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Comment on “Variables measured during cardiopulmonary exercise testing as predictors of mortality in chronic systolic heart failure”
Comentário a «Variáveis medidas durante prova de esforço cardiorrespiratória como preditoras de mortalidade na insuficiência cardíaca crónica com disfunção sistólica»
Ana Abreu
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia, Portugal
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However, few published studies have simultaneously compared the relative prognostic strength of multiple CPX variables.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Objectives:</span> The study sought to describe the strength of the association among variables measured during a CPX test and all-cause mortality in patients with HF with reduced ejection fraction (HFrEF), including the influence of sex and patient effort, as measured by respiratory exchange ratio (RER).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Methods:</span> Among patients (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,100, 29% women) enrolled in the HF-ACTION (HF-A Controlled Trial Investigating Outcomes of exercise traiNing) trial, 10 CPX test variables measured at baseline (e.g., peak oxygen uptake [VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>], exercise duration, percent predicted peak VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> [%ppVO<span class="elsevierStyleInf">2</span>], ventilatory efficiency) were examined.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Results:</span> Over a median follow-up of 32 months, there were 357 deaths. All CPX variables, except RER, were related to all-cause mortality (all p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.0001). Both %ppVO<span class="elsevierStyleInf">2</span> and exercise duration were equally able to predict (Wald chisquare: -141) and discriminate (c-index: 0.69) mortality. Peak VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (ml·kg-1·min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>) was the strongest predictor of mortality among men (Wald chi-square: 129) and exercise duration among women (Wald chi-square: 41). Multivariable analyses showed that %ppVO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, exercise duration, and peak VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (ml·kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>·min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>)were similarly able to predict and discriminate mortality. In men, a 10% 1-year mortality rate corresponded to a peak VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> of 10.9 ml·kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>·min<span class="elsevierStyleSup">-1</span> versus 5.3 ml·kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>·min<span class="elsevierStyleSup">-1</span> in women.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusions:</span> Peak VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, exercise duration, and % ppVO<span class="elsevierStyleInf">2</span> carried the strongest ability to predict and discriminate the likelihood of death in patients with HFrEF. The prognosis associated with a given peak VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> differed by sex. (Exercise Training Program to Improve Clinical Outcomes in Individuals With Congestive Heart Failure; <a href="ctgov:NCT00047437">NCT00047437</a>)</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comment</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De há muito se conhece o valor prognóstico da prova de esforço cardiorrespiratória (PECR) na insuficiência cardíaca, contudo, esta técnica continua subutilizada em vários países da Europa, entre os quais Portugal.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo fala-nos da importância da PECR, tendo como inédito o facto de comparar múltiplas variáveis, avaliando o seu poder prognóstico relativo. Estudos prévios dedicaram-se apenas a uma ou duas variáveis, sendo o consumo pico de oxigénio (VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>p) das mais estudadas. Outro aspeto relevante e novo no estudo consiste na avaliação em separado destas variáveis, no sexo masculino e feminino. Também é notória, e confere interesse acrescido aos resultados, a grande dimensão da amostra estudada, englobando 2.100 doentes que realizaram PECR e estiveram envolvidos no ensaio multicêntrico <span class="elsevierStyleItalic">HF-ACTION-Trial</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, o maior estudo aleatorizado controlado de intervenção de exercício na insuficiência cardíaca, até à data. Neste <span class="elsevierStyleItalic">cohort</span>, 51% dos doentes eram isquémicos e 28% mulheres, com fração de ejeção ventricular esquerda mediana de 25%, estando<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>98% dos doentes em classe funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> ou <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60% em classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>). Destes, sabemos que 357 doentes (17%) morreram aos 32 meses de <span class="elsevierStyleItalic">follow-up.