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bem como &#224;s suas potenciais vantagens e desvantagens quando comparados com m&#233;todos mais estabelecidos na pr&#225;tica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste trabalho foi avaliar a familiaridade&#44; as perce&#231;&#245;es e os padr&#245;es de uso da RMC e angio-TC card&#237;aca entre os cardiologistas portugueses&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os m&#233;dicos s&#243;cios da Sociedade Portuguesa de Cardiologia &#40;SPC&#41; foram convidados a responder a um question&#225;rio an&#243;nimo <span class="elsevierStyleItalic">online</span> atrav&#233;s de um <span class="elsevierStyleItalic">mailing</span>&#44; efetuado em janeiro de 2011&#44; para os endere&#231;os eletr&#243;nicos constantes da base de dados da SPC&#46; O estudo era identificado como uma iniciativa do Grupo de Estudo de Cardiologia Nuclear&#44; Resson&#226;ncia Magn&#233;tica e TC Card&#237;aca &#40;GECNRMTC&#41; da SPC&#44; sendo os m&#233;dicos convidados a responder sem consultar quaisquer fontes&#46; Um segundo <span class="elsevierStyleItalic">mailing</span>&#44; destinado apenas aos n&#227;o respondedores&#44; foi enviado em outubro de 2011&#46; Em ambos foi utilizado um c&#243;digo de identifica&#231;&#227;o eletr&#243;nico para impedir que a mesma pessoa pudesse responder mais do que uma vez ao question&#225;rio&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os question&#225;rios respondidos de forma muito incompleta &#40;preenchimento limitado aos dados demogr&#225;ficos&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#41; foram exclu&#237;dos da an&#225;lise&#46; Por uma quest&#227;o de homogeneidade da popula&#231;&#227;o&#44; foram tamb&#233;m exclu&#237;das as respostas de m&#233;dicos que afirmaram pertencer a outras especialidades que n&#227;o Cardiologia&#44; Cirurgia Cardiotor&#225;cica&#44; Cardiologia Pedi&#225;trica e Medicina Interna&#46; Foram exclu&#237;das por este motivo quatro respostas &#40;Medicina Geral e Familiar&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#59; Medicina F&#237;sica e de Reabilita&#231;&#227;o&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#59; Radiologia&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados s&#227;o apresentados em valor absoluto e percentagem&#46; Os dados de vari&#225;veis cont&#237;nuas encontram-se expressos em m&#233;dia&#160;&#177;&#160;desvio padr&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram consideradas 205 respostas &#40;correspondendo a 21&#37; dos m&#233;dicos s&#243;cios da SPC &#224; data do primeiro <span class="elsevierStyleItalic">mailing</span>&#41;&#46; Os m&#233;dicos respondedores tinham uma idade m&#233;dia de 47&#160;&#177;&#160;11 anos&#44; eram maioritariamente do sexo masculino &#40;67&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>137&#41; e especialistas &#40;89&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>183&#41; h&#225; 15&#160;&#177;&#160;10 anos&#46; A grande maioria &#40;87&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>178&#41; eram cardiologistas&#46; Responderam tamb&#233;m 15 cirurgi&#245;es card&#237;acos &#40;7&#37;&#41;&#44; 6 cardiologistas pedi&#225;tricos &#40;3&#37;&#41; e 6 especialistas em Medicina Interna &#40;3&#37;&#41;&#46; Os distritos com mais respondedores foram Lisboa &#40;38&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>77&#41;&#44; Porto &#40;20&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#41;&#44; Coimbra &#40;9&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#41; e Viseu &#40;3&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41;&#46; Responderam m&#233;dicos de todos os distritos e regi&#245;es aut&#243;nomas de Portugal&#44; com exce&#231;&#227;o de Beja&#44; Bragan&#231;a e Guarda&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos respondedores &#40;80&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>164&#41; afirmou realizar regularmente ecocardiogramas transtor&#225;cicos&#59; 10&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41; disseram fazer angio-TC card&#237;aca&#44; 7&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41; cintigrafia de perfus&#227;o mioc&#225;rdica e 7&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#41; RMC&#46; Apenas 17&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#41; declararam praticar mais do que uma destas modalidades de imagem&#59; outros 17&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#41; revelaram n&#227;o praticar nenhuma delas&#46; A grande maioria dos respondedores &#40;94&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>192&#41; afirmou-se capaz de fazer uma interpreta&#231;&#227;o aut&#243;noma de imagens de ecocardiografia transtor&#225;cica&#44; ao passo que 17&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#41; disseram ser capazes de uma avalia&#231;&#227;o diagn&#243;stica correta de imagens de RMC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46; O n&#250;mero de exames que cada m&#233;dico disse requisitar numa semana de trabalho t&#237;pica encontra-se discriminado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#46; Ainda em rela&#231;&#227;o aos h&#225;bitos de prescri&#231;&#227;o de exames&#44; a maioria dos respondedores &#40;60&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>122&#41; declarou nunca ter pedido um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de c&#225;lcio&#44; 15&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41; disseram nunca ter pedido uma angio-TC card&#237;aca e 5&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41; afirmaram nunca ter pedido uma RMC&#46; Em 18&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37&#41; e 20&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#41; dos casos&#44; respetivamente&#44; o &#250;ltimo pedido de angio-TC ou RMC tinha sido feito h&#225; mais de 6 meses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando convidados a classificar um conjunto de oito indica&#231;&#245;es para RMC&#44; a maioria considerou as indica&#231;&#245;es boas ou excelentes&#44; com exce&#231;&#227;o da angio-RM das art&#233;rias coron&#225;rias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46; Massas card&#237;acas&#44; cardiopatias cong&#233;nitas e miocardiopatias foram consideradas indica&#231;&#245;es boas&#47;excelentes para RMC por mais de 90&#37; dos respondedores&#44; ao passo que a avalia&#231;&#227;o de viabilidade e enfarte com coron&#225;rias angiograficamente normais foram consideradas indica&#231;&#245;es boas&#47;excelentes por 75 e 65&#37; dos respondedores&#44; respetivamente&#46; Quanto &#224;s indica&#231;&#245;es para angio-TC&#44; as mais bem classificadas foram a avalia&#231;&#227;o de doente assintom&#225;tico com prova de esfor&#231;o positiva&#44; a avalia&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">bypasses</span>&#44; a avalia&#231;&#227;o de doente sintom&#225;tico com probabilidade pr&#233;-teste interm&#233;dia de doen&#231;a coron&#225;ria obstrutiva &#40;como exame de 2&#46;&#170; linha&#41;&#44; e a exclus&#227;o de doen&#231;a coron&#225;ria