A SBr é diagnosticada em doentes com padrão eletrocardiográfico de tipo 1 (elevação do segmento ST ≥2mm, em cúpula (coved type), numa ou mais derivações pré‐cordiais direitas, V1 e/ou V2, posicionadas no 2.°, 3.° ou 4.° espaço intercostal), espontaneamente ou após teste de provocação com fármacos bloqueadores dos canais de sódio (como flecainida ou ajmalina)8–10.

Para evitar o sobrediagnóstico, está recomendado que nos casos em que a documentação do padrão eletrocardiográfico de tipo 1 tenha sido obtida apenas após provocação farmacológica, para o diagnóstico de SBr exista adicionalmente pelo menos um dos seguintes critérios: a) FV /TV polimórfica; b) síncope de provável causa arrítmica; c) história familiar de MS antes dos 45 anos na presença de autópsia negativa; d) padrão eletrocardiográfico de tipo 1 em familiares; e) respiração agónica noturna; f) indutibilidade de FV/TV8. Na Tabela S1 (Supl.6) apresenta‐se um score diagnóstico para a SBr8.

A SBr tem sido associada a variantes genéticas em múltiplos genes, que codificam principalmente canais de sódio (SCN5A em 11‐28% dos probandos, SCN10A em 5‐17%) e de cálcio (CACNA1C em 7% e CACNB2b em 5%)8.

O teste genético não é necessário para o diagnóstico, podendo, contudo, ser útil na confirmação do diagnóstico em doentes com fenótipos duvidosos e em doentes com SBr estabelecida (classe IIb[3] / IIa[2]), particularmente para facilitar o rastreio genético familiar (classe IIb[3]) (Tabela 1).

A SRP é diagnosticada em pacientes com padrão de repolarização precoce nas derivações inferiores e/ou laterais e história de MS abortada, FV ou TV polimórfica documentadas8. O padrão de repolarização precoce é definido pela presença de 1) entalhe na porção final do QRS (onda J) ou de empastamento no ramo descendente na onda R, com ou sem elevação do segmento ST; 2) pico da onda J ≥0,1mV em ≥2 derivações contíguas, exceto V1‐3; e 3) duração do QRS (medida em derivações sem entalhe ou empastamento do QRS) <120ms 11. Na Tabela S2 (Supl.6), apresenta‐se um score de diagnóstico da SRP8.

A SRP foi associada, até à data, a variantes genéticas em sete genes, que codificam principalmente canais de cálcio (CACNA1C, CACNB2b e CACNA2D1), mas o seu papel etiológico é questionável8 e, consequentemente, o teste genético não está indicado3 (Tabela 1).

A miocardiopatia hipertrófica (MCH) é definida pela presença de hipertrofia ventricular esquerda inapropriada e desproporcional às condições de carga na ausência de outra condição cardíaca ou sistémica que justifique a magnitude de hipertrofia observada. O critério de diagnóstico consiste na presença de espessura máxima da parede do ventrículo esquerdo ≥15mm em qualquer segmento miocárdico. Em parentes de 1.° grau, é suficiente uma espessura da parede ≥13mm, não explicada de outra forma, em qualquer segmento miocárdico25.

O teste genético (dirigido ou com painéis genéticos alargados) está recomendado em doentes com o diagnóstico clínico de MCH (classe I2,25 / classe IIa3,26 / nível A23), principalmente quando se antevê a realização de rastreio genético familiar25,26. O diagnóstico molecular é também recomendado quando a apresentação clínica sugere etiologia genética específica, não sarcomérica (classe I)26.

Em doentes cumprindo os critérios de diagnóstico de MCH, a «positividade» estima‐se entre 30% a 60% dos casos25,27–29, sendo mais elevada nos casos de doença familiar e mais baixa em doentes idosos e em indivíduos com manifestações clínicas não clássicas (início tardio da doença, menor gravidade da hipertrofia, hipertrofia concêntrica ou septal sigmóidea, ausência de eventos adversos)25,28,29.

