Artigo Original
Monitorização de doentes sob anticoagulação oral numa unidade de cuidados de saúde primários
Primary care monitoring of patients under oral anticoagulation
Pedro Agnelo
, Denise Alexandra, Sara Matias
Autor para correspondência
Unidade de Saúde Familiar Santigo, Leiria, Portugal
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class="elsevierStylePara elsevierViewall">O aparecimento de novas moléculas sem necessidade de controlo laboratorial, mas com custos diretos mais elevados, suscitou renovado interesse na utilização dos fármacos clássicos e consequentemente na qualidade do controlo do INR, temendo alguns autores que os resultados clínicos obtidos com os principais estudos destas novas drogas possam estar distorcidos pela comparação com controlos cuja monitorização de INR esteja aquém do desejável<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de estudos de avaliação fármaco‐económica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> mostrarem que os novos agentes podem reduzir custos, não é possível deixar de considerar o elevado custo direto que é neste momento imputado ao doente.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Monitorização atual da terapêutica anticoagulante oral</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">‐</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem neste momento várias formas de monitorizar a anticoagulação oral: Monitorização a nível hospitalar em consulta especializada ‐ clínicas de anticoagulação;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">‐</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorização a nível de cuidados de saúde primários (CSP), geralmente pelo médico de família (MF) do doente e com possível recurso a programas de doseamento automático;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">‐</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorização efetuada pelo próprio doente em aparelhos <span class="elsevierStyleItalic">point‐of‐care</span>, tanto em regime <span class="elsevierStyleItalic">self‐monitoring</span> (o doente contacta o seu centro para ajuste da dose) como em <span class="elsevierStyleItalic">self‐management</span> (o doente faz o teste em casa e ajusta a dose com recurso a um programa próprio).</p></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modalidade mais frequente em Portugal é a monitorização a nível hospitalar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, com ou sem recurso a clínicas específicas, embora a monitorização a nível dos CSP tenha começado a ser implementada em algumas zonas do país com maior dispersão populacional e acesso limitado a hospitais, tal como recomendado pela Coordenação Nacional para as Doenças Cardiovasculares. A monitorização efetuada pelo próprio doente tem vindo a crescer, conquanto seja ainda pouco significativa, sendo o preço dos aparelhos e das tiras teste, que não são comparticipados, o principal obstáculo. Contribuem ainda a idade avançada e/ou baixo nível educacional da maioria dos doentes.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Funções de uma clínica de anticoagulação</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo um trabalho recentemente publicado por Eugénia Cruz, são necessários três grandes pressupostos para que uma clínica de anticoagulação funcione eficazmente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacidade logística para atender doentes;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacidade técnica de execução das análises;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pessoal treinado e experiente na área da monitorização de ACO.</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interessa portanto saber se o controlo em CSP pode ter essa qualidade referida por comparação com os centros hospitalares especializados, vulgo clínicas de anticoagulação, uma vez que a diluição do número de doentes, pelas várias unidades de CSP, facilita não só o acesso a esses mesmos cuidados como pode conduzir a significativa poupança. A esse respeito, apresentamos a análise do nosso panorama.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os doentes seguidos na unidade de saúde familiar (USF) Santiago fazem a determinação do INR <span class="elsevierStyleItalic">on site</span> com recurso a um coagulómetro Siemens DCA Vantage<span class="elsevierStyleSup">®</span> e são posteriormente encaminhados ao seu MF. Relativamente ao ajuste, há dois procedimentos distintos: a dosificação automática através da aplicação informática TAOnet<span class="elsevierStyleSup">®</span> e o ajuste da dose de acordo com o protocolo da USF Santiago.