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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introdu&#231;&#227;o e objetivos</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A s&#237;ncope &#233; definida como uma perda de conhecimento de in&#237;cio r&#225;pido&#44; de curta dura&#231;&#227;o e com recupera&#231;&#227;o espont&#226;nea e completa&#44; que &#233; causada por uma hipoperfus&#227;o cerebral global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A incid&#234;ncia estimada no estudo Framingham<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> foi de 6&#44;2&#47;1&#160;000 pessoas&#47;ano&#46; Em determinadas popula&#231;&#245;es a preval&#234;ncia de s&#237;ncope durante a vida pode ascender quase aos 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Apenas uma pequena parcela destes doentes&#44; no entanto&#44; recorre aos Servi&#231;os de Urg&#234;ncia hospitalares&#46; Nos EUA&#44; cerca de 1 a 6&#37; dos doentes recorrem ao Servi&#231;o de Urg&#234;ncia hospitalar por epis&#243;dio de s&#237;ncope<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;8</span></a>&#46; Na Holanda&#44; segundo Ganzeboom et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; cerca de 0&#44;7&#37; dos pacientes com s&#237;ncope recorre ao Servi&#231;o de Urg&#234;ncia hospitalar&#46; Estima-se que&#44; na Europa&#44; cerca de 1&#37; das admiss&#245;es nos Servi&#231;os de Urg&#234;ncia sejam por s&#237;ncope<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Destes&#44; estima-se que cerca de 40&#37; s&#227;o hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;13</span></a>&#44; e que a dura&#231;&#227;o m&#233;dia de internamento &#233; de 5&#44;5&#160;dias &#40;intervalo interquartil de 3-9&#160;dias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; implicando custos muito elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; O estabelecimento de um diagn&#243;stico etiol&#243;gico preciso tem&#44; adicionalmente&#44; implica&#231;&#245;es progn&#243;sticas importantes&#44; devendo&#44; por isso&#44; existir uma marcha diagn&#243;stica c&#233;lere e precisa&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> que a Sociedade Europeia de Cardiologia tem vindo a publicar orienta&#231;&#245;es sobre o diagn&#243;stico e tratamento em pacientes com s&#237;ncope&#46; Publicou recentemente&#44; em 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> de diagn&#243;stico e terap&#234;utica da s&#237;ncope&#46; Destas consta um organigrama de decis&#227;o inicial perante um paciente com perda de consci&#234;ncia por forma a distinguir a s&#237;ncope de outras situa&#231;&#245;es pass&#237;veis de serem confundidas com ela &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estima-se que a avalia&#231;&#227;o inicial atrav&#233;s da hist&#243;ria cl&#237;nica&#44; exame objetivo e eletrocardiograma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#41; permita que o diagn&#243;stico da etiologia da s&#237;ncope possa ser feito em cerca de 23-50&#37; dos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos doentes com s&#237;ncope de etiologia incerta ap&#243;s a avalia&#231;&#227;o inicial&#44; as <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> de 2009 recomendam que se fa&#231;a a estratifica&#231;&#227;o de risco&#44; propondo investiga&#231;&#227;o adicional nos doentes de alto risco e nos doentes de baixo risco com epis&#243;dios recorrentes de s&#237;ncope&#44; definindo&#44; assim&#44; de forma clara quais os doentes com s&#237;ncopes que devem ser investigados e quais os que n&#227;o necessitam de investiga&#231;&#227;o adicional &#40;epis&#243;dio &#250;nico em doentes de baixo risco&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Sociedade Europeia de Cardiologia define nestas <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> os crit&#233;rios de alto risco&#44; na presen&#231;a dos quais est&#225; recomendada uma avalia&#231;&#227;o mais intensiva em regime de internamento hospitalar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contudo&#44; as <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> s&#227;o omissas no que se refere a organigramas orientadores da investiga&#231;&#227;o das s&#237;ncopes&#46; Os autores consideram a exist&#234;ncia destes organigramas essencial para facilitar a investiga&#231;&#227;o da etiologia da s&#237;ncope&#44; que se pretende c&#233;lere&#44; pelo que&#44; recorrendo &#224;s orienta&#231;&#245;es expressas nas <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> e a uma experi&#234;ncia de cerca de quatro anos na Unidade de S&#237;ncope&#44; foram desenvolvendo e aperfei&#231;oando organigramas de decis&#227;o&#44; que aplicaram&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores pretendem&#44; com este estudo&#44; analisar os resultados obtidos no diagn&#243;stico etiol&#243;gico e tratamento da s&#237;ncope pela Unidade de S&#237;ncope do Hospital de Faro&#44; utilizando organigramas de decis&#227;o baseados nas <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> da ESC<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material e m&#233;todos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi realizado um estudo retrospetivo com base num registo prospetivo&#44; incluindo todos os pacientes referenciados &#224; Unidade de S&#237;ncope por um suposto epis&#243;dio de s&#237;ncope&#44; desde julho de 2007 a agosto de 2011&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Descri&#231;&#227;o da Unidade de S&#237;ncope</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Hospital de Faro disp&#245;e de uma Unidade de S&#237;ncope desde julho de 2007&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Localiza-se em dois espa&#231;os f&#237;sicos&#58; o internamento no Servi&#231;o de Cardiologia e o seguimento em ambulat&#243;rio no edif&#237;cio da Consulta