Os doentes idosos constituem a população em maior crescimento nos últimos anos, constituindo uma percentagem significativa de doentes admitidos por síndroma coronária aguda (SCA), sendo a doença coronária uma importante causa de morte neste grupo etário1–3. Do mesmo modo que nos restantes grupos etários e sendo esta população uma população de alto risco, o tratamento das SCA deverá ser idêntico, embora a evidência científica não seja tão forte, uma vez que esta população está habitualmente subrepresentada na maioria dos ensaios clínicos aleatorizados. Contudo, diversos estudos internacionais têm mostrado abordagens terapêuticas mais conservadoras nos doentes idosos4–7.

O objectivo do presente estudo foi avaliar as formas de apresentação e o tratamento do enfarte do miocárdio, de acordo com o grupo etário, em particular nos mais idosos, bem como identificar os factores predizentes de mortalidade a curto e médio prazo neste grupo etário mais avançado.

Análise retrospectiva de 1242 doentes admitidos consecutivamente na nossa Unidade de Cuidados Intensivos (num centro terciário) por enfarte agudo do miocárdio e incluídos num registo prospectivo unicêntrico de SCA desde Janeiro de 2005 até Dezembro de 2008. Os doentes incluídos têm idade ≥ 18 anos e estavam vivos à data da admissão. Os doentes apresentavam sintomas sugestivos de isquemia miocárdica aguda e pelo menos um dos seguintes: alterações electrocardiográficas consistentes com SCA e/ou aumento de marcadores séricos de necrose miocárdica. Os casos foram classificados como enfarte agudo do miocárdico com elevação do segmento ST ou SCA sem elevação do segmento ST (enfarte ou angina instável).

Foram avaliadas as características demográficas dos doentes, factores de risco para doença coronária, doença cardíaca prévia, dados laboratoriais da admissão, tratamento intra-hospitalar e as complicações (paragem cardiorrespiratória, acidente vascular cerebral / isquémico transitório, choque cardiogénico, complicações mecânicas – rotura de septo interventricular, rotura de parede livre, tamponamento cardíaco ou insuficiência mitral aguda – e hemorragia major). Hemorragia major foi definida como hemorragia intra-craniana, associada a perigo de vida ou que necessitou de suporte transfusional. O seguimento foi efectuado em todos os doentes sobreviventes por contacto telefónico aos 30 dias e ao primeiro ano de seguimento. Obteve-se informação em 99,6% dos doentes. Avaliou-se a mortalidade total intra-hospitalar, aos 30 dias e ao primeiro ano de seguimento.

Os doentes foram divididos em grupos de acordo com a idade à data da admissão: < 45 anos (n=94); 45-64 anos (n=538); 65-74 anos (n=291); ≥75 anos (n=319).

As características basais dos doentes de acordo com a idade estão descritas na Tabela 1. Quase 50% da população tem idade ≥ 65 anos e 25,7% tem idade ≥ 75 anos. A percentagem de mulheres aumenta com o grupo etário. Dentro dos factores de risco para doença coronária, a prevalência de hipertensão e diabetes aumenta com a idade; com o tabagismo verificou-se relação inversa. Relativamente à história cardiovascular prévia, a prevalência de história prévia de doença cerebrovascular, enfarte ou revascularização cirúrgica prévia aumentam com a idade, não se verificando diferenças significativas em relação a revascularização percutânea prévia.

Na apresentação, a frequência cardíaca foi sobreponível nos quatro grupos, com a tensão arterial sistólica a aumentar com a idade. A apresentação com sinais de insuficiência cardíaca foi mais frequente nos grupos etários mais avançados, aumentando também o score GRACE com a idade. Nos jovens, foi mais frequente a apresentação como enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST. A glicémia da admissão é mais elevada nos idosos, assim como a creatinina sérica, sendo contudo o perfil lipídico e o CK máximo piores nos jovens.

Relativamente à medicação (Tabela 2), os doentes mais idosos receberam menos terapêuticas, com excepção da terapêutica com inibidores da enzima conversão da angiotensina (IECA). No que respeita aos anticoagulantes, as heparinas de baixo peso moleculares foram as preferidas nos grupos etários avançados. A utilização de terapêutica trombolítica como método de reperfusão inicial foi sobreponível. O recurso a angioplastia coronária percutânea nos enfartes com elevação do segmento ST decresceu com o grupo etário, verificando-se o mesmo padrão nos SCA sem elevação do segmento ST. No que diz respeito à revascularização cirúrgica, esta foi realizada em muito poucos casos, sem diferenças entre os grupos.

