A síncope é definida como uma perda de conhecimento de início rápido, de curta duração e com recuperação espontânea e completa, que é causada por uma hipoperfusão cerebral global1.

A incidência estimada no estudo Framingham2 foi de 6,2/1 000 pessoas/ano. Em determinadas populações a prevalência de síncope durante a vida pode ascender quase aos 50%3,4. Apenas uma pequena parcela destes doentes, no entanto, recorre aos Serviços de Urgência hospitalares. Nos EUA, cerca de 1 a 6% dos doentes recorrem ao Serviço de Urgência hospitalar por episódio de síncope4–8. Na Holanda, segundo Ganzeboom et al.9, cerca de 0,7% dos pacientes com síncope recorre ao Serviço de Urgência hospitalar. Estima-se que, na Europa, cerca de 1% das admissões nos Serviços de Urgência sejam por síncope1. Destes, estima-se que cerca de 40% são hospitalizados10–13, e que a duração média de internamento é de 5,5 dias (intervalo interquartil de 3-9 dias)14, implicando custos muito elevados15. O estabelecimento de um diagnóstico etiológico preciso tem, adicionalmente, implicações prognósticas importantes, devendo, por isso, existir uma marcha diagnóstica célere e precisa.

Desde 20013 que a Sociedade Europeia de Cardiologia tem vindo a publicar orientações sobre o diagnóstico e tratamento em pacientes com síncope. Publicou recentemente, em 20091, Guidelines de diagnóstico e terapêutica da síncope. Destas consta um organigrama de decisão inicial perante um paciente com perda de consciência por forma a distinguir a síncope de outras situações passíveis de serem confundidas com ela (Figura 1).

Figura 1.

Organigrama de diagnóstico diferencial de Síncope, em doente com perda de consciência, de acordo com as Guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia, versão de 2009.

(0.29MB).

Estima-se que a avaliação inicial através da história clínica, exame objetivo e eletrocardiograma (Tabela 1) permita que o diagnóstico da etiologia da síncope possa ser feito em cerca de 23-50% dos pacientes12,16.

Nos doentes com síncope de etiologia incerta após a avaliação inicial, as Guidelines de 2009 recomendam que se faça a estratificação de risco, propondo investigação adicional nos doentes de alto risco e nos doentes de baixo risco com episódios recorrentes de síncope, definindo, assim, de forma clara quais os doentes com síncopes que devem ser investigados e quais os que não necessitam de investigação adicional (episódio único em doentes de baixo risco) (Figura 2).

Figura 2.

Orientação diagnóstica e terapêutica de um doente com episódio transitório de perda de consciência suspeito de síncope, de acordo com as Guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia, versão de 2009.

(0.24MB).

A Sociedade Europeia de Cardiologia define nestas Guidelines os critérios de alto risco, na presença dos quais está recomendada uma avaliação mais intensiva em regime de internamento hospitalar (Tabela 2).

Contudo, as Guidelines são omissas no que se refere a organigramas orientadores da investigação das síncopes. Os autores consideram a existência destes organigramas essencial para facilitar a investigação da etiologia da síncope, que se pretende célere, pelo que, recorrendo às orientações expressas nas Guidelines e a uma experiência de cerca de quatro anos na Unidade de Síncope, foram desenvolvendo e aperfeiçoando organigramas de decisão, que aplicaram.

Os autores pretendem, com este estudo, analisar os resultados obtidos no diagnóstico etiológico e tratamento da síncope pela Unidade de Síncope do Hospital de Faro, utilizando organigramas de decisão baseados nas Guidelines da ESC.

Foi realizado um estudo retrospetivo com base num registo prospetivo, incluindo todos os pacientes referenciados à Unidade de Síncope por um suposto episódio de síncope, desde julho de 2007 a agosto de 2011.

Organigramas de decisão

Após a avaliação inicial quando o diagnóstico de síncope permanece incerto, poderemos ter três grupos: o grupo de pacientes com suspeita de se tratar de uma síncope de etiologia cardíaca, o grupo de pacientes com síncope provavelmente reflexa e os pacientes que não podemos, por falta de dados, agrupar em síncope de provável etiologia cardíaca ou reflexa – o grupo de síncope de etiologia incerta.

