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muitas vezes s&#250;bitas&#44; ocorre nas primeiras horas de evolu&#231;&#227;o&#46; A apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica da EP &#233; muito vari&#225;vel e o seu diagn&#243;stico requer um elevado &#237;ndice de suspei&#231;&#227;o&#46; Por tudo isso&#44; o TEV tem justamente merecido aten&#231;&#227;o especial nas pol&#237;ticas de melhoria da qualidade dos cuidados de sa&#250;de&#46; A preven&#231;&#227;o&#44; o diagn&#243;stico e a inicia&#231;&#227;o r&#225;pida do tratamento apropriado s&#227;o componentes cruciais de uma estrat&#233;gia para a redu&#231;&#227;o da mortalidade e da carga de doen&#231;a imput&#225;vel ao TEV&#46; Outras consequ&#234;ncias do TEV incluem a recorr&#234;ncia &#8211; que &#233; particularmente elevada nos primeiros meses ap&#243;s o epis&#243;dio inicial&#44; assim como nos casos de TEV espont&#226;neo ou associado a cancro ativo &#8211; e complica&#231;&#245;es cr&#243;nicas como a s&#237;ndrome p&#243;s&#8208;tromb&#243;tica e a hipertens&#227;o pulmonar tromboemb&#243;lica&#44; que determinam sofrimento&#44; morbidade e podem encurtar a esperan&#231;a de vida&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A epidemiologia da EP em Portugal foi recentemente caracterizada com dados dos internamentos nos hospitais do Servi&#231;o Nacional de Sa&#250;de&#44; entre 2003 e 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Nesse per&#237;odo&#44; ocorreram 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200 epis&#243;dios de internamento &#40;de doentes adultos&#41; em que pelo menos um dos diagn&#243;sticos foi EP &#40;diagn&#243;stico principal em 67&#37; dos casos&#41;&#46; A taxa de incid&#234;ncia estimada em 2013 foi de 35 por 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>000 habitantes &#40;na popula&#231;&#227;o adulta&#41;&#44; um valor inferior ao de outros pa&#237;ses e que por isso leva a perguntar se h&#225; uma maior taxa de subdiagno¿stico em Portugal&#46; Entre 2003 e 2013&#44; o n&#250;mero anual de epis&#243;dios aumentou&#44; mas a taxa de mortalidade intra&#8208;hospitalar diminuiu &#40;de 31&#44;8&#37; para 17&#37; em todos os epis&#243;dios e de 25&#37; para 11&#44;2&#37; nos epis&#243;dios com EP como diagn&#243;stico principal&#41;&#46; Os autores do estudo estimam que 79&#37; da redu&#231;&#227;o da mortalidade intra&#8208;hospitalar da EP observada nos anos mais recentes podem ser atribu&#237;dos &#224; maior efetividade dos cuidados de sa&#250;de hospitalares e o restante &#224; altera&#231;&#227;o favor&#225;vel nas caracter&#237;sticas dos doentes associadas ao risco de morte&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O TEV&#44; e a EP em concreto&#44; est&#227;o mais pr&#243;ximos da cardiologia do que &#233; percebido&#46; V&#225;rios dos fatores de risco predisponentes para o TEV s&#227;o frequentemente encontrados nos doentes com patologia card&#237;aca&#58; idade avan&#231;ada&#44; obesidade&#44; diabetes mellitus&#44; 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habitualmente a tromb&#243;lise&#44; &#233; fundamental na EP que se apresenta com choque ou hipotens&#227;o &#40;considerada EP com risco elevado&#41;&#46; Na EP sem risco elevado&#44; a anticoagula&#231;&#227;o durante um m&#237;nimo de tr&#234;s meses &#233; uma parte essencial do tratamento&#44; para evitar a morte precoce e as recorr&#234;ncias sintom&#225;ticas ou fatais&#46; Nos primeiros cinco a dez dias&#44; a Sociedade Europeia de Cardiologia recomenda come&#231;ar com um anticoagulante parent&#233;rico &#40;heparina n&#227;o fracionada&#44; heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux&#41; e depois passar para um antagonista da vitamina K &#40;nesse caso&#44; &#233; necess&#225;rio um per&#237;odo de sobreposi&#231;&#227;o de f&#225;rmacos&#41; ou um anticoagulante oral direto &#40;DOAC&#44; dabigatrano ou edoxabano&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Quando se opta pelo rivaroxabano ou o apixabano&#44; a anticoagula&#231;&#227;o pode ser totalmente oral desde o momento do diagn&#243;stico&#44; embora com uma dose maior do f&#225;rmaco nas primeiras tr&#234;s semanas ou sete dias&#44; para o rivaroxabano ou o apixabano&#44; respetivamente&#46; Nos doentes com maior risco de