A transplantação cardíaca é a alternativa terapêutica mais eficiente na insuficiência cardíaca terminal e refratária a outros tratamentos, uma vez que não só aumenta a sobrevida, como também melhora a qualidade de vida dos doentes1–3. Porém, atualmente assistimos a uma notória diminuição do número de dadores, principal elemento restritivo da transplantação. Nos últimos anos, a redução na oferta de dadores tem obrigado a alargar os critérios de seleção, consequentemente alterando o respetivo perfil para o de um dador de mais idade, falecido por doença neurológica e frequentemente acompanhado de outro tipo de patologias e fatores ou hábitos de risco cardiovascular3,4.

Por outro lado, os avanços no tratamento médico da insuficiência cardíaca avançada têm permitido melhorar a condição dos doentes e atrasar a sua entrada nas listas para transplantação. A utilização de novos agentes inotrópicos e vasodilatadores, dos cardiodesfibrilhadores e ressincronizadores, dos sistemas de assistência mecânica circulatória transitórios e, até, o alargamento das indicações para cirurgia convencional, bem como o estabelecimento de unidades de tratamento intensivo da insuficiência cardíaca avançada (UTICA), têm contribuído para o controle ou atenuação das crises recorrentes de insuficiência cardíaca, conseguindo prolongar a vida, embora com um impacto insuficiente na qualidade de vida dos doentes5–8. Ainda assim, a transplantação continua a constituir a derradeira oportunidade de vida para doentes refratários a estas novas terapêuticas e tecnologias, não tendo sido notada uma diminuição na taxa de referenciação1,4,6.

No nosso centro, o programa de transplantação cardíaca foi iniciado em novembro de 2003 e os resultados globais dos primeiros cinco anos de atividade, tanto em termos de morbilidade como no que respeita à mortalidade, bem como a sobrevivência e qualidade de vida dos doentes transplantados, foram alvo de um relatório pormenorizado anteriormente publicado nesta revista9. Neste trabalho, pretendemos expandir essa análise aos dados de uma década e analisar a experiência entretanto colhida desta atividade.

As características demográficas e clínicas dos dadores estão detalhadas na Tabela 2. A idade média era 34,4±11,3 anos, o sexo masculino (75,6%) e o grupo sanguíneo 0 (53,5%) foram predominantes. A causa de morte foi maioritariamente traumática (57,8%), seguida de AVC hemorrágico (32,9%), mas com uma tendência crescente no número de dadores vítimas de acidente cerebrovascular, que representam quase 35% da totalidade da série, tendo‐se atualmente já invertido a razão causa traumática/causa neurológica primária.

Um número significativo de dadores estava com apoio ventilatório ou inotrópico prolongado (mais de uma semana; 12,4 e 4,3%, respetivamente).

A maioria das colheitas foi realizada nos hospitais de fora de Coimbra (58,5%) e a principal origem à distância foi a região Norte, que contribui com 29,8% dos dadores, tendo sido feita uma colheita na Região Autónoma dos Açores (Figura 4). A média da distância de colheita foi de 97,6±100,9km.

Figura 4.

Distribuição geográfica dos dadores.

(0.07MB).

Rejeição e complicações associadas

Noventa por cento dos doentes foram mantidos com terapêutica imunossupressora tripla, incluindo ciclosporina. Os restantes receberam tacrolimus em várias combinações. Em 23 doentes foi necessário alterar o esquema de imunossupressão inicial devido a complicações renais e/ou neoplásicas e rejeição humoral.

Regularmente, foram realizadas biópsias endomiocárdicas, observação ecocardiográfica e avaliação angiográfica para diagnóstico de rejeição. Quarenta e seis doentes (17,8%) sofreram 60 episódios de rejeição ≥2R da escala da ISHLT, requerendo terapêutica de pulso com corticosteroides e/ou ajustamento das doses de imunossupressores. Cento e sete doentes (41,5%) não tiveram nenhum episódio de rejeição celular (0R). Os restantes tiveram pelo menos um episódio de rejeição ligeira (1R) que não necessitou de tratamento. A maior incidência de rejeição ≥2R aconteceu durante o primeiro ano pós‐transplantação, com uma tendência a diminuir progressivamente nos anos subsequentes. A sobrevivência livre de rejeição 2R ou superior aos seis meses e a um e cinco anos foi de 86,3±2,2%, 82,6±2,5% e 80,1±2,7%, respetivamente (figura 5). Em 8 doentes (3,1%) foi observada rejeição humoral e doença vascular do enxerto (DVE; diagnosticada por angiografia coronária, como algum grau de irregularidade de novo nos grandes vasos coronários ou dos seus ramos principais, ainda que a lesão seja inferior a 50%) foi diagnosticada em 22 (8,5%), sendo ainda de grau ligeiro na maior parte dos casos. A sobrevivência livre de DVE aos dez anos foi 80,0±4,5% (Figura 6).