Aos pacientes cujo diagnóstico é efetuado com base na avaliação inicial, não se aplicam estes algoritmos de decisão, devendo ser logo referenciados para o tratamento adequado.

Os pacientes com síncope em que, após a aplicação dos organigramas de decisão, não se conseguiu determinar a etiologia foram denominados como pacientes com síncope de etiologia indeterminada.

Os autores passam, em seguida, a explicar as suas propostas de organigramas para síncope de provável etiologia cardíaca, provável etiologia reflexa e síncope incerta.

Organigrama para a síncope de provável etiologia cardíaca

Numa síncope de etiologia provavelmente cardiogénica, o diagnóstico exato da causa é fundamental para definir o prognóstico e implementar a terapêutica adequada.

A aplicação do organigrama visa racionalizar a investigação etiológica da síncope, com consequente redução de custos (Figura 3).

Figura 3.

Organigrama de decisão no caso de síncope de provável etiologia cardíaca.

(0.32MB).

Perante um doente com suspeita de síncope cardiogénica, é importante a realização de um ecocardiograma, exame não invasivo e de fácil acesso, permitindo diagnosticar uma cardiopatia estrutural potencialmente causadora da síncope: estenose aórtica grave, trombos ou tumores cardíacos obstrutivos, tamponamento cardíaco, dissecção da aorta ou anomalias congénitas da origem das artérias coronárias (classe i, nível de evidência B)1. Caso não seja encontrada nenhuma destas situações, é necessário prosseguir com a investigação etiológica da síncope.

A investigação deverá prosseguir com a exclusão de patologia arritmogénica através da monitorização do ECG. Esta monitorização deverá ser efetuada de acordo com a frequência dos episódios de síncope. Assim, caso o doente apresente episódios com uma periodicidade mínima semanal, a escolha irá recair sobre um Holter de 24 ou 48h (classe i, nível de evidência B)1 seguido, na eventualidade de não ser diagnóstico, de um detetor de eventos externo (Figura 3).

Perante uma periodicidade até um mês, o detetor de eventos externo, pela capacidade de gravação de três semanas, será a opção inicial (classe iia, nível de evidência B)1. Se continuarmos sem diagnóstico etiológico, deverá ser colocado um detetor de eventos implantável ou realizado estudo eletrofisiológico, caso existam critérios para a sua requisição.

Caso os episódios tenham uma periodicidade superior a um mês, deverá colocar-se um detetor de eventos implantável, com capacidade diagnóstica até 3 anos (classe i, nível de evidência B)1. Quando for estabelecido um diagnóstico procede-se ao tratamento adequado.

A ocorrência de síncope sem evidência de perturbações de ritmo exclui esta etiologia, o que continua a ser relevante em termos diagnósticos. Neste cenário deverá ser ponderada a hipótese de síncope de etiologia neurogénica ou mesmo colocar-se em causa o diagnóstico de síncope.

Os estudos eletrofisiológicos poderão estar indicados em certas situações de elevado risco arritmogénico, devendo, assim, ser ponderada a sua realização aquando da presença de uma das seguintes condições: cardiopatia isquémica (classe i, nível de evidência B), bloqueio bifascicular (classe iia, nível de evidência B), síncope precedida de palpitações (classe iib, nível de evidência B) ou alterações de ECG sugestivas de síndrome de Brugada, miocardiopatia arritmogénica do ventrículo direito ou miocardiopatia hipertrófica (classe iib, nível de evidência C)1.

Caso não se tenha estabelecido um diagnóstico procede-se à pesquisa de causas de síncope neurogénica (Figuras 3 e 4).

Figura 4.

Organigrama de decisão em síncope de provável etiologia reflexa.

*Apenas deverá ser realizado em doentes com história de acidente isquémico transitório, acidente vascular cerebral nos últimos 3 meses ou sopro cardíaco.

Fonte: Moya et al.1

(0.17MB).

