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; Apesar disso&#44; t&#234;m vindo a ser descritos cada vez mais problemas relacionados com a implanta&#231;&#227;o e utiliza&#231;&#227;o destes dispositivos&#44; quer mec&#226;nicas quer de programa&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Endocardite&#44; hemorragia&#44; trombose venosa ou pneumot&#243;rax s&#227;o algumas das poss&#237;veis complica&#231;&#245;es<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a>&#46; Os problemas relacionados com el&#233;trodos transvenosos como fratura&#44; deslocamento ou aumento dos limiares s&#227;o frequentes e aumentam ao longo do tempo apresentando as s&#233;ries mais otimistas apenas 80&#37; de el&#233;trodos funcionantes dez anos ap&#243;s implanta&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; No sentido de minimizar esses riscos&#44; &#233; essencial considerar sistemas cuja implanta&#231;&#227;o seja menos invasiva e a sua substitui&#231;&#227;o facilitada&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com o CDI&#8208;SC o risco de complica&#231;&#245;es vasculares &#233; reduzido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; o que possibilita a sua utiliza&#231;&#227;o em doentes com cardiopatias cong&#233;nitas&#44; les&#245;es tromb&#243;ticas extensas ou com predisposi&#231;&#227;o para infe&#231;&#245;es&#46; Este m&#233;todo ganha ainda mais import&#226;ncia no caso dos doentes descritos com CDI convencional previamente implantado que apresentaram complica&#231;&#245;es relacionadas com o sistema vascular ou infe&#231;&#227;o&#46; O aparelho n&#227;o limita os movimentos dos membros superiores e apresenta uma r&#225;pida recupera&#231;&#227;o ap&#243;s implanta&#231;&#227;o sendo assim mais adequado a jovens com elevada atividade f&#237;sica&#46; O aparelho &#233; dotado de boa capacidade de leitura e discrimina&#231;&#227;o arr&#237;tmica do ECG&#44; sendo que o estudo START demonstrou 100&#37; de sensibilidade na dete&#231;&#227;o de FV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As principais desvantagens e limita&#231;&#245;es s&#227;o a n&#227;o possibilidade de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> antibradicardia e antitaquicardia&#46; Por esta raz&#227;o&#44; na sele&#231;&#227;o de doentes foram exclu&#237;dos aqueles em que se verificou bradicardia sinusal sintom&#225;tica&#44; bloqueio auriculoventricular de qualquer grau ou TV monom&#243;rfica com alta probabilidade de resposta a <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> antitaquicardia&#46; Na s&#233;rie apresentada&#44; apenas dois choques apropriados &#40;em dois doentes diferentes&#41; se deveram a TV &#40;todos os restantes foram por FV&#41; e ambos os doentes tinham cardiopatia isqu&#233;mica&#46; As referidas limita&#231;&#245;es tornam&#8208;se relativas quando a popula&#231;&#227;o alvo para a implanta&#231;&#227;o do CDI&#8208;SC s&#227;o doentes em idade pedi&#225;trica ou jovens adultos cujas patologias apresentam como principal arritmia a FV ou TV de frequ&#234;ncia muito elevada com baixa probabilidade de responder eficazmente ao <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> antitaquicardia&#46; O gradiente de voltagem dos choques entregues pelo CDI&#8208;SC &#233; mais homog&#233;neo em compara&#231;&#227;o com o sistema convencional &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#47;cm <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#47;cm respetivamente&#41; estando por isso as terapias associadas a menor eleva&#231;&#227;o dos valores de troponina e menor depress&#227;o da contratilidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; No caso dos doentes que necessitam desfibrilhador como preven&#231;&#227;o prim&#225;ria&#44; confirmada a vantagem da utiliza&#231;&#227;o de uma s&#243; zona de terapias de elevada frequ&#234;ncia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; as indica&#231;&#245;es para a implanta&#231;&#227;o do CDI&#8208;SC poder&#227;o ser alargadas no futuro&#46; Para al&#233;m disso&#44; a limita&#231;&#227;o da incapacidade de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> pode ser ultrapassada com a implanta&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> epic&#225;rdico ou mesmo transvenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; No doente com cardiopatia cong&#233;nita complexa &#40;TGV&#41;&#44; ap&#243;s extra&#231;&#227;o de CDI convencional por endocardite foi implantado CDI&#8208;SC com <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> epic&#225;rdico adicional sem intercorr&#234;ncias&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclus&#227;o</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na nossa experi&#234;ncia&#44; o CDI&#8208;SC para ser uma alternativa eficaz e segura ao desfibrilhador transvenoso&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A utiliza&#231;&#227;o mais alargada deste dispositivo vir&#225; a determinar no futuro se pode ser aplicado a todos os doentes com indica&#231;&#227;o para CDI ou se ficar&#225; reservado para doentes selecionados&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A implanta&#231;&#227;o de CDI&#8208;SC &#233; pass&#237;vel de ser