Background: Data from a cardiopulmonary exercise (CPX) test are used to determine prognosis in patients with chronic heart failure (HF). However, few published studies have simultaneously compared the relative prognostic strength of multiple CPX variables.
Objectives: The study sought to describe the strength of the association among variables measured during a CPX test and all-cause mortality in patients with HF with reduced ejection fraction (HFrEF), including the influence of sex and patient effort, as measured by respiratory exchange ratio (RER).
Methods: Among patients (n=2,100, 29% women) enrolled in the HF-ACTION (HF-A Controlled Trial Investigating Outcomes of exercise traiNing) trial, 10 CPX test variables measured at baseline (e.g., peak oxygen uptake [VO2], exercise duration, percent predicted peak VO2 [%ppVO2], ventilatory efficiency) were examined.
Results: Over a median follow-up of 32 months, there were 357 deaths. All CPX variables, except RER, were related to all-cause mortality (all p<0.0001). Both %ppVO2 and exercise duration were equally able to predict (Wald chisquare: -141) and discriminate (c-index: 0.69) mortality. Peak VO2 (ml·kg-1·min-1) was the strongest predictor of mortality among men (Wald chi-square: 129) and exercise duration among women (Wald chi-square: 41). Multivariable analyses showed that %ppVO2, exercise duration, and peak VO2 (ml·kg-1·min-1)were similarly able to predict and discriminate mortality. In men, a 10% 1-year mortality rate corresponded to a peak VO2 of 10.9 ml·kg-1·min-1 versus 5.3 ml·kg-1·min-1 in women.
Conclusions: Peak VO2, exercise duration, and % ppVO2 carried the strongest ability to predict and discriminate the likelihood of death in patients with HFrEF. The prognosis associated with a given peak VO2 differed by sex. (Exercise Training Program to Improve Clinical Outcomes in Individuals With Congestive Heart Failure; NCT00047437)
CommentDe há muito se conhece o valor prognóstico da prova de esforço cardiorrespiratória (PECR) na insuficiência cardíaca, contudo, esta técnica continua subutilizada em vários países da Europa, entre os quais Portugal.
O presente estudo fala-nos da importância da PECR, tendo como inédito o facto de comparar múltiplas variáveis, avaliando o seu poder prognóstico relativo. Estudos prévios dedicaram-se apenas a uma ou duas variáveis, sendo o consumo pico de oxigénio (VO2p) das mais estudadas. Outro aspeto relevante e novo no estudo consiste na avaliação em separado destas variáveis, no sexo masculino e feminino. Também é notória, e confere interesse acrescido aos resultados, a grande dimensão da amostra estudada, englobando 2.100 doentes que realizaram PECR e estiveram envolvidos no ensaio multicêntrico HF-ACTION-Trial1, o maior estudo aleatorizado controlado de intervenção de exercício na insuficiência cardíaca, até à data. Neste cohort, 51% dos doentes eram isquémicos e 28% mulheres, com fração de ejeção ventricular esquerda mediana de 25%, estando>98% dos doentes em classe funcional II ou III (>60% em classe II). Destes, sabemos que 357 doentes (17%) morreram aos 32 meses de follow-up.
Das PECR realizadas, dez variáveis foram medidas e analisadas, tendo todas, exceto Respiratory Exchange-Ratio (RER), valor preditivo de mortalidade. O VO2p, de há muito reconhecido como ligado ao prognóstico, a duração de exercício da prova e a percentagem prevista do consumo de oxigénio (%ppVO2p) tiveram a maior capacidade para discriminar a probabilidade de morte.
Um aspeto interessante do estudo foi o facto de evidenciar a diferente importância prognóstica das múltiplas variáveis nos dois sexos. A variável preditora de mortalidade mais forte nas mulheres foi a duração do exercício na prova de esforço, enquanto nos homens foi o VO2p. Ajustado para o peso corporal, que sabemos influenciar esta variável e é inferior no sexo feminino2, o VO2p teve valores muito diferentes relativos à capacidade para prever mortalidade de 10% a um ano: 5,3ml/kg/min nas mulheres e 10,9ml/kg/min nos homens. Este resultado é concordante com um estudo prévio de menor dimensão unicêntrico3 e a explicação pode estar no facto de as mulheres terem, para o mesmo peso, mais tecido adiposo que os homens, sendo este tecido aerobicamente inativo. Aceitando esta explicação, uma possível solução seria ajustar o VO2p para a massa corporal magra4. Das implicações clínicas deste resultado, salienta-se que, de acordo com o presente estudo, o cut-off habitual usado na indicação para transplante cardíaco de 14ml/kg/min5 (12ml/kg/min em doentes betabloqueados6), indexado à massa corporal total, não deveria ser considerado indiferentemente em ambos os sexos, que apresentam diferente constituição corporal.
Outro resultado importante refere-se ao RER. Este tem sido indicado como determinante para que variáveis como VO2p sejam consideradas com valor prognóstico. Foi definido que seria necessário que o RER atingisse 1,1, indicativo de esforço máximo7, para que o valor de VO2p pudesse ser indicativo de mortalidade. Neste estudo, verifica-se que o RER, mesmo abaixo de 1,05, não afetou o poder preditivo de VO2p inferior a 12ml/kg/min, que se manteve um forte preditor de mortalidade. Também a eficiência ventilatória (VE/ VCO2slope) mostrou manter o poder prognóstico, mesmo com baixo RER8.
Apesar da qualidade deste estudo, teremos que ser cautelosos com a generalização dos resultados. Trata-se de um estudo observacional, em que a população de insuficientes cardíacos era mais nova que a média habitual (idade média 59 anos), com insuficiência cardíaca estável maioritariamente em classe II-III. Como se pode compreender, estes resultados não são extensíveis a doentes com idade superior e insuficiência cardíaca avançada, nomeadamente com dispositivos implantados. Por outro lado, o protocolo utilizado para a PECR foi o de Naughton, que não é usado em muitas instituições, pelo que os resultados poderão ser diferentes com outros protocolos.
O presente artigo, além dos resultados inovadores que apresenta e que se adicionam aos previamente descritos na literatura, chama a atenção para o forte valor prognóstico na insuficiência cardíaca com disfunção sistólica desta ferramenta que é a PECR. Trata-se de uma técnica não invasiva que deveria estar presente em todos os serviços de cardiologia, nomeadamente com unidades de insuficiência cardíaca. Além das variáveis previamente comentadas, muita informação adicional pode ser derivada a partir de variáveis menos analisadas, como a análise de pulso de oxigénio (oxygen pulse), os dados de ventilação oscilatória no exercício (exercise oscillatory ventilation) e a medição da concentração de dióxido de carbono no final da expiração (end-tidal CO2).
Clinicamente, uma maior utilização desta técnica é recomendável para benefício dos doentes e sua orientação terapêutica. No campo da investigação clínica, seria interessante, utilizando a mesma análise, estudar doentes com insuficiência cardíaca avançada, nomeadamente com ressincronizadores cardíacos implantados, assim como doentes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção preservada.
Conflicts of interestThe author has no conflicts of interest to declare.
