De um registo prospetivo de centro único de grande volume doentes submetidos a avaliação por TC cardíaca já descrito anteriormente11, selecionaram‐se todos aqueles cuja indicação foi a avaliação prévia a ablação de fibrilhação auricular (pré‐ablação). Desses foram constituídos três grupos de doentes consecutivos, independentes: Grupo 1 – Os primeiros 150 doentes consecutivos incluídos no registo; Grupo 2 – Os últimos 60 doentes efetuados com o mesmo aparelho de TC que tivemos disponível – TC dupla‐ampola de 1.ª geração, com 64 cortes (SOMATOM Definition®, Siemens Healthcare); Grupo 3 – Constituído com os primeiros 60 doentes efetuados com o novo aparelho de TC dupla‐ampola 3.ª geração – 192 detetores (SOMATOM Force®, Siemens Healthcare). (Figura 2). O Grupo 1 serviu de grupo controlo quando comparado com o Grupo 2, para avaliação da experiência na otimização dos exames. O Grupo 2 serviu de Grupo controlo quando comparado com o Grupo 3 para avaliação da evolução tecnológica na otimização dos exames.

Figura 2.

População do estudo.

(0.15MB).

Todos os exames foram feitos dentro das 24h prévias à feitura do procedimento ablativo.

Exames feitos em TC dupla‐ampola 1.ª geração – 64 detetores – SOMATOM Definition®, com resolução temporal nativa de 83ms e velocidade de mesa (pitch) máximo de 45,7mm/s. Aquisição com protocolo retrospetivo, com modulação da miliamperagem – com 20% da miliamperagem fora dos intervalos de dose máxima, escolhidos da seguinte forma: se rítmico e frequência cardíaca (FC) inferior a 70 batimentos por minuto (bpm) – dose máxima apenas aos 70% do intervalo RR; se arrítmico ou rítmico com FC 70‐80bpm – dose máxima de 40 a 80% do intervalo RR; se rítmico e FC superior a 80bpm – dose máxima a 40‐50% do intervalo RR. A kilovoltagem (kV) foi determinada da seguinte forma: 100kV se índice de massa corporal (BMI) <30, caso contrário 120Kv. As imagens foram reconstruídas com protocolo de filtered back projection (FBP), com uma espessura de 1,5mm e um incremento de 0,7mm, matriz 512 x 512. O contraste usado tinha a concentração de 320mgI/ml e foi administrado num protocolo trifásico com um débito de 6ml/seg, da seguinte forma: primeira fase com administração de contraste puro com volume calculado segundo a fórmula: volume de contraste administrado = (tempo de aquisição + tempo de espera) x 6 (valor do fluxo de administração). O tempo de espera foi fixado em sete segundos; segunda fase com a administração de 30ml de contraste diluído (30% contraste e 70% soro); terceira fase com administração de 30ml de soro. Foi usada a técnica de bolus tracking com região de interesse na aorta ascendente e início de aquisição sete segundos após atingir a densidade de 150HU (unidades de Hounsfield).

Exames feitos em TC dupla‐ampola 1.ª geração – 64 detetores – SOMATOM Definition®, com resolução temporal nativa de 83ms e velocidade de mesa (pitch) máximo de 45,7mm/s. Aquisição com protocolo prospetivo se doente rítmico ou arrítmico com pequena variabilidade RR; noutros casos aquisição retrospetiva (modulação da miliamperagem com 20% da miliamperagem fora dos intervalos de dose máxima, com dose máxima de 40 a 80% do intervalo RR). A kV foi determinada da seguinte forma: 80kV se BMI <30, caso contrário 100kV se peso inferior a 100kg e 120kV se peso superior a 100kg.

As imagens foram reconstruídas com protocolo de filtered back projection (FBP), com uma espessura de 1,5mm e um incremento de 0,7mm, matriz 512 x 512. O contraste usado tinha a concentração de 370 mgI/ml e foi administrado num protocolo trifásico com um débito de 5ml/seg, da seguinte forma: primeira fase com administração de contraste puro com volume calculado segundo a fórmula: volume de contraste administrado = (tempo de aquisição + tempo de espera) x 5 (valor do fluxo de administração). O tempo de espera foi fixado em 10 segundos; segunda fase com a administração de 30ml de contraste diluído (30% contraste e 70% soro); terceira fase com administração de 30ml de soro. Foi usada a técnica de bolus tracking com região de interesse na aorta ascendente e início de aquisição 10 segundos após atingir a densidade de 150HU (unidades de Hounsfield).