pr&#233;-cirurgia valvular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#46; A suspeita de doen&#231;a coron&#225;ria em doentes sintom&#225;ticos com probabilidade pr&#233;-teste interm&#233;dia foi considerada uma indica&#231;&#227;o boa ou excelente para angio-TC por 29&#37; dos respondedores quando efetuada como exame de 1&#46;&#170; linha&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto &#224;s contraindica&#231;&#245;es para RMC&#44; a grande maioria &#40;91&#37;&#41; identificou a presen&#231;a de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> ou cardioversor-desfibrilhador implant&#225;vel como contraindica&#231;&#227;o&#44; mas uma percentagem significativa considerou que a presen&#231;a de pr&#243;tese valvular mec&#226;nica ou de fios de a&#231;o de sutura de esternotomia contraindicavam o exame &#40;45 e 25&#37;&#44; respetivamente&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>&#41;&#46; Apenas 43&#37; &#40;79&#47;185&#41; responderam corretamente a todas as quest&#245;es acerca das contraindica&#231;&#245;es para RMC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De seguida&#44; os inquiridos eram convidados a ordenar por ordem crescente de dose m&#233;dia de radia&#231;&#227;o as quatro seguintes t&#233;cnicas&#58; cintigrafia de perfus&#227;o mioc&#225;rdica &#40;CPM&#41; com <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc &#40;protocolo <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>-repouso&#41;&#44; angiografia coron&#225;ria invasiva diagn&#243;stica &#40;sem ventriculografia&#41;&#44; angio-TC card&#237;aca e RMC&#46; Dos 173 m&#233;dicos que responderam a esta quest&#227;o&#44; 40&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>69&#41; consideram ser a CPM a t&#233;cnica com maior dose m&#233;dia de radia&#231;&#227;o ionizante&#44; ao passo que 27 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46&#41; e 25&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44&#41; afirmam ser a angio-TC e a angiografia coron&#225;ria diagn&#243;stica&#44; respetivamente&#46; Cerca de metade dos respondedores &#40;54&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>94&#41; pensa que a dose m&#233;dia de radia&#231;&#227;o da angio-TC &#233; superior &#224; dose da coronariografia invasiva&#59; 45&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>78&#41; pensam que a dose m&#233;dia da angio-TC &#233; superior &#224; da CPM&#46; Quanto &#224; RMC&#44; 15&#37; dos respondedores &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#41; parecem desconhecer que esta t&#233;cnica n&#227;o emprega radia&#231;&#227;o ionizante&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na quest&#227;o seguinte&#44; pedia-se aos inquiridos que ordenassem por ordem crescente de custo m&#233;dio os seguintes exames &#40;sem atender a quest&#245;es de comparticipa&#231;&#227;o ou reembolso&#41;&#58; ecocardiograma de sobrecarga&#44; CPM&#44; angiografia coron&#225;ria invasiva diagn&#243;stica&#44; angio-TC card&#237;aca e RMC&#46; Dos 163 m&#233;dicos que responderam a esta quest&#227;o&#44; 50&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>81&#41; consideraram ser a coronariografia invasiva a t&#233;cnica mais dispendiosa&#44; ao passo que 40 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&#41; e 7&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#41; afirmaram ser a RMC e a CPM&#44; respetivamente&#46; Apenas 2&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; dizem ser a angio-TC card&#237;aca a t&#233;cnica mais onerosa&#46; N&#227;o obstante&#44; 66 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>108&#41; e 63&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>102&#41; pensam que a angio-TC &#233; mais cara que a CPM e a angiografia invasiva&#44; respetivamente&#46; Quanto &#224; RMC&#44; 67 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>109&#41; e 53&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>87&#41; pensam que &#233; uma t&#233;cnica mais dispendiosa que a CPM e a angiografia invasiva&#44; respetivamente&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando questionados acerca do principal obst&#225;culo ao uso mais frequente da RMC na pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; 45&#37; dos respondedores &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>84&#41; identificaram problemas de acessibilidade&#44; 36&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>66&#41; o custo&#44; e 15&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#41; a falta de familiaridade com a t&#233;cnica&#46; As opini&#245;es dos respondedores em rela&#231;&#227;o ao <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de c&#225;lcio encontram-se expostas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discuss&#227;o</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto quanto &#233; do nosso conhecimento&#44; este &#233; o primeiro estudo destinado a avaliar a familiaridade dos cardiologistas portugueses com as t&#233;cnicas de RMC e TC card&#237;aca&#46; De uma forma global&#44; pode dizer-se que estes parecem moderadamente familiarizados e conhecedores das indica&#231;&#245;es&#44; contraindica&#231;&#245;es&#44; vantagens e desvantagens destes m&#233;todos de imagem&#46; No entanto&#44; parece existir algum desfasamento entre a utilidade que os inquiridos reconhecem a estas t&#233;cnicas e o uso que delas fazem na pr&#225;tica cl&#237;nica&#46; A t&#237;tulo de exemplo&#44; apesar de a maioria dos cl&#237;nicos respondedores considerarem a RMC como uma ferramenta &#250;til ou muito &#250;til numa grande variedade de indica&#231;&#245;es cl&#237;nicas muito prevalentes&#44; cerca de 1&#47;4 n&#227;o tinha pedido qualquer RMC nos &#250;ltimos seis meses &#40;incluindo 5&#37; sem qualquer pedido ao longo de toda a sua pr&#225;tica cl&#237;nica&#41;&#46; Este dado poder&#225; significar que os cardiologistas portugueses tendem a reservar este exame para os casos mais complexos &#40;em que os testes &#171;convencionais&#187; sejam incapazes de dar uma resposta cl&#237;nica adequada&#41;&#44; mas hesitam em usar a RMC como alternativa a outros m&#233;todos com os quais est&#227;o mais familiarizados&#46; De facto&#44; mesmo em situa&#231;&#245;es em que a RMC demonstrou &#243;timo desempenho&#44; como no estudo de viabilidade mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; no diagn&#243;stico diferencial de enfarte com coron&#225;rias angiograficamente normais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> e na miocardite<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; cerca de 25 a 35&#37; dos inquiridos n&#227;o as consideraram boas raz&#245;es para referencia&#231;&#227;o para RMC&#46; Talvez de forma menos surpreendente&#44; por ser uma t&#233;cnica mais recente e com implanta&#231;&#227;o ainda incipiente em algumas zonas do pa&#237;s&#44; os estudos de isquemia por RMC foram considerados uma indica&#231;&#227;o importante por pouco mais de metade dos respondedores&#46; No entanto&#44; atendendo a que a RMC de sobrecarga obteve resultados superiores &#224; CPM e ao ecocardiograma de sobrecarga