A lenta redução da frequência cardíaca (FC) após a interrupção do exercício incremental tem sido associada a menor modulação autonómica parassimpática cardíaca, associando‐se a maior mortalidade por qualquer causa1,2.

Sustentados por estudos anteriores1,2, Cole et al.3 publicaram o artigo de referência no qual demonstraram que a resposta atenuada da recuperação da frequência cardíaca (RFC) após o pico do exercício é um robusto preditor de mortalidade. Estudo posterior, utilizando inibição farmacológica reversível da colinesterase ao exercício, ratificou ser a atividade autonómica parassimpática a razão principal da variação da intensidade da queda da FC na fase de recuperação4.

Desde então, diversos estudos confirmaram que indivíduos com redução inadequada da FC, no primeiro minuto após a interrupção do teste de exercício, apresentam maior risco de morte, independentemente da capacidade de exercício, da gravidade da doença arterial coronária (DAC), da função ventricular esquerda e mesmo no grupo dos pacientes assintomáticos do ponto de vista cardiovascular5–7. A maioria destes estudos utilizou a queda de 12 batimentos por minuto (bpm), entre o pico do exercício e o primeiro minuto da recuperação, como ponto de corte para a avaliação da modulação autonómica parassimpática, valor este endossado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia na sua última Diretriz de Teste de Exercício (TE)8,9. Assim, uma redução superior a 12bpm representa uma adequada modulação autonómica parassimpática, enquanto uma queda igual ou inferior a este valor indica, possivelmente, a presença de disautonomia parassimpática.

Pacientes com doença cardiovascular submetidos a programa de reabilitação, predominantemente sustentado com a prática regular de exercícios físicos, têm apresentado evidentes melhoras funcionais com interferência favorável no prognóstico10. Estudos prévios apontam ser a prática regular de exercício físico em um programa de reabilitação cardíaca capaz de intensificar a recuperação da FC após o teste máximo de exercício11–16. Entretanto, Currie et al.17 não encontraram efeito sobre este parâmetro, após doze semanas de treinamento aeróbio contínuo ou treinamento intervalado de alta intensidade, em pacientes com DAC.

Diante do exposto, o objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos de um programa de reabilitação cardíaca sobre a capacidade funcional e a função autonómica dos indivíduos participantes, considerando o forte impacto prognóstico destas variáveis.

O universo amostral do presente estudo foi constituído por indivíduos cardiopatas participantes, entre maio de 2009 e dezembro de 2014, do programa de reabilitação cardíaca supervisionado realizado em instituição de atendimento cardiológico terciário. Foram incluídos todos os pacientes com DAC estável que cumpriram, ao menos, seis meses do programa. Suas fichas clínicas foram consultadas, sendo registrados os resultados dos testes de exercício pré e pós‐participação, os medicamentos com efeito cronotrópico negativo utilizados, o diagnóstico de diabetes mellitus (DM) e os dados demográficos e antropométricos. Foram excluídos os pacientes com fibrilação atrial permanente e os portadores de marcapasso cardíaco artificial, por serem condições que interferem na análise evolutiva da resposta da FC.

Os pacientes foram avaliados imediatamente antes e após a participação no programa de reabilitação cardíaca, através do TE. O TE foi realizado em esteira rolante, tendo sido aplicado protocolo individualizado em rampa, objetivando alcançar o pico máximo do exercício em dez minutos. A recuperação foi ativa e com duração mínima de cinco minutos. O primeiro minuto da recuperação foi padronizado com velocidade de 1,5mph e inclinação de 2,5%, tal como o estudo original que definiu como marcador de mau prognóstico uma redução igual ou inferior a 12 batimentos por minuto, entre a FC do pico do exercício e aquela obtida no primeiro minuto da recuperação3.

No presente estudo, foram avaliadas a tolerância ao exercício (em Equivalente Metabólico da Tarefa ‐ MET, na sigla em inglês) e a intensidade da redução da FC (em bpm) em coronariopatas submetidos a programa de reabilitação baseada em exercícios físicos.

A esteira utilizada foi da marca Centurion 200 da Micromed® acoplada a um computador com software ErgoPC®, também da Micromed®. O eletrocardiograma no esforço foi registrado através de 13 derivações.

O programa supervisionado de exercícios foi realizado em duas ou três sessões semanais, com duração entre 60‐75 minutos. Cada sessão foi composta por exercícios aeróbios contínuos, com duração entre 30‐40 minutos, seguidos pelo treinamento de força e por exercícios de flexibilidade.

Durante o treinamento aeróbio os pacientes foram orientados a se exercitar dentro de uma zona‐alvo de FC, determinada através do TE. A zona‐alvo de FC delimita uma intensidade eficaz de treinamento e condicionamento, mantendo uma margem de segurança para a realização do exercício aeróbio. A intensidade utilizada foi 60 a 80% da FC de pico obtida no teste, aplicando‐se a equação de Karvonen. Nos pacientes isquémicos, a FC mais elevada no exercício era 10bpm abaixo do limiar isquémico.

