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a maioria dos quais relacionados com complica&#231;&#245;es dos procedimentos de implanta&#231;&#227;o&#44; com infe&#231;&#245;es ou com disfun&#231;&#227;o do sistema&#46; No entanto&#44; nos &#250;ltimos anos tem sido motivo de debate um potencial contributo do <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> biventricular para a ocorr&#234;ncia de arritmias ventriculares complexas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doente do sexo feminino&#44; de 58 anos&#44; com hipertens&#227;o arterial ligeira controlada&#44; diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> tipo 2 e dislipidemia&#44; seguida em consulta externa de cardiologia por ICC de etiologia valvular e fibrilha&#231;&#227;o auricular permanente&#46; A doente tinha sido previamente submetida a substitui&#231;&#227;o da v&#225;lvula mitral por pr&#243;tese mec&#226;nica devido a estenose mitral grave&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No seguimento subsequente verificou&#8208;se deteriora&#231;&#227;o cl&#237;nica progressiva&#44; passando a evoluir em classe III da NYHA sob terap&#234;utica m&#233;dica otimizada &#40;TMO&#41; e no ECG tinha QRS com dura&#231;&#227;o de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; e padr&#227;o de bloqueio completo de ramo esquerdo&#46; N&#227;o tinha havido hist&#243;ria de disritmia ventricular durante o seguimento realizado previamente&#46; Os ecocardiogramas seriados mostraram deteriora&#231;&#227;o progressiva da fun&#231;&#227;o sist&#243;lica global &#40;fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o desceu de 24 para 13&#37;&#41;&#46; Seis anos ap&#243;s a cirurgia de substitui&#231;&#227;o da v&#225;lvula mitral apresentava m&#225; fun&#231;&#227;o sist&#243;lica global&#44; com di&#226;metro telediast&#243;lico do ventr&#237;culo esquerdo &#40;VE&#41; de 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o estimada em 13&#37; &#40;por Simpson modificado&#41;&#44; com crit&#233;rios ecocardiogr&#225;ficos de dessincronia intraventricular &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Tissue Synchronization imaging</span> &#8208; TSI&#58; atraso lateral de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#59; com <span class="elsevierStyleItalic">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DStrain</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> radial de 448<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms com atraso &#226;ntero&#8208;septal inferior&#41;&#44; sem dessincronia interventricular &#40;tempos de pr&#233;&#8208;eje&#231;&#227;o pulmonar de 78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms e a&#243;rtico de 105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41;&#46; A fun&#231;&#227;o ventricular direita tamb&#233;m estava comprometida&#44; com TAPSE de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procedeu&#8208;se a implanta&#231;&#227;o de TRC&#8208;D VVIR&#44; com eletrocateter ventricular esquerdo posicionado numa veia posterior basal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#44; com &#243;stio independente do seio coron&#225;rio&#44; cuja rede venosa tribut&#225;ria era pobre e constitu&#237;da por vasos bastante finos e com angula&#231;&#227;o excessiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; Real&#231;a&#8208;se que&#44; na experi&#234;ncia do nosso centro&#44; esta veia constitui uma alternativa frequente quando as veias tribut&#225;rias do seio coron&#225;rio s&#227;o tecnicamente inadequadas&#44; apesar de habitualmente ser de dif&#237;cil cateteriza&#231;&#227;o&#46; No entanto&#44; esta alternativa constitui apenas uma solu&#231;&#227;o de recurso&#44; na medida em que&#44; a partir do &#225;pex do ventr&#237;culo direito e desta localiza&#231;&#227;o no ventr&#237;culo esquerdo&#44; n&#227;o proporciona uma dist&#226;ncia t&#234;mporo&#8208;espacial suficientemente ampla para a ativa&#231;&#227;o mioc&#225;rdica&#46; Al&#233;m disso&#44; o facto de ambos os eletrocateteres ativarem a massa ventricular a partir de posi&#231;&#245;es n&#227;o muito distantes&#44; pode eventualmente gerar nova dessincronia em face da ativa&#231;&#227;o tardia das por&#231;&#245;es mais distantes do mioc&#225;rdio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um m&#234;s ap&#243;s a implanta&#231;&#227;o&#44; a doente recorre ao nosso servi&#231;o por ter sofrido uma sequ&#234;ncia de 12 choques em 24 horas&#46; A interroga&#231;&#227;o do dispositivo mostrou que foram choques apropriados em resposta a tempestade arr&#237;tmica com v&#225;rios epis&#243;dios de taquicardia ventricular &#40;TV&#41; r&#225;pida com ciclo de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46; Verificava&#8208;se naquela altura padr&#227;o de bigeminismo ventricular reprodut&#237;vel e indu&#231;&#227;o de salvas de TV pelo <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> biventricular&#46; Fizeram&#8208;se testes com v&#225;rias programa&#231;&#245;es com diferentes polaridades&#44; amplitudes e larguras de impulso&#44; bem como com <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> ventricular esquerdo isolado&#44; no entanto nenhuma das altera&#231;&#245;es aboliu a extrassistolia ventricular&#46; Perante o insucesso destas tentativas&#44; foi desligado o <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> mediado pelo eletrocateter ventricular esquerdo&#44; ficando a doente em ritmo pr&#243;prio&#44; sem extrass&#237;stoles ventriculares&#44; e com frequ&#234;ncia m&#237;nima de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> ventricular direito programada para 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bpm&#46; O cardioversor&#8208;desfibrilhador ficou programado com tr&#234;s zonas&#58; TV&#8208;1 a partir de 171<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bpm com terapia com dois <span class="elsevierStyleItalic">bursts</span>&#59; TV&#8208;2 a partir de 182<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bpm com terapia com duas rampas seguidas se necess&#225;rio de choque com energia de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#59; e zona de FV a partir de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bpm&#59; com terapia com at&#233; seis choques de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um registo de Holter de 24 horas&#44; realizado dois meses mais tarde&#44; mostrava ritmo pr&#243;prio &#40;FA&#41; em 99&#37; do registo&#44; com apenas 195 extrass&#237;stoles ventriculares isoladas e dim&#243;rficas&#44; um par e uma salva de quatro complexos &#40;sob terap&#234;utica com 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia de amidarona e carvedilol 6&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>id&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Num ecocardiograma realizado no 5&#46;&#176; m&#234;s ap&#243;s desligar a fun&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> no VE&#44; a fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o continuava muito baixa &#40;13&#37;&#41;&#44; com evid&#234;ncia de dessincronia intraventricular e interventricular&#44; mantendo&#8208;se em classe III da NYHA&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi decidido levar a cabo nova tentativa de introdu&#231;&#227;o de TRC&#44; sendo que considerando a inacessibilidade de cateterizar outra veia tribut&#225;ria do seio coron&#225;rio optou&#8208;se por implantar eletrocateter epic&#225;rdico em localiza&#231;&#227;o lateral no VE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#46; N&#227;o se levou a cabo&#44; como alternativa&#44; o reposicionamento do eletrocateter ventricular direito para uma posi&#231;&#227;o septal&#44; uma vez que antes da implanta&#231;&#227;o do dispositivo de ressincroniza&#231;&#227;o os segmentos cuja ativa&#231;&#227;o era mais tardia eram os da parede lateral&#44; porque a dist&#226;ncia entre os el&#233;trodos n&#227;o iria aumentar significativamente com esta manobra e porque para que pudesse ser iniciado <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> atrav&#233;s de eletrocateter ventricular esquerdo era necess&#225;rio implant&#225;&#8208;lo numa posi&#231;&#227;o menos arritmog&#233;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atrav&#233;s de toracotomia inframam&#225;ria esquerda foi feita a implanta&#231;&#227;o de sonda epic&#225;rdica posicionada entre a 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> e 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> art&#233;rias obtusas marginais&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s um m&#234;s&#44; a doente mantinha&#8208;se em classe funcional III da NYHA&#44; com m&#225; fun&#231;&#227;o sist&#243;lica global&#46; A percentagem de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> no VE era de 89&#37; e a de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> ventricular direito de 13&#37;&#46; As baixas percentagens de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> Biv justificavam&#8208;se pelas frequ&#234;ncias intr&#237;nsecas r&#225;pidas em consequ&#234;ncia da fibrilha&#231;&#227;o auricular&#46; No entanto&#44; n&#227;o se verificou a ocorr&#234;ncia de qualquer tipo de arritmia ventricular na monitoriza&#231;&#227;o realizada pelo <span class="elsevierStyleItalic">device&#46;</span></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desta forma&#44; procedeu&#8208;se &#224; otimiza&#231;&#227;o da terap&#234;utica farmacol&#243;gica para controlo da frequ&#234;ncia ventricular intr&#237;nseca&#44; com adi&#231;&#227;o de digoxina ao esquema terap&#234;utico&#44; e