em estudos comparativos diretos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#44; &#233; de esperar um crescimento significativo deste m&#233;todo nos pr&#243;ximos anos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As raz&#245;es apontadas para n&#227;o solicitar uma RMC na pr&#225;tica cl&#237;nica s&#227;o v&#225;rias&#44; sendo a dificuldade de acesso o principal problema identificado pelos participantes no estudo &#40;45&#37;&#41;&#46; Apesar de a disponibilidade da t&#233;cnica ter aumentado muito nos &#250;ltimos anos &#40;sobretudo nos grandes centros&#44; onde a maioria dos cl&#237;nicos respondedores exerce a sua pr&#225;tica cl&#237;nica&#41;&#44; h&#225; que reconhecer que ela ainda n&#227;o se encontra acess&#237;vel em muitos Hospitais do Servi&#231;o Nacional de Sa&#250;de&#44; onde poder&#227;o existir dificuldades ou relut&#226;ncia no envio para outras institui&#231;&#245;es&#46; Simultaneamente&#44; mais de 1&#47;3 identificou o custo da t&#233;cnica como sendo o principal fator limitante&#46; Esta &#250;ltima justifica&#231;&#227;o&#44; por&#233;m&#44; parece ter origem na perce&#231;&#227;o errada de que a RMC &#233; um exame mais caro do que&#44; por exemplo&#44; uma CPM ou uma angiografia coron&#225;ria invasiva&#46; Na realidade&#44; a RMC apresenta um custo inferior ao da CPM e da coronariografia por cateterismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Novamente&#44; &#233; de referir que a RMC n&#227;o est&#225; dispon&#237;vel em muitos Hospitais e n&#227;o se encontra convencionada pelo Servi&#231;o Nacional de Sa&#250;de&#44; o que pode constituir um obst&#225;culo ao seu uso na pr&#225;tica cl&#237;nica corrente&#46; Por outro lado&#44; apenas uma minoria dos cardiologistas &#40;15&#37;&#41; aponta a falta de familiaridade como uma raz&#227;o importante para a n&#227;o referencia&#231;&#227;o&#46; Esta falta de familiaridade torna-se relativamente evidente quando atendemos &#224; diminuta propor&#231;&#227;o dos respondedores que considerou ser capaz de fazer uma avalia&#231;&#227;o diagn&#243;stica correta aut&#243;noma&#44; &#224; percentagem de inquiridos que desconhece v&#225;rias das contraindica&#231;&#245;es para RMC e&#44; mais ainda&#44; ao facto de 15&#37; dos respondedores pensarem que a t&#233;cnica emprega radia&#231;&#227;o ionizante&#46; Estes resultados&#44; que seriam piores se os m&#233;dicos executantes habituais tivessem sido exclu&#237;dos da an&#225;lise &#40;dados n&#227;o apresentados&#41;&#44; refor&#231;am a necessidade de forma&#231;&#227;o nesta &#225;rea da imagiologia card&#237;aca que&#44; at&#233; h&#225; pouco tempo&#44; merecia muito pouca aten&#231;&#227;o nos <span class="elsevierStyleItalic">curricula</span> da Cardiologia&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A familiaridade dos cardiologistas com a angio-TC parece ser ligeiramente superior &#224; reportada para a RMC&#44; com 29&#37; dos respondedores a consideraram-se capazes de uma interpreta&#231;&#227;o aut&#243;noma dos exames&#46; A maior implanta&#231;&#227;o da angio-TC no nosso pa&#237;s e a sua menor complexidade t&#233;cnica poder&#227;o justificar esta diferen&#231;a&#46; &#201; tamb&#233;m de real&#231;ar que uma percentagem relevante de cardiologistas &#40;quase 30&#37;&#41; considera que esta t&#233;cnica &#233; boa ou excelente quando usada como primeiro teste na avalia&#231;&#227;o de doentes sintom&#225;ticos com probabilidade pr&#233;-teste interm&#233;dia&#44; uma conce&#231;&#227;o inovadora que est&#225; em linha com recomenda&#231;&#245;es cl&#237;nicas recentemente publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a>&#46; Parece assim que os cardiologistas portugueses t&#234;m uma perce&#231;&#227;o globalmente adequada da utilidade cl&#237;nica da angio-TC&#44; identificando os doentes que mais beneficiam da t&#233;cnica&#44; nomeadamente aqueles com suspeita de doen&#231;a coron&#225;ria e com probabilidade pr&#233;-teste interm&#233;dia ou baixa&#46; No entanto&#44; cerca de 1&#47;3 dos inquiridos afirmaram n&#227;o ter pedido qualquer angio-TC nos &#250;ltimos seis meses &#40;incluindo cerca de 15&#37; de cl&#237;nicos que declararam nunca ter pedido uma angio-TC em toda a sua pr&#225;tica cl&#237;nica&#41;&#46; Tal como na RMC&#44; parece existir aqui alguma dissocia&#231;&#227;o entre o reconhecimento da utilidade da t&#233;cnica e o seu uso na pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; o que poder&#225; estar associado a problemas de acessibilidade e&#47;ou a perce&#231;&#245;es relativas a custos e dose de radia&#231;&#227;o&#44; entre outros&#46; No que diz respeito aos custos&#44; &#233; interessante notar que a angio-TC &#233; percebida por cerca de dois ter&#231;os dos inquiridos como uma t&#233;cnica mais dispendiosa do que a angiografia coron&#225;ria invasiva ou que a CPM&#46; Na realidade&#44; o pre&#231;o m&#233;dio da angio-TC &#233; inferior a metade do custo de qualquer um destes exames<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; O facto de uma grande propor&#231;&#227;o dos inquiridos n&#227;o identificar a angiografia coron&#225;ria invasiva diagn&#243;stica como o teste mais dispendioso de todos os apresentados no inqu&#233;rito poder&#225; dever-se ao f&#225;cil acesso que os cl&#237;nicos t&#234;m a esta t&#233;cnica e ao facto de a grande maioria desses exames ser realizada no Servi&#231;o Nacional de Sa&#250;de&#44; sem que o m&#233;dico referenciador ou o doente tomem consci&#234;ncia dos custos envolvidos&#46; Quanto &#224; dose de radia&#231;&#227;o&#44; cerca de metade dos inquiridos pensam que a dose m&#233;dia da angio-TC &#233; superior &#224; da angiografia coron&#225;ria invasiva ou mesmo da CPM&#46; Estudos da pr&#225;tica cl&#237;nica di&#225;ria mostram que esta perce&#231;&#227;o n&#227;o corresponde &#224; realidade&#44; sendo as doses m&#233;dias de radia&#231;&#227;o atualmente empregues na angio-TC significativamente inferiores &#224;s da CPM&#44; e semelhantes ou inferiores &#224; dose de radia&#231;&#227;o de um cateterismo diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O acesso relativamente mais f&#225;cil &#224; angiografia coron&#225;ria invasiva do que &#224; angio-TC&#44; juntamente com algumas perce&#231;&#245;es incorretas acerca dos custos e dose de radia&#231;&#227;o poder&#227;o explicar&#44; em parte&#44; a elevada percentagem de cateterismos diagn&#243;sticos sem doen&#231;a coron&#225;ria obstrutiva&#44; que se situa entre os 41-62&#37; nas s&#233;ries publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; &#201; expect&#225;vel que uma maior implementa&#231;&#227;o da angio-TC card&#237;aca contribua para minorar este problema&#44; j&#225; que esta t&#233;cnica&#44; quando corretamente utilizada&#44; parece ter um impacto positivo na redu&#231;&#227;o do n&#250;mero de coronariografias normais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que diz respeito ao <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de c&#225;lcio coron&#225;rio&#44; &#233; interessante notar que&#44; embora apenas uma pequena percentagem considere que este exame n&#227;o