efetuada por cardiologistas&#44; com taxa de sucesso elevada e com tempos de implanta&#231;&#227;o compar&#225;veis aos descritos para os CDI convencionais&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Prote&#231;&#227;o dos seres humanos e animais</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos respons&#225;veis da Comiss&#227;o de Investiga&#231;&#227;o Cl&#237;nica e &#201;tica e de acordo com os da Associa&#231;&#227;o M&#233;dica Mundial e da Declara&#231;&#227;o de Helsinki&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publica&#231;&#227;o dos dados de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Direito &#224; privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que n&#227;o aparecem dados de pacientes neste artigo&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflito de interesses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introdu&#231;&#227;o</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os cardioversores&#8208;desfibrilhadores implant&#225;veis &#40;CDI&#41; s&#227;o ferramentas essenciais na preven&#231;&#227;o de morte s&#250;bita&#46; Requerem a utiliza&#231;&#227;o de acessos transversos com as inerentes complica&#231;&#245;es&#46; O cardioversor&#8208;desfibrilhador totalmente subcut&#226;neo &#40;CDI&#8208;SC&#41; pode prevenir algumas destas complica&#231;&#245;es&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Avalia&#231;&#227;o das terap&#234;uticas e complica&#231;&#245;es associadas ao sistema&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Popula&#231;&#227;o e m&#233;todos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Em 23 doentes houve inten&#231;&#227;o de implantar CDI&#8208;SC&#46; As indica&#231;&#245;es foram&#58; problemas com acesso vascular&#44; risco de infe&#231;&#227;o aumentado ou jovens com previs&#227;o de prolongado tempo de seguimento&#46; O dispositivo foi implantado em quatro doentes com cardiopatia isqu&#233;mica&#44; tr&#234;s deles em hemodi&#225;lise &#40;dois destes doentes com trombose da veia subcl&#225;via&#41;&#46; Em cinco jovens com ventr&#237;culo esquerdo n&#227;o compactado&#44; quatro com s&#237;ndrome de Brugada&#44; tr&#234;s com miocardiopatia arritmog&#233;nica do ventr&#237;culo direito&#44; um com transposi&#231;&#227;o dos grandes vasos&#44; dois com miocardiopatia dilatada e quatro com miocardiopatia hipertr&#243;fica&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Foi poss&#237;vel a implanta&#231;&#227;o em 21 doentes&#46; Dois doentes n&#227;o apresentaram <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> inicial do ECG de superf&#237;cie compat&#237;vel com vetores de desfibrilha&#231;&#227;o&#46; O tempo m&#233;dio de implanta&#231;&#227;o foi 77 minutos&#44; sem complica&#231;&#245;es&#46; Foi efetuado teste de desfibrilha&#231;&#227;o&#59; num dos doentes foi necess&#225;rio reposicionar o gerador para obter um limiar aceit&#225;vel&#46;</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Num seguimento m&#233;dio de 14 meses&#44; dez doentes apresentaram choques&#44; sendo que em metade foram apropriados&#44; um apresentou infe&#231;&#227;o do sistema&#44; um teve necessidade de substitui&#231;&#227;o precoce por perda de telemetria e um morreu por causa n&#227;o card&#237;aca&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclus&#245;es</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A implanta&#231;&#227;o de CDI&#8208;SC &#233; pass&#237;vel de ser efetuada por cardiologistas&#44; com taxa de sucesso elevada&#46; A experi&#234;ncia inicial parece favor&#225;vel&#44; mas s&#227;o necess&#225;rios estudos adicionais com tempos de seguimento mais longos para avaliar a seguran&#231;a e efic&#225;cia desta estrat&#233;gia em compara&#231;&#227;o com a convencional&#46;</p>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Background</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Implantable cardioverter&#8208;defibrillators &#40;ICDs&#41; are important tools in the prevention of sudden death&#44; but implantation requires transvenous access&#44; which is associated with complications&#46; Subcutaneous implantable cardioverter&#8208;defibrillators &#40;S&#8208;ICDs&#41; may prevent some of these complications&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Aim</span><p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To evaluate the therapeutics and complications associated with S&#8208;ICD systems&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Methods</span><p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">S&#8208;ICD implantation was planned in 23 patients&#44; for whom the indications were vascular access problems&#44; increased risk of infection or young patients with long predicted follow&#8208;up&#46; The population consisted of four patients with ischemic heart disease&#44; three of them on hemodialysis &#40;two with subclavian vein thrombosis&#41;&#44; five with left ventricular noncompaction&#44; four with Brugada syndrome&#44; three with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy&#44; one with transposition of the great vessels&#44; two with dilated cardiomyopathy and four with hypertrophic cardiomyopathy&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">S&#8208;ICDs