Em qualquer situação, a faixa de FC determinada é associada à sensação subjetiva de esforço avaliada pela escala de Borg modificada, o que permite quantificar a intensidade do exercício realizado, respeitando‐se a condição física diária de cada paciente.

A determinação do volume e da intensidade iniciais do treinamento de força, bem como sua progressão, seguiram as diretrizes estabelecidas pelas sociedades internacionais18–20.

Tanto o TE quanto o programa de exercícios foram realizados na mesma instituição cardiológica pública terciária.

Este projeto de pesquisa está em consonância com o estabelecido na Resolução n.° 466/12 e suas complementares, e com o Código de Ética em pesquisa médica de 1988 (artigos 122 a 130). O protocolo da pesquisa foi aprovado pelo Comité de Ética em Pesquisa da referida instituição. Por se tratar de estudo baseado em análise retrospetiva de fichas clínicas e por não haver qualquer intervenção nos pacientes, que participaram do programa de reabilitação cardíaca por indicação de seus médicos assistentes, o Comitê de Ética prescindiu do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, garantindo‐se o anonimato dos sujeitos e o sigilo no manuseio das informações científicas.

Os indivíduos foram inicialmente divididos em dois grupos. No primeiro grupo foram alocados os indivíduos que apresentaram uma RFC pré‐treinamento medida no primeiro minuto da recuperação igual ou inferior a 12bpm (RFC≤12), enquanto aqueles que apresentaram RFC pré‐treinamento superior a 12bpm ficaram no segundo grupo (RFC>12). Para avaliação do efeito do treinamento sobre os grupos, foi aplicada uma análise de variância (ANOVA) de quatro fatores (GrupoxTempoxPresença de diabetesxMedicamentos) com interações. Estes últimos dois fatores objetivaram controlar possíveis efeitos de confundimento. Foi aplicado um teste para cada uma das variáveis de interesse (MET e RFC). Os efeitos foram considerados significativos sempre que p<0,05. Quando necessário, o teste post‐hoc de Tukey‐Kramer foi aplicado para localização das diferenças.

Foram avaliados 248 indivíduos. As características da amostra se encontram na Tabela 1, de acordo com os grupos definidos pela RFC pré‐treinamento.

A Figura 1 apresenta os resultados dos valores de MET para os dois grupos pré e pós‐treinamento. O grupo RFC>12 apresentou valores de MET superiores ao grupo RFC≤12, antes e após o treinamento (F=50,02; p<0,001). Porém, os dois grupos apresentaram melhora significativa nos valores de MET no período pós‐treinamento (F=224,70; p<0,001). A ausência de interação significativa entre os efeitos de Grupo e Tempo (F=2,96; p=0,087) indica que os dois grupos tiveram ganho similar nos valores de MET com o treinamento. A presença de diabetes mostrou efeito significativo sobre os valores de MET (F=14,59; p<0,001), indicando que os indivíduos diabéticos apresentaram valores inferiores aos não diabéticos, independente do grupo ou do tempo. Não foi observada outra interação significativa ou efeito significativo do uso de medicamentos.

Figura 1.

Valores de MET para os grupos nas fases pré e pós‐treinamento. ND: indivíduos sem diagnóstico de diabetes mellitus; D: indivíduos com diagnóstico de diabetes mellitus; <=12: indivíduos que apresentaram recuperação da frequência cardíaca pré‐treinamento ≤12bpm; >12: indivíduos que apresentaram recuperação da frequência cardíaca pré‐treinamento ¿12bpm; a: diferença significativa entre préxpós; b: diferença significativa entre não diabéticosxdiabéticos; c: diferença significativa entre grupos.

(0.06MB).

Em relação à RFC (Figura 2), observamos que os dois grupos são significativamente diferentes (F=143,41; p<0,001). Não houve efeito do treinamento para o grupo que apresentava RFC>12, indicado pela interação significativa GrupoxTempo (F=16,13; p<0,001). A presença de DM foi apenas marginalmente relevante. Apesar de apenas o grupo dos não diabéticos com RFC≤12 ter alcançado melhora significativa neste parâmetro após o treinamento (F=5,27; p=0,026), o grupo dos diabéticos com disautonomia parassimpática também apresentou uma tendência à melhora, que provavelmente não se mostrou significativa devido ao pequeno número de indivíduos neste grupo (n=23). O grupo RFC≤12, de forma geral, obteve normalização da RFC, passando de 7,4±3,69bpm para 13,0±9,74bpm. O uso de medicamentos cronotrópicos negativos foi semelhante nos dois grupos e não foi verificada interferência desta variável no efeito do treinamento na RFC (F=1,43; p=0,233).

Figura 2.

Valores da recuperação da frequência cardíaca para os grupos nas fases pré e pós‐treinamento. ND: indivíduos sem diagnóstico de diabetes mellitus; D: indivíduos com diagnóstico de diabetes mellitus; <=12: indivíduos que apresentaram recuperação da frequência cardíaca pré‐treinamento ≤12bpm; >12: indivíduos que apresentaram recuperação da frequência cardíaca pré‐treinamento ¿12bpm; a: diferença significativa entre grupos; b: diferença significativa entre préxpós; c: diferença significativa entre não diabéticosxdiabéticos.