aporta informa&#231;&#227;o progn&#243;stica incremental &#224; avalia&#231;&#227;o cl&#225;ssica do risco cardiovascular&#44; a maioria &#40;60&#37;&#41; declarou nunca ter pedido um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de c&#225;lcio em toda a sua pr&#225;tica cl&#237;nica&#46; Este m&#233;todo est&#225; provavelmente subutilizado&#44; atendendo ao facto de que parece ser superior a outros marcadores em termos de poder discriminativo e reclassifica&#231;&#227;o de risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> e de que apresenta atualmente uma indica&#231;&#227;o de classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a nas recomenda&#231;&#245;es europeias e norte-americanas para a estratifica&#231;&#227;o de risco cardiovascular em indiv&#237;duos assintom&#225;ticos com risco interm&#233;dio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Os cardiologistas portugueses parecem reconhecer o seu potencial&#44; mas consideram que a evid&#234;ncia &#233; ainda insuficiente para a tornar parte da pr&#225;tica cl&#237;nica di&#225;ria&#44; o que poder&#225; ser um reflexo da aus&#234;ncia de orienta&#231;&#245;es terap&#234;uticas claras em fun&#231;&#227;o dos valores de <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de c&#225;lcio&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como coment&#225;rio final&#44; parece evidente alguma falta de familiaridade dos cardiologistas portugueses com estes exames&#46; Para isso contribuem certamente a relativa juventude de ambas as t&#233;cnicas e o facto de n&#227;o estarem habitualmente dispon&#237;veis nos Servi&#231;os de Cardiologia&#46; A recente inclus&#227;o da RMC e angio-TC nos programas de forma&#231;&#227;o dos internos de Cardiologia portugueses poder&#225; revelar-se uma medida eficaz para melhorar o conhecimento e a implementa&#231;&#227;o destes m&#233;todos&#46; Paralelamente&#44; parece ser necess&#225;rio e desej&#225;vel intensificar as iniciativas nacionais de forma&#231;&#227;o cont&#237;nua nesta &#225;rea&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo apresenta algumas limita&#231;&#245;es que importa considerar&#46; Em primeiro lugar&#44; apenas foram apreciadas as respostas dos m&#233;dicos com endere&#231;o de <span class="elsevierStyleItalic">email</span> v&#225;lido na base de dados da SPC e que voluntariamente responderam &#224;s quest&#245;es colocadas&#46; Por este motivo&#44; existe provavelmente um vi&#233;s de sele&#231;&#227;o que tende a sobrerrepresentar m&#233;dicos com interesse e conhecimento nestas &#225;reas e por isso mais propensos a responderem a um inqu&#233;rito sobre estes temas&#46; Por outro lado&#44; por n&#227;o existir ainda um levantamento nacional e regional da disponibilidade da RMC e angio-TC card&#237;aca&#44; os dados relativos &#224; acessibilidade n&#227;o puderam ser relacionados com as respostas obtidas&#46; Ainda assim&#44; parece evidente que as dificuldades no acesso s&#227;o uma realidade que merece aten&#231;&#227;o por parte dos respons&#225;veis&#46; S&#243; assim a escolha do m&#233;todo diagn&#243;stico adequado a cada situa&#231;&#227;o cl&#237;nica poder&#225; ser verdadeiramente baseada na evid&#234;ncia e de acordo com a melhor rela&#231;&#227;o custo&#47;benef&#237;cio&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclus&#245;es</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os cardiologistas portugueses parecem moderadamente familiarizados e conhecedores das indica&#231;&#245;es&#44; contraindica&#231;&#245;es&#44; vantagens e desvantagens da RMC e angio-TC card&#237;aca&#46; Os padr&#245;es de uso destes m&#233;todos parecem ficar um pouco aqu&#233;m da utilidade cl&#237;nica que lhes &#233; reconhecida pelos cl&#237;nicos&#44; provavelmente devido a problemas de acessibilidade e a algumas perce&#231;&#245;es incorretas acerca destes exames&#44; nomeadamente no que diz respeito aos seus custos e &#224;s doses de radia&#231;&#227;o envolvidas&#46; Devem ser envidados esfor&#231;os no sentido de melhorar a familiaridade dos cardiologistas portugueses com a RMC e angio-TC card&#237;aca&#44; por forma a permitir um uso racional e apropriado destes exames complementares de diagn&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Prote&#231;&#227;o de pessoas e animais</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investiga&#231;&#227;o n&#227;o se realizaram experi&#234;ncias em seres humanos e&#47;ou animais&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que n&#227;o aparecem dados de pacientes neste artigo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Direito &#224; privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que n&#227;o aparecem dados de pacientes neste artigo&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflito de interesses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Opini&#227;o&#47;<span class="elsevierStyleItalic">Opinion</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Potencialmente interessante&#44; mas a evid&#234;ncia &#233; ainda insuficiente para o tornar parte da pr&#225;tica cl&#237;nica di&#225;ria<span class="elsevierStyleItalic">Potentially interesting&#44; but the evidence is still insufficient to make it a part of everyday clinical practice</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">41&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#201; uma ferramenta &#250;til&#44; que deveria ser mais utilizada<span class="elsevierStyleItalic">A useful tool&#46; Should be used more often&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">27&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#201; um gerador de exames e custos desnecess&#225;rios<span class="elsevierStyleItalic">Results in unnecessary tests and costs&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#227;o tenho opini&#227;o sobre este assunto<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> have no opinion on this topic</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#227;o acrescenta nada &#224; avalia&#231;&#227;o cl&#225;ssica do risco cardiovascular<span class="elsevierStyleItalic">Adds nothing to the classic cardiovascular risk assessment</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Deveria estar para a Cardiologia como a mamografia est&#225; para a Senologia<span class="elsevierStyleItalic">It&#39;s place in Cardiology should be similar to the place of mammography in Senology</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação da revista
Vol. 32. Núm. 7 - 8.
Páginas 601-608 (julho - agosto 2013)
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9792
Vol. 32. Núm. 7 - 8.
Páginas 601-608 (julho - agosto 2013)
Artigo Original
Open Access
Familiaridade e perceções dos cardiologistas portugueses acerca da ressonância magnética cardíaca e angio-TC cardíaca - dimensão da tarefa à nossa frente
Familiarity and perceptions of Portuguese cardiologists concerning cardiac magnetic resonance and cardiac computed tomography: The extent of the task ahead
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9792
António Miguel Ferreiraa,b,
Autor para correspondência
amferreira.md@gmail.com