recorr&#234;ncia&#44; a dura&#231;&#227;o ideal da anticoagula&#231;&#227;o &#233; superior a tr&#234;s meses ou at&#233; mesmo vital&#44; mas o risco hemorr&#225;gico tem que ser ponderado e periodicamente reavaliado nessa decis&#227;o&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados dos ensaios cl&#237;nicos dos quatro DOACs no tratamento do TEV mostram que esses f&#225;rmacos s&#227;o pelo menos t&#227;o eficazes quanto a estrat&#233;gia que usa um antagonista da vitamina K e possivelmente mais seguros &#40;em termos de hemorragias <span class="elsevierStyleItalic">major</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Juntos com as m&#250;ltiplas limita&#231;&#245;es dos antagonistas da vitamina K e as inconveni&#234;ncias e riscos dos anticoagulantes parent&#233;ricos&#44; esses resultados mostram que os DOACs s&#227;o uma estrat&#233;gia terap&#234;utica muito atrativa para a preven&#231;&#227;o e o tratamento do TEV&#46; Este n&#250;mero da <span class="elsevierStyleItalic">Revista Portuguesa de Cardiologia</span> contribui para a acumula&#231;&#227;o de experi&#234;ncia com o uso dos DOACs no TEV com risco moderado a elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Os autores concluem que esses f&#225;rmacos s&#227;o t&#227;o eficazes e seguros quanto a estrat&#233;gia hist&#243;rica e permitem encurtar a dura&#231;&#227;o do internamento&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em suma&#44; o TEV &#233; uma patologia comum e letal&#44; que atinge doentes internados e ambulat&#243;rios&#44; recorre frequentemente&#44; est&#225; subdiagnosticada e leva a complica&#231;&#245;es cr&#243;nicas&#46; A medicina cardiovascular pode ter um papel relevante na redu&#231;&#227;o da carga de doen&#231;a atribu&#237;vel ao TEV&#46; A anticoagula&#231;&#227;o &#233; crucial no tratamento do TEV e&#44; nesse contexto&#44; os DOACs t&#234;m melhor rela&#231;&#227;o risco&#8208;benef&#237;cio do que os antagonistas da vitamina K&#44; simplificam o tratamento e s&#227;o mais convenientes&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflitos de interesse</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Informação da revista
Vol. 36. Núm. 11.
Páginas 807-808 (novembro 2017)
Vol. 36. Núm. 11.
Páginas 807-808 (novembro 2017)
Comentário editorial
Open Access
Necessidades clínicas na embolia pulmonar: simplificação do tratamento e muito mais
Unmet needs in pulmonary embolism: Simplified anticoagulation and much more
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Carlos Aguiar
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Hospital Santa Cruz, Serviço de Cardiologia, Carnaxide, Portugal
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Sónia Martins Santos, Susana Cunha, Rui Baptista, Sílvia Monteiro, Pedro Monteiro, Francisco Gonçalves, Mariano Pêgo
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O tromboembolismo venoso (TEV) é a terceira doença cardiovascular mais frequente depois do acidente vascular cerebral e do enfarte do miocárdio, atinge pelo menos uma pessoa em cada 1000da população geral1. A sua incidência aumenta exponencialmente com a idade; em cada três doentes com embolia pulmonar (EP), dois têm pelos menos 60 anos. O TEV é uma causa comum de morte, é responsável por mais de três milhões de mortes todos os anos; a EP, concretamente, é a causa evitável mais comum de morte relacionada com um internamento hospitalar. A EP é fatal em cerca de 30% dos casos não tratados e metade das mortes, muitas vezes súbitas, ocorre nas primeiras horas de evolução. A apresentação clínica da EP é muito variável e o seu diagnóstico requer um elevado índice de suspeição. Por tudo isso, o TEV tem justamente merecido atenção especial nas políticas de melhoria da qualidade dos cuidados de saúde. A prevenção, o diagnóstico e a iniciação rápida do tratamento apropriado são componentes cruciais de uma estratégia para a redução da mortalidade e da carga de doença imputável ao TEV. Outras consequências do TEV incluem a recorrência – que é particularmente elevada nos primeiros meses após o episódio inicial, assim como nos casos de TEV espontâneo ou associado a cancro ativo – e complicações crónicas como a síndrome pós‐trombótica e a hipertensão pulmonar tromboembólica, que determinam sofrimento, morbidade e podem encurtar a esperança de vida.