were implanted in 21 patients&#44; two having failed to fulfil the initial screening criteria&#46; Mean implantation time was 77 minutes&#44; with no complications&#46; Defibrillation tests were performed&#44; and in one patient the generator had to be repositioned to obtain an acceptable threshold&#46;</p><p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In a mean follow&#8208;up of 14 months&#44; 10 patients had S&#8208;ICD shocks&#44; which were appropriate in half of them&#59; one developed infection&#44; one needed early replacement due to loss of telemetry and one patient died of noncardiac cause&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusions</span><p id="spar0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">S&#8208;ICD implantation can be performed by cardiologists with a high success rate&#46; Initial experience appears favorable&#44; but further studies are needed with longer follow&#8208;up times to assess the safety and efficacy of this strategy compared to conventional devices&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Idade m&#233;dia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Masculino</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o ventricular esquerda</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#8208;55&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">CDI convencional pr&#233;vio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Preven&#231;&#227;o prim&#225;ria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Preven&#231;&#227;o secund&#225;ria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">IRC em HD</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">DM tipo 2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dislipidemia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tabagismo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Obesidade</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">HTA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cirurgia card&#237;aca pr&#233;via</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Idade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Patologia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tempo implanta&#231;&#227;o &#40;m&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CDI pr&#233;vio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Preven&#231;&#227;o prim&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Choques apropriados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Choques inapropriados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tempo at&#233; ao choque &#40;s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Brugada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Brugada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Brugada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DAVD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DAVD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DAVD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Isqu&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Isqu&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Isqu&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Isqu&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MCD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MCD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MCH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">120 &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSup">a</span> implanta&#231;&#227;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MCH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MCH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MCH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#227;o compacta&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#227;o compacta&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#227;o compacta&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#227;o compacta&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TGV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100 &#40;com PMD epic&#225;rdico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Patologia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; total doentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Choques apropriados &#40;n&#46;&#176; doentes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Choques inapropriados &#40;n&#46;&#176; doentes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complica&#231;&#245;es&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Brugada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">DAVD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Isqu&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Vol. 33. Núm. 9.
Páginas 511-517 (setembro 2014)
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Vol. 33. Núm. 9.
Páginas 511-517 (setembro 2014)
Artigo original
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Cardioversor desfibrilhador implantável subcutâneo – experiência de um centro
Subcutaneous implantable cardioverter‐defibrillator: Initial experience
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Pedro Galvãoa,
Autor para correspondência
pedrogalvaosantos@hotmail.com