Autor para correspondência.
, Nuno Bettencourtc, Pedro Matosd, Luís Oliveirae, Ana G. Almeidaf,g, nome do Grupo de Estudo de Cardiologia Nuclear, Ressonância Magnética e TC Cardíaca da Sociedade Portuguesa de Cardiologia
a Serviço de Cardiologia, Hospital Santa Cruz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal
b Unidade de Imagiologia Cardiovascular por AngioTC e RM, Hospital da Luz, Lisboa, Portugal
c Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, Vila Nova de Gaia, Portugal
d Serviço de Cardiologia, Hospital CUF Infante Santo, Lisboa, Portugal
e Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar Cova da Beira, Covilhã, Portugal
f Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar de Lisboa Norte, Lisboa, Portugal
g Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal
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Tabela 1. Respostas à questão: «Qual das seguintes afirmações se aproxima mais da sua opinião acerca do score de cálcio?»
Resumo
Introdução

A rápida evolução da ressonância magnética cardíaca (RMC) e da angio-TC cardíaca colocam desafios aos clínicos quanto ao conhecimento das suas indicações, contraindicações, vantagens e desvantagens.

Métodos

Efetuámos um questionário online a todos os médicos sócios da Sociedade Portuguesa de Cardiologia com o intuito de avaliar a familiaridade, perceções e padrões de uso dos novos métodos de imagem.