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A qualidade da anticoagulação de um centro pode ser estimada calculando o «tempo em intervalo terapêutico» (TTR – do inglês <span class="elsevierStyleItalic">time in therapeutic range</span>) dos doentes aí seguidos. O TTR pode ser determinado de diversas formas, sendo as metodologias mais comuns o cálculo da fração de todos os valores de INR que estão dentro do intervalo terapêutico; o método da análise transversal dos ficheiros, que determina a percentagem de doentes com INR terapêutico num ponto no tempo e compara com o total de doentes com INR determinado nesse mesmo tempo; aplicar o método de interpolação linear de Rosendaal, que assume uma relação linear entre dois valores consecutivos de INR e atribui um valor específico de INR para cada dia entre os testes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Objetivos do estudo</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar o TTR dos doentes a fazer ACO seguidos na USF Santiago.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Verificar a existência de uma associação entre o método de ajuste de dose e o nível de controlo do INR.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Metodologia</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo analítico, transversal e observacional. Efetuou‐se o registo de todos os valores de INR determinados na USF Santiago, a doentes sob ACO, entre 1 de janeiro e 30 de junho de 2012.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dose de anticoagulante foi calculada de uma de duas formas: automática, recorrendo ao programa TAOnet<span class="elsevierStyleSup">®</span> em que se regista o valor atual de INR e o programa calcula a dose e o período até ao próximo controlo, ou de acordo com o protocolo do serviço, que se apresenta na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para caracterização da população estudada descreveram‐se as seguintes variáveis: sexo; idade; tipo de ajuste de dose (protocolo <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> automático); patologia que condiciona a anticoagulação oral (fibrilhação auricular, valvulopatia, trombose venosa profunda, tromboembolia pulmonar ou síndrome antifosfolípida); valores das medições dos INR; e TTR.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar o TTR calculámos, para cada doente, a percentagem de valores de INR dentro do intervalo terapêutico (i.e., o número de determinações de INR dentro do intervalo terapêutico dividido pelo número total de testes).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na USF Santiago consideram‐se os seguintes intervalos de INR:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">‐</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infra terapêutico: INR <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,0;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">‐</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terapêutico: 2,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤ INR ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,0;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">‐</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Supra terapêutico: INR ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,0.</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O intervalo terapêutico foi definido de acordo com as <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> nacionais e internacionais existentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram excluídos doentes sob anticoagulação em intervalos terapêuticos diferentes do escolhido.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O registo e a análise descritiva dos dados foram efetuados no programa Excel 2007. Para a análise bivariada, os dados foram importados para o SPSS v. 17.0 e foi aplicado o teste t de Student, após verificação dos pressupostos de normalidade da distribuição dos dados (teste de Shapiro‐Wilks) e homogeneidade das variâncias (teste de Levene). Foi assumido como nível de significância estatística 0,05.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste estudo procedeu‐se à análise dos registos de INR durante o primeiro semestre de 2012, correspondendo a 320 testes, realizados a 35 indivíduos, com uma média de idades de 69,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11,25 anos (mediana de 73 e amplitude interquartil de 17 anos), sendo 63% (22 indivíduos) do sexo masculino. No período considerado não houve <span class="elsevierStyleItalic">crossover</span> entre métodos, sendo os métodos de ajuste do INR definido pelo seu médico assistente.