Autor para correspondência.
, Diogo Cavacoa, Pedro Adragãoa, Francisco Costaa, Pedro Carmoa, Francisco Morgadoa, Ricardo Bernardoa, Manuela Nunesb, Miguel Abecasisc, José Nevesc, Miguel Mendesa
a Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Cruz, Carnaxide, Portugal
b Serviço Anestesiologia, Hospital de Santa Cruz, Carnaxide, Portugal
c Serviço de Cirurgia Cardiotorácica, Hospital de Santa Cruz, Carnaxide, Portugal
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Figuras (3)
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Tabelas (3)
Tabela 1. Características demográficas da população
Tabela 2. ‐21 doentes submetidos a implantação do dispositivo
Tabela 3. Número de choques por arritmias na população com CDI‐SC
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Resumo
Introdução

Os cardioversores‐desfibrilhadores implantáveis (CDI) são ferramentas essenciais na prevenção de morte súbita. Requerem a utilização de acessos transversos com as inerentes complicações. O cardioversor‐desfibrilhador totalmente subcutâneo (CDI‐SC) pode prevenir algumas destas complicações.

Objetivo

Avaliação das terapêuticas e complicações associadas ao sistema.

População e métodos

Em 23 doentes houve intenção de implantar CDI‐SC. As indicações foram: problemas com acesso vascular, risco de infeção aumentado ou jovens com previsão de prolongado tempo de seguimento. O dispositivo foi implantado em quatro doentes com cardiopatia isquémica, três deles em hemodiálise (dois destes doentes com trombose da veia subclávia). Em cinco jovens com ventrículo esquerdo não compactado, quatro com síndrome de Brugada, três com miocardiopatia arritmogénica do ventrículo direito, um com transposição dos grandes vasos, dois com miocardiopatia dilatada e quatro com miocardiopatia hipertrófica.

Resultados

Foi possível a implantação em 21 doentes. Dois doentes não apresentaram screening inicial do ECG de superfície compatível com vetores de desfibrilhação. O tempo médio de implantação foi 77 minutos, sem complicações. Foi efetuado teste de desfibrilhação; num dos doentes foi necessário reposicionar o gerador para obter um limiar aceitável.

Num seguimento médio de 14 meses, dez doentes apresentaram choques, sendo que em metade foram apropriados, um apresentou infeção do sistema, um teve necessidade de substituição precoce por perda de telemetria e um morreu por causa não cardíaca.

Conclusões

A implantação de CDI‐SC é passível de ser efetuada por cardiologistas, com taxa de sucesso elevada. A experiência inicial parece favorável, mas são necessários estudos adicionais com tempos de seguimento mais longos para avaliar a segurança e eficácia desta estratégia em comparação com a convencional.

Palavras‐chave:
Taquicardia ventricular
Fibrilhação ventricular
Cardioversor‐desfibrilhador implantável
Abstract
Background

Implantable cardioverter‐defibrillators (ICDs) are important tools in the prevention of sudden death, but implantation requires transvenous access, which is associated with complications. Subcutaneous implantable cardioverter‐defibrillators (S‐ICDs) may prevent some of these complications.

Aim

To evaluate the therapeutics and complications associated with S‐ICD systems.

Methods

S‐ICD implantation was planned in 23 patients, for whom the indications were vascular access problems, increased risk of infection or young patients with long predicted follow‐up. The population consisted of four patients with ischemic heart disease, three of them on hemodialysis (two with subclavian vein thrombosis), five with left ventricular noncompaction, four with Brugada syndrome, three with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, one with transposition of the great vessels, two with dilated cardiomyopathy and four with hypertrophic cardiomyopathy.

Results

S‐ICDs were implanted in 21 patients, two having failed to fulfil the initial screening criteria. Mean implantation time was 77 minutes, with no complications. Defibrillation tests were performed, and in one patient the generator had to be repositioned to obtain an acceptable threshold.