Uma referência ainda à prova de esforço que poderá ser realizada se a síncope ocorrer durante ou imediatamente após o esforço (classe i, nível de evidência C)1.

Organigrama para a síncope provavelmente reflexa

Em pacientes com suspeita de etiologia reflexa, é importante diferenciar a investigação de acordo com a idade do doente (Figura 4). Tal como nas Guidelines de 2009, foi utilizado o cut-off de 40 anos.

Para os doentes com idade inferior a 40 anos, a confirmação da causa reflexa da síncope, se necessária, poderá ser obtida através de um teste de inclinação – teste de Tilt (classe i, nível de evidência B)1. Se a síncope for recorrente, com teste de Tilt negativo, deverá ser utilizado um detetor de eventos (externo ou implantável) para diagnóstico preciso da situação e orientação terapêutica adequada.

Para os doentes com idade igual ou superior a 40 anos, deverá ser realizada a massagem do seio carotídeo (classe i, nível de evidência B)1. Esta deve ser precedida da realização de um Eco-Doppler carotídeo para exclusão de placas ateroscleróticas, caso o paciente apresente história de acidente isquémico transitório ou acidente vascular cerebral nos últimos 3 meses ou sopro carotídeo1. Quando a massagem do seio carotídeo é negativa, deve avançar-se para a realização de teste Tilt e, caso este seja negativo, procede-se à utilização de detetor de eventos (externo ou implantável) para diagnóstico e terapêutica adequados.

Organigrama para a síncope de etiologia incerta

Em pacientes com síncope recorrentes, procede-se primeiro à investigação de uma causa neurogénica, seguida de uma causa cardiogénica (Figura 5). Nos doentes com idade superior a 40 anos, para além da exclusão de síncope neurogénica, temos de considerar a hipótese de síncope por hipotensão ortostática, pelo que a realização de teste de Tilt poderá fornecer-nos dados importantes.

Figura 5.

Organigrama de decisão no caso de síncope de etiologia incerta após avaliação inicial.

*Apenas deverá ser realizado em doentes com história de acidente isquémico transitório, acidente vascular cerebral nos últimos 3 meses ou sopro cardíaco.

Fonte: Moya et al.1

(0.15MB).

As características dos doentes, dos episódios de síncope e os meios auxiliares de diagnóstico utilizados para o seu estudo etiológico encontram-se descritos na Tabela 3.

Salientamos um aumento progressivo, ao longo dos 4 anos, do número de doentes referenciados para esta unidade (em 2011, os dados reportam apenas até agosto) (Figura 6), sendo reflexo do reconhecimento regional do trabalho desenvolvido.

Figura 6.

Número de doentes com síncope de acordo com o ano da realização da consulta inicial. *Dados apenas até agosto.

(0.1MB).

Os doentes avaliados por síncope eram em 51,4% do sexo masculino.

No que concerne à idade, verificou-se uma idade média de 58±23 anos, sendo a idade mínima de 8 anos e a máxima de 93 anos. A maioria dos doentes com síncope encontrava-se na faixa etária entre os 40 e os 80 anos (Figura 7), sendo que 24,9% apresentava uma idade inferior ou igual a 40 anos e 18,4% apresentava uma idade igual ou superior a 80 anos.

Figura 7.

Faixas etárias dos doentes avaliados na Unidade de Síncope.

(0.1MB).

Verifica-se que a maioria dos doentes referenciados à Unidade de Síncope provinha do Serviço de Urgência (40,4%) (Figura 8). Verificou-se também um número considerável de doentes referenciados do Serviço de Cardiologia, assim como do Serviço de Neurologia. O elevado número de doentes referenciados pelo Serviço de Neurologia poderá ser explicado pela dificuldade do diagnóstico diferencial de perda de consciência que sucede em alguns casos. O número de pedidos de consulta pela Medicina Geral e Familiar ainda se encontra abaixo do pretendido, o que poderá ser devido à subvalorização da sintomatologia por parte dos pacientes e consequente desconhecimento pelos seus médicos assistentes.

Figura 8.

Local de referenciação dos doentes com síncope.

(0.15MB).