Externa&#44; sendo o estudo dos doentes realizado maioritariamente em regime de ambulat&#243;rio&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os doentes que recorrem ao Servi&#231;o de Urg&#234;ncia do Hospital de Faro que apresentam os crit&#233;rios descritos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a> s&#227;o admitidos no Servi&#231;o de Cardiologia&#44; sendo mantidos sob monitoriza&#231;&#227;o eletrocardiogr&#225;fica&#44; efetuando em internamento os exames complementares considerados adequados &#224; situa&#231;&#227;o indicada&#44; o que habitualmente inclui repeti&#231;&#227;o do eletrocardiograma &#40;ECG&#41; de 12 deriva&#231;&#245;es&#44; avalia&#231;&#227;o anal&#237;tica sum&#225;ria e o ecocardiograma transtor&#225;cico&#46; Caso exista documenta&#231;&#227;o da etiologia de s&#237;ncope&#44; os doentes s&#227;o devidamente tratados&#59; caso n&#227;o exista esclarecimento etiol&#243;gico&#44; durante as 24&#160;h seguintes &#224; admiss&#227;o&#44; os doentes t&#234;m alta&#44; sendo referenciados para estudo em ambulat&#243;rio&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os doentes que n&#227;o preencham os crit&#233;rios definidos para admiss&#227;o hospitalar s&#227;o diretamente referenciados para estudo em ambulat&#243;rio&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Unidade de S&#237;ncope tamb&#233;m recebe doentes referenciados de outros servi&#231;os hospitalares e de unidades de sa&#250;de prim&#225;rias&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O protocolo da nossa Unidade de S&#237;ncope tem por base organigramas de decis&#227;o baseados nas orienta&#231;&#245;es da Sociedade Europeia de Cardiologia&#44; com uma adequa&#231;&#227;o &#224; realidade local&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De salientar que a s&#237;ncope por hipotens&#227;o ortost&#225;tica n&#227;o se encontra nos organigramas&#44; pois&#44; na grande maioria dos casos&#44; o diagn&#243;stico &#233; estabelecido ap&#243;s a avalia&#231;&#227;o inicial&#44; n&#227;o carecendo&#44; assim&#44; de mais investiga&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Organigramas de decis&#227;o</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s a avalia&#231;&#227;o inicial quando o diagn&#243;stico de s&#237;ncope permanece incerto&#44; poderemos ter tr&#234;s grupos&#58; o grupo de pacientes com suspeita de se tratar de uma s&#237;ncope de etiologia card&#237;aca&#44; o grupo de pacientes com s&#237;ncope provavelmente reflexa e os pacientes que n&#227;o podemos&#44; por falta de dados&#44; agrupar em s&#237;ncope de prov&#225;vel etiologia card&#237;aca ou reflexa &#8211; o grupo de s&#237;ncope de etiologia incerta&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aos pacientes cujo diagn&#243;stico &#233; efetuado com base na avalia&#231;&#227;o inicial&#44; n&#227;o se aplicam estes algoritmos de decis&#227;o&#44; devendo ser logo referenciados para o tratamento adequado&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pacientes com s&#237;ncope em que&#44; ap&#243;s a aplica&#231;&#227;o dos organigramas de decis&#227;o&#44; n&#227;o se conseguiu determinar a etiologia foram denominados como pacientes com s&#237;ncope de etiologia indeterminada&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores passam&#44; em seguida&#44; a explicar as suas propostas de organigramas para s&#237;ncope de prov&#225;vel etiologia card&#237;aca&#44; prov&#225;vel etiologia reflexa e s&#237;ncope incerta&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Organigrama para a s&#237;ncope de prov&#225;vel etiologia card&#237;aca</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numa s&#237;ncope de etiologia provavelmente cardiog&#233;nica&#44; o diagn&#243;stico exato da causa &#233; fundamental para definir o progn&#243;stico e implementar a terap&#234;utica adequada&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A aplica&#231;&#227;o do organigrama visa racionalizar a investiga&#231;&#227;o etiol&#243;gica da s&#237;ncope&#44; com consequente redu&#231;&#227;o de custos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perante um doente com suspeita de s&#237;ncope cardiog&#233;nica&#44; &#233; importante a realiza&#231;&#227;o de um ecocardiograma&#44; exame n&#227;o invasivo e de f&#225;cil acesso&#44; permitindo diagnosticar uma cardiopatia estrutural potencialmente causadora da s&#237;ncope&#58; estenose a&#243;rtica grave&#44; trombos ou tumores card&#237;acos obstrutivos&#44; tamponamento card&#237;aco&#44; dissec&#231;&#227;o da aorta ou anomalias cong&#233;nitas da origem das art&#233;rias coron&#225;rias &#40;classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; n&#237;vel de evid&#234;ncia B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Caso n&#227;o seja encontrada nenhuma destas situa&#231;&#245;es&#44; &#233; necess&#225;rio prosseguir com a investiga&#231;&#227;o etiol&#243;gica da s&#237;ncope&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A investiga&#231;&#227;o dever&#225; prosseguir com a exclus&#227;o de patologia arritmog&#233;nica atrav&#233;s da monitoriza&#231;&#227;o do ECG&#46; Esta monitoriza&#231;&#227;o dever&#225; ser efetuada de acordo com a frequ&#234;ncia dos epis&#243;dios de s&#237;ncope&#46; Assim&#44; caso o doente apresente epis&#243;dios com uma periodicidade m&#237;nima semanal&#44; a escolha ir&#225; recair sobre um Holter de 24 ou 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; n&#237;vel de evid&#234;ncia B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> seguido&#44; na eventualidade de n&#227;o ser diagn&#243;stico&#44; de um detetor de eventos externo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perante uma periodicidade at&#233; um m&#234;s&#44; o detetor de eventos externo&#44; pela capacidade de grava&#231;&#227;o de tr&#234;s