aumento da frequ&#234;ncia m&#237;nima de estimula&#231;&#227;o para 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bpm&#44; e foi integrada num programa de reabilita&#231;&#227;o card&#237;aca&#46; Optou&#8208;se&#44; numa primeira fase da estrat&#233;gia de maximiza&#231;&#227;o da percentagem de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> biventricular&#44; por uma abordagem conservadora&#44; com otimiza&#231;&#227;o da terap&#234;utica farmacol&#243;gica e reprograma&#231;&#227;o do dispositivo&#44; em face do risco&#44; teoricamente maior&#44; de perda de captura no eletrocateter epic&#225;rdico relativamente &#224;s situa&#231;&#245;es em que o posicionamento &#233; feito no interior da rede tribut&#225;ria do seio coron&#225;rio&#46; No entanto&#44; caso se verificasse insucesso desta estrat&#233;gia&#44; optar&#8208;se&#8208;ia pela abla&#231;&#227;o do n&#243;dulo auriculoventricular&#46; Da mesma forma&#44; se o eletrocateter ventricular esquerdo estivesse no interior do sistema venoso card&#237;aco&#44; considerar&#8208;se&#8208;ia mais apropriada a realiza&#231;&#227;o da abla&#231;&#227;o nodal como primeira op&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aos seis meses p&#243;s&#8208;implanta&#231;&#227;o do eletrocateter ventricular esquerdo em posi&#231;&#227;o epic&#225;rdica e ap&#243;s aumento da percentagem de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> biventricular a doente mantinha&#8208;se em classe III da NYHA&#44; mas referindo ligeira melhoria sintom&#225;tica na realiza&#231;&#227;o das tarefas di&#225;rias&#46; A fra&#231;&#227;o de eje&#231;&#227;o subira para 19&#37;&#46; N&#227;o se registaram novos epis&#243;dios de descompensa&#231;&#227;o de insufici&#234;ncia card&#237;aca&#44; nem arritmias ventriculares na monitoriza&#231;&#227;o remota at&#233; esse per&#237;odo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discuss&#227;o</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os relatos iniciais sobre o efeito da TRC na incid&#234;ncia de eventos arr&#237;tmicos ventriculares referem haver um efeito antiarr&#237;tmico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; tendo como potenciais explica&#231;&#245;es a redu&#231;&#227;o do <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> parietal provocado pela remodelagem inversa induzida pelo <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> Biv&#44; a menor dispers&#227;o da repolariza&#231;&#227;o como resultado de duas ondas de despolariza&#231;&#227;o diferentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> e a diminui&#231;&#227;o da atividade do sistema nervoso simp&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rios estudos sugeriram um efeito antiarr&#237;tmico decorrente da TRC com diminui&#231;&#227;o do n&#250;mero de extrass&#237;stoles ventriculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; do n&#250;mero de eventos taquiarr&#237;tmicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> e da indutibilidade de TV mantida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; An&#225;lises mais recentes sugerem que o efeito antiarr&#237;tmico &#233; sobretudo observ&#225;vel em doentes em que ocorre ressincroniza&#231;&#227;o efetiva ap&#243;s TRC&#44; isto &#233;&#44; nos respondedores&#44; o que &#233; visto como consequ&#234;ncia do contributo ben&#233;fico da melhoria hemodin&#226;mica promovida pelo <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> Biv<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#44; mas n&#227;o nos n&#227;o respondedores&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na &#250;ltima d&#233;cada&#44; as indica&#231;&#245;es para TRC expandiram&#8208;se e o estudo das suas consequ&#234;ncias tornou&#8208;se mais intenso&#44; mas apesar disso os efeitos eletrofisiol&#243;gicos desta modalidade de estimula&#231;&#227;o sobre a incid&#234;ncia de morte s&#250;bita e de arritmias ventriculares permanece pouco compreendido&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#234;m sido descritos casos de aumento da incid&#234;ncia de eventos arr&#237;tmicos com introdu&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> Biv em alguns doentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8208;20</span></a>&#46; Shukla et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> descreveram&#44; em 2005&#44; uma s&#233;rie de 145 doentes consecutivos&#44; na qual cinco deles desenvolveram tempestades arr&#237;tmicas ap&#243;s implanta&#231;&#227;o de TRC&#8208;D&#44; resolvidas permanentemente com descontinua&#231;&#227;o do <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> no VE&#46; Da mesma forma&#44; Medina&#8208;Ravell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> descreveram outra s&#233;rie de 29 doentes que receberam TRC&#8208;D&#44; em que quatro deles iniciaram extrassistolia ventricular com <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> biventricular&#44; que era abolida com o abandono do <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> no VE&#46; O mesmo fen&#243;meno aconteceu com a doente do caso cl&#237;nico descrito&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corroborando com estas evid&#234;ncias&#44; nos dois maiores ensaios cl&#237;nicos aleatorizados que avaliaram os efeitos da TRC em doentes com e sem CDI&#44; e onde houve benef&#237;cio na mortalidade total relativamente &#224; TMO &#8211; COMPANION 4 e CARE&#8208;HF 5 &#8211; a percentagem de morte s&#250;bita entre as causas de morte foi ligeiramente maior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim&#44; no estudo COMPANION houve uma redu&#231;&#227;o de 36&#37; &#40;estatisticamente significativa&#58; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41; no grupo de doentes submetido a TRC e TMO&#44; comparativamente ao grupo de doentes submetido unicamente a TMO&#46; No entanto&#44; a incid&#234;ncia de morte s&#250;bita foi maior nos doentes submetidos a TRC&#8208;P&#43;TMO <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> doentes s&#243; com TMO &#40;7&#44;8 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 5&#44;8&#37;&#41;&#46; Simultaneamente&#44; no grupo com TRC com desfibrilhador em <span class="elsevierStyleItalic">back&#8208;up</span> &#40;TRC&#8208;D&#43;TMO&#41; a incid&#234;ncia de morte s&#250;bita foi de apenas 2&#44;9&#37;&#46; Entre as causas de morte nos dois grupos&#44; a morte s&#250;bita foi respons&#225;vel por 36&#44;6&#37; dos casos no grupo com TRC&#8208;P&#43;TMO&#44; 23&#44;4&#37; no grupo s&#243; com TMO e apenas 16&#44;5&#37; no grupo com TRC&#8208;D&#43;TMO&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No estudo CARE&#8208;HF&#44; apesar da diminui&#231;&#227;o da mortalidade observada num grupo de doentes submetidos a TRC em compara&#231;&#227;o com doentes submetidos unicamente a TMO&#44; a incid&#234;ncia de morte s&#250;bita entre as causas de morte foi mais elevada nos primeiros &#40;35&#44;4 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 31&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evid&#234;ncia contradit&#243;ria foi obtida mais recentemente&#44; no estudo REVERSE&#44; que avaliou a incid&#234;ncia de epis&#243;dios de TV&#47;FV e TV mantida entre um grupo de doentes portadores de TRC&#8208;D com <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> biventricular esquerdo ativado e outro grupo de portadores de TRC&#8208;D&#44; mas sem <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> biventricular ativado&#46; Ao fim de dois anos de <span class="elsevierStyleItalic">follow&#8208;up</span>&#44; a incid&#234;ncia de eventos arr&#237;tmicos foi semelhante nos dois grupos &#40;18&#44;7 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 21&#44;9&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;84&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na sequ&#234;ncia normal de ativa&#231;&#227;o do mioc&#225;rdio&#44; o endoc&#225;rdio &#233; despolarizado primeiro do que as camadas mais epic&#225;rdicas&#44; sendo a repolariza&#231;&#227;o efetuada no sentido inverso&#58; &#40;epic&#225;rdio &#8594; endoc&#225;rdio&#41;&#46; O <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> Biv &#233; normalmente efetuado atrav&#233;s de um eletrocateter endoc&#225;rdico colocado no ventr&#237;culo direito e de um eletrocateter colocado no interior do seio coron&#225;rio ou numa das suas veias tribut&#225;rias&#44; o que resulta na estimula&#231;&#227;o do mioc&#225;rdio ventricular esquerdo a partir do epic&#225;rdio&#46; O <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> epic&#225;rdico promove uma sequ&#234;ncia de ativa&#231;&#227;o n&#227;o fisiol&#243;gica&#44; com invers&#227;o do vetor de propaga&#231;&#227;o transmural do impulso&#44; e resultante atraso da despolariza&#231;&#227;o do endoc&#225;rdio com maior precocidade da repolariza&#231;&#227;o do epic&#225;rdio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Estudos experimentais demonstraram que o tempo de condu&#231;&#227;o epic&#225;rdio&#8208;endoc&#225;rdio &#233; significativamente maior do que o tempo de condu&#231;&#227;o endoc&#225;rdio&#8208;epic&#225;rdio&#44; devido a uma zona da parede mioc&#225;rdica entre o subepic&#225;rdio profundo e as camadas mesomioc&#225;rdicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; O aumento da dispers&#227;o da repolariza&#231;&#227;o da&#237; resultante traduz&#8208;se pelo aumento dos intervalos QT&#44; JT e entre o pico e o final da onda T<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste contexto&#44; num pequeno grupo de doentes predispostos pode ocorrer aumento da