Estes doentes eram portadores de um número considerável de exames complementares de diagnóstico, maioritariamente realizados antes da referenciação à Unidade de Síncope (Tabela 3). Optou-se por apresentar todos os exames, apesar do viés que isso implica.

Dos doentes que realizaram ecocardiograma transtorácico, 95,6% apresentava uma boa função sistólica do ventrículo esquerdo e apenas 2 (0,8%) doentes apresentaram alterações consideradas suficientes para explicar os episódios de síncope – um doente com estenose aórtica grave e outro doente com miocardiopatia hipertrófica com gradiente intraventricular elevado (Figura 9).

Figura 9.

Função sistólica do ventrículo esquerdo estimada por ecocardiografia segundo o método de Simpson. Boa função – FEVE > 50%, razoável função – FEVE 30-50%, má função – FEVE < 30%.

(0.1MB).

Dos quatro doentes que realizaram ecocardiograma de sobrecarga farmacológica com dobutamina (1,6%), o exame apresentou alterações que poderão justificar a síncope em dois deles (50%).

A prova de esforço foi realizada em 19,6% dos doentes, tendo apresentado alterações sugestivas de isquemia em 5,9% desses casos.

O MAPA foi realizado em 6,9% dos doentes, tendo, em 52%, valores compatíveis com hipertensão arterial e, em 10%, períodos de hipotensão sintomática.

O Eco-Doppler carotídeo foi realizado em 12,7% dos doentes, tendo 8,8% estenoses superiores a 50%. A massagem do seio carotídeo apenas foi realizada em 2,9% dos doentes, sendo positiva em dois doentes.

O teste de Tilt foi realizado em 15,9% dos doentes, sendo positivo em 76,9% (30,8% com resposta mista, 17,9% com resposta cardioinibitória e 28,2% com resposta vasodepressora).

A monitorização eletrocardiográfica pelo Holter de 24-48h foi realizada em 61,2% dos doentes, sendo que destes 82,7% não apresentaram alterações significativas, 12% apresentaram bradiarritmias e 5,3% apresentaram taquiarritmias.

Procedeu-se à colocação do detetor de eventos externo em 29 doentes (11,8%), sendo que, destes, o exame revelou taquidisrritmias em dois doentes (6,9%) e bradidisritmia num doente (3,4%). Foi relevante para o diagnóstico em 6 doentes (20,6%), uma vez que não apresentou alterações significativas, apesar da ocorrência de síncope.

Os detetores de eventos implantáveis foram utilizados em 30 doentes (12,2%). Foram detetados episódios de bradiarritmias em 30% dos casos e de taquiarritmias em 3,3% dos casos. Num doente (3,3%) houve sintomas sem correlação eletrocardiográfica. O exame foi negativo em 20% dos doentes, continuando 13 (43,3%) dos doentes ainda em estudo.

A realização de TAC-CE e RMN-CE para exclusão de patologia neurológica foi realizada em 4 (1,6%) doentes, tendo alterações que poderão justificar a perda de consciência em 25% deles. O eletroencefalograma foi realizado a 3 (1,2%) doentes (n=3), sendo negativo em todos eles.

No que concerne à etiologia (Figura 10), a maioria dos doentes 128 (52,2%) apresentou síncope reflexa. A síncope de etiologia cardíaca foi encontrada em 49 (20%) dos casos e a síncope por hipotensão ortostática em 38 (15,6%) dos casos. Após aplicação dos testes diagnósticos acima referidos, a etiologia da síncope permaneceu indeterminada em 30 pacientes (12,2%), encontrando-se 13 destes doentes ainda em investigação, pois possuem um detetor de eventos implantado.

Figura 10.

Diagnóstico etiológico dos doentes observados na Unidade de Síncope.

(0.11MB).

Na maioria dos casos de doentes com síncope de etiologia cardíaca, o mecanismo subjacente foi uma bradiarritmia (Figura 11).

Figura 11.

Diagnóstico etiológico dos doentes com síncope de etiologia cardíaca.

(0.12MB).