Resultados

O questionário foi respondido por 205 médicos (21% do total). Cerca de metade disse requisitar menos de uma RMC (51%) ou angio-TC cardíaca (52%) por semana. A suspeita de doença coronária em doentes sintomáticos com probabilidade pré-teste intermédia foi considerada uma indicação boa ou excelente para angio-TC por 59% dos respondedores quando efetuada como exame de 2.a linha, e por 29% como exame de 1.a linha. Massas cardíacas, cardiopatias congénitas e miocardiopatias foram consideradas indicações boas/excelentes para RMC por mais de 90% dos respondedores, ao passo que a avaliação de viabilidade e enfarte com coronárias normais foram consideradas indicações boas/excelentes por 75 e 65% dos respondedores, respetivamente. Menos de metade (39%) respondeu corretamente a todas as perguntas acerca das contraindicações para RMC e 15% desconheciam que a RMC não utiliza radiação ionizante. As principais razões para não referenciar doentes para RMC foram a disponibilidade (45%) e o custo (36%).

Conclusões

Os cardiologistas portugueses parecem moderadamente familiarizados e conhecedores das indicações, contraindicações e vantagens dos novos métodos de imagem. Devem ser envidados esforços no sentido de melhorar estes indicadores por forma a permitir um uso racional destes exames complementares de diagnóstico.

Palavras-chave:
Ressonância magnética cardíaca
Angiotomografia computorizada cardíaca
Conhecimento médico
Abstract
Introduction

Rapid advances in cardiac magnetic resonance (CMR) and cardiac computed tomography angiography (CCTA) pose challenges for practicing physicians in terms of awareness of their indications, contraindications, advantages and pitfalls.

Methods

We conducted a nationwide online survey assessing the familiarity, perceptions and patterns of use concerning these imaging modalities based on a questionnaire sent to all physician members of the Portuguese Society of Cardiology.

Results

The responses from 205 physicians (21% response rate) were analyzed. Roughly half of them requested less than one CMR (51%) or CCTA (52%) per week.

Suspected coronary artery disease in symptomatic patients with intermediate pretest probability was considered a good or excellent indication for CCTA by 59% of respondents when performed as a second-line exam, and by 29% as a first-line exam. Cardiac masses, congenital heart disease and cardiomyopathies were considered good or excellent indications for CMR by over 90% of respondents, while assessment of myocardial viability and acute myocardial infarction with normal coronary arteries were considered good or excellent indications by 75% and 65% of respondents, respectively. Less than half (39%) answered all the questions regarding contraindications for CMR correctly, and 15% were unaware that CMR does not involve ionizing radiation. The main reasons for not referring a patient for CMR were limited availability (45%) and cost (36%).

Conclusions

Portuguese cardiologists appear to be moderately aware of the indications, contraindications and advantages of these new imaging modalities. Greater efforts should be made to improve physician education on this subject in order to improve patient care.

Keywords:
Cardiovascular magnetic resonance
Cardiac computed tomography
Medical knowledge
Texto Completo
Introdução

Nos últimos anos, importantes avanços tecnológicos permitiram que a ressonância magnética cardíaca (RMC) e a angio-TC cardíaca se fossem firmando como métodos de diagnóstico de crescente relevância na prática clínica. Estes avanços traduziram-se num aumento substancial das indicações para estes exames1–3. No entanto, o caráter relativamente recente e a rápida evolução destes métodos de imagem colocam desafios aos clínicos no que respeita ao conhecimento das suas indicações e contraindicações, bem como às suas potenciais vantagens e desvantagens quando comparados com métodos mais estabelecidos na prática clínica.

O objetivo deste trabalho foi avaliar a familiaridade, as perceções e os padrões de uso da RMC e angio-TC cardíaca entre os cardiologistas portugueses.

Métodos

Os médicos sócios da Sociedade Portuguesa de Cardiologia (SPC) foram convidados a responder a um questionário anónimo online através de um mailing, efetuado em janeiro de 2011, para os endereços eletrónicos constantes da base de dados da SPC. O estudo era identificado como uma iniciativa do Grupo de Estudo de Cardiologia Nuclear, Ressonância Magnética e TC Cardíaca (GECNRMTC) da SPC, sendo os médicos convidados a responder sem consultar quaisquer fontes. Um segundo mailing, destinado apenas aos não respondedores, foi enviado em outubro de 2011. Em ambos foi utilizado um código de identificação eletrónico para impedir que a mesma pessoa pudesse responder mais do que uma vez ao questionário.

Os questionários respondidos de forma muito incompleta (preenchimento limitado aos dados demográficos, n=18) foram excluídos da análise. Por uma questão de homogeneidade da população, foram também excluídas as respostas de médicos que afirmaram pertencer a outras especialidades que não Cardiologia, Cirurgia Cardiotorácica, Cardiologia Pediátrica e Medicina Interna. Foram excluídas por este motivo quatro respostas (Medicina Geral e Familiar, n=2; Medicina Física e de Reabilitação, n=1; Radiologia, n=1).

Os resultados são apresentados em valor absoluto e percentagem. Os dados de variáveis contínuas encontram-se expressos em média ± desvio padrão.

