O Registo Nacional de SCA é um registo contínuo e prospetivo, promovido pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia, onde todos os departamentos de cardiologia do país são convidados a participar de forma ativa. O registo teve início em 2002 e continua atualmente ativo, com 28 serviços de cardiologia a contribuírem com os seus dados diariamente. De uma forma sucinta, cada centro deve incluir todos os doentes admitidos no serviço com o diagnóstico de SCA (com e sem supradesnivelamento do segmento ST) baseado na avaliação clínica, bem como nas alterações eletrocardiográficas e analíticas encontradas.

O registo centra‐se na aquisição de várias variáveis das quais se destacam: 1) características demográficas e basais dos doentes admitidos; 2) dados laboratoriais na admissão e durante o internamento; 3) evolução clínica durante a estadia hospitalar; 4) estratégia farmacológica e invasiva realizadas; 5) eventos cardiovasculares e seguimento a um ano, sempre que possível. A identificação dos pacientes permaneceu sempre anonimizada, tendo sido o registo autorizado pelas autoridades nacionais e registado na plataforma clinicaltrials.gov (NCT 01642329).

Foram cumpridos todos os requisitos éticos presentes na declaração de Helsínquia de 1975, não envolvendo o presente trabalho qualquer experimentação humana e/ou animal. Um consentimento informado escrito, para introdução dos dados dos doentes no registo, está disponível desde 2010, tendo sido aplicado após aprovação do comité de ética de cada Centro Hospitalar.

Estudo longitudinal, retrospetivo, multicêntrico e não randomizado baseado no Registo Nacional de SCA durante o período temporal de 01/10/2010 a 31/12/2018. Admitidos todos os doentes com o diagnóstico de SCA (com e sem supraST) durante o período temporal estabelecido, sendo excluídos da análise todos os doentes com ausência de informação sobre o hospital de admissão (com versus sem ICP on‐site). Posteriormente procedeu‐se à divisão em dois grupos (SCA com e sem SupraST) seguida da sua subdivisão em dois subgrupos, de acordo com a sua admissão em hospitais com ou sem ICP on‐site.

Com o intuito de tornar os dois grupos o mais homogéneos possível, para a extração de conclusões sobre a ocorrência de complicações cardiovasculares e mortalidade, procedeu‐se à elaboração de um score de propensão (SdP) para cada um dos grupos, recorrendo a um modelo de regressão logística (Anexo 2). Foi realizado um emparelhamento de 1:1, tendo em contas as seguintes características: idade, índice de massa corporal, sexo, transporte hospitalar por viatura médica, fatores de risco cardiovasculares, antecedentes pessoais cardiovasculares e não cardiovasculares, medicação prévia ao internamento e exame físico na admissão (classe de Killip, tensão arterial e frequência cardíaca). Dois doentes foram emparelhados sempre que os seus respetivos scores diferiam num valor inferior a 0,000001. O Anexo 2 mostra de forma detalhada quais as variáveis incluídas e o respetivo peso no SdP. Foram avaliadas variáveis comuns a ambos os grupos e a ocorrência de morte e eventos cardiovascular major durante o internamento hospitalar. De forma sumária, a Figura 1 revela as etapas consecutivas do estudo até à obtenção da população final.

Figura 1.

Breve descrição da obtenção da população do estudo

Legenda da figura: ICP (intervenção coronária percutânea); SCA (síndromes coronárias agudas).

(0.16MB).

OS autores centraram‐se na aquisição de variáveis relativas à população estudada. Foram colhidas variáveis relativas a: 1) características basais da população (idade, índice de massa corporal (IMC), sexo, transporte hospitalar, local de admissão hospitalar, forma de admissão hospitalar, fatores de risco cardiovasculares (FRCV), antecedentes cardiovasculares, antecedentes não cardiovasculares e medicação prévia); 2) achados clínicos na admissão hospitalar (perfil hemodinâmico e diagnóstico de admissão); 3) achados eletrocardiográficos na admissão hospitalar (ritmo, morfologia/duração do QRS, segmento ST‐T); 4) achados angiográficos (número de vasos coronários com estenose superior a 50% e vaso culpado, percentagem de cateterismo realizado, intervenção coronária percutânea).

As variáveis foram comparadas, entre os grupos criados, de modo a inferir eventuais diferenças entre ambos. Foram ainda avaliados os tempos até intervenção, centrando‐se os autores nos tempos «sintomas‐reperfusão», «1.° contacto médico – reperfusão» e «porta‐reperfusão» para o grupo dos SCA com supraST e no tempo «admissão‐reperfusão» para o grupo dos SCA sem supraST.