semanas&#44; ser&#225; a op&#231;&#227;o inicial &#40;classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a&#44; n&#237;vel de evid&#234;ncia B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se continuarmos sem diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; dever&#225; ser colocado um detetor de eventos implant&#225;vel ou realizado estudo eletrofisiol&#243;gico&#44; caso existam crit&#233;rios para a sua requisi&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso os epis&#243;dios tenham uma periodicidade superior a um m&#234;s&#44; dever&#225; colocar-se um detetor de eventos implant&#225;vel&#44; com capacidade diagn&#243;stica at&#233; 3 anos &#40;classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; n&#237;vel de evid&#234;ncia B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Quando for estabelecido um diagn&#243;stico procede-se ao tratamento adequado&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ocorr&#234;ncia de s&#237;ncope sem evid&#234;ncia de perturba&#231;&#245;es de ritmo exclui esta etiologia&#44; o que continua a ser relevante em termos diagn&#243;sticos&#46; Neste cen&#225;rio dever&#225; ser ponderada a hip&#243;tese de s&#237;ncope de etiologia neurog&#233;nica ou mesmo colocar-se em causa o diagn&#243;stico de s&#237;ncope&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os estudos eletrofisiol&#243;gicos poder&#227;o estar indicados em certas situa&#231;&#245;es de elevado risco arritmog&#233;nico&#44; devendo&#44; assim&#44; ser ponderada a sua realiza&#231;&#227;o aquando da presen&#231;a de uma das seguintes condi&#231;&#245;es&#58; cardiopatia isqu&#233;mica &#40;classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; n&#237;vel de evid&#234;ncia B&#41;&#44; bloqueio bifascicular &#40;classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a&#44; n&#237;vel de evid&#234;ncia B&#41;&#44; s&#237;ncope precedida de palpita&#231;&#245;es &#40;classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>b&#44; n&#237;vel de evid&#234;ncia B&#41; ou altera&#231;&#245;es de ECG sugestivas de s&#237;ndrome de Brugada&#44; miocardiopatia arritmog&#233;nica do ventr&#237;culo direito ou miocardiopatia hipertr&#243;fica &#40;classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>b&#44; n&#237;vel de evid&#234;ncia <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso n&#227;o se tenha estabelecido um diagn&#243;stico procede-se &#224; pesquisa de causas de s&#237;ncope neurog&#233;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">Figuras 3 e 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma refer&#234;ncia ainda &#224; prova de esfor&#231;o que poder&#225; ser realizada se a s&#237;ncope ocorrer durante ou imediatamente ap&#243;s o esfor&#231;o &#40;classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; n&#237;vel de evid&#234;ncia C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Organigrama para a s&#237;ncope provavelmente reflexa</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em pacientes com suspeita de etiologia reflexa&#44; &#233; importante diferenciar a investiga&#231;&#227;o de acordo com a idade do doente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#46; Tal como nas <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> de 2009&#44; foi utilizado o <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span> de 40 anos&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para os doentes com idade inferior a 40 anos&#44; a confirma&#231;&#227;o da causa reflexa da s&#237;ncope&#44; se necess&#225;ria&#44; poder&#225; ser obtida atrav&#233;s de um teste de inclina&#231;&#227;o &#8211; teste de Tilt &#40;classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; n&#237;vel de evid&#234;ncia B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se a s&#237;ncope for recorrente&#44; com teste de Tilt negativo&#44; dever&#225; ser utilizado um detetor de eventos &#40;externo ou implant&#225;vel&#41; para diagn&#243;stico preciso da situa&#231;&#227;o e orienta&#231;&#227;o terap&#234;utica adequada&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para os doentes com idade igual ou superior a 40 anos&#44; dever&#225; ser realizada a massagem do seio carot&#237;deo &#40;classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; n&#237;vel de evid&#234;ncia B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esta deve ser precedida da realiza&#231;&#227;o de um Eco-Doppler carot&#237;deo para exclus&#227;o de placas ateroscler&#243;ticas&#44; caso o paciente apresente hist&#243;ria de acidente isqu&#233;mico transit&#243;rio ou acidente vascular cerebral nos &#250;ltimos 3 meses ou sopro carot&#237;deo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Quando a massagem do seio carot&#237;deo &#233; negativa&#44; deve avan&#231;ar-se para a realiza&#231;&#227;o de teste Tilt e&#44; caso este seja negativo&#44; procede-se &#224; utiliza&#231;&#227;o de detetor de eventos &#40;externo ou implant&#225;vel&#41; para diagn&#243;stico e terap&#234;utica adequados&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Organigrama para a s&#237;ncope de etiologia incerta</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em pacientes com s&#237;ncope recorrentes&#44; procede-se primeiro &#224; investiga&#231;&#227;o de uma causa neurog&#233;nica&#44; seguida de uma causa cardiog&#233;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>&#41;&#46; Nos doentes com idade superior a 40 anos&#44; para al&#233;m da exclus&#227;o de s&#237;ncope neurog&#233;nica&#44; temos de considerar a hip&#243;tese de s&#237;ncope por hipotens&#227;o ortost&#225;tica&#44; pelo que a realiza&#231;&#227;o de teste de Tilt poder&#225; fornecer-nos dados importantes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Popula&#231;&#227;o estudada</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s a