Em indivíduos com achados clínicos equívocos (como espessura das paredes do ventrículo esquerdo entre 12‐13mm e hipertensão arterial, doença valvular ou prática de desporto concomitantes) o teste genético deve apenas ser realizado após uma avaliação clínica e familiar exaustivas por equipas especializadas (classe IIa)25, uma vez que o resultado pode igualmente ser equívoco: um resultado negativo não exclui o diagnóstico e as VSI são de difícil interpretação25 (Tabela 2).

Doenças hereditárias do metabolismo e outras correspondem a uma pequena, mas importante, fração de doentes genotipados para MCH, sendo as condições mais frequentemente encontradas na população adulta a doença de Anderson‐Fabry, a doença de Danon, a amiloidose e a MCH devida a variantes no gene PRKAG2. O diagnóstico diferencial é crucial, uma vez que estas patologias cursam com história natural e prognóstico muito diferentes e podem implicar atitudes terapêuticas distintas. Nos suplementos (Supl.7) são enumeradas manifestações, cardíacas e extracardíacas, que podem orientar o diagnóstico molecular.

A miocardiopatia dilatada (MCD) é definida pela presença de dilatação e compromisso da função sistólica do ventrículo esquerdo ou de ambos os ventrículos, na ausência de condições de sobrecarga ou de doença coronária «suficientes» para explicar o grau de disfunção. Considera‐se fenotipicamente relacionada a miocardiopatia hipocinética não dilatada (MHND), definida pela presença de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (FEVE < 45%) ou de ambos os ventrículos, na ausência de dilatação ventricular24.

Com a melhoria das técnicas de diagnóstico molecular, tem‐se verificado que 25‐50% dos casos de MCD «idiopática» apresentam uma base genética, predominantemente com transmissão autossómica dominante24,30,31, pelo que é fundamental a avaliação exaustiva da história familiar, envolvendo pelo menos três gerações, nos casos de MCD de novo. Na ausência de uma etiologia genética definitiva, considera‐se que a MCD (ou MHND) é familiar se existirem dois ou mais indivíduos afetados na mesma família ou na presença de um indivíduo com diagnóstico definitivo (MCD ou MHND) e um familiar de 1.° grau com diagnóstico confirmado por autópsia e MS antes dos 50 anos24.

Por outro lado, a ausência de história familiar não exclui etiologia genética e esta deve ser particularmente considerada quando existe perturbação da condução auriculo‐ventricular prévia ou concomitante com a disfunção ventricular ou miopatia esquelética30. Para o diagnóstico da doença em familiares existem ainda outros critérios de diagnóstico (Supl. 8; Tabela S4)24.

O teste genético está recomendado (classe I) em doentes com MCD e doença significativa do tecido de condução (bloqueio auriculo‐ventricular de 1.°, 2.° ou 3.° grau) e com história familiar de MS prematura inexplicada2; em doentes com MCD familiar ou nos casos de MCD esporádica associada à presença de manifestações particulares, sugestivas de doença genética/rara24. Nos indivíduos com o diagnóstico de MCD, deve ser testado o indivíduo com o fenótipo mais evidente (nível A)23 (Tabela 2).

Nos suplementos (Supl.9) são enumeradas algumas manifestações sugestivas de doença genética/rara, orientadoras do diagnóstico molecular.

A «positividade» do teste genético aproxima‐se dos 30‐40%31, sendo mais elevada nos casos familiares do que nos casos isolados de MCD (25‐40% versus 10‐25%)23.

A miocardiopatia arritmogénica do ventrículo direito (MAVD) é definida histologicamente pela substituição progressiva do miocárdio ventricular por tecido fibro‐adiposo, particularmente na região denominada «triângulo da displasia» (entre a câmara de entrada, câmara de saída e ápex do ventrículo direito)22. A MAVD é diagnosticada na presença de disfunção ventricular direita (global ou regional), associada ou não a doença ventricular esquerda, na presença de evidência histológica da doença e/ou alterações do ECG, ecocardiograma ou ressonância magnética cardíaca (RMC) (Supl. 10; Tabela S5)32.