Estabeleceu‐se como endpoint primário a ocorrência de mortalidade intra‐hospitalar (definida como morte de causa cardíaca, vascular ou causa não cardíaca) ou a ocorrência de evento cardiovascular major (reenfarte, insuficiência cardíaca congestiva, choque cardiogénico, complicação mecânica, bloqueio auriculoventricular com repercussão hemodinâmica, taquicardia ventricular mantida ou paragem cardiorrespiratória) durante o internamento hospitalar.

As variáveis categóricas foram caracterizadas pelo cálculo das respetivas frequências absolutas e relativas, enquanto as variáveis contínuas foram caracterizadas pela determinação da média e desvio‐padrão ou mediana e intervalo interquartil, de acordo com a presença da normalidade nas variáveis analisadas (avaliada pelo teste de Kolmorov‐Smirnov). Sempre que foram realizadas comparações entre dois grupos os testes qui‐quadrado ou teste exato de Fisher, foram privilegiados no caso das variáveis categóricas, enquanto os testes teste‐T ou Mann‐Whitney foram os testes privilegiados no caso da comparação de duas variáveis contínuas.

Centrando‐nos na análise estatística inferencial, o impacto prognóstico da presença de ICP on‐site, relativamente aos eventos cardiovasculares e mortalidade, foi avaliado segundo modelos de regressão logística. Estes modelos consideraram as seguintes variáveis: ICP on‐site, sexo, idade, diagnóstico na admissão, fatores de risco cardiovascular, antecedentes pessoais cardiovasculares e não cardiovasculares, classe Killip, frequência cardíaca, pressão arterial, ritmo cardíaco, morfologia do QRS, morfologia do segmento ST‐T, coronariografia, vasos coronários com lesão e intervenção coronária, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e medicação prévia à admissão hospitalar.

O método Stepwise (Forward), juntamente com o teste da razão de verossimilhança, foi considerado para a seleção das variáveis a incluir nos presentes modelos de regressão. A odd ratio ajustada, bem como o respetivo intervalo de confiança a 95% (IC95%), foi estimada para cada variável incluída no modelo de regressão. Foi utilizado o teste de Hosmer e Lemeshow para a calibração dos modelos de regressão. A qualidade do ajuste dos modelos de regressão logística foi ainda avaliada pela determinação da área sob a curva (AUC) e sua sensibilidade e especificidade.

A análise estatística foi realizada através do recurso ao programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 19.0®, sendo assumido um nível de significância de 5% para os testes de hipóteses.

Durante o período de inclusão do presente estudo (01/10/2010 a 31/12/2018), 28 centros hospitalares participaram de forma ativa, podendo a sua contribuição ser objetivada na Figura 2. Analisando esta de forma mais pormenorizada, verificamos que existem centros simultaneamente com doentes admitidos «com e sem ICP on‐site». Tal deve‐se essencialmente a três razões: 1) Existência de centros hospitalares compostos por vários hospitais, contudo apenas um deles possui competência em ICP; 2) Transferência de doentes de HsICP para centros com esta capacidade, sendo a introdução dos dados no registro feito pelo HcICP que aceitou o doente; 3) HsICP passaram a ter esta capacidade ao longo do período temporal do estudo.

Figura 2.

Número de registo do número de casos por centro durante o período do estudo

Nota: Cada letra do gráfico corresponde a um centro, podendo o mesmo centro ser constituído por vários hospitais.

(0.17MB).

De destacar ainda que atualmente todos os HcICP funcionam num no regime de ICP 24h/dia, durante todos os dias do ano, com exceção de um centro.

Foram registados 19 430 doentes no período avaliado, sendo incluídos na presente análise apenas 17 789 (7698 doentes com SCA com supraST e 10 091 com SCA sem supraST) após exclusão dos doentes sem informação sobre a admissão em centro com/sem ICP on‐site. Verificamos um ligeiro predomínio de doentes admitidos em HcICP (SCA com supraST: 62,2%; SCA sem supraST: 55,6%).

Após aplicação de score de propensão (SdP) a amostra final para análise foi de 2372 doentes com supraST e 3636 doentes sem supraST.

SCA com supraST – A idade média da população foi de 64 ± 14 anos, com predomínio do sexo masculino (75,4%). Hipertensão arterial (61,1%), dislipidémia (51,6%) e tabagismo (37%) foram os fatores de risco cardiovascular mais frequentes nesta população; 7,7% apresentaram história familiar de doença coronária e 10,4% apresentaram um internamento prévio por SCA; 39,3% dos doentes recorreram pelos próprios meios ao hospital, sendo o local de admissão mais frequente o serviço de urgência (39,7%), seguido do laboratório de hemodinâmica (30,4%). Verificamos ainda que o transporte pré‐hospitalar, por equipa médica especializada, apenas se verificou em 27,4% dos casos, com a via verde coronária a ser ativada em 28,9% dos casos. De destacar ainda que 3% das vias verdes coronárias foram conduzidas para HsICP. A Tabela 1 regista as características basais da população estudada. Na comparação da população, tendo em conta presença ou ausência de ICP no hospital de registo, verifica‐se que nos HcICP a proporção de doentes que acorreu via VMER era maior e com maior prevalência de doença coronária e revascularização coronária prévia.