avalia&#231;&#227;o dos 304 doentes referenciados&#44; verificou-se que 25 &#40;8&#44;2&#37;&#41; doentes apresentaram perda de conhecimento de causa neurol&#243;gica&#44; 34 &#40;11&#44;1&#37;&#41; n&#227;o tiveram perda de conhecimento e 245 &#40;80&#44;7&#37;&#41; eram realmente casos de s&#237;ncope&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram avaliadas as caracter&#237;sticas dos 245 doentes que sofreram uma s&#237;ncope&#44; nomeadamente os dados demogr&#225;ficos&#44; as caracter&#237;sticas dos epis&#243;dios de s&#237;ncope&#44; os meios complementares de diagn&#243;stico utilizados&#44; a etiologia da s&#237;ncope e o respetivo tratamento&#46; De forma a descriminar quais os fatores associados &#224; s&#237;ncope de etiologia card&#237;aca e &#224; s&#237;ncope de etiologia indeterminada&#44; foi realizada uma an&#225;lise correlacional aplicando os testes de Qui<span class="elsevierStyleSup">2</span> para as vari&#225;veis dicot&#243;micas ou categoriais e OneWay Anova para as vari&#225;veis cont&#237;nuas&#44; sendo utilizado um n&#237;vel de signific&#226;ncia de 95&#37;&#46; Foram de seguida identificados os fatores preditores independentes da s&#237;ncope card&#237;aca e da aus&#234;ncia de diagn&#243;stico etiol&#243;gico de s&#237;ncope&#44; atrav&#233;s da realiza&#231;&#227;o de uma an&#225;lise log&#237;stica multivariada&#46; Foi utilizado para a an&#225;lise estat&#237;stica o SPSS 13&#46;0&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As caracter&#237;sticas dos doentes&#44; dos epis&#243;dios de s&#237;ncope e os meios auxiliares de diagn&#243;stico utilizados para o seu estudo etiol&#243;gico encontram-se descritos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salientamos um aumento progressivo&#44; ao longo dos 4 anos&#44; do n&#250;mero de doentes referenciados para esta unidade &#40;em 2011&#44; os dados reportam apenas at&#233; agosto&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>&#41;&#44; sendo reflexo do reconhecimento regional do trabalho desenvolvido&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os doentes avaliados por s&#237;ncope eram em 51&#44;4&#37; do sexo masculino&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que concerne &#224; idade&#44; verificou-se uma idade m&#233;dia de 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23 anos&#44; sendo a idade m&#237;nima de 8 anos e a m&#225;xima de 93 anos&#46; A maioria dos doentes com s&#237;ncope encontrava-se na faixa et&#225;ria entre os 40 e os 80 anos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">Figura 7</a>&#41;&#44; sendo que 24&#44;9&#37; apresentava uma idade inferior ou igual a 40 anos e 18&#44;4&#37; apresentava uma idade igual ou superior a 80 anos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Verifica-se que a maioria dos doentes referenciados &#224; Unidade de S&#237;ncope provinha do Servi&#231;o de Urg&#234;ncia &#40;40&#44;4&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">Figura 8</a>&#41;&#46; Verificou-se tamb&#233;m um n&#250;mero consider&#225;vel de doentes referenciados do Servi&#231;o de Cardiologia&#44; assim como do Servi&#231;o de Neurologia&#46; O elevado n&#250;mero de doentes referenciados pelo Servi&#231;o de Neurologia poder&#225; ser explicado pela dificuldade do diagn&#243;stico diferencial de perda de consci&#234;ncia que sucede em alguns casos&#46; O n&#250;mero de pedidos de consulta pela Medicina Geral e Familiar ainda se encontra abaixo do pretendido&#44; o que poder&#225; ser devido &#224; subvaloriza&#231;&#227;o da sintomatologia por parte dos pacientes e consequente desconhecimento pelos seus m&#233;dicos assistentes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estes doentes eram portadores de um n&#250;mero consider&#225;vel de exames complementares de diagn&#243;stico&#44; maioritariamente realizados antes da referencia&#231;&#227;o &#224; Unidade de S&#237;ncope &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabela 3</a>&#41;&#46; Optou-se por apresentar todos os exames&#44; apesar do vi&#233;s que isso implica&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos doentes que realizaram ecocardiograma transtor&#225;cico&#44; 95&#44;6&#37; apresentava uma boa fun&#231;&#227;o sist&#243;lica do ventr&#237;culo esquerdo e apenas 2 &#40;0&#44;8&#37;&#41; doentes apresentaram altera&#231;&#245;es consideradas suficientes para explicar os epis&#243;dios de s&#237;ncope &#8211; um doente com estenose a&#243;rtica grave e outro doente com miocardiopatia hipertr&#243;fica com gradiente intraventricular elevado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">Figura 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos quatro doentes que realizaram ecocardiograma de sobrecarga farmacol&#243;gica com dobutamina &#40;1&#44;6&#37;&#41;&#44; o exame apresentou altera&#231;&#245;es que poder&#227;o justificar a s&#237;ncope em dois deles &#40;50&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A prova de esfor&#231;o foi realizada em 19&#44;6&#37; dos doentes&#44; tendo apresentado altera&#231;&#245;es sugestivas de isquemia em 5&#44;9&#37; desses casos&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O MAPA foi realizado em 6&#44;9&#37; dos doentes&#44; tendo&#44; em 52&#37;&#44; valores compat&#237;veis com hipertens&#227;o arterial e&#44; em 10&#37;&#44; per&#237;odos de hipotens&#227;o sintom&#225;tica&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Eco-Doppler carot&#237;deo foi realizado em 12&#44;7&#37; dos doentes&#44; tendo 8&#44;8&#37; estenoses superiores a 50&#37;&#46; A massagem do seio carot&#237;deo apenas foi realizada em 2&#44;9&#37; dos doentes&#44; sendo positiva em dois doentes&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O teste de Tilt foi realizado em 15&#44;9&#37; dos doentes&#44; sendo positivo em 76&#44;9&#37; &#40;30&#44;8&#37; com resposta