incid&#234;ncia de fen&#243;menos de reentrada&#46; Adicionalmente&#44; a presen&#231;a de miocardiopatia&#44; a utiliza&#231;&#227;o de f&#225;rmacos que prolonguem o QT e a pr&#243;pria desregula&#231;&#227;o auton&#243;mica podem contribuir para facilitar a ocorr&#234;ncia desses fen&#243;menos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A identifica&#231;&#227;o de fatores preditores de propens&#227;o &#224; ocorr&#234;ncia de arritmias ventriculares mediadas pelo <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> Biv reveste&#8208;se de relev&#226;ncia cl&#237;nica na avalia&#231;&#227;o de doentes candidatos a este tipo de estimula&#231;&#227;o e na decis&#227;o de implanta&#231;&#227;o de sistemas com desfibrilhador&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os preditores de pr&#243;&#8208;arritmia neste contexto ainda n&#227;o est&#227;o totalmente identificados&#46; A varia&#231;&#227;o da dispers&#227;o do QT entre o per&#237;odo pr&#233; e p&#243;s&#8208;implanta&#231;&#227;o constitui uma vari&#225;vel que demonstrou ter poder preditor independente num estudo recente que incluiu 75 doentes submetidos a TRC&#44; onde se observou que&#44; ap&#243;s a implanta&#231;&#227;o&#44; havia um grupo no qual a dispers&#227;o do QT aumentava&#44; com incid&#234;ncia de eventos arr&#237;tmicos <span class="elsevierStyleItalic">major</span> de 29&#37;&#44; e outro no qual a dispers&#227;o do QT diminu&#237;a&#44; onde a incid&#234;ncia desses eventos foi de 3&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0017&#41;&#44; num <span class="elsevierStyleItalic">follow&#8208;up</span> de 807 dias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mesmo estudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> avaliou o valor da diferen&#231;a temporal entre o pico da onda T &#40;T&#8208;pico&#41; e o final desta onda &#40;T&#8208;final&#41;&#44; outro marcador de dispers&#227;o da repolariza&#231;&#227;o&#44; tendo&#8208;se conclu&#237;do que os doentes que sofreram eventos arr&#237;tmicos no <span class="elsevierStyleItalic">follow&#8208;up</span> tiveram uma redu&#231;&#227;o significativamente mais discreta do per&#237;odo Tpico&#8208;Tfinal do que os que ficaram livres de eventos &#40;&#8208;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> &#8208;20&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;047&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os mecanismos envolvidos na ocorr&#234;ncia desta resposta dicot&#243;mica da dispers&#227;o do QT ap&#243;s TRC ainda n&#227;o est&#227;o estudados&#46; Considera&#8208;se que fatores como a presen&#231;a de disfun&#231;&#227;o sist&#243;lica muito grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; de altera&#231;&#245;es na perfus&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> ou a estimula&#231;&#227;o do mioc&#225;rdio ventricular esquerdo a partir de zonas na proximidade de tecido fibr&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>possam concetualmente estar relacionadas com a modula&#231;&#227;o da dispers&#227;o do QT&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tem sido reconhecido que a miocardiopatia dilatada se associa &#224; presen&#231;a de fibrose ventricular&#44; altera&#231;&#245;es da arquitetura do tecido muscular e anomalias na ultraestrutura celular&#44; nomeadamente nas suas membranas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#44; estando as propriedades eletrofisiol&#243;gicas dos tecidos igualmente alteradas pela presen&#231;a de zonas de bloqueio &#224; condu&#231;&#227;o resultantes de fibrose e zonas de condutibilidade e refratariedade alteradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; A localiza&#231;&#227;o das regi&#245;es com altera&#231;&#245;es das propriedades eletrofisiol&#243;gicas n&#227;o &#233; homog&#233;nea em todo o mioc&#225;rdio com disfun&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Mais ainda&#44; os padr&#245;es de distribui&#231;&#227;o dessas zonas parecem diferir entre os doentes com miocardiopatia dilatada de causa isqu&#233;mica e de causa n&#227;o isqu&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; sendo que nos segundos ocorre envolvimento mais difuso&#44; com predom&#237;nio nos segmentos basais e com menor atingimento do endoc&#225;rdio&#44; comparativamente aos doentes isqu&#233;micos&#44; em que essas regi&#245;es est&#227;o mais restritas a determinados territ&#243;rios arteriais e afetam tipicamente em maior extens&#227;o o endoc&#225;rdio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; No caso apresentado&#44; para al&#233;m do profundo compromisso da fun&#231;&#227;o sist&#243;lica global&#44; a doente sofrera de patologia valvular grave e tivera j&#225; sido submetida a cirurgia de substitui&#231;&#227;o mitral&#44; factos que podem ter modificado a arquitetura tecidular e consequentemente a distribui&#231;&#227;o das zonas com propriedades eletrofisiol&#243;gicas alteradas&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perante a suspeita de pr&#243;&#8208;arritmia mediada pela <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> biventricular&#44; a procura de locais alternativos para estimula&#231;&#227;o ventricular esquerda pode resultar na diminui&#231;&#227;o da arritmogenicidade&#46; No caso apresentado&#44; esse local alternativo&#44; dada a aus&#234;ncia de op&#231;&#245;es&#44; foi procurado com recurso a uma abordagem cir&#250;rgica com toracotomia&#44; na qual se realizaram testes de limiar em locais diferentes do epic&#225;rdio e foi avaliada a indu&#231;&#227;o de extrassistolia ventricular pelo <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> Biv&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#234;m sido tentadas algumas estrat&#233;gias para contrariar o potencial risco arr&#237;tmico da estimula&#231;&#227;o ventricular esquerda atrav&#233;s de tribut&#225;rias do seio coron&#225;rio&#46; O <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> endoc&#225;rdico ventricular esquerdo com eletrocateter colocado atrav&#233;s de pun&#231;&#227;o transseptal &#233; uma delas&#44; sendo um procedimento ainda em fase precoce de avalia&#231;&#227;o com resultados iniciais prometedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avalia&#231;&#227;o de par&#226;metros de heterogeneidade da repolariza&#231;&#227;o durante a implanta&#231;&#227;o &#233; considerada uma op&#231;&#227;o pouco vi&#225;vel tendo em conta o facto de ainda n&#227;o ter sido demonstrada&#44; neste contexto&#44; uma correla&#231;&#227;o cl&#237;nica entre a altera&#231;&#227;o dos par&#226;metros de dispers&#227;o da repolariza&#231;&#227;o e eventos adversos&#44; e pelo facto de essa potencial arritmogenicidade poder apenas manifestar&#8208;se horas ou dias ap&#243;s a implanta&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclus&#227;o</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A TRC n&#227;o &#233; isenta de efeitos adversos&#46; Apesar de os benef&#237;cios suplantarem largamente os riscos na popula&#231;&#227;o com indica&#231;&#227;o para essa modalidade de estimula&#231;&#227;o&#44; em casos raros pode ocorrer aumento da arritmogenicidade com a introdu&#231;&#227;o do <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> Biv&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A invers&#227;o da sequ&#234;ncia de despolariza&#231;&#227;o fisiol&#243;gica promove o aumento da dispers&#227;o da repolariza&#231;&#227;o&#44; o que facilita fen&#243;menos de reentrada&#44; que podem favorecer o aumento da incid&#234;ncia de arritmias ventriculares em determinados doentes&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar do aumento paradoxal da arritmogenicidade com a TRC ser raro&#44; pode gerar manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas graves que exigem solu&#231;&#245;es que a simples reprograma&#231;&#227;o pode n&#227;o resolver&#46; No caso apresentado&#44; apenas a remo&#231;&#227;o do <span class="elsevierStyleItalic">pacing</span> no seio coron&#225;rio permitiu abolir a ocorr&#234;ncia de arritmias ventriculares&#46; Perante a necessidade de ressincroniza&#231;&#227;o ventricular&#44; um local alternativo para implanta&#231;&#227;o do eletrocateter ventricular esquerdo teve de ser procurado&#44; tendo&#8208;se optado por uma abordagem epic&#225;rdica&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Prote&#231;&#227;o de pessoas e animais</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investiga&#231;&#227;o n&#227;o se realizaram experi&#234;ncias em seres humanos e&#47;ou animais&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publica&#231;&#227;o dos dados de pacientes e que todos os pacientes inclu&#237;dos no estudo receberam informa&#231;&#245;es suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Direito &#224; privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e&#47; ou sujeitos mencionados no artigo&#46; O autor para correspond&#234;ncia deve estar na posse deste documento&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflito de interesses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Informação da revista
Vol. 33. Núm. 5.
Páginas 309.e1-309.e7 (maio 2014)
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8850
Vol. 33. Núm. 5.
Páginas 309.e1-309.e7 (maio 2014)
Caso clínico
Open Access
Terapêutica de ressincronização cardíaca e efeito pró‐arrítmico: um problema que deve ser lembrado
The proarrhythmic effect of cardiac resynchronization therapy: An issue that should be borne in mind
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Nuno Cabanelasa,
Autor para correspondência
ncabanelas@gmail.com