In a mean follow‐up of 14 months, 10 patients had S‐ICD shocks, which were appropriate in half of them; one developed infection, one needed early replacement due to loss of telemetry and one patient died of noncardiac cause.

Conclusions

S‐ICD implantation can be performed by cardiologists with a high success rate. Initial experience appears favorable, but further studies are needed with longer follow‐up times to assess the safety and efficacy of this strategy compared to conventional devices.

Keywords:
Ventricular tachycardia
Ventricular fibrillation
Implantable cardioverter‐defibrillator
Texto Completo
Introdução

Os cardioversores‐desfibrilhadores implantáveis (CDI) são uma terapêutica eficaz na prevenção primária e secundária de morte súbita por arritmias ventriculares1–4. Desde que se implantou o primeiro CDI na década de 80, a sua evolução tecnológica e a facilidade de acesso motivou um alargamento das suas indicações clínicas, estando estas bem explícitas em recomendações de prevenção de morte súbita, de dispositivos cardíacos e de insuficiência cardíaca da Sociedade Europeia de Cardiologia1,3.

Estes dispositivos utilizam um ou mais elétrodos que, por acesso transvenoso, se implantam nas cavidades cardíacas5. O elo mais fraco dos dispositivos são os elétrodos transvenosos, com problemas associados à sua implantação (trombose do acesso utilizado), longevidade, infeção, fratura, bem como problemas agudos na implantação: pneumotórax, hemotórax e tamponamento cardíaco6. Muitas vezes, estas complicações são responsáveis por terapêuticas inapropriadas ou incapacitam as apropriadas e resultam em novas intervenções para substituição do sistema implantado. Assim, apesar do avanço tecnológico dos geradores e eletrocateteres nas últimas décadas, a utilização de acessos transvenosos para a implantação dos CDI implica uma elevada taxa de morbilidade6.

Recentemente foi desenvolvido um sistema de desfibrilhação totalmente extravascular criado com o objetivo de reduzir a morbilidade associada ao uso de elétrodos transvenosos. O presente estudo descreve a nossa experiência com a utilização deste dispositivo, em 21 doentes com seguimento médio superior a um ano.

População e métodos

De um total de 1167 doentes que implantaram cardioversor desfibrilhador, para prevenção primária ou secundária, no nosso centro entre dezembro de 2008 e janeiro de 2013, em 21 foi implantado cardioversor‐desfibrilhador subcutâneo (CDI‐SC).

A seleção foi feita com base no eventual benefício do sistema. Assim, os candidatos foram doentes jovens com alta probabilidade de virem a necessitar de substituição do sistema e doentes com acesso vascular dificultado e/ou elevado risco de infeção.

Num total de 23 doentes houve intenção de implantar CDI‐SC. Dois doentes falharam o teste de screening inicial, um com o diagnóstico de síndrome de Brugada e outro com miocárdio não compactado, pelo que se implantou CDI‐SC em 21 doentes. A média de idades foi 37+/–13 anos e 19 doentes eram do sexo masculino. Os fatores de risco cardiovascular eram hipertensão arterial, diabetes tipo 2, obesidade, tabagismo e dislipidemia distribuídos conforme indicado na Tabela 1.

Tabela 1.

Características demográficas da população

Idade média  37±13 anos 
Masculino  90% 
Fração de ejeção ventricular esquerda
>55%  12 
35‐55% 
<35% 
CDI convencional prévio 
Prevenção primária  15 
Prevenção secundária 
IRC em HD 
DM tipo 2 
Dislipidemia 
Tabagismo 
Obesidade 
HTA 
Cirurgia cardíaca prévia 

A maioria dos doentes apresentava fração de ejeção preservada, em seis doentes o CDI‐SC foi implantado como prevenção secundária, cinco eram portadores de CDI convencional (substituição por endocardite e fratura de elétrodo) e três tinham sido submetidos previamente a cirurgia cardíaca (revascularização miocárdica, correção de transposição de grandes vasos e cirurgia de Morrow, em doente com miocardiopatia hipertrófica).