mista&#44; 17&#44;9&#37; com resposta cardioinibit&#243;ria e 28&#44;2&#37; com resposta vasodepressora&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A monitoriza&#231;&#227;o eletrocardiogr&#225;fica pelo Holter de 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h foi realizada em 61&#44;2&#37; dos doentes&#44; sendo que destes 82&#44;7&#37; n&#227;o apresentaram altera&#231;&#245;es significativas&#44; 12&#37; apresentaram bradiarritmias e 5&#44;3&#37; apresentaram taquiarritmias&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procedeu-se &#224; coloca&#231;&#227;o do detetor de eventos externo em 29 doentes &#40;11&#44;8&#37;&#41;&#44; sendo que&#44; destes&#44; o exame revelou taquidisrritmias em dois doentes &#40;6&#44;9&#37;&#41; e bradidisritmia num doente &#40;3&#44;4&#37;&#41;&#46; Foi relevante para o diagn&#243;stico em 6 doentes &#40;20&#44;6&#37;&#41;&#44; uma vez que n&#227;o apresentou altera&#231;&#245;es significativas&#44; apesar da ocorr&#234;ncia de s&#237;ncope&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os detetores de eventos implant&#225;veis foram utilizados em 30 doentes &#40;12&#44;2&#37;&#41;&#46; Foram detetados epis&#243;dios de bradiarritmias em 30&#37; dos casos e de taquiarritmias em 3&#44;3&#37; dos casos&#46; Num doente &#40;3&#44;3&#37;&#41; houve sintomas sem correla&#231;&#227;o eletrocardiogr&#225;fica&#46; O exame foi negativo em 20&#37; dos doentes&#44; continuando 13 &#40;43&#44;3&#37;&#41; dos doentes ainda em estudo&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A realiza&#231;&#227;o de TAC-CE e RMN-CE para exclus&#227;o de patologia neurol&#243;gica foi realizada em 4 &#40;1&#44;6&#37;&#41; doentes&#44; tendo altera&#231;&#245;es que poder&#227;o justificar a perda de consci&#234;ncia em 25&#37; deles&#46; O eletroencefalograma foi realizado a 3 &#40;1&#44;2&#37;&#41; doentes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; sendo negativo em todos eles&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que concerne &#224; etiologia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">Figura 10</a>&#41;&#44; a maioria dos doentes 128 &#40;52&#44;2&#37;&#41; apresentou s&#237;ncope reflexa&#46; A s&#237;ncope de etiologia card&#237;aca foi encontrada em 49 &#40;20&#37;&#41; dos casos e a s&#237;ncope por hipotens&#227;o ortost&#225;tica em 38 &#40;15&#44;6&#37;&#41; dos casos&#46; Ap&#243;s aplica&#231;&#227;o dos testes diagn&#243;sticos acima referidos&#44; a etiologia da s&#237;ncope permaneceu indeterminada em 30 pacientes &#40;12&#44;2&#37;&#41;&#44; encontrando-se 13 destes doentes ainda em investiga&#231;&#227;o&#44; pois possuem um detetor de eventos implantado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na maioria dos casos de doentes com s&#237;ncope de etiologia card&#237;aca&#44; o mecanismo subjacente foi uma bradiarritmia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">Figura 11</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os fatores que estiveram associados a s&#237;ncope de etiologia card&#237;aca foram o g&#233;nero masculino &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;011&#41;&#44; a idade superior a 40 anos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; a aus&#234;ncia de pr&#243;dromos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41; e a exist&#234;ncia de altera&#231;&#245;es no ECG &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; No entanto&#44; apenas a idade superior a 40 anos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;040&#41;&#44; o g&#233;nero masculino &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;032&#41; e a presen&#231;a de altera&#231;&#245;es no ECG &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; foram identificados como preditores independentes de s&#237;ncope de etiologia card&#237;aca&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A etiologia da s&#237;ncope permaneceu indeterminada em 12&#44;2&#37; dos casos&#46; Os fatores que estiveram associados a s&#237;ncope de etiologia indeterminada foram a aus&#234;ncia de epis&#243;dios de s&#237;ncope recorrente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;015&#41;&#44; a aus&#234;ncia de pr&#243;dromos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; e a presen&#231;a de traumatismo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;040&#41;&#46; No entanto&#44; apenas a aus&#234;ncia de pr&#243;dromos foi preditor independente de s&#237;ncope de etiologia indeterminada &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que concerne ao tratamento cardiol&#243;gico&#44; apenas uma pequena percentagem dos doentes necessitou de uma estrat&#233;gia invasiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">Figura 12</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discuss&#227;o</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> da Sociedade Europeia de Cardiologia recomendam a forma&#231;&#227;o de Unidades de S&#237;ncope de modo a estabelecer um diagn&#243;stico etiol&#243;gico r&#225;pido e preciso&#44; com redu&#231;&#227;o dos custos de hospitaliza&#231;&#227;o e de exames complementares&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria das Unidades de S&#237;ncope&#44; diferentemente da nossa&#44; localiza-se&#44; funcionalmente&#44; nos Servi&#231;os de Urg&#234;ncia&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores prop&#245;em algoritmos de decis&#227;o&#44; com base nas orienta&#231;&#245;es da Sociedade Europeia de Cardiologia e na sua experi&#234;ncia de cerca de 4 anos&#46; Existem dois fatores que s&#227;o importantes para a avalia&#231;&#227;o desses mesmos algoritmos &#8211; a percentagem de casos com identifica&#231;&#227;o etiol&#243;gica e a percentagem de diagn&#243;stico de s&#237;ncope de etiologia card&#237;aca&#46; Nos dados da nossa Unidade de S&#237;ncope&#44; o diagn&#243;stico