Autor para correspondência.
, Mário Oliveirab, Manuel Nogueira da Silvab, Pedro Cunhab, Bruno Valenteb, Ana Lousinhab, Sofia Santosb, Luísa Brancob, Rui Ferreirab
a Serviço de Cardiologia, Hospital de Santarém, Santarém, Portugal
b Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Marta, Centro Hospitalar de Lisboa Central, Lisboa, Portugal
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Resumo

Os benefícios demonstrados com a terapêutica de ressincronização cardíaca (TRC) na redução da mortalidade e hospitalização por ICC, melhoria da classe funcional e obtenção de remodelagem inversa em doentes selecionados com insuficiência cardíaca (ICC), têm contribuído para a crescente utilização destes dispositivos na prática clínica.

No entanto, permanece controverso o impacto da TRC como fator causador de arritmias ventriculares complexas. Apresentamos o caso duma doente com cardiopatia valvular operada, disfunção sistólica grave e ICC classe III da NYHA, com terapêutica médica otimizada, sem documentação prévia de arritmias ventriculares significativas. Após implantação do sistema de TRC com cardioversor‐desfibrilhador, desenvolveu quadro de tempestade arrítmica com múltiplos episódios de taquicardia ventricular monomórfica (TV) e necessidade de 12 choques, mantendo padrão de bigeminismo ventricular reprodutível e indução de salvas de TV pelo pacing biventricular. Dada a inacessibilidade a outra veia tributária do seio coronário foi decidido implantar elétrodo epicárdico em localização diferente (de veia póstero‐lateral para posição lateral‐mediana), sem registo de recorrência de arritmias num follow‐up de seis meses. Este caso sugere que a TRC pode contribuir para um efeito pró‐arrítmico com consequências clínicas potencialmente graves.

