Os anticoagulantes orais (ACO) são medicamentos usados no tratamento e prevenção do tromboembolismo, sendo os fármacos antivitamina K, varfarina e o acenocumarol os usados em Portugal.

Estes fármacos possuem janelas terapêuticas estreitas, requerendo monitorização e ajuste regular da dose para garantir níveis seguros e eficazes de anticoagulação.

O aparecimento de novas moléculas sem necessidade de controlo laboratorial, mas com custos diretos mais elevados, suscitou renovado interesse na utilização dos fármacos clássicos e consequentemente na qualidade do controlo do INR, temendo alguns autores que os resultados clínicos obtidos com os principais estudos destas novas drogas possam estar distorcidos pela comparação com controlos cuja monitorização de INR esteja aquém do desejável1,2.

Apesar de estudos de avaliação fármaco‐económica3 mostrarem que os novos agentes podem reduzir custos, não é possível deixar de considerar o elevado custo direto que é neste momento imputado ao doente.

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  Existem neste momento várias formas de monitorizar a anticoagulação oral: Monitorização a nível hospitalar em consulta especializada ‐ clínicas de anticoagulação;

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  Monitorização a nível de cuidados de saúde primários (CSP), geralmente pelo médico de família (MF) do doente e com possível recurso a programas de doseamento automático;

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  Monitorização efetuada pelo próprio doente em aparelhos point‐of‐care, tanto em regime self‐monitoring (o doente contacta o seu centro para ajuste da dose) como em self‐management (o doente faz o teste em casa e ajusta a dose com recurso a um programa próprio).

A modalidade mais frequente em Portugal é a monitorização a nível hospitalar4, com ou sem recurso a clínicas específicas, embora a monitorização a nível dos CSP tenha começado a ser implementada em algumas zonas do país com maior dispersão populacional e acesso limitado a hospitais, tal como recomendado pela Coordenação Nacional para as Doenças Cardiovasculares. A monitorização efetuada pelo próprio doente tem vindo a crescer, conquanto seja ainda pouco significativa, sendo o preço dos aparelhos e das tiras teste, que não são comparticipados, o principal obstáculo. Contribuem ainda a idade avançada e/ou baixo nível educacional da maioria dos doentes.

Segundo um trabalho recentemente publicado por Eugénia Cruz, são necessários três grandes pressupostos para que uma clínica de anticoagulação funcione eficazmente:

• Capacidade logística para atender doentes;

• Capacidade técnica de execução das análises;

• Pessoal treinado e experiente na área da monitorização de ACO.

Interessa portanto saber se o controlo em CSP pode ter essa qualidade referida por comparação com os centros hospitalares especializados, vulgo clínicas de anticoagulação, uma vez que a diluição do número de doentes, pelas várias unidades de CSP, facilita não só o acesso a esses mesmos cuidados como pode conduzir a significativa poupança. A esse respeito, apresentamos a análise do nosso panorama.

Os doentes seguidos na unidade de saúde familiar (USF) Santiago fazem a determinação do INR on site com recurso a um coagulómetro Siemens DCA Vantage® e são posteriormente encaminhados ao seu MF. Relativamente ao ajuste, há dois procedimentos distintos: a dosificação automática através da aplicação informática TAOnet® e o ajuste da dose de acordo com o protocolo da USF Santiago.

A qualidade da anticoagulação de um centro pode ser estimada calculando o «tempo em intervalo terapêutico» (TTR – do inglês time in therapeutic range) dos doentes aí seguidos. O TTR pode ser determinado de diversas formas, sendo as metodologias mais comuns o cálculo da fração de todos os valores de INR que estão dentro do intervalo terapêutico; o método da análise transversal dos ficheiros, que determina a percentagem de doentes com INR terapêutico num ponto no tempo e compara com o total de doentes com INR determinado nesse mesmo tempo; aplicar o método de interpolação linear de Rosendaal, que assume uma relação linear entre dois valores consecutivos de INR e atribui um valor específico de INR para cada dia entre os testes4.

