Comentário editorial
Necessidades clínicas na embolia pulmonar: simplificação do tratamento e muito mais
Unmet needs in pulmonary embolism: Simplified anticoagulation and much more
Carlos Aguiar
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Hospital Santa Cruz, Serviço de Cardiologia, Carnaxide, Portugal
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A sua incidência aumenta exponencialmente com a idade; em cada três doentes com embolia pulmonar (EP), dois têm pelos menos 60 anos. O TEV é uma causa comum de morte, é responsável por mais de três milhões de mortes todos os anos; a EP, concretamente, é a causa evitável mais comum de morte relacionada com um internamento hospitalar. A EP é fatal em cerca de 30% dos casos não tratados e metade das mortes, muitas vezes súbitas, ocorre nas primeiras horas de evolução. A apresentação clínica da EP é muito variável e o seu diagnóstico requer um elevado índice de suspeição. Por tudo isso, o TEV tem justamente merecido atenção especial nas políticas de melhoria da qualidade dos cuidados de saúde. A prevenção, o diagnóstico e a iniciação rápida do tratamento apropriado são componentes cruciais de uma estratégia para a redução da mortalidade e da carga de doença imputável ao TEV. Outras consequências do TEV incluem a recorrência – que é particularmente elevada nos primeiros meses após o episódio inicial, assim como nos casos de TEV espontâneo ou associado a cancro ativo – e complicações crónicas como a síndrome pós‐trombótica e a hipertensão pulmonar tromboembólica, que determinam sofrimento, morbidade e podem encurtar a esperança de vida.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A epidemiologia da EP em Portugal foi recentemente caracterizada com dados dos internamentos nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde, entre 2003 e 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Nesse período, ocorreram 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200 episódios de internamento (de doentes adultos) em que pelo menos um dos diagnósticos foi EP (diagnóstico principal em 67% dos casos). A taxa de incidência estimada em 2013 foi de 35 por 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>000 habitantes (na população adulta), um valor inferior ao de outros países e que por isso leva a perguntar se há uma maior taxa de subdiagno¿stico em Portugal. Entre 2003 e 2013, o número anual de episódios aumentou, mas a taxa de mortalidade intra‐hospitalar diminuiu (de 31,8% para 17% em todos os episódios e de 25% para 11,2% nos episódios com EP como diagnóstico principal). Os autores do estudo estimam que 79% da redução da mortalidade intra‐hospitalar da EP observada nos anos mais recentes podem ser atribuídos à maior efetividade dos cuidados de saúde hospitalares e o restante à alteração favorável nas características dos doentes associadas ao risco de morte.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O TEV, e a EP em concreto, estão mais próximos da cardiologia do que é percebido. Vários dos fatores de risco predisponentes para o TEV são frequentemente encontrados nos doentes com patologia cardíaca: idade avançada, obesidade, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca, fumo de tabaco, doença pulmonar obstrutiva crónica, dislipidemia e hipertensão arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. A prevalência de calcificação coronária é significativamente maior nos doentes com história de TEV espontâneo do que na população geral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. No primeiro ano após um episódio de TEV, o risco de internamento por enfarte do miocárdio ou acidente vascular cerebral aumenta duas a três vezes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>; por sua vez, nos primeiros seis meses após um episódio de enfarte do miocárdio, o risco de EP aumenta oito vezes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A terapêutica de reperfusão, habitualmente a trombólise, é fundamental na EP que se apresenta com choque ou hipotensão (considerada EP com risco elevado). Na EP sem risco elevado, a anticoagulação durante um mínimo de três meses é uma parte essencial do tratamento, para evitar a morte precoce e as recorrências sintomáticas ou fatais. Nos primeiros cinco a dez dias, a Sociedade Europeia de Cardiologia recomenda começar com um anticoagulante parentérico (heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux) e depois passar para um antagonista da vitamina K (nesse caso, é necessário um período de sobreposição de fármacos) ou um anticoagulante oral direto (DOAC, dabigatrano ou edoxabano)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Quando se opta pelo rivaroxabano ou o apixabano, a anticoagulação pode ser totalmente oral desde o momento do diagnóstico, embora com uma dose maior do fármaco nas primeiras três semanas ou sete dias, para o rivaroxabano ou o apixabano, respetivamente. Nos doentes com maior risco de recorrência, a duração ideal da anticoagulação é superior a três meses ou até mesmo vital, mas o risco hemorrágico tem que ser ponderado e periodicamente reavaliado nessa decisão.