etiol&#243;gico foi obtido em cerca de 88&#37; dos doentes e o diagn&#243;stico de s&#237;ncope de etiologia card&#237;aca situou-se nos 20&#37;&#46; Estes dados foram comparados com dados de outras Unidades de S&#237;ncope mencionadas nas <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> de S&#237;ncope da Sociedade Europeia de Cardiologia&#44; de modo a aferir os nossos resultados&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo SEEDS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> realizado por Shen et al&#46; com uma Unidade de S&#237;ncope localizada no Servi&#231;o de Urg&#234;ncia foi um estudo prospetivo&#44; de um &#250;nico centro&#44; tendo como objetivo avaliar a efic&#225;cia de uma Unidade de S&#237;ncope na redu&#231;&#227;o de admiss&#245;es e na melhoria da capacidade diagn&#243;stica&#46; Este estudo foi efetuado em doentes com risco interm&#233;dio de doen&#231;a cardiovascular&#46; Foram avaliados 3502 pacientes&#44; dos quais apenas 103 foram considerados de risco interm&#233;dio&#46; Os exames complementares de diagn&#243;stico eram realizados na Unidade de S&#237;ncope ou em menos de 72&#160;h ap&#243;s a alta&#46; O estudo demonstrou uma redu&#231;&#227;o na taxa de hospitaliza&#231;&#245;es e do tempo total de internamento e um aumento na taxa de diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#46; A taxa de diagn&#243;stico cumulativa situou-se nos 82&#37; e a taxa de s&#237;ncope de etiologia card&#237;aca nos 6&#37;&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo EGSYS-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> de Brignole et al&#46; foi um estudo prospetivo&#44; multic&#234;ntrico&#44; tendo como objetivo a melhoria no diagn&#243;stico e a redu&#231;&#227;o das despesas em doentes apresentando-se com s&#237;ncope no Servi&#231;o de Urg&#234;ncia e orientados de acordo com as <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> da Sociedade Europeia&#46; O estudo demonstrou que a abordagem com base nas <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> reduzia o n&#250;mero de hospitaliza&#231;&#245;es&#44; o tempo de internamento e o n&#250;mero de exames por paciente&#44; melhorando a taxa de diagn&#243;stico&#46; A s&#237;ncope de etiologia inexplicada foi de 5&#37; e a taxa de s&#237;ncope de etiologia card&#237;aca foi de 13&#37;&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo de Ammirati et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> foi um estudo com 102 pacientes observados durante o internamento e em regime de ambulat&#243;rio&#44; com uma componente retrospetiva e prospetiva&#44; que demonstrou um benef&#237;cio da Unidade de S&#237;ncope&#46; A taxa de diagn&#243;stico foi de 82&#37; e a s&#237;ncope de etiologia card&#237;aca foi de 6&#37;&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> estudaram 987 pacientes com s&#237;ncope&#44; referenciados a um centro de eletrofisiologia&#44; sendo a taxa de s&#237;ncope de etiologia indeterminada e card&#237;aca de&#44; respetivamente&#44; 20 e 37&#37;&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No estudo de Alboni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; em que foram estudados de forma prospetiva 341 pacientes&#44; o diagn&#243;stico de s&#237;ncope de etiologia card&#237;aca foi de 23&#37; e o de etiologia indeterminada de 18&#37;&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de diferentes metodologias&#44; os dados da nossa Unidade de S&#237;ncope foram sobrepon&#237;veis aos de outras Unidades de S&#237;ncope europeias que demonstraram benef&#237;cio na redu&#231;&#227;o da hospitaliza&#231;&#227;o&#44; redu&#231;&#227;o de custos e acuidade diagn&#243;stica&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos 245 doentes estudados na Unidade de S&#237;ncope&#44; o diagn&#243;stico de s&#237;ncope de etiologia card&#237;aca foi estabelecido em 49 casos &#40;20&#37;&#41;&#44; o que est&#225; de acordo com os dados de centros especializados em s&#237;ncope&#44; que apresentam valores variando entre os 6-37&#37; dos doentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;17&#8211;21</span></a>&#46; De salientar que&#44; nos nossos dados&#44; n&#227;o constam os doentes que permaneceram internados no Servi&#231;o de Cardiologia e nos quais foi detetada patologia cardiovascular&#44; justificando a sintomatologia&#44; pelo que a nossa percentagem de s&#237;ncope de etiologia card&#237;aca se encontra subvalorizada&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente &#224; s&#237;ncope de etiologia indeterminada&#44; conv&#233;m sublinhar uma popula&#231;&#227;o especial constitu&#237;da por doentes idosos&#44; de reduzida capacidade funcional e que fornecem pouca informa&#231;&#227;o cl&#237;nica&#46; Nestes doentes&#44; salvo sinais muito sugestivos de etiologia card&#237;aca&#44; apenas realizamos exames n&#227;o invasivos e que n&#227;o necessitam de colabora&#231;&#227;o dos doentes&#46; Uma percentagem consider&#225;vel dos diagn&#243;sticos de s&#237;ncope de etiologia indeterminada &#40;33&#37;&#41; corresponde a este grupo de doentes&#46; Outro dado a ter em considera&#231;&#227;o &#233; que&#44; dos doentes com o diagn&#243;stico de s&#237;ncope de etiologia indeterminada&#44; 43&#37; ainda estavam em estudo com um detetor de eventos implant&#225;vel&#44; sendo previs&#237;vel que a taxa de diagn&#243;stico supere os 90&#37;&#46; Apesar destas limita&#231;&#245;es&#44; a s&#237;ncope de etiologia indeterminada situou-se ao n&#237;vel do publicado pelas Unidades de S&#237;ncope europeias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os fatores preditores de s&#237;ncope card&#237;aca e de s&#237;ncope de etiologia indeterminada n&#227;o s&#227;o completamente coincidentes com os apresentados nas <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> da ESC&#44; facto que poder&#225; estar