Figura 5.

Sobrevivência livre de rejeição 2R ou superior.

(0.13MB).

Figura 6.

Sobrevivência livre de doença vascular do enxerto (DVE).

(0.13MB).

Mortalidade e sobrevida

Doze doentes (4,7%) faleceram nos primeiros 30 dias ou durante o internamento, por falência do enxerto e acidente vascular cerebral em cinco cada, e por rejeição hiperaguda em dois, e outros 50 faleceram durante o follow‐up, para uma mortalidade global de 24,0% (tabela 6). As principais causas de morte tardia foram as complicações infeciosas (7,0%), seguidas das vasculares (5,0%), neoplásicas (3,9%) e cardíacas (3,5%). A sobrevivência global foi de 87,3±1,9% a um ano, 77,7±2,8% aos cinco anos, 68,9±3,8% aos oito anos e 65,2±4,4% aos dez anos (Figura 7). Não se observou diferença significativa na sobrevivência entre doentes dos dois sexos (Figura 8).

Tabela 6.

Incidência e causas de mortalidade

Seguimento	n	%
n	258
Incidência
Morte global	62	24,0
Morte hospitalar	12	4,7
Morte precoce ≤6M	27	10,5
Morte ≤1 ano	32	12,4
Morte tardia >1 ano	30	11,6
Causa
Infeciosa	18	7,0
Vascular	13	5,0
Neoplásica	10	3,9
Cardíaca	9	3,5
Neuropsiquiátrica	4	1,6
Outras	8	3,1

Figura 7.

Sobrevivência atuarial global dos doentes transplantados.

(0.11MB).

Figura 8.

Sobrevivência atuarial por sexo dos doentes transplantados.

(0.18MB).

A transplantação cardíaca tem‐se afirmado como uma modalidade de tratamento eficaz da insuficiência cardíaca terminal e refratária. Contudo, esta intervenção está associada a um conjunto de complicações graves, algumas potencialmente fatais, que fazem com este seja efetivamente um procedimento paliativo a médio e longo prazo. Na atualidade, a sobrevivência a dez anos é de cerca de 50‐60% e a sobrevida média dos sobreviventes à transplantação é de 12‐13 anos1,3.

O programa de transplantação cardíaca do CHUC foi iniciado em novembro de 2003. Os dados dos doentes transplantados nos primeiros cinco anos de atividade foram apresentados e analisados em relatório então publicado na RPC9. Dele constava também uma resenha histórica, bem como outras considerações sobre a atividade de transplantação cardíaca em Portugal e seu contexto europeu, de que recomendamos a leitura, pelo que não abordaremos aqui esse assunto.

No presente trabalho analisamos os resultados obtidos em 258 doentes transplantados na primeira década completa deste programa. Foram, pois, realizados uma média de 25 transplantes anualmente, constituindo o cumprimento global dos objetivos então definidos, considerando‐se esta elevada atividade transplantadora vantajosa, certamente com impacto nos resultados pós‐transplantação, sobretudo nos casos da maior urgência ou de maior risco. Trata‐se, efetivamente, da maior experiência acumulada por qualquer centro nacional. A relação entre a qualidade dos resultados e o volume da atividade de transplantação está bem estabelecida10–12. Por outro lado, a experiência assim adquirida tem permitido o alargamento das indicações, a exploração de alternativas técnicas e o aproveitamento de dadores marginais, deste modo estendendo as fronteiras da doação.

Tem‐se assistido a um aumento progressivo não só da idade média dos recetores como do número de doentes que no momento da transplantação estavam internados por insuficiência cardíaca descompensada, necessitando de apoio farmacológico intensivo e, por vezes, de apoio mecânico cardiocirculatório e ventilatório. O resultado é um crescente número de recetores em pior estado clínico, situação que não só eleva o grau de urgência para a transplantação, mas também tende a aumentar o risco de insucesso.

A escala de prioridade para a transplantação cardíaca utilizada no nosso país (Tabela 7), inicialmente implementada pela Organização Portuguesa de Transplantação (OPT), subsequentemente pela ASST e recentemente pelo IPST, baseada na definição da situação clínica do candidato à data da inscrição na lista de espera, tendo como consequência que o doente mais crítico passe à frente de outros cuja situação clínica lhes permita aguardar mais tempo, também contribui para esta situação. Contudo, esta escala e escalas similares utilizadas noutros países não esclarecem nem quantificam o perfil de risco dos doentes. É sabido que os resultados imediatos da transplantação são muito sensíveis à qualidade dos órgãos do dador e ao estado clínico do candidato13,14. Estes são os principais fatores responsáveis por alguns resultados insatisfatórios na fase imediata à transplantação15,16.