O dispositivo foi implantado em quatro doentes com cardiopatia isquémica, três deles insuficientes renais crónicos em hemodiálise (dois destes doentes com trombose da veia subclávia) por aumento do risco infecioso e outro com infeção do sistema convencional previamente implantado. Em quatro jovens com o diagnóstico clínico de ventrículo esquerdo não compactado e história de taquicardia ventricular (TV) não mantida no Holter ou prova de esforço, síncope ou história familiar de morte súbita (todos com diagnóstico ecocardiográfico confirmado por ressonância magnética). Em três jovens adultos com síndrome de Brugada, três com miocardiopatia arritmogénica do ventrículo direito (MAVD), um com transposição dos grandes vasos, dois com miocardiopatia dilatada e quatro doentes com miocardiopatia hipertrófica (MCH), um deles previamente submetido a cirurgia cardíaca com história familiar de morte súbita na família, também implantaram CDI‐SC (Tabela 2).

Tabela 2.

‐21 doentes submetidos a implantação do dispositivo

Idade  Patologia  Tempo implantação (m)  CDI prévio  Prevenção primária  Choques apropriados  Choques inapropriados  TV  FV  Tempo até ao choque (s) 
37  Brugada  60       
34  Brugada  60       
46  Brugada  100       
31  DAVD  69    13 
18  DAVD  59    12 
21  DAVD  60       
61  Isquémica  70  16 
48  Isquémica  75    13 
65  Isquémica  61       
56  Isquémica  47       
72  MCD  68       
42  MCD  61       
21  MCH  120 (1a implantação)       
23  MCH  57       
23  MCH  63       
36  MCH  55       
17  Não compactação  80    14 
27  Não compactação  90       
17  Não compactação  53       
25  Não compactação  80       
57  TGV  100 (com PMD epicárdico)       

FV: fibrilhação ventricular MAVD: miocardiopatia arritmogénica do ventrículo direito; MCD: miocardiopatia dilatada; MCH: miocardiopatia hipertrófica; TGV: transposição dos grandes vasos; TV: taquicardia ventricular.

Tal como acontece com a colocação de CDI convencional, todos os doentes foram admitidos no próprio dia do procedimento tendo alta hospitalar no dia seguinte. A medicação previamente instituída em consulta, incluindo hipocagulação no caso de apresentar níveis terapêuticos (um doente sob varfarina), não foi alterada e o tempo médio do procedimento foi de 77+/‐14 minutos.

Todos os dispositivos foram implantados na sala de eletrofisiologia e pacing com exceção de um caso que necessitou de pacemaker epicárdico, que foi colocado no bloco operatório com apoio da cirurgia cardiotorácica.

O sistema CDI‐SC (SQ RX 1010 Cameron Health®) é constituído por um gerador e um elétrodo tripolar que regista a atividade elétrica do coração. Este conjunto projeta três vetores de condução elétrica originando por isso três vetores de sensing, um primário, um secundário e outro alternativo. O algoritmo de deteção de taquicardia utiliza a frequência cardíaca e a morfologia dos complexos QRS. Se a frequência cardíaca for superior à mínima programada para deteção, análises de certificação baseadas na morfologia do complexo QRS avaliam necessidade de terapia. A terapia consiste em até cinco choques de 80J com possibilidade pacing transtorácico pós choque durante 30 segundos.

Todos os doentes são previamente submetidos a um screening inicial em que um (eletrocardiograma) ECG de superfície com derivações nas zonas correspondentes aos polos do CDI‐SC é avaliado com uma régua apropriada que avalia a amplitude e duração do QRS e onda T, de modo a avaliar a probabilidade de dupla contagem.