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi excluído um doente com prótese valvular mecânica com INR terapêutico 2,5‐3,5.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria (26, 74%) dos indivíduos encontrava‐se sob ACO por fibrilhação auricular, quatro (11%) por TVP, dois (6%) por TEP, dois (6%) por valvulopatia e um indivíduo (3%) por síndrome antifosfolípida.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ajuste da dose do ACO foi feito, na maioria (77%) dos casos, pelo protocolo do serviço, correspondendo a 240 testes. Em oito indivíduos (23%) foi feito com recurso a um programa de doseamento automático, correspondendo a 80 testes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos 320 testes realizados, os valores de INR variaram entre 1,1‐5,0. Destes, 209 (65,3%) encontravam‐se dentro do intervalo terapêutico. Setenta e sete testes (24,1%) apresentaram valores em intervalo infraterapêutico, dos quais 48,1% eram inferiores a 1,5. Em valor supraterapêutico encontravam‐se 10,6%.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a> seguinte compara o TTR nos três intervalos considerados, na globalidade e consoante o método de ajuste de dose.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Verifica‐se que o TTR foi superior no grupo de indivíduos com ajuste automático da dose, sendo este resultado desprovido de significância estatística.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fazendo a análise por doente e dispondo‐os num gráfico com representação dos valores médio, máximo e mínimo para cada um obtemos a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao ordenar os doentes por valor crescente de INR médio permite‐nos observar uma maior tendência a maior TTR e menores variações de INR no grupo automático (círculos claros), bem como uma tendência para INR médio menor e com maior variação no grupo do protocolo.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discussão</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O TTR dos doentes a fazer ACO, seguidos na USF Santiago, foi de 65,3%. Embora se tenha verificado um maior TTR e menor amplitude nos valores de INR nos doentes com ajuste automático de dose, não se verificou associação estatisticamente significativa entre o método de ajuste de dose e o nível de controlo do INR.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados obtidos, em relação ao TTR, estão de acordo com os mais recentes artigos nacionais publicados na área, sendo semelhantes aos valores obtidos tanto em clínicas de anticoagulação como em outras unidades de CSP, sendo superior aos valores obtidos numa meta‐análise<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> de 67 estudos que apresenta apenas 57% do tempo em INR terapêutico para CSP.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de programa de doseamento automático permitiu maior TTR e variações menores em termos de INR, bem como de menor frequência de valores de INR extremos, particularmente dos valores infraterapêuticos, estando em concordância com a bibliografia.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O intervalo terapêutico foi definido entre INR 2,0‐3,0, suportando‐se nas <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> internacionais anteriormente mencionados. Desta forma, os limites para ajuste de dose são valores iguais ou inferiores a 1,9 e iguais ou superiores a 3,1. No entanto, segundo Rose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, seria mais corretamente definido entre INR 1,7‐3,3 com o benefício de uma dose mais estável e um maior TTR.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo sofre de uma limitação evidente, decorrente do reduzido tamanho da amostra, o que terá contribuído para a ausência de significância estatística dos resultados encontrados.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores pretendem, no futuro, implementar medidas corretivas, nomeadamente a implementação do controlo automático da dose como método preferencial de doseamento. Pretendem também alargar o estudo a outros centros, aumentando a base populacional do estudo e proceder posteriormente a uma reavaliação.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece‐nos que a utilização de um programa de doseamento automático facilita a tarefa de ajuste da dose, reduzindo simultaneamente o risco para o doente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. O doseamento automático permite ainda o manuseamento por pessoal não médico, possibilitando o controlo no domicílio pelas equipas de enfermagem.