Pelo contrário, os doentes em mais baixo grau de prioridade beneficiam do ambiente domiciliar e acompanhamento familiar, e de uma maior mobilidade, factos que contribuem para uma otimização do estado psicológico e físico, e para uma redução drástica da incidência e gravidade das infeções nosocomiais pós‐transplantação. Indubitavelmente, estes são aspetos que ajudam a diminuir o potencial de risco do doente17. Mas Lietz e Mokadam demonstraram que durante o tempo de espera para transplantação há uma deterioração da condição clínica em 32‐48% dos pacientes em status 2da United Network for Organ Sharing (UNOS, organização privada que coordena o sistema de transplantação de órgãos americano), equivalente ao nosso grau de prioridade VI‐VII5,18. Os doentes deste grupo chegam, pois, à transplantação em situação clínica adversa com estados sintomáticos de instabilidade intermitente, descompensações recorrentes e frequentes ou sintomas crónicos persistentes frequentemente associados a uma elevada morbilidade2.

Um outro grupo de risco é o dos doentes diabéticos. Como seria de esperar nesta população, mais de um quarto dos doentes (27,9%) eram diabéticos na altura da transplantação. Por outro lado, 29 doentes (11,27%) adquiriram diabetes de novo no primeiro ano após a transplantação. A relação entre a imunossupressão, especialmente os corticosteroides e o tacrolimus, e o agravamento ou aparecimento de novo da diabetes melitus é bem conhecida e a diabetes é um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento da arteriosclerose que envolve tanto a circulação coronária como a sistémica19. Em trabalhos anteriormente publicados não encontrámos diferenças significativas, tanto no que respeita à morbilidade como no que concerne à mortalidade, entre os doentes diabéticos e os não diabéticos, até cinco anos após a transplantação20. Contudo, essa situação parece modificar‐se a mais longo prazo21.

A diabetes é também importante na génese e propagação das infeções. Mais do que a rejeição aguda, que hoje raramente é mortal, as infeções são atualmente a principal causa de morbilidade e mortalidade tardia após a transplantação. Nesta série, 43 doentes (16,7%) sofreram de infeções graves durante o primeiro ano, na maior parte dos casos pneumonias, requerendo internamento e tratamento antibiótico endovenoso, e foram a principal causa de mortalidade tardia, seguidas das causas vasculares e neoplásicas. É provável que tal se possa atribuir a excesso de terapêutica imunossupressora, havendo já centros com excelentes resultados com protocolos imunossupressores muito atenuados em relação aos protocolos clássicos22. No nosso centro o protocolo inicial foi recentemente modificado, sendo ainda cedo para avaliar o impacto nas principais complicações ligadas à transplantação.

Frequentemente relacionada com a rejeição crónica é a DVE que, contudo, continua a ser uma entidade de génese e comportamento largamente desconhecidos. Esta complicação aparece tardiamente, geralmente a partir dos cinco anos, e conduz a disfunção grave progressiva do enxerto, até à perda total, com a morte do doente, a menos que seja retransplantado, o que nesta área é uma raridade23. Estranhamente, nesta série, a maior parte dos casos de DVE foram diagnosticados nos primeiros três anos após a transplantação. No entanto, quando diagnosticada precocemente, a evolução da DVE pode ser significativamente atenuada pela alteração do regime imunossupressor, especialmente com a introdução dos inibidores de mTOR (sirolimus e everolimus).

Num esforço para aumentar o número de dadores, tem‐se vindo progressivamente a aumentar o limite de idade. No entanto, a utilização de dadores mais velhos não parece ser tão relevante como seria de esperar e noutro estudo baseado nesta nossa experiência demonstrámos idêntica sobrevivência entre os recipientes de corações de dadores mais idosos, mesmo em recipientes jovens, pelo que a idade dos dadores, pelo menos até aos 60 anos, não parece ser fator limitativo24–27. Recomenda‐se, contudo, que estes corações não sejam submetidos a tempos de isquemia prolongados28. Por isso, nestas condições temos privilegiado dadores referenciados por instituições mais próximas do nosso centro.