(0.05MB).

Há indiscutível sustentação científica apontando ser a prática regular de atividade física capaz de aprimorar inúmeros parâmetros fisiológicos, dentre os quais se destacam a capacidade funcional e o VO2 pico21. Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar as mudanças na capacidade funcional e na RFC em indivíduos participantes de um programa de reabilitação cardíaca baseado em exercícios.

Com relação à capacidade funcional, nossos resultados evidenciaram que o aumento desta variável foi independente da condição autonómica inicial. Ambos os grupos melhoraram após o treinamento, sem diferença estatística entre si. Vale ressaltar que o grupo RFC≤12 apresentava, na avaliação pré‐participação, uma condição aeróbia significativamente inferior ao grupo RFC>12, configurando maior gravidade clínica através da análise de dois parâmetros diferentes. Após o treinamento, o grupo RFC≤12 passou de uma condição associada a pior prognóstico para outra bem próxima à considerada como menor risco pela literatura (6,97±1,65 MET atingidos contra sete MET preconizados pelo Consenso Sul‐Americano de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular22). Mesmo sendo marginal à recomendação, podemos considerar este incremento como expressivo, uma vez que cada acréscimo de um MET no TE está associado a um aumento de 12% na sobrevivência23.

Nossos resultados, no que diz respeito à RFC, coincidem com estudos anteriores que demonstraram o impacto positivo do treinamento na função autonómica, expresso por uma melhora na RFC11,13–16. Apenas Currie et al.17, ao avaliarem o efeito de 12 semanas de treinamento aeróbio contínuo de moderada intensidade ou intervalado de alta intensidade, não verificaram modificações na RFC, a despeito da melhoria da aptidão física. No entanto, inversamente ao nosso e a outros trabalhos, os indivíduos avaliados não apresentavam disautonomia no período pré‐treinamento.

Neste aspeto, os resultados da presente pesquisa são similares aos de Streuber et al.12, que demonstraram que os indivíduos que iniciaram a reabilitação cardíaca com desmodulação autonómica melhoraram ou normalizaram este parâmetro, enquanto aqueles que iniciaram na faixa da normalidade assim permaneceram, sem ganho adicional. Os participantes do nosso estudo que apresentavam disautonomia parassimpática na avaliação inicial obtiveram, em média, um aumento na RFC de 7,4±3,69bpm para 13,7±9,74, deixando um valor situado na faixa considerada patológica e passando para o que se considera mais adequado.

Apesar de a melhoria superior a 70% na RFC, 29 indivíduos do grupo RFC≤12 ainda permaneceram neste intervalo, havendo normalização da RFC nos 26 pacientes restantes, o que corresponde a 47,3% do grupo. Tal resultado se assemelha bastante ao de Jolly et al.15 que, analisando 544 pacientes, detetaram normalização da RFC em 41% dos indivíduos submetidos à reabilitação cardíaca.

A normalização da RFC é um importante efeito do treinamento, uma vez que diversos trabalhos evidenciaram que a redução inadequada da FC após o final do TE é um indicador de maior risco de morte3,5–7. Uma considerável proporção dos pacientes avaliados na presente pesquisa evoluiu com normalização da RFC após o período de treinamento. Este resultado é relevante porque indivíduos com disautonomia antes do treinamento, que conseguem regularizar a RFC após o treinamento, parecem ter sobrevivência similar àqueles que não apresentam disautonomia pré‐treinamento15.

O presente estudo tem algumas limitações. Trata‐se de um estudo retrospetivo que, justamente por isso, traz consigo as limitações inerentes a este tipo de pesquisa. Por outro lado, nossa amostra é muito mais representativa do perfil do mundo real, uma vez que os critérios de exclusão foram restritos às condições em que não era possível avaliar adequadamente a FC. Assim, nenhum paciente foi excluído por critério de gravidade ou por presença de comorbidade associada.

A avaliação da capacidade funcional ficou limitada porque utilizamos o TE convencional, com consequente somente estimativa do VO2. Dificuldades técnicas temporárias impediram a análise direta dos gases expirados e do consumo de oxigênio. Esta limitação, entretanto, não interferiu naquilo que foi o achado principal do nosso trabalho, ou seja, independentemente de o VO2 ter sido medido diretamente ou estimado, nossos resultados em relação ao comportamento da FC durante o exame teriam sido os mesmos.

Por fim, para a análise da modulação autonómica não utilizamos a variabilidade da FC. Contudo, fizemos uso de um instrumento já validado anteriormente em diversos cenários: a queda da FC no primeiro minuto da recuperação1–3.

Os resultados que encontramos permitem inferir relevante impacto prognóstico da reabilitação cardíaca. Afinal, a intervenção baseada em exercícios físicos foi capaz de atuar positivamente em um grupo de risco notoriamente mais elevado e que possui, simultaneamente, baixa capacidade funcional e reduzida atividade autonómica parassimpática, interferindo de modo bastante favorável exatamente nestes dois reconhecidos marcadores de mau prognóstico.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

SS recebe bolsa de pós‐doutorado da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) e Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).