A epidemiologia da EP em Portugal foi recentemente caracterizada com dados dos internamentos nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde, entre 2003 e 20132. Nesse período, ocorreram 35200 episódios de internamento (de doentes adultos) em que pelo menos um dos diagnósticos foi EP (diagnóstico principal em 67% dos casos). A taxa de incidência estimada em 2013 foi de 35 por 100000 habitantes (na população adulta), um valor inferior ao de outros países e que por isso leva a perguntar se há uma maior taxa de subdiagno¿stico em Portugal. Entre 2003 e 2013, o número anual de episódios aumentou, mas a taxa de mortalidade intra‐hospitalar diminuiu (de 31,8% para 17% em todos os episódios e de 25% para 11,2% nos episódios com EP como diagnóstico principal). Os autores do estudo estimam que 79% da redução da mortalidade intra‐hospitalar da EP observada nos anos mais recentes podem ser atribuídos à maior efetividade dos cuidados de saúde hospitalares e o restante à alteração favorável nas características dos doentes associadas ao risco de morte.

O TEV, e a EP em concreto, estão mais próximos da cardiologia do que é percebido. Vários dos fatores de risco predisponentes para o TEV são frequentemente encontrados nos doentes com patologia cardíaca: idade avançada, obesidade, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca, fumo de tabaco, doença pulmonar obstrutiva crónica, dislipidemia e hipertensão arterial3. A prevalência de calcificação coronária é significativamente maior nos doentes com história de TEV espontâneo do que na população geral4. No primeiro ano após um episódio de TEV, o risco de internamento por enfarte do miocárdio ou acidente vascular cerebral aumenta duas a três vezes5; por sua vez, nos primeiros seis meses após um episódio de enfarte do miocárdio, o risco de EP aumenta oito vezes6.

A terapêutica de reperfusão, habitualmente a trombólise, é fundamental na EP que se apresenta com choque ou hipotensão (considerada EP com risco elevado). Na EP sem risco elevado, a anticoagulação durante um mínimo de três meses é uma parte essencial do tratamento, para evitar a morte precoce e as recorrências sintomáticas ou fatais. Nos primeiros cinco a dez dias, a Sociedade Europeia de Cardiologia recomenda começar com um anticoagulante parentérico (heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux) e depois passar para um antagonista da vitamina K (nesse caso, é necessário um período de sobreposição de fármacos) ou um anticoagulante oral direto (DOAC, dabigatrano ou edoxabano)1. Quando se opta pelo rivaroxabano ou o apixabano, a anticoagulação pode ser totalmente oral desde o momento do diagnóstico, embora com uma dose maior do fármaco nas primeiras três semanas ou sete dias, para o rivaroxabano ou o apixabano, respetivamente. Nos doentes com maior risco de recorrência, a duração ideal da anticoagulação é superior a três meses ou até mesmo vital, mas o risco hemorrágico tem que ser ponderado e periodicamente reavaliado nessa decisão.

Os resultados dos ensaios clínicos dos quatro DOACs no tratamento do TEV mostram que esses fármacos são pelo menos tão eficazes quanto a estratégia que usa um antagonista da vitamina K e possivelmente mais seguros (em termos de hemorragias major)7. Juntos com as múltiplas limitações dos antagonistas da vitamina K e as inconveniências e riscos dos anticoagulantes parentéricos, esses resultados mostram que os DOACs são uma estratégia terapêutica muito atrativa para a prevenção e o tratamento do TEV. Este número da Revista Portuguesa de Cardiologia contribui para a acumulação de experiência com o uso dos DOACs no TEV com risco moderado a elevado8. Os autores concluem que esses fármacos são tão eficazes e seguros quanto a estratégia histórica e permitem encurtar a duração do internamento.

Em suma, o TEV é uma patologia comum e letal, que atinge doentes internados e ambulatórios, recorre frequentemente, está subdiagnosticada e leva a complicações crónicas. A medicina cardiovascular pode ter um papel relevante na redução da carga de doença atribuível ao TEV. A anticoagulação é crucial no tratamento do TEV e, nesse contexto, os DOACs têm melhor relação risco‐benefício do que os antagonistas da vitamina K, simplificam o tratamento e são mais convenientes.

Conflitos de interesse

O autor declara não haver conflito de interesses.

Bibliografia
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