A ocorrência de complicações (Tabela 3), nomeadamente paragem cardiorrespiratória, complicações mecânicas e acidentes vasculares cerebrais, não foi significativamente diferente entre os grupos. O choque cardiogénico e as hemorragias major ocorreram mais frequentemente nos idosos. A mortalidade intra-hospitalar, aos 30 dias e ao primeiro ano de seguimento, aumentaram de acordo com o grupo etário, com um aumento do risco associado com o avançar da idade. O risco de mortalidade ajustado ao modelo de risco GRACE (Tabela 4) manteve-se significativamente alto nos mais idosos. Salienta-se que os indivíduos mais jovens não tiveram melhor prognóstico comparativamente com o grupo de referência dos 45 aos 65 anos. No grupo com os doentes mais idosos, os factores predizentes independente de mortalidade a curto e médio prazo foram a má função ventricular esquerda (fracção de ejecção ventricular esquerda < 35%) e a função renal (Tabelas 5 e 6). Mesmo neste grupo etário, a idade continua a ser um factor predizente de mortalidade. A utilização de bloqueadora beta reduziu o risco de mortalidade intra-hospitalar e aos 30 dias, sendo assim factor predizente de sobrevivência.

A crescente expansão da população idosa coloca desafios de abordagem diagnóstica e terapêutica nas SCA. Actualmente, as definições de doentes idosos têm-se modificado, abrangendo os doentes com idade igual ou superior a 75 anos. Com efeito, os doentes no grupo etário entre os 65 e os 74 anos são hoje tratados de modo muito semelhante aos dos grupos etários mais jovens. Constituindo os idosos um grupo com risco elevado em termos de prognóstico, é também um grupo com risco acrescido de complicações associadas ao tratamento, o que condiciona fortemente a sua abordagem3. A maioria dos doentes incluídos no presente estudo (admitidos por SCA), que é uma população representativa do mundo real, situa-se na faixa etária entre os 45 e os 75 anos, o que é semelhante ao referido em registos prévios, inclusive o registo GRACE3. A distribuição por géneros, a prevalência de factores de risco para doença cardíaca e a história cardíaca prévia seguiram também o padrão previamente descrito. Com efeito, as mulheres predominam no grupo com mais idade e verifica-se maior prevalência de factores de mau prognóstico como a hipertensão arterial, diabetes mellitus, enfarte, AVC/AIT e cirurgia de revascularização miocárdica prévia, o que explica o perfil de risco aumentado neste grupo etário, justificando-se por isso uma abordagem mais agressiva. Pelo contrário, os fumadores são pouco expressivos nestas idades, o que é explicável pelo facto de raramente atingirem idades muito avançadas dadas as comorbilidades associadas.

Relativamente ao tipo de enfarte, o enfarte com elevação do segmento ST é mais frequente nos mais jovens, sendo as restantes SCA sem elevação ST encontradas com maior frequência nos idosos, tal como referido nos outros registos, o que se pode relacionar com uma maior prevalência de enfarte e revascularizações prévias bem como doença multivaso com o avançar da idade. Contudo, globalmente, a nossa população apresenta uma maior prevalência de enfarte com elevação do segmento ST comparativamente com outros registos3.

Apesar dos benefícios demonstrados com a utilização de bloqueadores beta, estatinas e IECA8–10, apenas os IECA têm uma taxa de utilização sobreponível para todos os grupos etários, sendo os restantes fármacos menos utilizados, confirmando-se assim que os idosos recebem menos terapêuticas com evidências científicas, embora as taxas obtidas no nosso registo sejam muito superiores comparativamente com outros registos multicêntricos, em particular no que diz respeito aos IECA e estatinas3. Relativamente aos antiagregantes plaquetários, também eles são menos utilizados nos muito idosos, assim como a dupla antiagregação, o que se poderá em parte explicar pelo facto de estes doentes terem sido menos submetidos a angioplastia coronária. A heparina não fraccionada foi prescrita mais frequentemente nos jovens, enquanto que a heparina de baixo peso molecular foi preferida nos idosos, o que pode estar relacionado com maior incidência de enfarte sem elevação ST nos idosos, menor frequência de angioplastia coronária e também pelo risco hemorrágico mais elevado nos idosos. As heparinas de baixo peso molecular, pela sua conveniência de administração (não necessitando de monitorização, com um perfil de segurança mais favorável), podem ter justificado esta escolha. Também o recurso à terapêutica trombolítica foi sobreponível em todos os grupos etários, embora se verifique uma ligeira redução no grupo etário mais avançado, que não atingiu contudo significado estatístico.