SCA sem supraST – Verificamos que a idade média foi ligeiramente superior (67 ± 13 anos), sendo a hipertensão arterial (74,9%), a dislipidémia (63,8%) e a diabetes mellitus (35%) os principais fatores de risco cardiovascular; 6,8% apresentaram história familiar de doença coronária e 26,2% apresentaram um internamento prévio por SCA; 52,2% dos doentes recorreram pelos próprios meios ao hospital, sendo o local de admissão mais frequente o serviço de urgência (53,4%), seguido das unidades de cuidados intermédios/intensivos (44,9%) – ver Tabela 2. Também nos HcICP a proporção de doentes que acorreu através da VMER era superior, bem como uma maior proporção de comorbilidades associadas (história familiar, dislipidémia, doença renal crónica e doença pulmonar obstrutiva crónica).

Após aplicação de SdP verificamos resultados semelhantes aos descritos previamente, sendo tal evidenciado nas Tabelas 3 e 4. De salientar apenas um menor transporte pré‐hospitalar por equipa médica especializada, após aplicação de SdP, nos SCA com supraST.

Achados clínicos, eletrocardiográficos e angiográficos da população

SCA com supraST – A maioria dos doentes apresentou‐se em classe Killip I (85,3%). Predominaram os enfartes de localização inferior (50,5%). A maioria dos doentes apresentou apenas lesão significativa de um vaso (53,3%), com a lesão culpada mais frequentemente localizada a nível da artéria descendente anterior (45,9%). A Tabela 5 sumariza de forma mais detalhada os achados aqui descritos. Relativamente à comparação entre os subgrupos admitidos com base na presença de ICP on‐site, verifica‐se que nos HcICP há uma maior proporção de doença coronária de um e três vasos, sendo que a proporção em que há envolvimento do tronco comum é mais frequente nos HcICP.

SCA sem supraST – Verificou‐se, tal como no grupo dos SCA com supraST, um predomínio da classe Killip I (85,5%); 90,9% dos nossos doentes apresentaram‐se em ritmo sinusal, com o infradesnivelamento do segmento ST a ser o achado mais frequente (32,7%) em ambos os grupos. A maioria dos doentes apresentou apenas lesão significativa de um vaso (35,4%), com a lesão culpada mais frequentemente localizada a nível da artéria descendente anterior (32,7%). A Tabela 6 sumariza de forma mais detalhada os achados aqui descritos. Mais uma vez aqui se verifica que nos HcICP a proporção de envolvimento do tronco comum é maior.

Após aplicação do SdP verificamos resultados semelhantes aos descritos para a população geral, sendo tal evidenciado nas Tabelas 7 e 8.

SCA com supraST – O tempo mediano desde o 1.° contacto médico‐reperfusão foi de 112 [68;175] minutos, com os HsICP a apresentarem um valor superior em 69 minutos relativamente aos HcICP (Tabela 9). De uma forma geral, os HsICP apresentaram um maior atraso nos tempos avaliados. No entanto, constataram‐se ainda atrasos não desprezáveis nos doentes admitidos em HcICP.

Após aplicação de SdP verificamos um ligeiro agravamento do tempo mediano «1.° contacto médico – reperfusão». Verificamos ainda que os HsICP mantiveram uma diferença de tempo 72 minutos superior relativamente aos HcICP (p < 0,001). Tal é evidenciado na Tabela 10, com discriminação dos tempos em estudo.

SCA sem supraST – O tempo mediano desde a admissão hospitalar até a reperfusão coronária é inferior a um dia, com os HsICP a apresentarem um tempo superior (1 dia) relativamente aos HcICP (Tabela 11).

Após aplicação de SdP verificamos que se mantém o desfasamento temporal entre os dois grupos (Tabela 12).

SCA com supraST – 92,7% da população foram submetidos a coronariografia, com 86,9% a serem submetidos a angioplastia. É de destacar um ligeiro predomínio de cateterismos (93,7% versus 91%, p < 0,001) e angioplastias (88,5% versus 84,2%, p < 0,001) nos doentes admitidos em HcICP. Uma percentagem residual (0,3%) da população foi submetida a cirurgia de revascularização aorta‐coronária. No que diz respeito à medicação durante o internamento e à data de alta, verificamos que, apesar de uma elevada adesão, ainda existe uma implantação incompleta dos fármacos usados para prevenção secundária nestes doentes (Tabela 13), com os beta‐bloqueantes a serem mais prescritos, na data de alta, nos HsICP (83,2% versus 80,5%, p = 0,004). Por fim, destacamos apenas o maior número de fibrinólises (12,9% versus 2,1%, p‐valor < 0,001) nos doentes admitidos em HsICP.