Exames feitos em TC dupla‐ampola 3.ª geração – 192 detetores – SOMATOM Force®, com resolução temporal nativa de 66 ms e velocidade de mesa (pitch) máximo em modo FLASH de 737mm/seg. Aquisição com protocolo FLASH (aquisição em batimento cardíaco único com método de velocidade de mesa muito elevado 737mm/s), exceto se doentes com FC média superior a 80 bpm, nos quais se opta pela aquisição em método prospetivo. Aquisição retrospetiva apenas em doentes com marcada variabilidade RR. A determinação da kV e da miliamperagem (mA) é efetuada de forma automática, tem em conta a densidade do topograma e os parâmetros de referência, os quais optámos por definir 80kV com 200mAs/rot, com indicação de feitura de angio‐TC. Apenas se BMI>30, os kV de referência passam a 100kV. Os valores de referência servem como um guia para o ruído admissível/máximo que se pretende ter na imagem, faz o aparelho uma modificação dos valores por forma a otimizar a dose de radiação, mantém‐se a qualidade da imagem. As imagens foram reconstruídas com protocolo iterativo – SAFFIRE “força” 3, com 1,5mm de espessura e 0,7mm de incremento, com matriz 512 x 512. O contraste usado tinha a concentração de 370 mgI/ml e foi administrado num protocolo trifásico com um débito de 4ml/seg, da seguinte forma: primeira fase com administração de contraste puro com volume calculado segundo a fórmula: volume de contraste administrado = (tempo de aquisição + tempo de espera) x 4 (valor do fluxo de administração). O tempo de espera foi fixado em 15 segundos (compensa a marcada diminuição do tempo de aquisição que no protocolo FLASH é inferior a 1 segundo); segunda fase com a administração de 30ml de contraste diluído (30% contraste e 70% soro); terceira fase com administração de 30ml de soro.

Foi usada a técnica de bolus tracking com região de interesse na aorta ascendente e início de aquisição 15 segundos após atingir a densidade de 150HU (unidades de Hounsfield).

Avaliámos a otimização do protocolo com base em diversos parâmetros: A) na dose de radiação em mSv, calculada a partir dos DLP (dose lengh product) totais, disponibilizados pelo aparelho, multiplicados pelo fator de conversão 0,01412–14; B) no volume de contraste usado em ml; C) na avaliação subjetiva da qualidade diagnóstica, definida por exame com acuidade diagnóstica para excluir trombo na aurícula esquerda e apêndice auricular esquerdo, avaliada por dois médicos (com nível III de formação em TC cardíaca), de forma independente, bem como pelo número de doentes em que foi considerada necessária uma segunda aquisição, mais tardia (sem nova administração de contraste, para avaliar adequadamente o apêndice auricular esquerdo e permitir a exclusão de trombo); D) na avaliação objetiva da qualidade do exame, efetuada para avaliação da capacidade de otimização do protocolo entre aparelhos diferentes (aplicada ao Grupo 2 e 3), caracterizada pelo rácio sinal/ruído, o rácio contraste/ruído e a homogeneização de densidade entre a AEsq e o AAEsq

O rácio sinal/ruído é obtido por desenho de uma região de interesse no centro da aurícula esquerda e dividindo a densidade média pelo desvio padrão. (Figura 3). Em relação ao rácio contraste/ruído, nesse tipo de exame e tendo em conta a importância de exclusão de trombo, optámos por definir esse parâmetro em relação à densidade do miocárdio do ventrículo esquerdo, e não em relação à gordura epicárdica, uma vez que o miocárdio do ventrículo esquerdo é a estrutura limítrofe com o AAEsq com menor diferença de densidade em relação ao lúmen do mesmo. Para o cálculo desse parâmetro foram desenhadas regiões de interesse no AAEsq (local de menor densidade visual) e intramiocárdico, no segmento do miocárdio em maior proximidade do AAE. O rácio foi obtido da seguinte forma (densidade média do AAEsq – densidade média do miocárdio)/desvio padrão do AAEsq. A homogeneização de densidade entre a AEsq e o AAEsq é obtida pela divisão da densidade média da AEsq obtida na região de interesse desenhada no local visual de maior densidade com a densidade média obtida da região de interesse desenhada no local de menor densidade visual no AAEsq. (Figura 3)

Figura 3.

Cálculo dos índices de sinal/ruído e contraste/ruído.

A) Região de interesse (ROI) na AEsq; B) ROI no AAEsq; C) ROI na parede do VEsq.