A implantação do dispositivo não necessita de fluoroscopia, baseando‐se em critérios anatómicos e efetua‐se com um protocolo de sedoanestesia (propofol 2mg/kg/h e remifentanil 0,2μg/kg/min) e profilaxia antibiótica (ceftriaxona). A loca do gerador é criada na linha média axilar esquerda no sexto espaço intercostal (Figura 1). O elétrodo desfibrilhador é colocado adjacente ao bordo esquerdo do esterno. Após uma incisão inicial no apêndice xifóideo procede‐se à tunelização do elétrodo para a loca do gerador e, depois, para a fúrcula esternal (Figuras 2,3). Em todos os doentes foi realizado teste de desfibrilhação com 65J imediatamente após a colocação do sistema.

Figura 1.

Zona correspondente à loca do gerador na linha axilar média, aproximadamente no sexto espaço intercostal.

(0.26MB).
Figuras 2 e 3.

Passagem do elétrodo após tunelização entre o apêndice xifóideo e a loca do gerador (2) e posteriormente em entre o apêndice xifóideo e fúrcula esternal (3).

(0.41MB).

Em nenhum doente se verificaram complicações relacionadas com o procedimento.

Após implantação, os doentes foram observados antes da alta hospitalar (tendo efetuado RX de tórax de controlo) e ao fim do primeiro, terceiro, sexto e décimo segundo mês após alta hospitalar, ou sempre que tivessem terapias do aparelho.

Resultados

Num seguimento médio de 14 meses, num doente, por falhar o teste de desfibrilhação, houve necessidade de reposicionamento do gerador. Num dos doentes com MAVD, após choque apropriado no próprio dia da colocação do dispositivo, há a referir como intercorrência a incapacidade de comunicação por telemetria com o aparelho após terapia apropriada. Situação analisada pela companhia que formalizou um advisory notice onde relatou três casos na Europa por um problema relacionado com a bateria do gerador resolvido com um upgrade de software, não se registando novos casos desde então. Neste último doente procedeu‐se à substituição por um sistema convencional no dia seguinte por ter sido interrompida implantação dos dispositivos subcutâneos no centro até clarificação do fabricante para sucedido. O doente mais idoso da série que implantou CDI‐SC (72 anos) por MCD idiopática e trombose da veia subclávia faleceu por causa não vascular (sépsis em que o agente isolado foi Clostridium difficile), não se registando episódios até à data do óbito. Cinco doentes apresentaram choques inapropriados, dois por taquicardia sinusal durante atividade desportiva e três por oversensing da onda T, tendo sido necessário alterar a programação para o vetor secundário (sem registo de novas terapias desde a alteração). Dois doentes com cardiopatia isquémica e insuficiência renal crónica em hemodiálise apresentaram episódios de TV e FV (fibrilhação ventricular) (Figura 4), tendo sido tratados com sucesso com choques apropriados (o doente com TV foi posteriormente submetido a ablação de TV não se registando nenhum episódio após procedimento). Dois doentes com MAVD e outro com o diagnóstico de não compactação do ventrículo esquerdo apresentaram também terapias apropriadas por FV (Tabelas 2 e 3).

Figura 4.

Eletrograma referente a terapia apropriada por taquicardia ventricular num doente com cardiopatia isquémica.

(0.58MB).
Tabela 3.

Número de choques por arritmias na população com CDI‐SC

Patologia  N.° total doentes  Choques apropriados (n.° doentes)  Choques inapropriados (n.° doentes)  TV  FV  Complicações 
Brugada  ‐  ‐ 
DAVD  ‐ 
Isquémica 
MCD  ‐  ‐ 
MCH  ‐  ‐ 
Não compactação  ‐ 
TGV  ‐  ‐ 

FV: fibrilhação ventricular; MAVD: miocardiopatia arritmogénica do ventrículo direito; MCD: miocardiopatia dilatada; MCH: miocardiopatia hipertrófica; TGV: transposição dos grandes vasos; TV: taquicardia ventricular.

Nos cinco doentes portadores de CDI convencional os motivos que provocaram a substituição pelo dispositivo subcutâneo foram endocardite do sistema em dois casos e fratura de elétrodo nos restantes três doentes.