relacionado com o reduzido n&#250;mero de doentes estudados&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto aos exames auxiliares de diagn&#243;stico utilizados pelos autores&#44; algumas d&#250;vidas poder&#227;o subsistir relativamente &#224; discrep&#226;ncia entre a percentagem de utiliza&#231;&#227;o do teste de Tilt &#40;15&#44;9&#37; dos casos&#41; e a percentagem de diagn&#243;sticos de s&#237;ncope reflexa &#40;64&#44;4&#37;&#41;&#46; Esta diferen&#231;a deve-se ao fato de&#44; na maioria dos casos&#44; ser desnecess&#225;ria a realiza&#231;&#227;o de teste de Tilt para o diagn&#243;stico de s&#237;ncope reflexa&#44; s&#243; estando o teste de Tilt indicado nos casos em que a etiologia &#233; presumivelmente reflexa mas subsistem d&#250;vidas ap&#243;s a avalia&#231;&#227;o inicial&#46; O mesmo se aplica &#224; realiza&#231;&#227;o de massagem do seio carot&#237;deo&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O nosso estudo apresenta algumas limita&#231;&#245;es&#46; Dado que os organigramas foram ajustados ao longo de quatro anos&#44; nem todos os pacientes foram sujeitos ao mesmo protocolo&#46; N&#227;o foi efetuada compara&#231;&#227;o com um grupo de doentes nos quais n&#227;o fosse aplicado o nosso protocolo de diagn&#243;stico&#46; Como apenas analisamos os dados referentes aos doentes estudados na Unidade de S&#237;ncope&#44; a n&#227;o inclus&#227;o dos doentes admitidos no Servi&#231;o de Cardiologia limita a capacidade de compara&#231;&#227;o com outros estudos efetuados&#46; Os algoritmos de decis&#227;o apresentados carecem agora de valida&#231;&#227;o em estudos equivalentes efetuados noutros centros&#44; o que esperamos que venha a acontecer ap&#243;s a publicita&#231;&#227;o da nossa metodologia&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclus&#227;o</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A exist&#234;ncia de organigramas visa simplificar a investiga&#231;&#227;o etiol&#243;gica da s&#237;ncope&#44; sendo&#44; no entender dos autores&#44; uma mais-valia para a correta aplica&#231;&#227;o das <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> da Sociedade Europeia de Cardiologia&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os organigramas apresentados foram desenvolvidos a partir das referidas <span class="elsevierStyleItalic">Guidelines</span> e aperfei&#231;oados com a experi&#234;ncia da sua utiliza&#231;&#227;o na Unidade de S&#237;ncope do nosso hospital&#44; com o intuito de agilizar a investiga&#231;&#227;o etiol&#243;gica da s&#237;ncope&#44; particularmente nos casos de s&#237;ncope de etiologia incerta ap&#243;s a avalia&#231;&#227;o inicial&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A sua aplica&#231;&#227;o na investiga&#231;&#227;o etiol&#243;gica&#44; dos doentes com s&#237;ncope estudados na nossa unidade&#44; permitiu-nos obter resultados equivalentes aos publicitados internacionalmente por outras Unidades de S&#237;ncope&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Prote&#231;&#227;o dos seres humanos e animais</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos respons&#225;veis da Comiss&#227;o de Investiga&#231;&#227;o Cl&#237;nica e &#201;tica e de acordo com os da Associa&#231;&#227;o M&#233;dica Mundial e da Declara&#231;&#227;o de Hels&#237;nquia&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publica&#231;&#227;o dos dados de pacientes e que todos os pacientes inclu&#237;dos no estudo receberam informa&#231;&#245;es suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Direito &#224; privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e&#47;ou sujeitos mencionados no artigo&#46; O autor para correspond&#234;ncia deve estar na posse deste documento&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflito de interesses</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Etiologia prov&#225;vel da s&#237;ncope pela avalia&#231;&#227;o inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Hist&#243;ria familiar de morte s&#250;bita ou canalopatia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Durante o exerc&#237;cio ou deitada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Palpita&#231;&#245;es s&#250;bitas antes da s&#237;ncope&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Altera&#231;&#245;es de ECG sugestivas de s&#237;ncope arr&#237;tmica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Aus&#234;ncia de doen&#231;a card&#237;aca estrutural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Hist&#243;ria longa de s&#237;ncope recorrente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Ap&#243;s cheiro&#44; som ou dor desagrad&#225;vel e s&#250;bito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Ap&#243;s ortostatismo prolongado e&#47;ou locais quentes e sobrelotados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; N&#225;useas e v&#243;mitos associados &#224; s&#237;ncope&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Durante a refei&#231;&#227;o ou p&#243;s-prandial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Com a rota&#231;&#227;o da cabe&#231;a ou press&#227;o do seio carot&#237;deo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Ap&#243;s o exerc&#237;cio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hipotens&#227;o ortost&#225;tica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Ap&#243;s se levantar subitamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Ap&#243;s mudan&#231;a na terap&#234;utica hipotensora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Crit&#233;rios de alto risco &#8211; Hospitaliza&#231;&#227;o ou avalia&#231;&#227;o intensiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Doen&#231;a coron&#225;ria ou estrutural grave</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- ICC ou fun&#231;&#227;o sist&#243;lica VE deprimida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- EAM