Embora as anomalias estruturais predominem no ventrículo direito, hoje é bem reconhecido que o envolvimento pode ser biventricular e/ou predominantemente do ventrículo esquerdo33. Deve ser elevado o índice de suspeição desta entidade clínica aquando da coexistência de padrões de realce tardio não isquémicos, poupando o subendocárdio na RMC, de anomalias da onda T no ECG e de arritmias ventriculares, particularmente na presença de MS familiar34.

Após o diagnóstico de MAVD, o diagnóstico em familiares de 1.° grau, necessita apenas de um dos seguintes critérios: 1) inversão da onda T em V1, V2 e V3 (> 14 anos); 2) potenciais tardios; 3) TV com padrão de bloqueio de ramo esquerdo ou ectopia ventricular frequente (> 200 extrassístoles ventriculares em Holter de 24 horas); 4) ligeira dilatação ou disfunção ventricular direita, global ou segmentar32.

O teste genético, dirigido ou alargado, pode ser útil em indivíduos que cumpram os critérios de diagnóstico de MAVD (classe IIa2,3/ nível A23), podendo ser considerado nos casos «possíveis» (classe IIb)2. Na MAVD a «positividade» do teste genético aproxima‐se habitualmente dos 50%35 (Tabela 2).

A miocardiopatia restritiva (MCR) é rara e pode ser idiopática, familiar ou secundária a doenças sistémicas. Caracteriza‐se por uma fisiologia restritiva, detetada habitualmente por ecocardiografia, na presença de volumes ventriculares normais (ou diminuídos) e espessura não significativamente aumentada das paredes ventriculares (embora a espessura possa estar aumentada nas doenças infiltrativas)22.

O teste genético pode ser considerado em doentes com MCR, depois da ponderação dos achados da anamnese, antecedentes familiares e fenótipo clínico, eletrocardiográfico e ecocardiográfico (classe IIb2/ nível B23) (Tabela 2).

Antes do estudo genético devem ser considerados alguns diagnósticos diferenciais e testes diagnósticos específicos (Supl.11).

A não‐compactação do ventrículo esquerdo (NCVE) caracteriza‐se pela presença de trabéculas proeminentes, com recessos intertrabeculares profundos em comunicação com o sangue da cavidade ventricular, sem comunicação com a árvore coronária, sendo possível distinguir uma camada de miocárdio compactado e outra de miocárdio não compactado22. Em alguns indivíduos, a NCVE associa‐se a dilatação ventricular e disfunção sistólica22.

Nem sempre é consensual considerar a NCVE uma miocardiopatia primária e independente ou apenas um traço fenotípico, compartilhado por outras miocardiopatias, outras condições patológicas (doenças neuromusculares, miopatias, doenças mitocondriais) ou fisiológicas (como a gravidez ou prática desportiva)23,36,37.

Para o seu diagnóstico, existem vários critérios baseados nos achados imagiológicos (Supl.12; Tabela S6)38‐44.

A probabilidade de miocardiopatia aumenta quando são cumpridos os critérios diagnóstico quantitativos em eixo curto (de Jenni38 ou de Jacquier43) na presença adicional de um dos seguintes fatores: outro familiar afetado (ou história familiar de miocardiopatia); alterações da contractilidade/compromisso da função ventricular; sintomas/complicações; doença neuromuscular; variante genética potencialmente causal descrita em várias famílias com NCVE45,46.

O teste genético pode ser útil em doentes com NCVE, depois da ponderação dos achados da anamnese, antecedentes familiares e fenótipo clínico (particularmente doença neuromuscular), eletrocardiográfico e ecocardiográfico (classe IIa)2. Não está recomendado em indivíduos com NCVE isolada, sem outras alterações na estrutura ou função ventricular, assintomáticos e sem história familiar (Tabela 2).