Determinar o TTR dos doentes a fazer ACO seguidos na USF Santiago.

Verificar a existência de uma associação entre o método de ajuste de dose e o nível de controlo do INR.

Estudo analítico, transversal e observacional. Efetuou‐se o registo de todos os valores de INR determinados na USF Santiago, a doentes sob ACO, entre 1 de janeiro e 30 de junho de 2012.

A dose de anticoagulante foi calculada de uma de duas formas: automática, recorrendo ao programa TAOnet® em que se regista o valor atual de INR e o programa calcula a dose e o período até ao próximo controlo, ou de acordo com o protocolo do serviço, que se apresenta na Tabela 1.

Para caracterização da população estudada descreveram‐se as seguintes variáveis: sexo; idade; tipo de ajuste de dose (protocolo versus automático); patologia que condiciona a anticoagulação oral (fibrilhação auricular, valvulopatia, trombose venosa profunda, tromboembolia pulmonar ou síndrome antifosfolípida); valores das medições dos INR; e TTR.

Para determinar o TTR calculámos, para cada doente, a percentagem de valores de INR dentro do intervalo terapêutico (i.e., o número de determinações de INR dentro do intervalo terapêutico dividido pelo número total de testes).

Na USF Santiago consideram‐se os seguintes intervalos de INR:

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  Infra terapêutico: INR <2,0;

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  Terapêutico: 2,0≤ INR ≤3,0;

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  Supra terapêutico: INR >3,0.

O intervalo terapêutico foi definido de acordo com as guidelines nacionais e internacionais existentes5–7.

Foram excluídos doentes sob anticoagulação em intervalos terapêuticos diferentes do escolhido.

O registo e a análise descritiva dos dados foram efetuados no programa Excel 2007. Para a análise bivariada, os dados foram importados para o SPSS v. 17.0 e foi aplicado o teste t de Student, após verificação dos pressupostos de normalidade da distribuição dos dados (teste de Shapiro‐Wilks) e homogeneidade das variâncias (teste de Levene). Foi assumido como nível de significância estatística 0,05.

Neste estudo procedeu‐se à análise dos registos de INR durante o primeiro semestre de 2012, correspondendo a 320 testes, realizados a 35 indivíduos, com uma média de idades de 69,9±11,25 anos (mediana de 73 e amplitude interquartil de 17 anos), sendo 63% (22 indivíduos) do sexo masculino. No período considerado não houve crossover entre métodos, sendo os métodos de ajuste do INR definido pelo seu médico assistente.

Foi excluído um doente com prótese valvular mecânica com INR terapêutico 2,5‐3,5.

A maioria (26, 74%) dos indivíduos encontrava‐se sob ACO por fibrilhação auricular, quatro (11%) por TVP, dois (6%) por TEP, dois (6%) por valvulopatia e um indivíduo (3%) por síndrome antifosfolípida.

O ajuste da dose do ACO foi feito, na maioria (77%) dos casos, pelo protocolo do serviço, correspondendo a 240 testes. Em oito indivíduos (23%) foi feito com recurso a um programa de doseamento automático, correspondendo a 80 testes (Tabela 2).

Dos 320 testes realizados, os valores de INR variaram entre 1,1‐5,0. Destes, 209 (65,3%) encontravam‐se dentro do intervalo terapêutico. Setenta e sete testes (24,1%) apresentaram valores em intervalo infraterapêutico, dos quais 48,1% eram inferiores a 1,5. Em valor supraterapêutico encontravam‐se 10,6%.

A Figura 1 seguinte compara o TTR nos três intervalos considerados, na globalidade e consoante o método de ajuste de dose.

Figura 1.

TTR de acordo com tipo de ajuste.

(0.05MB).

Verifica‐se que o TTR foi superior no grupo de indivíduos com ajuste automático da dose, sendo este resultado desprovido de significância estatística.

Fazendo a análise por doente e dispondo‐os num gráfico com representação dos valores médio, máximo e mínimo para cada um obtemos a Figura 2.