Palavras‐chave:
Ressincronização cardíaca
Pacing epicárdico
Heterogeneidade da repolarização
Abstract

The demonstrated benefits of cardiac resynchronization therapy (CRT) in reducing mortality and hospitalizations for heart failure, improving NYHA functional class and inducing reverse remodeling have led to its increasing use in clinical practice. However, its potential contribution to complex ventricular arrhythmias is controversial.We present the case of a female patient with valvular heart failure and severe systolic dysfunction, in NYHA class III and under optimal medical therapy, without previous documented ventricular arrhythmias. After implantation of a CRT defibrillator, she suffered an arrhythmic storm with multiple episodes of monomorphic ventricular tachycardia (VT), requiring 12 shocks. Subsequently, a pattern of ventricular bigeminy was observed, as well as reproducible VT runs induced by biventricular pacing.

Since no other vein of the coronary sinus system was accessible, it was decided to implant an epicardial lead to stimulate the left ventricle, positioned in the left ventricular mid‐lateral wall. No arrhythmias were detected in the following six months.

This case highlights the possible proarrhythmic effect of biventricular pacing with a left ventricular lead positioned in the coronary sinus venous system.

Keywords:
Cardiac resynchronization
Epicardial pacing
Repolarization heterogeneity
Texto Completo
Introdução

Os benefícios obtidos com a terapêutica de ressincronização cardíaca (TRC) na redução da mortalidade, das hospitalizações por insuficiência cardíaca (ICC) na melhoria da classe funcional e obtenção de remodelagem inversa, têm sido largamente demonstrados por vários ensaios multicêntricos realizados na última década, o que originou uma assinalável expansão das indicações para pacing biventricular1–8.

A TRC pode apresentar efeitos adversos, a maioria dos quais relacionados com complicações dos procedimentos de implantação, com infeções ou com disfunção do sistema. No entanto, nos últimos anos tem sido motivo de debate um potencial contributo do pacing biventricular para a ocorrência de arritmias ventriculares complexas.

Caso clínico

Doente do sexo feminino, de 58 anos, com hipertensão arterial ligeira controlada, diabetes mellitus tipo 2 e dislipidemia, seguida em consulta externa de cardiologia por ICC de etiologia valvular e fibrilhação auricular permanente. A doente tinha sido previamente submetida a substituição da válvula mitral por prótese mecânica devido a estenose mitral grave.

No seguimento subsequente verificou‐se deterioração clínica progressiva, passando a evoluir em classe III da NYHA sob terapêutica médica otimizada (TMO) e no ECG tinha QRS com duração de 150ms, e padrão de bloqueio completo de ramo esquerdo. Não tinha havido história de disritmia ventricular durante o seguimento realizado previamente. Os ecocardiogramas seriados mostraram deterioração progressiva da função sistólica global (fração de ejeção desceu de 24 para 13%). Seis anos após a cirurgia de substituição da válvula mitral apresentava má função sistólica global, com diâmetro telediastólico do ventrículo esquerdo (VE) de 82mm; fração de ejeção estimada em 13% (por Simpson modificado), com critérios ecocardiográficos de dessincronia intraventricular (Tissue Synchronization imaging ‐ TSI: atraso lateral de 100ms; com 2DStrain: strain radial de 448ms com atraso ântero‐septal inferior), sem dessincronia interventricular (tempos de pré‐ejeção pulmonar de 78ms e aórtico de 105ms). A função ventricular direita também estava comprometida, com TAPSE de 5mm.

Procedeu‐se a implantação de TRC‐D VVIR, com eletrocateter ventricular esquerdo posicionado numa veia posterior basal (Figura 1), com óstio independente do seio coronário, cuja rede venosa tributária era pobre e constituída por vasos bastante finos e com angulação excessiva (Figura 2). Realça‐se que, na experiência do nosso centro, esta veia constitui uma alternativa frequente quando as veias tributárias do seio coronário são tecnicamente inadequadas, apesar de habitualmente ser de difícil cateterização. No entanto, esta alternativa constitui apenas uma solução de recurso, na medida em que, a partir do ápex do ventrículo direito e desta localização no ventrículo esquerdo, não proporciona uma distância têmporo‐espacial suficientemente ampla para a ativação miocárdica. Além disso, o facto de ambos os eletrocateteres ativarem a massa ventricular a partir de posições não muito distantes, pode eventualmente gerar nova dessincronia em face da ativação tardia das porções mais distantes do miocárdio.

Figura 1.

Angiografia do seio coronário com escassa rede venosa tributária.

(0.1MB).
Figura 2.

Angiografia de veia posterior.

(0.07MB).

Um mês após a implantação, a doente recorre ao nosso serviço por ter sofrido uma sequência de 12 choques em 24 horas. A interrogação do dispositivo mostrou que foram choques apropriados em resposta a tempestade arrítmica com vários episódios de taquicardia ventricular (TV) rápida com ciclo de 250ms (Figura 3). Verificava‐se naquela altura padrão de bigeminismo ventricular reprodutível e indução de salvas de TV pelo pacing biventricular. Fizeram‐se testes com várias programações com diferentes polaridades, amplitudes e larguras de impulso, bem como com pacing ventricular esquerdo isolado, no entanto nenhuma das alterações aboliu a extrassistolia ventricular. Perante o insucesso destas tentativas, foi desligado o pacing mediado pelo eletrocateter ventricular esquerdo, ficando a doente em ritmo próprio, sem extrassístoles ventriculares, e com frequência mínima de pacing ventricular direito programada para 40bpm. O cardioversor‐desfibrilhador ficou programado com três zonas: TV‐1 a partir de 171bpm com terapia com dois bursts; TV‐2 a partir de 182bpm com terapia com duas rampas seguidas se necessário de choque com energia de 40J; e zona de FV a partir de 200bpm; com terapia com até seis choques de 40J.

Figura 3.

Início de episódio de TV registado pelo sistema Home Monitoring, Biotronik®.

(0.35MB).

Um registo de Holter de 24 horas, realizado dois meses mais tarde, mostrava ritmo próprio (FA) em 99% do registo, com apenas 195 extrassístoles ventriculares isoladas e dimórficas, um par e uma salva de quatro complexos (sob terapêutica com 200mg/dia de amidarona e carvedilol 6,25mg 2id).

Num ecocardiograma realizado no 5.° mês após desligar a função de pacing no VE, a fração de ejeção continuava muito baixa (13%), com evidência de dessincronia intraventricular e interventricular, mantendo‐se em classe III da NYHA.

Foi decidido levar a cabo nova tentativa de introdução de TRC, sendo que considerando a inacessibilidade de cateterizar outra veia tributária do seio coronário optou‐se por implantar eletrocateter epicárdico em localização lateral no VE (Figura 4). Não se levou a cabo, como alternativa, o reposicionamento do eletrocateter ventricular direito para uma posição septal, uma vez que antes da implantação do dispositivo de ressincronização os segmentos cuja ativação era mais tardia eram os da parede lateral, porque a distância entre os elétrodos não iria aumentar significativamente com esta manobra e porque para que pudesse ser iniciado pacing através de eletrocateter ventricular esquerdo era necessário implantá‐lo numa posição menos arritmogénica.

Figura 4.

Radiografia de tórax (AP). Seta azul: eletrocateter em veia posterior. Seta vermelha: eletrocateter epicárdico em posição lateral.

(0.09MB).

Através de toracotomia inframamária esquerda foi feita a implantação de sonda epicárdica posicionada entre a 2.a e 3.a artérias obtusas marginais.