Os fatores que estiveram associados a síncope de etiologia cardíaca foram o género masculino (p=0,011), a idade superior a 40 anos (p<0,001), a ausência de pródromos (p=0,002) e a existência de alterações no ECG (p<0,001). No entanto, apenas a idade superior a 40 anos (p=0,040), o género masculino (p=0,032) e a presença de alterações no ECG (p<0,001) foram identificados como preditores independentes de síncope de etiologia cardíaca.

A etiologia da síncope permaneceu indeterminada em 12,2% dos casos. Os fatores que estiveram associados a síncope de etiologia indeterminada foram a ausência de episódios de síncope recorrente (p=0,015), a ausência de pródromos (p<0,001) e a presença de traumatismo (p=0,040). No entanto, apenas a ausência de pródromos foi preditor independente de síncope de etiologia indeterminada (p<0,001).

No que concerne ao tratamento cardiológico, apenas uma pequena percentagem dos doentes necessitou de uma estratégia invasiva (Figura 12).

Figura 12.

Tratamento cardiológico nos doentes acompanhados na Unidade de Síncope.

(0.14MB).

As Guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia recomendam a formação de Unidades de Síncope de modo a estabelecer um diagnóstico etiológico rápido e preciso, com redução dos custos de hospitalização e de exames complementares.

A maioria das Unidades de Síncope, diferentemente da nossa, localiza-se, funcionalmente, nos Serviços de Urgência.

Os autores propõem algoritmos de decisão, com base nas orientações da Sociedade Europeia de Cardiologia e na sua experiência de cerca de 4 anos. Existem dois fatores que são importantes para a avaliação desses mesmos algoritmos – a percentagem de casos com identificação etiológica e a percentagem de diagnóstico de síncope de etiologia cardíaca. Nos dados da nossa Unidade de Síncope, o diagnóstico etiológico foi obtido em cerca de 88% dos doentes e o diagnóstico de síncope de etiologia cardíaca situou-se nos 20%. Estes dados foram comparados com dados de outras Unidades de Síncope mencionadas nas Guidelines de Síncope da Sociedade Europeia de Cardiologia, de modo a aferir os nossos resultados.

O estudo SEEDS17 realizado por Shen et al. com uma Unidade de Síncope localizada no Serviço de Urgência foi um estudo prospetivo, de um único centro, tendo como objetivo avaliar a eficácia de uma Unidade de Síncope na redução de admissões e na melhoria da capacidade diagnóstica. Este estudo foi efetuado em doentes com risco intermédio de doença cardiovascular. Foram avaliados 3502 pacientes, dos quais apenas 103 foram considerados de risco intermédio. Os exames complementares de diagnóstico eram realizados na Unidade de Síncope ou em menos de 72 h após a alta. O estudo demonstrou uma redução na taxa de hospitalizações e do tempo total de internamento e um aumento na taxa de diagnóstico etiológico. A taxa de diagnóstico cumulativa situou-se nos 82% e a taxa de síncope de etiologia cardíaca nos 6%.

O estudo EGSYS-218 de Brignole et al. foi um estudo prospetivo, multicêntrico, tendo como objetivo a melhoria no diagnóstico e a redução das despesas em doentes apresentando-se com síncope no Serviço de Urgência e orientados de acordo com as Guidelines da Sociedade Europeia. O estudo demonstrou que a abordagem com base nas Guidelines reduzia o número de hospitalizações, o tempo de internamento e o número de exames por paciente, melhorando a taxa de diagnóstico. A síncope de etiologia inexplicada foi de 5% e a taxa de síncope de etiologia cardíaca foi de 13%.

O estudo de Ammirati et al.19 foi um estudo com 102 pacientes observados durante o internamento e em regime de ambulatório, com uma componente retrospetiva e prospetiva, que demonstrou um benefício da Unidade de Síncope. A taxa de diagnóstico foi de 82% e a síncope de etiologia cardíaca foi de 6%.

Chen et al.20 estudaram 987 pacientes com síncope, referenciados a um centro de eletrofisiologia, sendo a taxa de síncope de etiologia indeterminada e cardíaca de, respetivamente, 20 e 37%.