pr&#233;vio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas ou de ECG sugestivas de arritmia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- S&#237;ncope durante o exerc&#237;cio ou deitado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Palpita&#231;&#245;es na altura da s&#237;ncope&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Hist&#243;ria familiar de morte s&#250;bita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- TV n&#227;o mantida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Bloqueio bifascicular &#40;BCRE ou BCRD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HBEA ou BCRD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HBEP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Bradicardia sinusal inadequada ou bloqueio sinoauricular &#40;aus&#234;ncia de bradicardizantes ou exerc&#237;cio f&#237;sico habitual&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Pr&#233;-excita&#231;&#227;o no QRS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Padr&#227;o de Brugada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Alt&#46; ECG sugestivas de displasia arritmog&#233;nica do ventr&#237;culo direito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidades importantes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Anemia grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Dist&#250;rbios hidroeletrol&#237;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas iniciais dos doentes com s&#237;ncope &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>245&#41;</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">G&#233;nero masculino</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">126 &#40;51&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Idade m&#233;dia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Patologia pr&#233;via</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Taquidisrritmia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 &#40;9&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cardiopatia isqu&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;6&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AVC&#47;AIT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;6&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bradiarritmia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;2&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Doen&#231;a valvular severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;2&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hist&#243;ria familiar positiva de s&#237;ncope</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 &#40;11&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Altera&#231;&#245;es no exame f&#237;sico cardiovascular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 &#40;9&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Altera&#231;&#245;es do ECG</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59 &#40;24&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recorr&#234;ncia dos epis&#243;dios sincopais</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ncope recorrente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">189 &#40;77&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Epis&#243;dio sincopal &#250;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56 &#40;22&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Posi&#231;&#227;o de ocorr&#234;ncia da s&#237;ncope</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ortostatismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">192 &#40;78&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sentada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51 &#40;20&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dec&#250;bito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;0&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Presen&#231;a de pr&#243;dromos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">181 &#40;73&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Presen&#231;a de traumatismo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">128 &#40;52&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Exames auxiliares de diagn&#243;stico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ecocardiograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">177 &#40;72&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Holter&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">150 &#40;61&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prova de esfor&#231;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">48 &#40;19&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Teste de Tilt&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">39 &#40;15&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eco-Doppler carot&#237;deo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">31 &#40;12&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Detetor de eventos implant&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30 &#40;12&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Detetor de eventos externo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">29 &#40;11&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MAPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">17 &#40;6&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Massagem do seio carot&#237;deo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;2&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ecocardiograma de sobrecarga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;1&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TAC&#47;RMN CE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;1&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eletroencefalograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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