</span></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Das PECR realizadas, dez variáveis foram medidas e analisadas, tendo todas, exceto <span class="elsevierStyleItalic">Respiratory Exchange-Ratio</span> (RER), valor preditivo de mortalidade. O VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>p, de há muito reconhecido como ligado ao prognóstico, a duração de exercício da prova e a percentagem prevista do consumo de oxigénio (%ppVO<span class="elsevierStyleInf">2</span>p) tiveram a maior capacidade para discriminar a probabilidade de morte.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um aspeto interessante do estudo foi o facto de evidenciar a diferente importância prognóstica das múltiplas variáveis nos dois sexos. A variável preditora de mortalidade mais forte nas mulheres foi a duração do exercício na prova de esforço, enquanto nos homens foi o VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>p. Ajustado para o peso corporal, que sabemos influenciar esta variável e é inferior no sexo feminino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, o VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>p teve valores muito diferentes relativos à capacidade para prever mortalidade de 10% a um ano: 5,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/min nas mulheres e 10,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/min nos homens. Este resultado é concordante com um estudo prévio de menor dimensão unicêntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> e a explicação pode estar no facto de as mulheres terem, para o mesmo peso, mais tecido adiposo que os homens, sendo este tecido aerobicamente inativo. Aceitando esta explicação, uma possível solução seria ajustar o VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>p para a massa corporal magra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Das implicações clínicas deste resultado, salienta-se que, de acordo com o presente estudo, o <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span> habitual usado na indicação para transplante cardíaco de 14ml/kg/min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (12ml/kg/min em doentes betabloqueados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>), indexado à massa corporal total, não deveria ser considerado indiferentemente em ambos os sexos, que apresentam diferente constituição corporal.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro resultado importante refere-se ao RER. Este tem sido indicado como determinante para que variáveis como VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>p sejam consideradas com valor prognóstico. Foi definido que seria necessário que o RER atingisse 1,1, indicativo de esforço máximo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, para que o valor de VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>p pudesse ser indicativo de mortalidade. Neste estudo, verifica-se que o RER, mesmo abaixo de 1,05, não afetou o poder preditivo de VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>p inferior a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/min, que se manteve um forte preditor de mortalidade. Também a eficiência ventilatória (VE/ VCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleItalic">slope</span>) mostrou manter o poder prognóstico, mesmo com baixo RER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da qualidade deste estudo, teremos que ser cautelosos com a generalização dos resultados. Trata-se de um estudo observacional, em que a população de insuficientes cardíacos era mais nova que a média habitual (idade média 59 anos), com insuficiência cardíaca estável maioritariamente em classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>. Como se pode compreender, estes resultados não são extensíveis a doentes com idade superior e insuficiência cardíaca avançada, nomeadamente com dispositivos implantados. Por outro lado, o protocolo utilizado para a PECR foi o de Naughton, que não é usado em muitas instituições, pelo que os resultados poderão ser diferentes com outros protocolos.