A hipertensão arterial (HTA) é patologia muito frequente, de causalidade variada, com elevada morbilidade e mortalidade, bem como custos terapêuticos farmacológicos importantes, tendo sido alvo de três circulares normativas da Direção Geral da Saúde1–3. Em Portugal estima‐se uma prevalência de HTA de 42,62% que aumenta com a idade. Segundo o estudo VALSIM, 47,62% dos pacientes com HTA (pHTA) estão tratados em monoterapia, 36,16% estão medicados com duas classes de medicamentos anti‐hipertensores e 16,22% com três ou mais classes, estando globalmente os diuréticos prescritos em 47,40% dos pHTA4.

A abordagem terapêutica farmacológica inicial por diuréticos tem fundamentação vária2–8 e a cronoterapia, melhor alocação durante o dia para a toma de medicamentos revela que, quando pelo menos um dos medicamentos é tomado à noite, os resultados a prazo são melhores na redução dos acidentes devidos à HTA9.

É sabido que a HTA aumenta em prevalência com a idade4,7. É também conhecido que alguns tipos de medicamentos podem levar a menor controlo da HTA, nomeadamente os anti‐inflamatórios não esteroides (AINE)9.

Existe a necessidade de associar pelo menos dois medicamentos de classes distintas para a terapêutica, devendo ser a clorotalidona o medicamento de primeira escolha, mesmo que com todo o cortejo de pequenos problemas clínico‐analíticos associados2,7,8.

O contexto em que os indivíduos se encontram pode levar a um espírito diferente na aceitação e manutenção em terapêutica, nomeadamente pelo facto de já terem tido acidente vascular prévio, sofrerem de patologia ou terem fatores de risco associados, sendo certo que, para Portugal, será pequena a frequência dos pHTA que, tratados, estão controlados11–13.

A adesão e a manutenção em terapêutica dos pHTA são fenómenos essenciais ao controlo da HTA e devem ser pensados não como um comportamento desleixado, mas como o resultado de uma experiência subjetiva da vivência com a HTA. Usualmente a HTA não dá sintomas ou sinais até ao aparecimento de complicações, o que dificulta a capacitação dos pHTA, pelo que o acidente ou a complicação podem ser fenómenos de não adesão e manutenção em terapêutica12.

Há que ter em conta a necessidade de tratar, mas sem causar dano nem desperdício, em particular na HTA moderada, tal como veio demonstrar recente revisão de 201214. Existe, em particular, a discussão sobre os valores definidores de HTA: se os presentes 140/90mmHg se os anteriores 160/100mmHg, numa tentativa de perceber se é justificado o investimento a ser realizado por indivíduos, famílias e sociedade15,16. É que outros fatores podem estar associados, quer alimentares, quer medicamentosos, quer de conhecimento, que devem obrigar os médicos a pensar, para a melhor eficiência na terapêutica da HTA17.

Pelo acima exposto surge a necessidade de perceber as diferenças entre os pHTA controlados e não controlados.

Verificar as diferenças entre características de pacientes sofrendo de HTA controlada ou não controlada. Especificamente verificar se há diferenças quanto à idade, ao sexo, à existência de acidente cardiovascular prévio, à associação de outras patologias, ao número de medicamentos anti‐hipertensores, ao tipo de medicamentos anti‐hipertensores, à medicação com clorotalidona, à toma de, pelo menos, um anti‐hipertensor à noite e ao consumo concomitante de AINE.

Estudo observacional, analítico, aleatório, com reposição, na população de três ficheiros clínicos de médicos de uma unidade de saúde familiar, no concelho de Coimbra, em junho de 2013, com HTA diagnosticada e registada pela codificação ICPC‐2 (com ou sem complicações) até ao dia 13 de maio de 2013, data em que foram criados os ficheiros de casos a estudar. Amostra calculada para um intervalo de confiança de 95% e margem de erro de 6% em cada um dos ficheiros, assumindo‐se uma frequência de controlo de 50%. Após obtenção de listagens por ordem ascendente do número nacional de utente foi feita colheita dos dados, pelos autores, por consulta de todos os processos aleatorizados, no programa específico de HTA e no ambiente de prescrição do serviço de apoio ao médico (SAM). Em caso de ausência de dados de leitura de tensão arterial, nos últimos nove meses, foi estudado o elemento imediatamente anterior da listagem, mantendo‐se a anterior seriação. No caso de este também não ter dados foi estudado o elemento logo a seguir ao aleatorizado, mantendo‐se a anterior seriação. Mantendo‐se a ausência de dados seguiu‐se o processo de aleatorização previamente definido, ou seja, o quinto elemento seguinte ao inicialmente aleatorizado. Foi obtida a concordância de todos os médicos detentores dos ficheiros clínicos, bem como o parecer positivo da Comissão de Ética da Administração de Saúde Regional do Centro.