Após um mês, a doente mantinha‐se em classe funcional III da NYHA, com má função sistólica global. A percentagem de pacing no VE era de 89% e a de pacing ventricular direito de 13%. As baixas percentagens de pacing Biv justificavam‐se pelas frequências intrínsecas rápidas em consequência da fibrilhação auricular. No entanto, não se verificou a ocorrência de qualquer tipo de arritmia ventricular na monitorização realizada pelo device.

Desta forma, procedeu‐se à otimização da terapêutica farmacológica para controlo da frequência ventricular intrínseca, com adição de digoxina ao esquema terapêutico, e aumento da frequência mínima de estimulação para 80bpm, e foi integrada num programa de reabilitação cardíaca. Optou‐se, numa primeira fase da estratégia de maximização da percentagem de pacing biventricular, por uma abordagem conservadora, com otimização da terapêutica farmacológica e reprogramação do dispositivo, em face do risco, teoricamente maior, de perda de captura no eletrocateter epicárdico relativamente às situações em que o posicionamento é feito no interior da rede tributária do seio coronário. No entanto, caso se verificasse insucesso desta estratégia, optar‐se‐ia pela ablação do nódulo auriculoventricular. Da mesma forma, se o eletrocateter ventricular esquerdo estivesse no interior do sistema venoso cardíaco, considerar‐se‐ia mais apropriada a realização da ablação nodal como primeira opção.

Aos seis meses pós‐implantação do eletrocateter ventricular esquerdo em posição epicárdica e após aumento da percentagem de pacing biventricular a doente mantinha‐se em classe III da NYHA, mas referindo ligeira melhoria sintomática na realização das tarefas diárias. A fração de ejeção subira para 19%. Não se registaram novos episódios de descompensação de insuficiência cardíaca, nem arritmias ventriculares na monitorização remota até esse período.

Discussão

Os relatos iniciais sobre o efeito da TRC na incidência de eventos arrítmicos ventriculares referem haver um efeito antiarrítmico9,10, tendo como potenciais explicações a redução do stress parietal provocado pela remodelagem inversa induzida pelo pacing Biv, a menor dispersão da repolarização como resultado de duas ondas de despolarização diferentes11,12 e a diminuição da atividade do sistema nervoso simpático13.

Vários estudos sugeriram um efeito antiarrítmico decorrente da TRC com diminuição do número de extrassístoles ventriculares12, do número de eventos taquiarrítmicos14 e da indutibilidade de TV mantida15. Análises mais recentes sugerem que o efeito antiarrítmico é sobretudo observável em doentes em que ocorre ressincronização efetiva após TRC, isto é, nos respondedores, o que é visto como consequência do contributo benéfico da melhoria hemodinâmica promovida pelo pacing Biv16,17, mas não nos não respondedores.

Na última década, as indicações para TRC expandiram‐se e o estudo das suas consequências tornou‐se mais intenso, mas apesar disso os efeitos eletrofisiológicos desta modalidade de estimulação sobre a incidência de morte súbita e de arritmias ventriculares permanece pouco compreendido.

Têm sido descritos casos de aumento da incidência de eventos arrítmicos com introdução de pacing Biv em alguns doentes18‐20. Shukla et al.18 descreveram, em 2005, uma série de 145 doentes consecutivos, na qual cinco deles desenvolveram tempestades arrítmicas após implantação de TRC‐D, resolvidas permanentemente com descontinuação do pacing no VE. Da mesma forma, Medina‐Ravell et al.19 descreveram outra série de 29 doentes que receberam TRC‐D, em que quatro deles iniciaram extrassistolia ventricular com pacing biventricular, que era abolida com o abandono do pacing no VE. O mesmo fenómeno aconteceu com a doente do caso clínico descrito.

Corroborando com estas evidências, nos dois maiores ensaios clínicos aleatorizados que avaliaram os efeitos da TRC em doentes com e sem CDI, e onde houve benefício na mortalidade total relativamente à TMO – COMPANION 4 e CARE‐HF 5 – a percentagem de morte súbita entre as causas de morte foi ligeiramente maior21.

Assim, no estudo COMPANION houve uma redução de 36% (estatisticamente significativa: p=0,003) no grupo de doentes submetido a TRC e TMO, comparativamente ao grupo de doentes submetido unicamente a TMO. No entanto, a incidência de morte súbita foi maior nos doentes submetidos a TRC‐P+TMO versus doentes só com TMO (7,8 versus 5,8%). Simultaneamente, no grupo com TRC com desfibrilhador em back‐up (TRC‐D+TMO) a incidência de morte súbita foi de apenas 2,9%. Entre as causas de morte nos dois grupos, a morte súbita foi responsável por 36,6% dos casos no grupo com TRC‐P+TMO, 23,4% no grupo só com TMO e apenas 16,5% no grupo com TRC‐D+TMO.

No estudo CARE‐HF, apesar da diminuição da mortalidade observada num grupo de doentes submetidos a TRC em comparação com doentes submetidos unicamente a TMO, a incidência de morte súbita entre as causas de morte foi mais elevada nos primeiros (35,4 versus 31,7%).

Evidência contraditória foi obtida mais recentemente, no estudo REVERSE, que avaliou a incidência de episódios de TV/FV e TV mantida entre um grupo de doentes portadores de TRC‐D com pacing biventricular esquerdo ativado e outro grupo de portadores de TRC‐D, mas sem pacing biventricular ativado. Ao fim de dois anos de follow‐up, a incidência de eventos arrítmicos foi semelhante nos dois grupos (18,7 versus 21,9%, p=0,84)22.

Na sequência normal de ativação do miocárdio, o endocárdio é despolarizado primeiro do que as camadas mais epicárdicas, sendo a repolarização efetuada no sentido inverso: (epicárdio → endocárdio). O pacing Biv é normalmente efetuado através de um eletrocateter endocárdico colocado no ventrículo direito e de um eletrocateter colocado no interior do seio coronário ou numa das suas veias tributárias, o que resulta na estimulação do miocárdio ventricular esquerdo a partir do epicárdio. O pacing epicárdico promove uma sequência de ativação não fisiológica, com inversão do vetor de propagação transmural do impulso, e resultante atraso da despolarização do endocárdio com maior precocidade da repolarização do epicárdio23. Estudos experimentais demonstraram que o tempo de condução epicárdio‐endocárdio é significativamente maior do que o tempo de condução endocárdio‐epicárdio, devido a uma zona da parede miocárdica entre o subepicárdio profundo e as camadas mesomiocárdicas24,25. O aumento da dispersão da repolarização daí resultante traduz‐se pelo aumento dos intervalos QT, JT e entre o pico e o final da onda T24,26.

Neste contexto, num pequeno grupo de doentes predispostos pode ocorrer aumento da incidência de fenómenos de reentrada. Adicionalmente, a presença de miocardiopatia, a utilização de fármacos que prolonguem o QT e a própria desregulação autonómica podem contribuir para facilitar a ocorrência desses fenómenos27,28.

A identificação de fatores preditores de propensão à ocorrência de arritmias ventriculares mediadas pelo pacing Biv reveste‐se de relevância clínica na avaliação de doentes candidatos a este tipo de estimulação e na decisão de implantação de sistemas com desfibrilhador.