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns autores temem que os resultados clínicos obtidos com os principais estudos destas novas drogas possam estar distorcidos pela comparação com controlos cuja monitorização de INR esteja aquém do desejável. De acordo com os nossos resultados, parece‐nos difícil obter níveis de TTR semelhantes aos dos referidos estudos, necessitando de centros altamente especializados e que levariam forçosamente a um aumento dos custos indiretos e concentração de serviços.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de a maioria dos estudos apontar maior eficácia e segurança aos novos ACO, o seu preço elevado pode configurar grande entrave à sua utilização generalizada, mais ainda quando se antevê um aumento do número de doentes sob anticoagulação. Faltam estudos fármaco‐económicos robustos que dissipem dúvidas sobre a poupança real obtida com estes novos fármacos. Até lá, a utilização dos fármacos clássicos continuará a ser uma prática comum, pelo que a qualidade da anticoagulação está na ordem do dia.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusões</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A monitorização a nível de CSP parece ter qualidade igual à das clínicas de anticoagulação, permitindo assim o controlo mais conveniente dos doentes, podendo admitir‐se alguma poupança pela maior facilidade de acesso dos doentes e pela diluição dos custos com pessoal e materiais.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Não pretendendo os autores defender a utilização de fármacos clássicos ou novos, há que notar que as novas moléculas não têm necessidade de controlo laboratorial, mas têm custos diretos mais elevados, não sendo ainda comparticipados, exceção feita para o dabigatran 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, dose que não mostrou ganhos face à varfarina.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Proteção de pessoas e animais</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflito de interesses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres380827" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumo" 1 => "Introdução e objetivos" 2 => "Métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusões" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec359637" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres380826" "titulo" => array:4 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction and Objectives" 2 => "Results" 3 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec359638" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Monitorização atual da terapêutica anticoagulante oral" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Funções de uma clínica de anticoagulação" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Objetivos do estudo" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Metodologia" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discussão" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conclusões" ] 12 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Proteção de pessoas e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-06-27" "fechaAceptado" => "2013-12-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec359637" "palabras" => array:3 [ 0 => "Anticoagulantes" 1 => "Índice internacional normalizado" 2 => "Cuidados de saúde primários" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec359638" "palabras" => array:3 [ 0 => "Anticoagulants" 1 => "International normalized ratio" 2 => "Primary health care" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introdução e objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O aparecimento de novos anticoagulantes orais sem necessidade de controlo laboratorial, mas com custos elevados, relançou o debate sobre a importância da qualidade da anticoagulação oral e do controlo dos doentes. Pretendemos determinar o tempo em intervalo terapêutico dos doentes a fazer anticoagulação oral, seguidos na nossa unidade de cuidados primários, analisando se o controlo em cuidados de saúde primários pode ter qualidade comparável à dos centros hospitalares especializados, e verificar a existência de associação entre o método de ajuste de dose (protocolo do serviço <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> programa informático) e o nível de controlo.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudo analítico, com registo de todos os valores de INR determinados na nossa unidade no primeiro semestre de 2012. Programas: Excel 2007, SPSS v. 17.0. Testes: t de Student (n.s. 0,05).