Resultados

Foram consideradas 205 respostas (correspondendo a 21% dos médicos sócios da SPC à data do primeiro mailing). Os médicos respondedores tinham uma idade média de 47 ± 11 anos, eram maioritariamente do sexo masculino (67%, n=137) e especialistas (89%, n=183) há 15 ± 10 anos. A grande maioria (87%, n=178) eram cardiologistas. Responderam também 15 cirurgiões cardíacos (7%), 6 cardiologistas pediátricos (3%) e 6 especialistas em Medicina Interna (3%). Os distritos com mais respondedores foram Lisboa (38%, n=77), Porto (20%, n=40), Coimbra (9%, n=19) e Viseu (3%, n=7). Responderam médicos de todos os distritos e regiões autónomas de Portugal, com exceção de Beja, Bragança e Guarda.

A maioria dos respondedores (80%, n=164) afirmou realizar regularmente ecocardiogramas transtorácicos; 10% (n=20) disseram fazer angio-TC cardíaca, 7% (n=15) cintigrafia de perfusão miocárdica e 7% (n=14) RMC. Apenas 17% (n=34) declararam praticar mais do que uma destas modalidades de imagem; outros 17% (n=34) revelaram não praticar nenhuma delas. A grande maioria dos respondedores (94%, n=192) afirmou-se capaz de fazer uma interpretação autónoma de imagens de ecocardiografia transtorácica, ao passo que 17% (n=34) disseram ser capazes de uma avaliação diagnóstica correta de imagens de RMC (Figura 1). O número de exames que cada médico disse requisitar numa semana de trabalho típica encontra-se discriminado na Figura 2. Ainda em relação aos hábitos de prescrição de exames, a maioria dos respondedores (60%, n=122) declarou nunca ter pedido um score de cálcio, 15% (n=30) disseram nunca ter pedido uma angio-TC cardíaca e 5% (n=11) afirmaram nunca ter pedido uma RMC. Em 18% (n=37) e 20% (n=40) dos casos, respetivamente, o último pedido de angio-TC ou RMC tinha sido feito há mais de 6 meses.

Figura 1.

Respostas à questão: «Em qual ou quais das seguintes modalidades pensa que seria geralmente capaz de fazer uma avaliação diagnóstica correta com base apenas nas imagens ou filmes do exame (sem relatório)?». AngioTC: angiotomografia computorizada; CAT: coronariografia invasiva; CPM: cintigrafia de perfusão miocárdica; Eco: ecocardiografia transtorácica; RMC: ressonância magnética cardíaca.

(0.1MB).
Figura 2.

Respostas à questão: «Numa semana de trabalho típica, quantos exames requisita de cada uma das seguintes modalidades de imagem? (Se trabalha em vários locais/contextos, considere o somatório destes)». AngioTC: angiotomografia computorizada; CPM: cintigrafia de perfusão miocárdica; Eco: ecocardiograma transtorácico; Eco stress: ecocardiografia de sobrecarga; RMC: ressonância magnética cardíaca; Score Ca: score de cálcio.

(0.23MB).

Quando convidados a classificar um conjunto de oito indicações para RMC, a maioria considerou as indicações boas ou excelentes, com exceção da angio-RM das artérias coronárias (Figura 3). Massas cardíacas, cardiopatias congénitas e miocardiopatias foram consideradas indicações boas/excelentes para RMC por mais de 90% dos respondedores, ao passo que a avaliação de viabilidade e enfarte com coronárias angiograficamente normais foram consideradas indicações boas/excelentes por 75 e 65% dos respondedores, respetivamente. Quanto às indicações para angio-TC, as mais bem classificadas foram a avaliação de doente assintomático com prova de esforço positiva, a avaliação de bypasses, a avaliação de doente sintomático com probabilidade pré-teste intermédia de doença coronária obstrutiva (como exame de 2.ª linha), e a exclusão de doença coronária pré-cirurgia valvular (Figura 4). A suspeita de doença coronária em doentes sintomáticos com probabilidade pré-teste intermédia foi considerada uma indicação boa ou excelente para angio-TC por 29% dos respondedores quando efetuada como exame de 1.ª linha.

Figura 3.

Respostas à questão: «Como classificaria as seguintes indicações para ressonância magnética cardíaca?». AngioRM: angioressonância magnética; CAVD: cardiopatia arritmogénica do ventrículo direito; DCC: doença cardíaca congénita; EAM CN: enfarte agudo do miocárdio com coronárias normais; NS/NR: não sabe/não responde; MCH: miocardiopatia hipertrófica; RM stress: ressonância magnética de sobrecarga.

(0.3MB).
Figura 4.

Respostas à questão: «Como classificaria as seguintes indicações para angio-TC cardíaca?». A – Doente sintomático com probabilidade pré-teste intermédia de doença coronária obstrutiva (como exame de 2.a linha); B – Doente sintomático com probabilidade pré-teste intermédia de doença coronária obstrutiva (como exame de 1.a linha); C – Doente assintomático com prova de esforço positiva; D – Doente assintomático com vários fatores de risco cardiovascular; E – Avaliação de bypasses; F – Doente com doença coronária conhecida; G – Avaliação de stents coronários; H – Exclusão de doença coronária pré-cirurgia valvular. NS/NR: não sabe/não responde.

(0.3MB).

Quanto às contraindicações para RMC, a grande maioria (91%) identificou a presença de pacemaker ou cardioversor-desfibrilhador implantável como contraindicação, mas uma percentagem significativa considerou que a presença de prótese valvular mecânica ou de fios de aço de sutura de esternotomia contraindicavam o exame (45 e 25%, respetivamente) (Figura 5). Apenas 43% (79/185) responderam corretamente a todas as questões acerca das contraindicações para RMC.

Figura 5.

Respostas à questão «Qual ou quais das seguintes pensa serem contraindicação para a realização de ressonância magnética cardíaca?». As opções corretas encontram-se a verde e as incorretas a vermelho. PM/CDI: pacemaker/cardioversor-desfibrilhador implantável.