A utilização de corações com ligeiras anomalias estruturais, mas passíveis de correção, enquadra‐se também no esforço para aumentar o aproveitamento de dadores: 12 doentes receberam corações com graus ligeiros a moderados de doença mitral, conhecida antes da colheita em todos menos um, que foi corrigida antes da implantação, e dois doentes receberam uma anuloplastia tricúspide. Finalmente, dois doentes foram submetidos a revascularização da artéria descendente anterior, num deles utilizando a artéria mamária usada na intervenção prévia de revascularização coronária. Alguns destes casos foram alvo de publicações anteriores29,30. Até ao momento, todos os doentes estão bem, sem complicações relacionadas com estes procedimentos, com exceção de um que faleceu algumas semanas pós‐transplantação por AVC.

Em 17% dos nossos casos verificou‐se uma discrepância de sexo (dador feminino em recetor masculino). Esta discrepância tem sido frequentemente associada a resultados inferiores31. No entanto, nesta série não foi observada diferença significativa da incidência de complicações e mortalidade nos casos de discrepância de sexo, quando comparados com os doentes sem discrepância, pelo que continua, neste programa, a não ser causa de rejeição de dadores, desde que observadas outras regras de seleção, como uma adequada correlação morfológica (peso e IMC).

A sobrevida dos doentes transplantados foi de 87% no primeiro ano, 78% aos cinco anos e 65% aos dez anos, o que se compara favoravelmente com os resultados de outras séries publicadas, especialmente do registo de mais de 100 000 casos da International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)1, havendo que ter em conta, no entanto, o componente histórico daquele registo. É, talvez, ainda cedo para daqui serem derivadas conclusões, uma vez que a partir da primeira década as curvas de sobrevivência parecem assumir um declive maior, como consequência de mortalidade resultante das complicações de aparecimento mais tardio, como a DVE e as neoplasias, bem como da deterioração progressiva da função renal.

A deterioração da função renal causada pela toxicidade medicamentosa é uma constante nestes doentes32,33. Os valores de creatinina pré‐operatória baixaram no primeiro mês após a transplantação, mas subiram progressivamente até ao final do primeiro ano, ultrapassando os valores iniciais. Na maior parte dos casos os valores tenderam a manter‐se relativamente estáveis nos primeiros cinco anos, mas a partir daí vários doentes tiveram uma deterioração significativa da função renal. Nesta experiência, três doentes foram já submetidos a transplantação renal e outros dois estão presentemente submetidos a terapêutica de substituição, aguardando transplantação.

O número de doentes à espera de transplante tem vindo a aumentar, ao contrário da oferta de dadores. Esta situação torna‐se mais complexa quando se constata um aumento no número de doentes cujo estado clínico se agravou fazendo‐os cair para graus de prioridade elevados (II‐V). Este panorama obriga, por um lado, a forçar as fronteiras da doação e, por outro, a ponderar de forma responsável e pragmática a escolha dos candidatos para transplantação.

De um modo geral, os doentes transplantados derivam grande benefício da transplantação cardíaca, tanto do ponto de vista da qualidade de vida como na da longevidade. Contudo, um número considerável de doentes sofre de complicações graves, algumas fatais, que obrigam a contínua monitorização e assistência. Esta é uma atividade intensa, de grande peso nas equipas transplantadoras, que requer, ainda, uma organização diferente da assistência noutras áreas médicas. Deste modo, e porque os resultados estão muito dependentes da experiência adquirida, a transplantação cardíaca, tal como outras, deveria ser reservada a centros com um nível razoável de atividade, sendo completamente desaconselhada a sua dispersão.

No nosso país, as necessidades nesta área estão atualmente razoavelmente satisfeitas, mas o número de centros é, provavelmente, excessivo para a população assistida, pelo que se recomenda uma reapreciação do problema, de modo a garantir a qualidade da assistência prestada aos doentes com insuficiência cardíaca terminal e refratária às terapêuticas convencionais e conservadoras. A atual situação de competição pelos dadores não serve os objetivos de uma distribuição mais adequada pelos doentes em espera nos vários centros transplantadores.

A diminuição do número de dadores que se tem vindo a verificar nos últimos anos pode vir a alterar a situação relativamente favorável que atingimos na última década após o início do nosso programa de transplantação. No entanto, algumas ações de sensibilização e de reorganização dos programas de identificação e captação de dadores podem já estar a surtir efeito. De facto, o ano de 2013 parece ter marcado um ponto de viragem em todas as áreas da transplantação. Só no nosso centro foram transplantados 30 doentes, um número que antes só havia sido atingido em 2005. No entanto, ainda temos um longo caminho a percorrer até se atingir um grau de aproveitamento máximo das potencialidades existentes.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.