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Obtivemos resultados de 320 testes referentes a 35 doentes, com uma média de idades de 69,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11,25 anos, sendo 63% do sexo masculino. O ajuste da dose foi feito em 77%, de acordo com o protocolo do serviço. A fibrilhação auricular foi a indicação mais prevalente. A maioria dos testes (65,3%) encontrava‐se dentro do intervalo terapêutico; 24,1% apresentaram valores infraterapêuticos e 10,6% supraterapêuticos. O ajuste informático obteve melhor controlo que o protocolo (72,5 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 62,9%), sem significado estatístico.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusões</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A monitorização a nível de cuidados de saúde primários pode ter qualidade igual à das clínicas de anticoagulação, permitindo o controlo mais conveniente dos doentes, dispondo de facilidade de acesso e a diluição dos custos.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction and Objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">With the advent of new oral anticoagulants that do not require regular laboratory control but are significantly more expensive, there has been renewed interest in the quality of the classic agents and the monitoring of patients taking them. We set out to analyze time in therapeutic range of patients under oral anticoagulation monitored in our health unit, to determine whether primary care monitoring is comparable to that in anticoagulation clinics. At the same time, we aimed to ascertain whether there was any association between the dosing method (unit protocol vs. computer‐assisted) and the time in therapeutic range achieved.Methods We analyzed all INR values determined in our health unit during the first six months of 2012, using Excel 2007 and SPSS version 17.0, and applying the Student's t test for a level of significance of 0.05.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Results</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">All INR assessments during the first six months of 2012 were recorded, a total of 320 tests; mean patient age was 69.9±11.25 years, 63% male. Dose adjustments were made according to the unit protocol in 77% of cases. Atrial fibrillation was the most prevalent indication. Most values (65.3%) were within the target therapeutic range; 24.1% were subtherapeutic and 10.6% supratherapeutic. Computer‐assisted dosing achieved better control than the protocol (72.5% vs. 62.9%), without statistical significance.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusions</span><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Primary care monitoring of oral anticoagulation appears to be comparable to that in anticoagulation clinics, while affording better access and cost reductions.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 853 "Ancho" => 1585 "Tamanyo" => 56856 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TTR de acordo com tipo de ajuste.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1844 "Ancho" => 2525 "Tamanyo" => 139170 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intervalo de variação e valor médio de INR por doente.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os doentes com sangramento ativo ou INR superior a sete são referenciados ao serviço de urgência.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de INR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Atuação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de dose 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5 e <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento da dose 1,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,9‐3,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantém dose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,1‐4,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Omite a dose do dia e reduz 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suspende três dias e reduz 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana. Controlo semanal até estabilizar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab580096.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Protocolo de atuação de acordo com o valor medido do INR da USF Santiago</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ajuste da dose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TTR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ajuste protocolo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,356<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ajuste automático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab580097.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Teste t de Student (n.s. <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05).</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribuição dos doentes por método de ajuste e TTR do grupo</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE‐LY trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "L. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 28 | 11 | 39 |