Cálculo sinal/ruído = Densidade média AEsq/Desvio padrão AEsq.

Cálculo contraste/ruído = (densidade média AAEsq‐densidade média da parede Vesq)/Desvio padrão AAEsq.

Avaliação da homogenização de contraste AEsq/AAEsq = Densidade média AEsq/Densidade média da área de menor densidade no AAEsq.

(0.34MB).

Dentro de cada grupo foram ainda registadas características demográficas (género, idade, peso, altura), bem como o ritmo cardíaco e a frequência cardíaca (máxima, mínima e média) durante a aquisição, variáveis do protocolo usado (retrospetivo, prospectivo, flash; kV da aquisição; DLP do exame), o volume auricular, a presença de trombo intracardíaco e a presença de complicações tromboembólicas após o procedimento de ablação até à alta clínica. Todos os exames foram efetuados com sincronização com ECG, procurou‐se otimizar os parâmetros do protocolo ao doente.

Os exames foram avaliados logo após a sua feitura para decisão de necessidade de aquisição complementar (2.ª aquisição) quando a opacificação do AAESq era determinada insuficiente para exclusão segura de trombo ou quando, por qualquer outra causa, o exame era considerado não diagnóstico. Essa segunda aquisição era efetuada nos primeiros três minutos após a aquisição inicial, sem usar mais contraste e limitada ao AAEsq (Figuras 4‐5).

Figura 4.

Avaliação do AAEsq – necessidade de 2.ª aquisição (mais tardia) para diferenciação entre trombo e pseudotrombo. Exemplo de trombo – com a correspondência no ETE (avaliação dimensional muito aproximada).

(0.54MB).

Figura 5.

Avaliação do AAEsq – necessidade de 2.ª aquisição para diferenciação entre trombo e pseudotrombo. Exemplo de pseudotrombo – identificado pelo ganho de contraste na 2.ª aquisição (mais tardia), a sua densidade média e a homogenização de densidade com a restante aurícula.

(0.33MB).

As variáveis contínuas apresentam‐se como mediana (intervalo interquartil) e as categóricas como número (n) e frequência (%). Para comparação entre variáveis contínuas usaram‐se os testes não paramétricos de Mann‐Whitney ou Kruskal‐Wallis. O teste exato de Fisher foi usado para testar diferenças nas frequências de variáveis categóricas. Foi usado o software Statistical Pack for Social Sciences (IBM SPSS) versão 20 para Mac OSX. Aceitou‐se existir diferença significativa quando p<0,05 (duas caudas).

Os exames do Grupo 1 tiveram radiação mediana de 5,6mSv (402DLP dose lengh product x 0,014), os do Grupo 2 – 1,3mSv (95DLP x 0,014) e 0,6mSv para os doentes do Grupo 3 (41DLP x 0,014). Salientamos a diferença significativa no tipo de protocolo usado e na kV dos exames, aspeto que contribui decisivamente para a diferença significativa na mediana da dose de radiação dos exames.

A evolução do protocolo permitiu ainda uma redução significativa entre os grupos da dose de contraste, dos 100ml de volume no Grupo 1 para os 65ml usados no grupo 3.

Todos os exames foram considerados diagnósticos. Apesar de não ter atingido significância, existe uma tendência para a menor necessidade de 2.ª aquisição com o evoluir do protocolo, com percentagem de 2.ª aquisições de 11% no Grupo 1 (desses 17 casos apenas num caso a área de menor densidade traduzia imagem “correcta” dado corresponder a verdadeiro trombo, confirmado por ecocardiografia transesofágica) (Figuras 4‐6) e de apenas 5% no grupo 3 (p = 0,057).

Figura 6.

Avaliação do AAEsq – diferenciação entre trombo e pseudotrombo. Exemplo de pseudotrombo que pela densidade média elevada não necessita de segunda aquisição.

(0.12MB).

Na avaliação quantitativa da qualidade de imagem (Tabela 2) entre o Grupo

2 e o Grupo 3, verificamos que apesar da redução da dose de radiação e do volume de contraste, os exames apresentaram melhor qualidade com rácios sinal/ruído e contraste/ruído significativamente maiores e com maior homogeneização de densidade entre a AEsq e o AAEsq.

Na tabela 3 verificamos que a necessidade de 2.ª aquisição não se correlacionou com o volume auricular (apesar parecer existir uma tendência para ser necessária em aurículas maiores, p = 0,087), mas apenas com a aquisição em fibrilhação auricular e com a frequência cardíaca média durante a aquisição.