Nos últimos anos, a abordagem das síndromes coronárias agudas (SCA) tem sofrido muitas modificações, com particular ênfase nas estratégias invasivas, não apenas nos enfartes com elevação do segmento ST, mas também nas restantes SCA, em particular nos doentes com alto risco de eventos cardiovasculares1–4. Para essa estratificação de risco, têm sido desenvolvidos vários scores nos últimos 20 anos. Os primeiros foram desenvolvidos a partir de grandes ensaios clínicos multicêntricos, como o score Thrombolysis in Myocardial Infaction (TIMI), com a desvantagem de as populações nem sempre serem muito representativas da população real5,6. Mais recentemente, o score mais aplicado é o score Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE), desenvolvido a partir de um registo mundial de SCA e por isso mais representativo, sendo também o que apresenta uma maior capacidade discriminativa, quer para os enfartes com elevação de ST quer para as restantes SCA7,8. Contudo, nem sempre estes scores são utilizados na prática clínica, sendo que a sua complexidade pode representar um dos motivos9,10.

O nosso grupo tinha demonstrado previamente que seria possível uma simplificação destes scores de risco, embora com ligeira redução da capacidade discriminativa11. Por esse motivo foi desenvolvido o score Portuguese Registry on Acute Coronary Syndromes (ProACS) a partir do Registo Nacional de SCA (RNSCA)12. Procurámos com o presente trabalho validar este score numa população portuguesa e verificar a sua capacidade preditiva a curto e também a longo prazo.

O score ProACS foi desenvolvido a partir da população do RNSCA, incluindo todos os doentes incluídos no registo de um de janeiro de 2002 a 31 de outubro de 2014. Brevemente, trata‐se de um registo contínuo, prospetivo e observacional, com a participação de 33 serviços de cardiologia de Portugal continental e ilhas. Os critérios de inclusão foram descritos previamente, bem como as suas variáveis13. O score ProACS foi desenvolvido a partir de 37460 registos para mortalidade total intra‐hospitalar. Os doentes incluídos de um de janeiro 2002 a 30 de junho de 2011 foram divididos aleatoriamente em 60% para coorte de desenvolvimento e 40% para coorte de validação interna. Os 8586 doentes incluídos depois de 1 de julho de 2011 foram utilizados para coorte de validação externa. Uma vez que o nosso serviço apenas mais recentemente participou no RNSCA, os nossos registos não foram incluídos na coorte de desenvolvimento. Por esse motivo, decidimos validar externamente o score ProACS numa população portuguesa.

O score ProACS inclui as seguintes variáveis: idade ≥72 anos (2 pontos), pressão arterial sistólica ≤116mmHg, classe Killip na admissão 2 ou 3 e elevação segmento ST (1 ponto cada) e classe Killip quatro (três pontos). Os indivíduos com score zero têm baixo risco; o score 1‐2 representa risco intermédio e ≥3 apresentam alto risco de mortalidade intra‐hospitalar. Os critérios de inclusão no registo do nosso hospital e as variáveis são sobreponíveis aos do RNSCA, e incluem características demográficas, fatores de risco, doença cardíaca prévia, características da admissão e tratamento. Foi avaliada a mortalidade total intra‐hospitalar e ao primeiro ano de seguimento.

Os doentes deram consentimento informado para inclusão no registo. Este manuscrito foi escrito de acordo com as recomendações Transparent Reporting of a Multivariable Predictor Model for Individual Prognosis or Diagnosis (TRIPOD) sobre a descrição apropriada de estudos para validação de scores14.

Foram incluídos na coorte de validação externa do nosso centro 3170 registos, tendo os doentes uma idade média de 64±13 anos, 71% do sexo masculino e 62% enfarte com elevação do segmento ST. A comparação com a coorte de desenvolvimento do score ProACS do RNSCA está apresentada na Tabela 1. De uma maneira geral, os doentes da coorte de validação apresentam menor idade e mais fatores de risco cardiovascular (exceto diabetes). Têm menos antecedentes de enfarte e acidente vascular cerebral, mas mais de angioplastia coronária. O enfarte com elevação de ST é predominante na coorte de validação, com estratégia invasiva mais frequente e apresentam melhor perfil de apresentação na admissão. A mortalidade intra‐hospitalar foi sobreponível. Na coorte de validação. A mortalidade total aos 30 dias foi de 7,2% e ao primeiro ano de seguimento de 10,3%.

Na nossa população, o score ProACS mostrou boa capacidade discriminativa para a mortalidade a curto, médio e longo prazo, com boa calibração (Tabela 2). A capacidade discriminativa foi sobreponível à do score C‐ACS, mas inferior à do score GRACE. Aplicando os limiares de risco descritos, também permite identificar adequadamente os indivíduos com risco baixo, intermédio e alto de mortalidade intra‐hospitalar (Figura 1). Comparando os tipos de SCA, o score teve também uma capacidade preditiva semelhante para o enfarte com elevação ST e para as restantes SCA, mostrando‐se sempre sobreponível ao score C‐ACS e com menor acuidade comparativamente ao GRACE (Tabela 3).

Figura 1.

Mortalidade observada (%) em cada grupo de risco estratificado pelo score ProACS para mortalidade hospitalar, aos 30 dias e a um ano.