Os preditores de pró‐arritmia neste contexto ainda não estão totalmente identificados. A variação da dispersão do QT entre o período pré e pós‐implantação constitui uma variável que demonstrou ter poder preditor independente num estudo recente que incluiu 75 doentes submetidos a TRC, onde se observou que, após a implantação, havia um grupo no qual a dispersão do QT aumentava, com incidência de eventos arrítmicos major de 29%, e outro no qual a dispersão do QT diminuía, onde a incidência desses eventos foi de 3% (p=0,0017), num follow‐up de 807 dias29.

O mesmo estudo29 avaliou o valor da diferença temporal entre o pico da onda T (T‐pico) e o final desta onda (T‐final), outro marcador de dispersão da repolarização, tendo‐se concluído que os doentes que sofreram eventos arrítmicos no follow‐up tiveram uma redução significativamente mais discreta do período Tpico‐Tfinal do que os que ficaram livres de eventos (‐1,5±12,8ms versus ‐20,0±5,4ms, p=0,047).

Os mecanismos envolvidos na ocorrência desta resposta dicotómica da dispersão do QT após TRC ainda não estão estudados. Considera‐se que fatores como a presença de disfunção sistólica muito grave28, de alterações na perfusão30 ou a estimulação do miocárdio ventricular esquerdo a partir de zonas na proximidade de tecido fibrótico31possam concetualmente estar relacionadas com a modulação da dispersão do QT.

Tem sido reconhecido que a miocardiopatia dilatada se associa à presença de fibrose ventricular, alterações da arquitetura do tecido muscular e anomalias na ultraestrutura celular, nomeadamente nas suas membranas32,33, estando as propriedades eletrofisiológicas dos tecidos igualmente alteradas pela presença de zonas de bloqueio à condução resultantes de fibrose e zonas de condutibilidade e refratariedade alteradas34. A localização das regiões com alterações das propriedades eletrofisiológicas não é homogénea em todo o miocárdio com disfunção35. Mais ainda, os padrões de distribuição dessas zonas parecem diferir entre os doentes com miocardiopatia dilatada de causa isquémica e de causa não isquémica35, sendo que nos segundos ocorre envolvimento mais difuso, com predomínio nos segmentos basais e com menor atingimento do endocárdio, comparativamente aos doentes isquémicos, em que essas regiões estão mais restritas a determinados territórios arteriais e afetam tipicamente em maior extensão o endocárdio36,37. No caso apresentado, para além do profundo compromisso da função sistólica global, a doente sofrera de patologia valvular grave e tivera já sido submetida a cirurgia de substituição mitral, factos que podem ter modificado a arquitetura tecidular e consequentemente a distribuição das zonas com propriedades eletrofisiológicas alteradas.

Perante a suspeita de pró‐arritmia mediada pela pacing biventricular, a procura de locais alternativos para estimulação ventricular esquerda pode resultar na diminuição da arritmogenicidade. No caso apresentado, esse local alternativo, dada a ausência de opções, foi procurado com recurso a uma abordagem cirúrgica com toracotomia, na qual se realizaram testes de limiar em locais diferentes do epicárdio e foi avaliada a indução de extrassistolia ventricular pelo pacing Biv.

Têm sido tentadas algumas estratégias para contrariar o potencial risco arrítmico da estimulação ventricular esquerda através de tributárias do seio coronário. O pacing endocárdico ventricular esquerdo com eletrocateter colocado através de punção transseptal é uma delas, sendo um procedimento ainda em fase precoce de avaliação com resultados iniciais prometedores38,39.

A avaliação de parâmetros de heterogeneidade da repolarização durante a implantação é considerada uma opção pouco viável tendo em conta o facto de ainda não ter sido demonstrada, neste contexto, uma correlação clínica entre a alteração dos parâmetros de dispersão da repolarização e eventos adversos, e pelo facto de essa potencial arritmogenicidade poder apenas manifestar‐se horas ou dias após a implantação40.

Conclusão

A TRC não é isenta de efeitos adversos. Apesar de os benefícios suplantarem largamente os riscos na população com indicação para essa modalidade de estimulação, em casos raros pode ocorrer aumento da arritmogenicidade com a introdução do pacing Biv.

A inversão da sequência de despolarização fisiológica promove o aumento da dispersão da repolarização, o que facilita fenómenos de reentrada, que podem favorecer o aumento da incidência de arritmias ventriculares em determinados doentes.

Apesar do aumento paradoxal da arritmogenicidade com a TRC ser raro, pode gerar manifestações clínicas graves que exigem soluções que a simples reprogramação pode não resolver. No caso apresentado, apenas a remoção do pacing no seio coronário permitiu abolir a ocorrência de arritmias ventriculares. Perante a necessidade de ressincronização ventricular, um local alternativo para implantação do eletrocateter ventricular esquerdo teve de ser procurado, tendo‐se optado por uma abordagem epicárdica.

Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animais

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.

