Vários estudos clínicos aleatorizados1–5 e meta-análises6 demonstraram que a angioplastia primária (P-PCI) é superior à fibrinólise em reduzir a mortalidade, o reenfarte e os acidentes vasculares cerebrais. A taxa de sucesso da reperfusão, efetuada por meios mecânicos, é superior a 90%, estando este valor muito acima dos aproximadamente 50% obtidos pela fibrinólise. Nos países ou regiões onde a fibrinolise foi substituída pela P-PCI, tem-se observado uma significativa redução da mortalidade por enfarte agudo do miocárdio7.

Estes dados não significam que a fibrinólise não continue a ter o seu lugar, particularmente em regiões remotas, em que a P-PCI não poderá estar disponível em tempo útil. Uma meta-análise dos estudos CAPTIM e WEST mostrou mesmo que nos doentes tratados por fibrinólise pré-hospitalar, nas primeiras 2 horas após o início dos sintomas, poderá haver redução significativa da mortalidade relativamente à P-PCI8.

As guias europeias para a revascularização miocárdica, indicam que a P-PCI não só está indicada para os doentes que acodem a um hospital com cardiologia de intervenção, mas também para aqueles que podem aí ser conduzidos num tempo razoável de até 2 horas8. Nos casos em que se tenha recorrido inicialmente à fibrinólise e em que esta não tenha tido sucesso, a angioplastia também estará indicada (angioplastia de recurso) e mesmo nos casos em que tenha tido sucesso, há indicação para realização de coronariografia, com eventual angioplastia, a efetuar durante as primeiras 24 horas (estratégia fármaco-invasiva)9. Será importante assinalar que os bons resultados obtidos com a P-PCI estão dependentes da experiência das equipas10, sendo recomendável que um centro para realizar P-PCI, deverá ter um volume superior a 400 intervenções anuais, das quais 36 sejam angioplastias primárias e em que cada operador realize um mínimo de 11 P-PCI/ano.

A principal limitação da P-PCI tem um fundo logístico, resultando da dificuldade em realizar a intervenção em tempo oportuno11. Nesta situação tão complexa, em que os atrasos na aplicação do tratamento têm um impacto tão negativo, é necessária uma estrutura organizacional que contrarie as disfunções que tendem a instalar-se no sistema. De uma forma global, os atrasos podem ter origem em duas fontes principais: os relacionados com o doente e os relacionados com o sistema sanitário (rede pré-hospitalar e estrutura hospitalar).

A falta de esclarecimento da população acerca dos sintomas sugestivos de enfarte, assim como a atitude correta a assumir, comportam importantes atrasos no início da terapêutica adequada. O registo Nacional de Síndromes Coronárias Agudas12, referente ao período de 2002-2008, mostrou que 37,3% dos doentes não foram reperfundidos e destes, em 55% dos casos, a razão foi terem chegado ao hospital com mais de 12 horas de evolução de enfarte.

Num inquérito, recentemente efetuado pela APIC (Associação Portuguesa de Intervenção Cardiovascular) aos centros participantes em programas de P-PCI, apenas 30% dos doentes recorreram ao número nacional de emergência, o 112, antes de se dirigirem a uma instituição hospitalar. Daqui resultou que 56% dos doentes submetidos a P-PCI, passaram previamente por instituições sanitárias sem capacidade de angioplastia primária, antes de chegarem ao centro onde foram tratados. O tempo de transferência perdido no transporte secundário entre as duas instituições obteve uma mediana de 120min (169±183min)13.

A iniciativa Stent for Life14 foi lançada pela coligação da European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) e do EuroPCR, em 2009, no Congresso Europeu de Cardiologia e teve como objetivo melhorar o acesso à angioplastia primária nos países com menores níveis desempenho15.