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente artigo, além dos resultados inovadores que apresenta e que se adicionam aos previamente descritos na literatura, chama a atenção para o forte valor prognóstico na insuficiência cardíaca com disfunção sistólica desta ferramenta que é a PECR. Trata-se de uma técnica não invasiva que deveria estar presente em todos os serviços de cardiologia, nomeadamente com unidades de insuficiência cardíaca. Além das variáveis previamente comentadas, muita informação adicional pode ser derivada a partir de variáveis menos analisadas, como a análise de pulso de oxigénio (<span class="elsevierStyleItalic">oxygen pulse</span>), os dados de ventilação oscilatória no exercício (<span class="elsevierStyleItalic">exercise oscillatory ventilation</span>) e a medição da concentração de dióxido de carbono no final da expiração (<span class="elsevierStyleItalic">end-tidal CO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span>).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clinicamente, uma maior utilização desta técnica é recomendável para benefício dos doentes e sua orientação terapêutica. No campo da investigação clínica, seria interessante, utilizando a mesma análise, estudar doentes com insuficiência cardíaca avançada, nomeadamente com ressincronizadores cardíacos implantados, assim como doentes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção preservada.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflicts of interest</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">The author has no conflicts of interest to declare.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comment" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicts of interest" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "References" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Keteyian SJ, Patel M, Kraus WE, et al. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 6 | 4 | 10 |
| 2024 October | 28 | 31 | 59 |
| 2024 September | 36 | 26 | 62 |
| 2024 August | 31 | 29 | 60 |
| 2024 July | 24 | 29 | 53 |
| 2024 June | 23 | 21 | 44 |
| 2024 May | 27 | 20 | 47 |
| 2024 April | 20 | 27 | 47 |
| 2024 March | 29 | 25 | 54 |
| 2024 February | 26 | 18 | 44 |
| 2024 January | 17 | 21 | 38 |
| 2023 December | 30 | 18 | 48 |
| 2023 November | 29 | 29 | 58 |
| 2023 October | 25 | 21 | 46 |
| 2023 September | 20 | 25 | 45 |
| 2023 August | 21 | 13 | 34 |
| 2023 July | 17 | 9 | 26 |
| 2023 June | 24 | 11 | 35 |
| 2023 May | 27 | 22 | 49 |
| 2023 April | 17 | 3 | 20 |
| 2023 March | 34 | 23 | 57 |
| 2023 February | 21 | 18 | 39 |
| 2023 January | 17 | 9 | 26 |
| 2022 December | 24 | 15 | 39 |
| 2022 November | 32 | 20 | 52 |
| 2022 October | 31 | 15 | 46 |
| 2022 September | 20 | 27 | 47 |
| 2022 August | 21 | 32 | 53 |
| 2022 July | 26 | 29 | 55 |
| 2022 June | 20 | 27 | 47 |
| 2022 May | 18 | 26 | 44 |
| 2022 April | 21 | 29 | 50 |
| 2022 March | 25 | 27 | 52 |
| 2022 February | 20 | 27 | 47 |
| 2022 January | 20 | 19 | 39 |
| 2021 December | 17 | 21 | 38 |
| 2021 November | 33 | 34 | 67 |
| 2021 October | 33 | 27 | 60 |
| 2021 September | 18 | 26 | 44 |
| 2021 August | 22 | 33 | 55 |
| 2021 July | 22 | 30 | 52 |
| 2021 June | 18 | 29 | 47 |
| 2021 May | 30 | 41 | 71 |
| 2021 April | 25 | 15 | 40 |
| 2021 March | 57 | 16 | 73 |
| 2021 February | 38 | 15 | 53 |
| 2021 January | 34 | 10 | 44 |
| 2020 December | 36 | 8 | 44 |
| 2020 November | 30 | 11 | 41 |
| 2020 October | 16 | 11 | 27 |
| 2020 September | 47 | 10 | 57 |
| 2020 August | 11 | 10 | 21 |
| 2020 July | 41 | 9 | 50 |
| 2020 June | 34 | 4 | 38 |
| 2020 May | 35 | 5 | 40 |
| 2020 April | 28 | 11 | 39 |
| 2020 March | 48 | 4 | 52 |
| 2020 February | 38 | 18 | 56 |
| 2020 January | 21 | 6 | 27 |
| 2019 December | 32 | 5 | 37 |
| 2019 November | 32 | 8 | 40 |
| 2019 October | 32 | 2 | 34 |
| 2019 September | 19 | 8 | 27 |
| 2019 August | 34 | 2 | 36 |
| 2019 July | 49 | 7 | 56 |
| 2019 June | 15 | 11 | 26 |
| 2019 May | 31 | 12 | 43 |
| 2019 April | 11 | 17 | 28 |
| 2019 March | 24 | 15 | 39 |
| 2019 February | 37 | 11 | 48 |
| 2019 January | 23 | 6 | 29 |
| 2018 December | 23 | 9 | 32 |
| 2018 November | 53 | 6 | 59 |
| 2018 October | 95 | 19 | 114 |
| 2018 September | 40 | 15 | 55 |
| 2018 August | 29 | 7 | 36 |
| 2018 July | 20 | 5 | 25 |
| 2018 June | 27 | 3 | 30 |
| 2018 May | 50 | 5 | 55 |
| 2018 April | 35 | 9 | 44 |
| 2018 March | 74 | 8 | 82 |
| 2018 February | 31 | 2 | 33 |
| 2018 January | 47 | 17 | 64 |
| 2017 December | 97 | 8 | 105 |
| 2017 November | 31 | 12 | 43 |
| 2017 October | 36 | 12 | 48 |
| 2017 September | 22 | 4 | 26 |
| 2017 August | 28 | 7 | 35 |
| 2017 July | 21 | 7 | 28 |
| 2017 June | 30 | 5 | 35 |
| 2017 May | 32 | 14 | 46 |
| 2017 April | 16 | 6 | 22 |
| 2017 March | 24 | 24 | 48 |
| 2017 February | 22 | 8 | 30 |
| 2017 January | 18 | 4 | 22 |
| 2016 December | 34 | 6 | 40 |
| 2016 November | 29 | 7 | 36 |
| 2016 October | 11 | 6 | 17 |
| 2016 September | 18 | 8 | 26 |
| 2016 August | 4 | 4 | 8 |
| 2016 July | 18 | 10 | 28 |
| 2016 June | 14 | 15 | 29 |
| 2016 May | 7 | 8 | 15 |
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