Figura 2.

Intervalo de variação e valor médio de INR por doente.

(0.13MB).

Ao ordenar os doentes por valor crescente de INR médio permite‐nos observar uma maior tendência a maior TTR e menores variações de INR no grupo automático (círculos claros), bem como uma tendência para INR médio menor e com maior variação no grupo do protocolo.

O TTR dos doentes a fazer ACO, seguidos na USF Santiago, foi de 65,3%. Embora se tenha verificado um maior TTR e menor amplitude nos valores de INR nos doentes com ajuste automático de dose, não se verificou associação estatisticamente significativa entre o método de ajuste de dose e o nível de controlo do INR.

Os resultados obtidos, em relação ao TTR, estão de acordo com os mais recentes artigos nacionais publicados na área, sendo semelhantes aos valores obtidos tanto em clínicas de anticoagulação como em outras unidades de CSP, sendo superior aos valores obtidos numa meta‐análise8 de 67 estudos que apresenta apenas 57% do tempo em INR terapêutico para CSP.

O uso de programa de doseamento automático permitiu maior TTR e variações menores em termos de INR, bem como de menor frequência de valores de INR extremos, particularmente dos valores infraterapêuticos, estando em concordância com a bibliografia.

O intervalo terapêutico foi definido entre INR 2,0‐3,0, suportando‐se nas guidelines internacionais anteriormente mencionados. Desta forma, os limites para ajuste de dose são valores iguais ou inferiores a 1,9 e iguais ou superiores a 3,1. No entanto, segundo Rose9, seria mais corretamente definido entre INR 1,7‐3,3 com o benefício de uma dose mais estável e um maior TTR.

O presente estudo sofre de uma limitação evidente, decorrente do reduzido tamanho da amostra, o que terá contribuído para a ausência de significância estatística dos resultados encontrados.

Os autores pretendem, no futuro, implementar medidas corretivas, nomeadamente a implementação do controlo automático da dose como método preferencial de doseamento. Pretendem também alargar o estudo a outros centros, aumentando a base populacional do estudo e proceder posteriormente a uma reavaliação.

Parece‐nos que a utilização de um programa de doseamento automático facilita a tarefa de ajuste da dose, reduzindo simultaneamente o risco para o doente10,11. O doseamento automático permite ainda o manuseamento por pessoal não médico, possibilitando o controlo no domicílio pelas equipas de enfermagem.

Alguns autores temem que os resultados clínicos obtidos com os principais estudos destas novas drogas possam estar distorcidos pela comparação com controlos cuja monitorização de INR esteja aquém do desejável. De acordo com os nossos resultados, parece‐nos difícil obter níveis de TTR semelhantes aos dos referidos estudos, necessitando de centros altamente especializados e que levariam forçosamente a um aumento dos custos indiretos e concentração de serviços.

Apesar de a maioria dos estudos apontar maior eficácia e segurança aos novos ACO, o seu preço elevado pode configurar grande entrave à sua utilização generalizada, mais ainda quando se antevê um aumento do número de doentes sob anticoagulação. Faltam estudos fármaco‐económicos robustos que dissipem dúvidas sobre a poupança real obtida com estes novos fármacos. Até lá, a utilização dos fármacos clássicos continuará a ser uma prática comum, pelo que a qualidade da anticoagulação está na ordem do dia.

A monitorização a nível de CSP parece ter qualidade igual à das clínicas de anticoagulação, permitindo assim o controlo mais conveniente dos doentes, podendo admitir‐se alguma poupança pela maior facilidade de acesso dos doentes e pela diluição dos custos com pessoal e materiais.

Não pretendendo os autores defender a utilização de fármacos clássicos ou novos, há que notar que as novas moléculas não têm necessidade de controlo laboratorial, mas têm custos diretos mais elevados, não sendo ainda comparticipados, exceção feita para o dabigatran 110mg, dose que não mostrou ganhos face à varfarina.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.