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados dos ensaios clínicos dos quatro DOACs no tratamento do TEV mostram que esses fármacos são pelo menos tão eficazes quanto a estratégia que usa um antagonista da vitamina K e possivelmente mais seguros (em termos de hemorragias <span class="elsevierStyleItalic">major</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Juntos com as múltiplas limitações dos antagonistas da vitamina K e as inconveniências e riscos dos anticoagulantes parentéricos, esses resultados mostram que os DOACs são uma estratégia terapêutica muito atrativa para a prevenção e o tratamento do TEV. Este número da <span class="elsevierStyleItalic">Revista Portuguesa de Cardiologia</span> contribui para a acumulação de experiência com o uso dos DOACs no TEV com risco moderado a elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Os autores concluem que esses fármacos são tão eficazes e seguros quanto a estratégia histórica e permitem encurtar a duração do internamento.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em suma, o TEV é uma patologia comum e letal, que atinge doentes internados e ambulatórios, recorre frequentemente, está subdiagnosticada e leva a complicações crónicas. A medicina cardiovascular pode ter um papel relevante na redução da carga de doença atribuível ao TEV. A anticoagulação é crucial no tratamento do TEV e, nesse contexto, os DOACs têm melhor relação risco‐benefício do que os antagonistas da vitamina K, simplificam o tratamento e são mais convenientes.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflitos de interesse</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflitos de interesse" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "S.V. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 9 | 3 | 12 |
| 2024 Outubro | 52 | 27 | 79 |
| 2024 Setembro | 68 | 27 | 95 |
| 2024 Agosto | 55 | 22 | 77 |
| 2024 Julho | 43 | 27 | 70 |
| 2024 Junho | 37 | 24 | 61 |
| 2024 Maio | 43 | 20 | 63 |
| 2024 Abril | 41 | 26 | 67 |
| 2024 Maro | 38 | 22 | 60 |
| 2024 Fevereiro | 49 | 19 | 68 |
| 2024 Janeiro | 40 | 20 | 60 |
| 2023 Dezembro | 35 | 29 | 64 |
| 2023 Novembro | 35 | 23 | 58 |
| 2023 Outubro | 24 | 14 | 38 |
| 2023 Setembro | 18 | 19 | 37 |
| 2023 Agosto | 24 | 21 | 45 |
| 2023 Julho | 20 | 12 | 32 |
| 2023 Junho | 29 | 10 | 39 |
| 2023 Maio | 51 | 30 | 81 |
| 2023 Abril | 28 | 5 | 33 |
| 2023 Maro | 36 | 21 | 57 |
| 2023 Fevereiro | 34 | 23 | 57 |
| 2023 Janeiro | 21 | 11 | 32 |
| 2022 Dezembro | 55 | 18 | 73 |
| 2022 Novembro | 56 | 35 | 91 |
| 2022 Outubro | 44 | 22 | 66 |
| 2022 Setembro | 44 | 33 | 77 |
| 2022 Agosto | 40 | 39 | 79 |
| 2022 Julho | 39 | 47 | 86 |
| 2022 Junho | 25 | 21 | 46 |
| 2022 Maio | 31 | 42 | 73 |
| 2022 Abril | 38 | 34 | 72 |
| 2022 Maro | 46 | 29 | 75 |
| 2022 Fevereiro | 24 | 29 | 53 |
| 2022 Janeiro | 30 | 31 | 61 |
| 2021 Dezembro | 31 | 34 | 65 |
| 2021 Novembro | 28 | 34 | 62 |
| 2021 Outubro | 56 | 44 | 100 |
| 2021 Setembro | 36 | 28 | 64 |
| 2021 Agosto | 28 | 33 | 61 |
| 2021 Julho | 21 | 23 | 44 |
| 2021 Junho | 40 | 23 | 63 |
| 2021 Maio | 62 | 47 | 109 |
| 2021 Abril | 82 | 41 | 123 |
| 2021 Maro | 92 | 24 | 116 |
| 2021 Fevereiro | 65 | 22 | 87 |
| 2021 Janeiro | 46 | 16 | 62 |
| 2020 Dezembro | 37 | 15 | 52 |
| 2020 Novembro | 40 | 15 | 55 |
| 2020 Outubro | 26 | 13 | 39 |
| 2020 Setembro | 38 | 13 | 51 |
| 2020 Agosto | 27 | 15 | 42 |
| 2020 Julho | 36 | 12 | 48 |
| 2020 Junho | 39 | 25 | 64 |
| 2020 Maio | 40 | 10 | 50 |
| 2020 Abril | 27 | 25 | 52 |
| 2020 Maro | 30 | 15 | 45 |
| 2020 Fevereiro | 113 | 18 | 131 |
| 2020 Janeiro | 28 | 13 | 41 |
| 2019 Dezembro | 19 | 16 | 35 |
| 2019 Novembro | 34 | 15 | 49 |
| 2019 Outubro | 19 | 8 | 27 |
| 2019 Setembro | 27 | 6 | 33 |
| 2019 Agosto | 19 | 15 | 34 |
| 2019 Julho | 26 | 12 | 38 |
| 2019 Junho | 30 | 11 | 41 |
| 2019 Maio | 22 | 15 | 37 |
| 2019 Abril | 20 | 14 | 34 |
| 2019 Maro | 34 | 14 | 48 |
| 2019 Fevereiro | 34 | 7 | 41 |
| 2019 Janeiro | 19 | 4 | 23 |
| 2018 Dezembro | 53 | 13 | 66 |
| 2018 Novembro | 27 | 14 | 41 |
| 2018 Outubro | 75 | 23 | 98 |
| 2018 Setembro | 16 | 9 | 25 |
| 2018 Agosto | 18 | 33 | 51 |
| 2018 Julho | 13 | 10 | 23 |
| 2018 Junho | 35 | 8 | 43 |
| 2018 Maio | 33 | 11 | 44 |
| 2018 Abril | 42 | 14 | 56 |
| 2018 Maro | 45 | 10 | 55 |
| 2018 Fevereiro | 23 | 6 | 29 |
| 2018 Janeiro | 41 | 16 | 57 |
| 2017 Dezembro | 87 | 33 | 120 |
| 2017 Novembro | 3 | 14 | 17 |
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