Não se verificaram complicações agudas relacionadas com o procedimento nomeadamente deslocação ou fratura de elétrodo.

Discussão

Como comprovado após vários ensaios e meta‐análises, a implantação de CDI está indicada nos doentes com elevado risco de morte súbita7–9. Apesar disso, têm vindo a ser descritos cada vez mais problemas relacionados com a implantação e utilização destes dispositivos, quer mecânicas quer de programação10,11. Endocardite, hemorragia, trombose venosa ou pneumotórax são algumas das possíveis complicações6,10. Os problemas relacionados com elétrodos transvenosos como fratura, deslocamento ou aumento dos limiares são frequentes e aumentam ao longo do tempo apresentando as séries mais otimistas apenas 80% de elétrodos funcionantes dez anos após implantação10. No sentido de minimizar esses riscos, é essencial considerar sistemas cuja implantação seja menos invasiva e a sua substituição facilitada.

Com o CDI‐SC o risco de complicações vasculares é reduzido12, o que possibilita a sua utilização em doentes com cardiopatias congénitas, lesões trombóticas extensas ou com predisposição para infeções. Este método ganha ainda mais importância no caso dos doentes descritos com CDI convencional previamente implantado que apresentaram complicações relacionadas com o sistema vascular ou infeção. O aparelho não limita os movimentos dos membros superiores e apresenta uma rápida recuperação após implantação sendo assim mais adequado a jovens com elevada atividade física. O aparelho é dotado de boa capacidade de leitura e discriminação arrítmica do ECG, sendo que o estudo START demonstrou 100% de sensibilidade na deteção de FV13.

As principais desvantagens e limitações são a não possibilidade de pacing antibradicardia e antitaquicardia. Por esta razão, na seleção de doentes foram excluídos aqueles em que se verificou bradicardia sinusal sintomática, bloqueio auriculoventricular de qualquer grau ou TV monomórfica com alta probabilidade de resposta a pacing antitaquicardia. Na série apresentada, apenas dois choques apropriados (em dois doentes diferentes) se deveram a TV (todos os restantes foram por FV) e ambos os doentes tinham cardiopatia isquémica. As referidas limitações tornam‐se relativas quando a população alvo para a implantação do CDI‐SC são doentes em idade pediátrica ou jovens adultos cujas patologias apresentam como principal arritmia a FV ou TV de frequência muito elevada com baixa probabilidade de responder eficazmente ao pacing antitaquicardia. O gradiente de voltagem dos choques entregues pelo CDI‐SC é mais homogéneo em comparação com o sistema convencional (4V/cm versus 30V/cm respetivamente) estando por isso as terapias associadas a menor elevação dos valores de troponina e menor depressão da contratilidade14. No caso dos doentes que necessitam desfibrilhador como prevenção primária, confirmada a vantagem da utilização de uma só zona de terapias de elevada frequência15, as indicações para a implantação do CDI‐SC poderão ser alargadas no futuro. Para além disso, a limitação da incapacidade de pacing pode ser ultrapassada com a implantação de pacemaker epicárdico ou mesmo transvenoso16. No doente com cardiopatia congénita complexa (TGV), após extração de CDI convencional por endocardite foi implantado CDI‐SC com pacemaker epicárdico adicional sem intercorrências.

Conclusão

Na nossa experiência, o CDI‐SC para ser uma alternativa eficaz e segura ao desfibrilhador transvenoso.

A utilização mais alargada deste dispositivo virá a determinar no futuro se pode ser aplicado a todos os doentes com indicação para CDI ou se ficará reservado para doentes selecionados.

A implantação de CDI‐SC é passível de ser efetuada por cardiologistas, com taxa de sucesso elevada e com tempos de implantação comparáveis aos descritos para os CDI convencionais.

Responsabilidades éticasProteção dos seres humanos e animais

Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos responsáveis da Comissão de Investigação Clínica e Ética e de acordo com os da Associação Médica Mundial e da Declaração de Helsinki.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.

Direito à privacidade e consentimento escrito

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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