Os países com menores índices de P-PCI por milhão de habitantes, que integraram esta iniciativa, são a Bulgária, a França, a Grécia, a Sérvia, a Espanha, a Turquia (todos desde 2009), o Egito, a Itália, a Roménia (desde 2010) e Portugal (desde fevereiro de 2011). O principal objetivo do projeto, que tem um horizonte temporal de três anos, é o de implementar um programa que possibilite, aos doentes com enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST, o acesso atempado à P-PCI, sendo os seguintes os objetivos a atingir: 1-aumentar a percentagem de angioplastia primária para valores superiores a 70% do total de doentes com enfarte do miocárdio com supradesnivelemento de ST; 2-atingir valores de angioplastia primária para valores superiores a 600/milhão de habitantes; 3-oferecer um serviço de angioplastia direta, nos centros de cardiologia invasiva, num horário de 24 horas/7 dias. O papel da iniciativa Stent for Life funciona como catalisador das iniciativas locais, de forma a atingir os objetivos anunciados.

No artigo de Petr Widimsky16 publicado no European Haert Journal e que descreve a performance dos países europeus em termos de angioplastia primária, Portugal situava-se entre os países com uma das menores taxas de procedimentos por milhão de habitantes. Também os dados publicados, por José Santos12, ex-coordenador do Registo Nacional de Síndromes Coronárias Agudas, revelavam que, entre 2002 e 2008, 37% dos doentes com enfarte do miocárdio com elevação de ST não receberam qualquer tipo de revascularização, sendo que, dos 63% que foram revascularizados, 44% foram-no por fibrinólise. Os dados publicados por Rui Ferreira17, Coordenador Nacional para as Doenças Cardiovasculares, mostra uma evolução positiva do número de P-PCI praticadas em Portugal: 1.118 em 2002 para 2.829 em 2010, resultando que, neste último ano, se realizaram 264 P-PCI por milhão de habitantes, valor ainda muito afastado das 600/milhão.

No presente número da Revista Portuguesa de Cardiologia, Veloso Gomes18 relata a experiência de um projeto de rede pré-hospitalar para o tratamento do enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST por angioplastia primária (PPCI), o Projeto Algarve. Foi objetivo deste estudo analisar o impacto nas taxas de reperfusão, dos tempos obtidos e da taxa de mortalidade dos doentes assistidos no Hospital de Faro. Comparou os doentes admitidos pelo Serviço de Urgência com os doentes admitidos através da Via Verde19 para o Enfarte Agudo do Miocárdio. Apesar de as características clínicas basais dos dois grupos não serem sobreponíveis, o desempenho global foi significativamente melhor no grupo de doentes assistidos através da Via Verde. A percentagem dos doentes que foi reperfundida foi superior no grupo internado através da Via Verde (86,3 versus 62,2%), assim como o tempo «porta-balão« foi mais curto: 20 (15-33) min versus 90 (61-147) min. A mortalidade hospitalar foi mais baixa no grupo internado pela Via Verde (4,3 versus 9,2%) assim como foi a mortalidade a 6 meses (6,3 versus 13,8%).

Este estudo vem demonstrar que uma rede organizada permite oferecer a P-PCI à maioria dos doentes com enfarte. Em regiões com menor grau de organização, alguns ainda argumentam que a fibrinólise, por poder estar disponível mais rapidamente e praticamente em qualquer lugar, deverá ainda ser considerada como um dos pilares do tratamento do enfarte agudo do miocárdio. Sem dúvida que a fibrinólise continua a ter o seu lugar, mas há que ter em tenção que dados europeus mostram que uma menor utilização da P-PCI não está acompanhada de uma maior taxa de fibinólise, mas antes de baixas taxas de revascularização em geral16. Nas regiões portuguesas mais remotas, localizadas sobretudo no interior, ainda longe de centros de cardiologia de intervenção, a fibrinólise tem o seu lugar, sendo importante que se estabeleça um sistema organizado, que permita um acesso, dentro das primeiras 24 horas, a coronariografia e angioplastia. Tanto quanto possível, a P-PCI deverá ser o tratamento principal para os doentes com enfarte agudo do miocárdio.

O Projeto Algarve é um exemplo de sucesso e demonstra que não são precisos mais meios para obter melhores resultados. O Algarve, do ponto de vista logístico, não dispõe de meios superiores a outras regiões portuguesas. Uma boa organização da rede pré-hospitalar, com envolvimento das populações, dos centros de saúde, do INEM e do hospital, possibilitam um desempenho de bom nível, já muito próximo dos objetivos propostos pela iniciativa Stent for Life.