Registos prévios sugerem uma menor realização de angioplastia coronária nos muito idosos relacionável com um provável enviesamento de selecção porque os idosos, sendo mais doentes e apresentando mais comorbilidades seriam mais frequentemente admitidos em centros sem instalações de hemodinâmica11. Contudo, sendo unicêntrico e com acesso a laboratório de hemodinâmica 24 horas/dia e 7 dias/semana, o nosso estudo confirmou que o enviesamento referido não é explicável pela relação com o centro com acesso a laboratório de hemodinâmica, sendo os idosos realmente menos submetidos a angioplastia. Assim, a explicação parece estar de facto relacionada com a presença de comorbilidades, alterações cognitivas, limitações funcionais, entre outras, condicionando assim a indicação para revascularização com consequente enviesamento dos resultados. Salientamos, no entanto, que, dentro dos doentes mais idosos que foram submetidos a coronariografia, a percentagem de doentes com realização de angioplastia coronária foi muito significativa (71%), concluindo-se assim que, uma vez optando pela estratégia invasiva, os idosos efectuaram angioplastia coronária numa percentagem muito significativa.

Os eventos cardiovasculares major e hemorrágicos foram mais frequentes nos idosos que à partida apresentavam um perfil de maior risco e receberam menos terapêuticas standard. A mortalidade permanece elevada mesmo após ajuste para modelo de risco GRACE, sendo assim a idade um factor predizente independente de mortalidade a curto e médio prazo em doentes com SCA. Com efeito, o risco de mortalidade intra-hospitalar é 6,3 vezes superior nos doentes muito idosos comparativamente com a faixa etária entre os 45 e 64 anos. Nos idosos, a função renal e a função ventricular esquerda são os factores predizentes mais importantes de mortalidade a curto e médio prazo.

Comparando a nossa população mais idosa (≥75 anos) com a população do registo GRACE com a mesma idade (Tabela 7)3, salienta-se uma maior frequência de apresentação como enfarte com elevação do segmento ST, uma maior prevalência de factores de risco para doença coronária (com excepção do tabagismo) e uma menor prevalência de história prévia de enfarte ou revascularização. Relativamente à terapêutica efectuada, utilizámos com maior frequência todos os fármacos com evidências de benefícios, com excepção dos bloqueadores beta que foram sobreponíveis. A utilização de coronariografia, bem como de angioplastia foi marcadamente superior na nossa população. O recurso a cirurgia de revascularização miocárdica foi significativamente menor comparativamente com outros estudos. No nosso caso, limitou-se apenas aos casos com anatomia coronária crítica, tais como as situações de lesões do tronco comum. Os restantes casos com indicação cirúrgica foram submetidos a cirurgia mais tardiamente, após a fase hospitalar inicial, já na fase de ambulatório. A nossa mortalidade intra-hospitalar foi também ligeiramente superior. Estas diferenças relativamente ao registo GRACE podem ser explicadas por um lado pelo facto de o período de inclusão do registo GRACE ter terminado em 2002, portanto muito antes do início do nosso próprio registo, o que já reflecte uma abordagem terapêutica melhorada e optimizada em relação à prática clínica internacional até 2002. No nosso caso, a percentagem de doentes com enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST é também maior, sendo que nestes casos a mortalidade é superior. Por outro lado, a nossa realidade reflecte a realidade encontrada num hospital terciário, com acesso a laboratório de hemodinâmica, um pouco diferente de alguns centros participantes no registo GRACE. Finalmente, o registo GRACE não incluiu todos os doentes consecutivos admitidos em cada centro, mas apenas os primeiros 10-20 doentes consecutivos por mês/centro. O nosso registo incluiu todos os doentes, mesmo os que vieram a falecer pouco tempo após a admissão, o que poderá explicar uma mortalidade intra-hospitalar ligeiramente superior apesar de terem tido um tratamento mais optimizado. Reforçamos assim que a nossa população de doentes muito idosos mostra um aumento na utilização de terapêuticas eficazes, o que poderá ser ainda melhorado com implementação de estratégias que visam a incorporação de evidência na prática clínica e o desenvolvimento de recomendações simples e documentos para melhoria da qualidade nos moldes do que já é preconizado pelo American College of Cardiology12. Estas estratégias devem considerar a terapêutica de reperfusão bem como a optimização da terapêutica adjuvante medicamentosa como fundamentais no tratamento destes doentes, não excluindo terapêuticas invasivas tendo por base apenas a idade do doente.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.