No estudo de Alboni et al.21, em que foram estudados de forma prospetiva 341 pacientes, o diagnóstico de síncope de etiologia cardíaca foi de 23% e o de etiologia indeterminada de 18%.

Apesar de diferentes metodologias, os dados da nossa Unidade de Síncope foram sobreponíveis aos de outras Unidades de Síncope europeias que demonstraram benefício na redução da hospitalização, redução de custos e acuidade diagnóstica.

Dos 245 doentes estudados na Unidade de Síncope, o diagnóstico de síncope de etiologia cardíaca foi estabelecido em 49 casos (20%), o que está de acordo com os dados de centros especializados em síncope, que apresentam valores variando entre os 6-37% dos doentes1,17–21. De salientar que, nos nossos dados, não constam os doentes que permaneceram internados no Serviço de Cardiologia e nos quais foi detetada patologia cardiovascular, justificando a sintomatologia, pelo que a nossa percentagem de síncope de etiologia cardíaca se encontra subvalorizada.

Relativamente à síncope de etiologia indeterminada, convém sublinhar uma população especial constituída por doentes idosos, de reduzida capacidade funcional e que fornecem pouca informação clínica. Nestes doentes, salvo sinais muito sugestivos de etiologia cardíaca, apenas realizamos exames não invasivos e que não necessitam de colaboração dos doentes. Uma percentagem considerável dos diagnósticos de síncope de etiologia indeterminada (33%) corresponde a este grupo de doentes. Outro dado a ter em consideração é que, dos doentes com o diagnóstico de síncope de etiologia indeterminada, 43% ainda estavam em estudo com um detetor de eventos implantável, sendo previsível que a taxa de diagnóstico supere os 90%. Apesar destas limitações, a síncope de etiologia indeterminada situou-se ao nível do publicado pelas Unidades de Síncope europeias1.

Os fatores preditores de síncope cardíaca e de síncope de etiologia indeterminada não são completamente coincidentes com os apresentados nas Guidelines da ESC, facto que poderá estar relacionado com o reduzido número de doentes estudados.

Quanto aos exames auxiliares de diagnóstico utilizados pelos autores, algumas dúvidas poderão subsistir relativamente à discrepância entre a percentagem de utilização do teste de Tilt (15,9% dos casos) e a percentagem de diagnósticos de síncope reflexa (64,4%). Esta diferença deve-se ao fato de, na maioria dos casos, ser desnecessária a realização de teste de Tilt para o diagnóstico de síncope reflexa, só estando o teste de Tilt indicado nos casos em que a etiologia é presumivelmente reflexa mas subsistem dúvidas após a avaliação inicial. O mesmo se aplica à realização de massagem do seio carotídeo.

O nosso estudo apresenta algumas limitações. Dado que os organigramas foram ajustados ao longo de quatro anos, nem todos os pacientes foram sujeitos ao mesmo protocolo. Não foi efetuada comparação com um grupo de doentes nos quais não fosse aplicado o nosso protocolo de diagnóstico. Como apenas analisamos os dados referentes aos doentes estudados na Unidade de Síncope, a não inclusão dos doentes admitidos no Serviço de Cardiologia limita a capacidade de comparação com outros estudos efetuados. Os algoritmos de decisão apresentados carecem agora de validação em estudos equivalentes efetuados noutros centros, o que esperamos que venha a acontecer após a publicitação da nossa metodologia.

A existência de organigramas visa simplificar a investigação etiológica da síncope, sendo, no entender dos autores, uma mais-valia para a correta aplicação das Guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia.

Os organigramas apresentados foram desenvolvidos a partir das referidas Guidelines e aperfeiçoados com a experiência da sua utilização na Unidade de Síncope do nosso hospital, com o intuito de agilizar a investigação etiológica da síncope, particularmente nos casos de síncope de etiologia incerta após a avaliação inicial.

A sua aplicação na investigação etiológica, dos doentes com síncope estudados na nossa unidade, permitiu-nos obter resultados equivalentes aos publicitados internacionalmente por outras Unidades de Síncope.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.