(0.09MB).

Nas últimas décadas e após a demonstração do benefício que as estratégias invasivas de tratamento precoces trazem no contexto das SCA, tornou‐se imprescindível uma estratificação de risco eficaz por forma a que se identifiquem os indivíduos de risco alto e intermédio, que são os que mais beneficiam destas estratégias invasivas1–4. Se no caso dos enfartes com elevação ST a estratificação será menos importante, uma vez que as estratégias de revascularização primária constituem o tratamento de eleição na maioria dos doentes, no contexto das SCA sem elevação de ST, e uma vez que este grupo é constituído por doentes com características muito heterogéneas em termos de risco, é particularmente importante uma estratificação de risco atempada1–4. Mesmo nos doentes com enfarte com elevação de ST, a orientação imediata dos doentes com maior gravidade para centros mais diferenciados é também desejável.

O score TIMI foi um dos primeiros a ser desenvolvido e foi rapidamente disseminado face aos evidentes benefícios decorrentes da sua utilização5,6. Contudo, estes primeiros scores foram desenvolvidos a partir de ensaios clínicos aleatorizados multicêntricos, com critérios de inclusão muito específicos, o que não permitia uma ampla representatividade da população de doentes com SCA. Por exemplo, indivíduos muito idosos ou com disfunção renal grave são habitualmente excluídos destes ensaios e, por isso, não foram contempladas no desenvolvimento dos scores de risco. Talvez por esse motivo, alguns anos mais tarde, o score GRACE tenha vindo a substituir o score TIMI em termos de utilização pela demonstração de uma melhor capacidade preditiva que poderá também decorrer do seu desenvolvimento, a partir de um registo de SCA e da inclusão de algumas variáveis novas com elevado impacto no prognóstico como sejam a função renal7,8. Contudo, esta melhoria da capacidade preditiva acompanhou‐se de um aumento importante da complexidade destes scores, o que em parte contribui para o afastamento dos clínicos à sua utilização9,10. O desenvolvimento de ferramentas informáticas procurou obviar estas dificuldades. Contudo, pelo facto de utilizar variáveis laboratoriais que só mais tarde, após admissão, podem ser obtidas, atrasa a sua aplicação, o que em alguns casos poderá ser importante porque os scores poderiam permitir uma melhor orientação destes doentes urgentes.

O nosso grupo demonstrou previamente a possibilidade de simplificação destes scores de risco, embora com ligeira perda de capacidade preditiva11. Contudo, dadas as limitações associadas à amostra analisada de doentes, em particular a dimensão, não estabelecemos nenhuma proposta de score. Também muito recentemente, um grupo canadiano desenvolveu o C‐ACS a partir de grandes registos de SCA do Canadá15. Identificaram as variáveis idade, classe de Killip, pressão arterial sistólica e frequência cardíaca na admissão como as mais significativas. Este score mostrou uma capacidade preditiva inferior à do score GRACE, mas ainda dentro de parâmetros que se podem considerar adequados, até muito próximos do reportado previamente para o score TIMI5,6. Uma vez que as populações norte‐americanas são diferentes das europeias, em particular do sul da Europa, optámos por desenvolver um score a partir de uma população representativa portuguesa de doentes com SCA e o RNSCA surgiu‐nos como uma fonte de informação importante para esse fim. Assim, foi criado o score ProACS, que incluiu variáveis muito simples (idade, classe Killip na admissão, tensão arterial sistólica e elevação ST na admissão)12. As variáveis contínuas foram dicotomizadas por forma simplificar a sua avaliação. Este score permite uma rápida estratificação de doentes com SCA, incluindo por profissionais de saúde sem treino médico avançado, a nível dos cuidados pré‐hospitalares ou serviço de urgência. Este novo score mostrou uma capacidade discriminativa muito semelhante à do score C‐ACS e inferior à do GRACE, mas com uma AUC≥0,75.

Na nossa população de validação externa, o score ProACS mostrou uma capacidade preditiva adequada, não apenas para o curto prazo, conforme analisado na validação original do score, mas também a médio e longo prazo. A perda de capacidade preditiva face ao score GRACE não é impeditiva à sua aplicação, uma vez que uma AUC≥0,75 a permite validar, em particular no primeiro contacto médico do doente, onde poderá ser importante decidir qual orientação do doente, nomeadamente para serviços/unidades com laboratórios de intervenção disponíveis 24 horas/7 dias/semana ou para serviços menos diferenciados. Também no contexto do enfarte com elevação ST poderá ser útil, porque alguns doentes poderão ser enviados diretamente para centros terciários mais diferenciados. Contudo, quando estiver disponível a restante informação clínica e laboratorial, será importante aplicar o score GRACE, uma vez que permite uma estratificação complementar que poderá ser importante para a abordagem subsequente destes doentes, nomeadamente em termos de medicação complementar ou eventual alta precoce.

O score ProACS, desenvolvido numa população portuguesa representativa da realidade nacional com SCA, é um score simples e fácil de aplicar na estratificação de risco em doentes com SCA que é também válido em coortes externas. Pode ser facilmente aplicado no primeiro contacto médico, muito precocemente, devendo, contudo, ser posteriormente complementado com outros scores mais eficazes, em particular o score GRACE.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.