O valor de tensão arterial considerado foi o da média das três últimas medições no ambiente de trabalho do programa de HTA do SAM, num período mínimo de nove meses de avaliações, sendo feitas três medições em cada consulta. A medicação foi estudada através do conhecimento do número de diferentes denominações comuns internacionais (DCI). Para conhecimento do medicamento tomado à noite pesquisou‐se a sua prescrição nas receitas eletrónicas de cada paciente, para o período dos últimos nove meses. Para conhecimento de simultaneidade de AINE foi também acedido o módulo de prescrição, considerando positiva a associação quando havia prescrição continuada de AINE nos últimos nove meses.

O estudo foi feito com base nas classificações de doença crónica que os médicos ao longo do tempo colocaram, como antecedentes pessoais, no processo eletrónico dos seus consulentes segundo as definições operacionais que são divulgadas. Assim e quando presentes no programa de HTA do SAM, usaram‐se as seguintes definições, constantes do programa, para:

• Lesão em órgão‐alvo: Acidente Vascular Cerebral/Acidente Isquémico Transitório, Insuficiência Cardíaca Congestiva, Hipertrofia Ventricular Esquerda, Doença Renal, Ateromatose, Retinopatia;

• Ter outra patologia associada: Nefropatia, Doença Coronária, Doença Vascular, Enfarte Agudo do Miocárdio;

• Outra patologia: Diabetes Mellitus, Doença Glomerular e Dislipidemia.

A definição da patologia constante de cada um dos capítulos acima é a consensualmente existente em função dos valores analíticos e dos exames auxiliares de diagnóstico realizados a cada paciente, sendo a sua colocação em base de dados da responsabilidade do médico.

Definiram‐se as variáveis dicotómicas ter ou não ter e, quanto à idade, criou‐se o grupo de idade igual ou superior a 65 anos e o grupo até aos 64 anos, inclusive.

Realizou‐se estatística descritiva e inferencial paramétrica, após verificação da normalidade dos dados, com o t de student, para variáveis não emparelhadas e, para estudo entre variáveis nominais, o χ2.

De uma população de n=972 (prevalência da HTA de 20,2%) estudou‐se uma amostra, de n=201 indivíduos, sendo 104 homens (51,7%), tendo n=86 menos de 65 anos (42,8%) (p=0,127 entre sexo e grupo etário).

Os resultados são mostrados na tabela, sendo de realçar que, para n=130 (64,7%) da amostra, há controlo da HTA. Verifica‐se que a LOA é significativamente mais frequente nos pHTA controlados (33,1 versus 19,7%, p=0,031) que, quando há toma de, pelo menos, um medicamento à noite, também há maior frequência de controlo (56,9 versus 29,6%, p <0,001) e que a toma conjunta de AINE's é mais frequente nos pHTA não controlados (3,8 versus 11,3%, p=0,043).

Segunda a Tabela 1, verifica‐se que 66,5% dos pHTA estão medicados com diurético e que, destes, n=31 (24,3%) são do DCI clorotalidona, sendo muito baixa a prescrição de anti‐inflamatórios não esteroides (n=13, 6,5%). Dos pHTA encontram‐se, com dois medicamentos, n=86 (42,8%) e, com três medicamentos, n=57 (28,4%).

Para os pacientes da amostra em 28,4% havia registo de LOA, em 29,9% de patologia associada e em 28,4% de outra patologia, tal como mostra a Tabela 2.

Na Tabela 3 apresenta‐se a distribuição dos vários tipos de classes terapêuticas, por controlo ou não de HTA, nos 194 pHTA medicados e que é significativamente diferente. Os diuréticos são a classe mais prescrita, seguindo‐se os antagonistas dos recetores tipo 1 da angiotensina. É maior a frequência de diuréticos nos não controlados e maior a prescrição dos medicamentos que atuam no sistema renina‐angiotensina‐aldosterna, na situação de controlo de HTA. Em monoterapia a classe mais frequente é a dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina, n=17 (8,5%).