| 2024 Outubro | 153 | 41 | 194 |
| 2024 Setembro | 154 | 37 | 191 |
| 2024 Agosto | 133 | 37 | 170 |
| 2024 Julho | 100 | 37 | 137 |
| 2024 Junho | 132 | 30 | 162 |
| 2024 Maio | 114 | 34 | 148 |
| 2024 Abril | 101 | 31 | 132 |
| 2024 Maro | 126 | 31 | 157 |
| 2024 Fevereiro | 128 | 31 | 159 |
| 2024 Janeiro | 192 | 47 | 239 |
| 2023 Dezembro | 113 | 73 | 186 |
| 2023 Novembro | 141 | 49 | 190 |
| 2023 Outubro | 122 | 20 | 142 |
| 2023 Setembro | 109 | 32 | 141 |
| 2023 Agosto | 87 | 35 | 122 |
| 2023 Julho | 107 | 16 | 123 |
| 2023 Junho | 133 | 20 | 153 |
| 2023 Maio | 136 | 37 | 173 |
| 2023 Abril | 92 | 13 | 105 |
| 2023 Maro | 124 | 32 | 156 |
| 2023 Fevereiro | 124 | 35 | 159 |
| 2023 Janeiro | 135 | 30 | 165 |
| 2022 Dezembro | 116 | 37 | 153 |
| 2022 Novembro | 184 | 61 | 245 |
| 2022 Outubro | 134 | 37 | 171 |
| 2022 Setembro | 93 | 48 | 141 |
| 2022 Agosto | 84 | 39 | 123 |
| 2022 Julho | 70 | 27 | 97 |
| 2022 Junho | 72 | 27 | 99 |
| 2022 Maio | 77 | 39 | 116 |
| 2022 Abril | 64 | 24 | 88 |
| 2022 Maro | 78 | 53 | 131 |
| 2022 Fevereiro | 80 | 35 | 115 |
| 2022 Janeiro | 144 | 35 | 179 |
| 2021 Dezembro | 107 | 26 | 133 |
| 2021 Novembro | 135 | 34 | 169 |
| 2021 Outubro | 112 | 40 | 152 |
| 2021 Setembro | 100 | 37 | 137 |
| 2021 Agosto | 56 | 29 | 85 |
| 2021 Julho | 77 | 32 | 109 |
| 2021 Junho | 78 | 28 | 106 |
| 2021 Maio | 122 | 30 | 152 |
| 2021 Abril | 253 | 74 | 327 |
| 2021 Maro | 207 | 37 | 244 |
| 2021 Fevereiro | 171 | 28 | 199 |
| 2021 Janeiro | 154 | 24 | 178 |
| 2020 Dezembro | 96 | 18 | 114 |
| 2020 Novembro | 119 | 35 | 154 |
| 2020 Outubro | 109 | 20 | 129 |
| 2020 Setembro | 105 | 18 | 123 |
| 2020 Agosto | 99 | 21 | 120 |
| 2020 Julho | 81 | 9 | 90 |
| 2020 Junho | 125 | 21 | 146 |
| 2020 Maio | 193 | 22 | 215 |
| 2020 Abril | 148 | 29 | 177 |
| 2020 Maro | 138 | 16 | 154 |
| 2020 Fevereiro | 177 | 33 | 210 |
| 2020 Janeiro | 97 | 18 | 115 |
| 2019 Dezembro | 115 | 27 | 142 |
| 2019 Novembro | 86 | 18 | 104 |
| 2019 Outubro | 101 | 7 | 108 |
| 2019 Setembro | 167 | 9 | 176 |
| 2019 Agosto | 67 | 8 | 75 |
| 2019 Julho | 92 | 19 | 111 |
| 2019 Junho | 85 | 16 | 101 |
| 2019 Maio | 88 | 25 | 113 |
| 2019 Abril | 92 | 25 | 117 |
| 2019 Maro | 125 | 20 | 145 |
| 2019 Fevereiro | 89 | 18 | 107 |
| 2019 Janeiro | 118 | 22 | 140 |
| 2018 Dezembro | 116 | 26 | 142 |
| 2018 Novembro | 112 | 6 | 118 |
| 2018 Outubro | 230 | 20 | 250 |
| 2018 Setembro | 107 | 10 | 117 |
| 2018 Agosto | 166 | 14 | 180 |
| 2018 Julho | 77 | 17 | 94 |
| 2018 Junho | 96 | 23 | 119 |
| 2018 Maio | 103 | 25 | 128 |
| 2018 Abril | 151 | 15 | 166 |
| 2018 Maro | 82 | 13 | 95 |
| 2018 Fevereiro | 52 | 9 | 61 |
| 2018 Janeiro | 91 | 25 | 116 |
| 2017 Dezembro | 71 | 19 | 90 |
| 2017 Novembro | 62 | 22 | 84 |
| 2017 Outubro | 41 | 20 | 61 |
| 2017 Setembro | 61 | 10 | 71 |
| 2017 Agosto | 109 | 11 | 120 |
| 2017 Julho | 80 | 9 | 89 |
| 2017 Junho | 143 | 16 | 159 |
| 2017 Maio | 144 | 12 | 156 |
| 2017 Abril | 72 | 2 | 74 |
| 2017 Maro | 150 | 3 | 153 |
| 2017 Fevereiro | 214 | 10 | 224 |
| 2017 Janeiro | 96 | 9 | 105 |
| 2016 Dezembro | 90 | 12 | 102 |
| 2016 Novembro | 161 | 14 | 175 |
| 2016 Outubro | 159 | 21 | 180 |
| 2016 Setembro | 214 | 37 | 251 |
| 2016 Agosto | 122 | 23 | 145 |
| 2016 Julho | 30 | 15 | 45 |
| 2016 Junho | 2 | 24 | 26 |
| 2016 Maio | 9 | 7 | 16 |
| 2016 Abril | 173 | 2 | 175 |
| 2016 Maro | 205 | 29 | 234 |
| 2016 Fevereiro | 206 | 28 | 234 |
| 2016 Janeiro | 170 | 34 | 204 |
| 2015 Dezembro | 151 | 20 | 171 |
| 2015 Novembro | 155 | 14 | 169 |
| 2015 Outubro | 184 | 24 | 208 |
| 2015 Setembro | 152 | 22 | 174 |
| 2015 Agosto | 151 | 22 | 173 |
| 2015 Julho | 130 | 19 | 149 |
| 2015 Junho | 130 | 16 | 146 |
| 2015 Maio | 125 | 22 | 147 |
| 2015 Abril | 129 | 23 | 152 |
| 2015 Maro | 75 | 10 | 85 |
| 2015 Fevereiro | 68 | 14 | 82 |
| 2015 Janeiro | 70 | 18 | 88 |
| 2014 Dezembro | 70 | 14 | 84 |
| 2014 Novembro | 70 | 31 | 101 |
| 2014 Outubro | 82 | 24 | 106 |
| 2014 Setembro | 120 | 56 | 176 |
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