Direito à privacidade e consentimento escrito

Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Bibliografia
[1]
C. Linde, C. Leclercq, S. Rex, et al.
Long‐term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the MUltisite STimulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study.
J Am Coll Cardiol, 40 (2002), pp. 111-118
[2]
W. Abraham, W. Fisher, A. Smith, The MIRACLE Study Group, et al.
Cardiac resynchronization in chronic heart failure. Multicenter Insync Randomized Clinical Evaluation.
N Engl J Med, 346 (2002), pp. 1845-1853
[3]
W. Abraham, J. Young, A. Leon, on behalf of the Multicenter InSync ICD II (MIRACLE ICD II) Study Group, et al.
Effects of cardiac resynchronization on disease progression in patients with left ventricular systolic dysfunction, an indication for an implantable cardioverter‐defibrillator, and mildly symptomatic chronic heart failure.
Circulation, 110 (2004), pp. 2864-2868
[4]
M. Bristow, L. Saxon, J. Boehmer, et al.
Comparison of Medical Therapy. Pacing and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure.
N Engl J Med, 350 (2004), pp. 2140-2150
[5]
G. John, M. Cleland, J. Daubert, for the Cardiac Resynchronization ‐ Heart Failure (CARE‐HF) Study Investigators, et al.
The Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure.
N Engl J Med, 352 (2005), pp. 1539-1549
[6]
C. Linde, W. Abraham, M. Gold, et al.
Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms.
J Am Coll Cardiol, 52 (2008), pp. 1834-1843
[7]
S. Solomon, E. Foster, M. Bourgoun, (MADIT‐CRT Investigators), et al.
Effect of cardiac resynchronization therapy on reverse remodeling and relation to outcome. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial‐Cardiac Resynchronization Therapy.
Circulation, 122 (2010), pp. 985-992
[8]
A. Tang, G. Wells, M. Talajic, et al.
Resynchronization‐Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial investigators. Cardiac resynchronization therapy for mild‐to‐moderate heart failure.
N Engl J Med, 363 (2010), pp. 2385-2395
[9]
S. Walker, T. Levy, S. Rex, et al.
Usefulness of suppression of ventricular arrhythmia by biventricular pacing in severe congestive cardiac failure.
Am J Cardiol, 86 (2000), pp. 231-233
[10]
J. Zagrodzky, K. Ramaswamy, R. Page, et al.
Biventricular pacing decreases the inducibility of ventricular tachycardia in patients with ischemic cardiomyopathy.
Am J Cardiol, 87 (2001), pp. 1208-1210
[11]
P. Kies, J. Bax, S. Molhoek, et al.
Effect of left ventricular remodeling after cardiac resynchronization therapy on frequency of ventricular arrhythmias.
Am J Cardiol, 94 (2004), pp. 130-132
[12]
M. Martinelli Filho, A. Pedrosa, R. Costa, et al.
Biventricular pacing improves clinical behaviour and reduces prevalence of ventricular arrhythmia in patients with heart failure.
Arq Bras Cardiol, 78 (2002), pp. 110-113
[13]
M. Hamdan, J. Zagrodzky, J. Joglar, et al.
Biventricular pacing decreases sympathetic activity compared with right ventricular pacing in patients with depressed ejection fraction.
Circulation, 102 (2000), pp. 1027-1032
[14]
C. Yu, C. Bleeker, J. Fung, et al.
Left ventricular reverse remodeling, but not clinical improvement predicts long‐term survival after cardiac resynchronization therapy.
Circulation, 112 (2005), pp. 1580-1586
[15]
J. Zagrodsky, K. Ramaswamy, R. Page, et al.
Biventricular pacing decreases the inducibility of ventriculat tachycardia in patients with ischemic cardiomyopathy.
Am J Cardiol, 87 (2001), pp. 1208-1210
[16]
S. Shahrzad, N. Soleiman, S. Taban, et al.
The effect of left ventricular (LV) remodelling on ventricular arrhythmia in cardiac resynchronization therapy (CRT‐D) patients (antiarrhythmic effect of CRT).
Pacing Clin Electrophysiol, 35 (2012), pp. 592-597
[17]
A. Barsheshet, P. Wang, A. Moss, et al.
Reverse remodeling and the risk of ventricular tachyarrhythmias in the MADIT‐CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial – Cardiac Resynchronization Therapy).
J Am Coll Cardiol, 57 (2011), pp. 2416-2423
[18]
G. Shukla, G. Chaudhry, M. Orlov, et al.
Potential proarrhythmic effect of biventricular pacing: fact or myth?.
Heart Rhythm, 2 (2005), pp. 951-956
[19]
V. Medina-Ravell, R. Lankipalli, G. Yan, et al.
Effect of epicardial or biventricular pacing to prolong QT interval and increase transmural dispersion of repolarization: does resynchronization therapy pose a risk for patients predisposed to long QT or torsade de pointes?.
Circulation, 107 (2003), pp. 740-746
[20]
M. Rivero-Ayerza, M. Vanderheyden, S. Verstreken, et al.
Images in cardiovascular medicine. Polymorphic ventricular tachycardia induced by left ventricular pacing.
Circulation, 109 (2004), pp. 2924-2925
[21]
P. Carson, I. Anand, C. O’Connor, et al.
Mode of death in advanced heart failure: the Comparison of Medical, Pacing and Defibrillation Therapies in Heart Failure (COMPANION) trial.
J Am Coll Cardiol, 46 (2005), pp. 2329-2334
[22]
M. Gold, C. Linde, W. Abraham.
The impact of cardiac resynchronization therapy on the incidence of ventricular arrhythmias in mild heart failure.
Heart Rhythm, 8 (2011), pp. 679-684
[23]
J. Di Diego, L. Belardinelli, C. Antzelevitch.
Cisapride‐induced transmural dispersion of repolarization and torsade de pointes in the canine left ventricular wedge preparation during epicardial stimulation.
Circulation, 108 (2003), pp. 1027-1033
[24]
J. Fish, J. di Diego, V. Nesterenko, et al.
Epicardial activation of left ventricular wall prolongs QT interval and transmural dispersion of repolarization: Implications for biventricular pacing.
Circulation, 109 (2004), pp. 2136-2142
[25]
S. Poelzing, M. Dikshteyn, D. Rosenbaum.
Transmural conduction is not a two‐way street.
J Cardiovasc Electrophysiol, 16 (2005), pp. 455
[26]
R. Bai, X. Yang, Y. Song, et al.
Impact of left ventricular epicardial and biventricular pacing on ventricular repolarization in normal‐heart individuals and patients with congestive heart failure.
Europace, 8 (2006), pp. 1002-1010
[27]
F. Akar, D. Rosenbaum.
Transmural electrophysiological heterogeneities underlying arrhythmogenesis in heart failure.
[28]
I. Ray, L. Fendelander, J. Singh.
Cardiac resynchronization therapy and its potential proarrhythmic effect.
Clin Cardiol, 30 (2007), pp. 498-502
[29]
S. Chalil, Z. Yousef, S. Muyhaldeen, et al.
Pacing‐induced increase in QT dispersion predicts sudden cardiac death following cardiac resynchronization therapy.
J Am Coll Cardiol, 47 (2006), pp. 2486-2492
[30]
M. Bonnemeier, U. Wiegand, F. Bode, et al.
Impact of infarct‐related artery flow on QT dynamicity in patients undergoing direct percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction.
Circulation, 108 (2003), pp. 2979-2986
[31]
F. Leyva, F. Paul.
Is cardiac resynchronisation therapy proarrhythmic?.
Indian Pacing Electrophysiol J, (2008), pp. 268-280
[32]
D. Unverferth, P. Baker, S. Swift, et al.
Extent of myocardial fibrosis and cellular hypertrophy in dilated cardiomyopathy.
Am J Cardiol, 57 (1986), pp. 816-820
[33]
D. Sugrue, D. Holmes, B. Gersh, et al.
Cardiac histologic findings in patients with life‐threatening ventricular arrhythmias of unknown origin.
J Am Coll Cardiol, 4 (1984), pp. 952-957
[34]
J. De Bakker, F. van Capelle, M. Janse, et al.
Fractionated electrograms in dilated cardiomyopathy: origin and relation to abnormal conduction.
J Am Coll Cardiol, 27 (1996), pp. 1071-1078
[35]
S. Nakahara, R. Tung, R. Ramirez, et al.
Characterization of the arrhythmogenic substrate in ischemic and nonischemic cardiomyopathy: implications for catheter ablation of hemodynamically unstable ventricular tachycardia.
J Am Coll Cardiol, 55 (2010), pp. 2355-2365
[36]
H. Hsia, D. Callans, F. Marchlinski, et al.
Characterization of endocardial electrophysiological substrate in patients with nonischemic cardiomyopathy and monomorphic ventricular tachycardia.
Circulation, 108 (2003), pp. 704-710
[37]
F. Bogun, B. Desjardins, E. Good, et al.
Delayed‐enhanced magnetic resonance imaging in nonischemic cardiomyopathy utility for identifying the ventricular arrhythmia substrate.
J Am Coll Cardiol, 53 (2009), pp. 1138-1145
[38]
Z. Whinnett, P. Bordachar.
The risks and benefits of transseptal endocardial pacing.
Curr Opin Cardiol, 27 (2012), pp. 19-23
[39]
P. Scott, A. Yue, E. Watts, et al.
Transseptal left ventricular endocardial pacing reduces dispersion of ventricular repolarization.
Pacing Clin Electrophysiol, 34 (2011), pp. 1258-1266
[40]
S. Cazeau, C. Leclercq, T. Lavegne, et al.
The Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) study I. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay.
N Engl J Med, 344 (2001), pp. 873-880
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