O conhecimento dos determinantes de bons resultados, em patologias, que são aferíveis por valores decisórios, é importante, em particular quando estão envolvidos valores económicos e financeiros importantes, quer de encargos quer de custos, estruturais e processuais, bem como de resultado que, em termos individuais, familiares e sociais, podem ser pesados.

O conhecimento do ambiente que estudámos pode ser feito por vários tipos de estudo. Optámos por um estudo transversal e de base populacional, verificando o estado dos pHTA que aleatoriamente estudámos, assim se tendo reduzido o enviesamento. O tamanho da amostra considera‐se ser suficiente para a demonstração de resultados.

Num estudo que incluiu n=86 (42,8%) pacientes com mais de 65 anos foi feita opção pelo valor de corte de 140mmHg e de 90mmHg, de pressão sistólica e diastólica, mesmo que outros valores sejam discutidos1,15,16.

Segundo literatura nacional e internacional continuará baixa a frequência de pHTA controlados o que, no presente caso, não se verifica, com 64,7% de frequência de controlo, havendo assim melhores resultados que os de anteriores estudos, em Portugal, que referiam 11,2% em 2011 e 42,6% em 201210,11.

Verificámos que, sem significado, o homem tem maior frequência de não controlo, fator que deve levar aqueles que trabalham com eles a desenvolver maior esforço terapêutico e, eventualmente, informativo12.

O facto de já ter havido acidente vascular tem impacto importante no controlo. Parece assim que quem já teve acidente passa a ter um muito maior cuidado consigo ou passa a ser alvo de maior cuidado terapêutico pela equipa que o trata, o que deverá vir a ser estudado. O trabalho de intervenção terapêutica e a explicação sobre o problema de saúde parece dever ser mais elaborado pelo médico e respetiva equipa de saúde, ficando assim o paciente mais conhecedor do seu problema, ao mesmo tempo que deve saber‐se da capacitação que terá ocorrido na consulta acerca do problema de saúde12,13.

Estes resultados contrastam com os encontrados em estudo igualmente populacional na região do grande Porto, mas no qual o enfoque está sobretudo no conhecimento que os pHTA detêm sobre a HTA14.

Os pHTA não controlados têm, sem significado, maior frequência de outra patologia associada e menor frequência de uso de clorotalidona. Será que, com o aumento do uso deste diurético tiazídico, haverá melhores resultados assim se reafirmando os resultados do ALLHATT2,8?

Verifica‐se o padrão de prescrição já descrito em outros estudos, em Portugal, com elevada frequência de prescrição de medicamentos atuando no sistema renina‐angiotensina‐aldosterona, sendo possível que este esquema de terapêutica farmacológica possa acarretar marcados benefícios futuros, controlando melhor a pressão arterial central18–21. No entanto, neste nosso estudo, é maior a proporção dos pHTA medicados com dois ou mais medicamentos, o que pode ajudar a perceber o melhor desempenho terapêutico medido pela frequência dos PHTA controlados18,19. Ter prescrição de, pelo menos, um medicamento à noite tem resultados com diferença significativa no controlo da pressão arterial, ficando assim verificado o que o MAPEC Study já havia referido9. A cronoterapia deverá assim ser implementada. É muito baixa a frequência de simultânea prescrição de AINE nesta população, fruto, talvez, de estudos que foram feitos com os médicos prescritores22. Neste estudo verificámos o resultado prático da interface pHTA/equipa cuidadora/medicação através dos registos informáticos existentes. Há fatores que não foram estudados, como a adesão e manutenção em terapêutica e a capacitação efetuada na consulta, bem como o seu esbatimento ao longo do tempo, e que podem marcadamente interferir com o controlo e a que futuros trabalhos deverão responder23–28.

Em conclusão, num estudo populacional, aleatorizado e com amostra representativa, os pacientes com HTA que já tiveram acidente cardiovascular têm melhor controlo. Com significado verifica‐se que a toma de, pelo menos, um anti‐hipertensor à noite é fator de melhor controlo de HTA, bem como a ausência de simultânea prescrição de anti‐inflamatórios não esteroides. Sem significado verifica‐se que os mais novos não estão mais controlados, a associação de outras patologias não piora o controlo, que maior número de medicamentos anti‐hipertensores melhoram o controlo, que a utilização de diuréticos não melhora o controlo e que a clorotalidona está associada a maior frequência de controlo de HTA. Para 64,7% da amostra há situação de controlo da HTA no último conjunto de três medições de pressão arterial no consultório médico.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.