Após aplicação de SdP constatamos resultados similares aos previamente descritos (Tabela 14), no entanto continuamos a verificar um número de angioplastias efetuadas (87,8% versus 81,8%, p‐valor < 0,001). De notar também a maior prescrição, apesar de ligeira, de ácido acetilsalicílico (96,5% versus 94,4%, p = 0,018) e estatina (96,1% versus 93,8%, p = 0,013) nos doentes admitidos em HcICP.

SCA sem supraST – 84,2% da população foram submetidos a coronariografia, com 52,3% a serem submetidos a angioplastia. Destaca‐se ainda um ligeiro predomínio de cateterismos (86,8% versus 82,2%, p < 0,001) e angioplastias (54,6% versus 50,4%, p < 0,001) efetuadas nos HsICP. Uma percentagem residual (1%) da população foi submetida a cirurgia de revascularização aorto‐coronária. No que diz respeito à medicação durante o internamento e à data de alta, verificamos que, tal como nos SCA com supraST, ainda existe uma implantação incompleta dos fármacos usados para prevenção secundária nestes doentes. De salientar a maior prescrição, na data de alta, de beta‐bloqueantes (80,5% versus 77,1%, p < 0,001) e inibidores da enzima conversora da angiotensina/antagonistas dos recetores da angiotensina II (85,1% versus 82,6%, p < 0,001) nos HsICP (Tabela 15).

Após aplicação de SdP constatamos a ausência de significância estatística entre os hospitais com e sem ICP relativamente ao número de cateterismos e angioplastias efetuadas. Verificamos ainda a ausência de diferenças relativamente à medicação de prevenção secundária, nomeadamente iECAS/ARA e beta‐bloqueantes (Tabela 13).

SCA com supraST – Analisando os eventos cardiovasculares (Tabela 15) concluímos que os HcICP apresentaram mais casos de choque cardiogénico (7,1% versus 5,7%, p = 0,013) e paragem cardiorrespiratória (6,2% versus 24,9%%, p = 0,015), enquanto os HsICP apresentaram mais episódios de complicações mecânicas (1,7% versus 1,1%, p = 0,029).

Foi aplicado um score de propensão à nossa população (Tabela 16), tendo‐se verificado que os doentes admitidos em HsICP apresentaram mais episódios de taquicardia ventricular (TV) mantida (3,7% versus 1,8%, p < 0,001) e maior compromisso da fração de ejeção (< 50%) do ventrículo esquerdo (48,1% versus 39,4%, p < 0,001). Um tempo de internamento superior nos HsICP foi identificado, sem se verificarem, contudo, diferenças entre a mortalidade intra‐hospitalar entre os dois grupos.

SCA sem supraST – Relativamente a esta população (Tabela 17) verificamos que HcICP apresentaram mais casos de ICC (14,6% versus 11,7%, p < 0,001), enquanto os HsICP apresentaram mais episódios de TV mantida (0,7% versus 1,1%, p = 0,020).

Após aplicação de score de propensão continuou a verificar‐se uma maior incidência de ICC (12,3% versus 10%, p = 0,003) em doentes admitidos em HcICP (Tabela 18). Um tempo de internamento superior nos HsICP foi identificado, sem se verificarem, contudo, diferenças entre a mortalidade intra‐hospitalar entre os dois grupos.

O presente é um estudo observacional, baseado em dados de um registo, retrospetivo e não randomizado. Apesar da inclusão de um número significativo de centros, o atual registo não inclui todos os centros nacionais com serviços de cardiologia, o que pode conduzir a um potencial viés de seleção dos dados analisados.

Outras duas fontes potenciais de viés de seleção foram a não inclusão de doentes admitidos em outros departamentos que não o da cardiologia, o que leva à sua não inclusão no Registo Nacional e a não inclusão de doentes que faleceram antes da admissão num serviço de cardiologia que também não foram incluídos no Registo Nacional.

A impossibilidade de categorizar os SCA sem supraST em função da indicação clínica (emergente, urgente ou até 72h), por ausência de algumas variáveis no registo nacional, revela‐se uma limitação importante neste grupo. Tal não permite avaliar o impacto para cada subgrupo, sendo apenas possível uma avaliação global no presente estudo.

A aplicação de um SdP também se revela como uma limitação, uma vez que ao emparelharmos a amostra total, são removidos os doentes muito graves do grupo mais grave e removidos os doentes mais saudáveis do grupo menos grave.

O objetivo do nosso estudo foi avaliar eventos cardiovasculares e mortalidade em curto prazo, não sendo por isso possível extrapolar dados em médio e longo prazos.