(0.18MB).

De seguida, os inquiridos eram convidados a ordenar por ordem crescente de dose média de radiação as quatro seguintes técnicas: cintigrafia de perfusão miocárdica (CPM) com 99mTc (protocolo stress-repouso), angiografia coronária invasiva diagnóstica (sem ventriculografia), angio-TC cardíaca e RMC. Dos 173 médicos que responderam a esta questão, 40% (n=69) consideram ser a CPM a técnica com maior dose média de radiação ionizante, ao passo que 27 (n=46) e 25% (n=44) afirmam ser a angio-TC e a angiografia coronária diagnóstica, respetivamente. Cerca de metade dos respondedores (54%, n=94) pensa que a dose média de radiação da angio-TC é superior à dose da coronariografia invasiva; 45% (n=78) pensam que a dose média da angio-TC é superior à da CPM. Quanto à RMC, 15% dos respondedores (n=26) parecem desconhecer que esta técnica não emprega radiação ionizante.

Na questão seguinte, pedia-se aos inquiridos que ordenassem por ordem crescente de custo médio os seguintes exames (sem atender a questões de comparticipação ou reembolso): ecocardiograma de sobrecarga, CPM, angiografia coronária invasiva diagnóstica, angio-TC cardíaca e RMC. Dos 163 médicos que responderam a esta questão, 50% (n=81) consideraram ser a coronariografia invasiva a técnica mais dispendiosa, ao passo que 40 (n=65) e 7% (n=12) afirmaram ser a RMC e a CPM, respetivamente. Apenas 2% (n=3) dizem ser a angio-TC cardíaca a técnica mais onerosa. Não obstante, 66 (n=108) e 63% (n=102) pensam que a angio-TC é mais cara que a CPM e a angiografia invasiva, respetivamente. Quanto à RMC, 67 (n=109) e 53% (n=87) pensam que é uma técnica mais dispendiosa que a CPM e a angiografia invasiva, respetivamente.

Quando questionados acerca do principal obstáculo ao uso mais frequente da RMC na prática clínica, 45% dos respondedores (n=84) identificaram problemas de acessibilidade, 36% (n=66) o custo, e 15% (n=27) a falta de familiaridade com a técnica. As opiniões dos respondedores em relação ao score de cálcio encontram-se expostas na Tabela 1.

Tabela 1.

Respostas à questão: «Qual das seguintes afirmações se aproxima mais da sua opinião acerca do score de cálcio?»

Opinião/Opinion   
Potencialmente interessante, mas a evidência é ainda insuficiente para o tornar parte da prática clínica diáriaPotentially interesting, but the evidence is still insufficient to make it a part of everyday clinical practice  41% (n=76) 
É uma ferramenta útil, que deveria ser mais utilizadaA useful tool. Should be used more often.  27% (n=51) 
É um gerador de exames e custos desnecessáriosResults in unnecessary tests and costs.  15% (n=27) 
Não tenho opinião sobre este assuntoI have no opinion on this topic  7% (n=13) 
Não acrescenta nada à avaliação clássica do risco cardiovascularAdds nothing to the classic cardiovascular risk assessment  6% (n=11) 
Deveria estar para a Cardiologia como a mamografia está para a SenologiaIt's place in Cardiology should be similar to the place of mammography in Senology  4% (n=7) 
Discussão

Tanto quanto é do nosso conhecimento, este é o primeiro estudo destinado a avaliar a familiaridade dos cardiologistas portugueses com as técnicas de RMC e TC cardíaca. De uma forma global, pode dizer-se que estes parecem moderadamente familiarizados e conhecedores das indicações, contraindicações, vantagens e desvantagens destes métodos de imagem. No entanto, parece existir algum desfasamento entre a utilidade que os inquiridos reconhecem a estas técnicas e o uso que delas fazem na prática clínica. A título de exemplo, apesar de a maioria dos clínicos respondedores considerarem a RMC como uma ferramenta útil ou muito útil numa grande variedade de indicações clínicas muito prevalentes, cerca de 1/4 não tinha pedido qualquer RMC nos últimos seis meses (incluindo 5% sem qualquer pedido ao longo de toda a sua prática clínica). Este dado poderá significar que os cardiologistas portugueses tendem a reservar este exame para os casos mais complexos (em que os testes «convencionais» sejam incapazes de dar uma resposta clínica adequada), mas hesitam em usar a RMC como alternativa a outros métodos com os quais estão mais familiarizados. De facto, mesmo em situações em que a RMC demonstrou ótimo desempenho, como no estudo de viabilidade miocárdica4, no diagnóstico diferencial de enfarte com coronárias angiograficamente normais5 e na miocardite6, cerca de 25 a 35% dos inquiridos não as consideraram boas razões para referenciação para RMC. Talvez de forma menos surpreendente, por ser uma técnica mais recente e com implantação ainda incipiente em algumas zonas do país, os estudos de isquemia por RMC foram considerados uma indicação importante por pouco mais de metade dos respondedores. No entanto, atendendo a que a RMC de sobrecarga obteve resultados superiores à CPM e ao ecocardiograma de sobrecarga em estudos comparativos diretos7,8, é de esperar um crescimento significativo deste método nos próximos anos.

As razões apontadas para não solicitar uma RMC na prática clínica são várias, sendo a dificuldade de acesso o principal problema identificado pelos participantes no estudo (45%). Apesar de a disponibilidade da técnica ter aumentado muito nos últimos anos (sobretudo nos grandes centros, onde a maioria dos clínicos respondedores exerce a sua prática clínica), há que reconhecer que ela ainda não se encontra acessível em muitos Hospitais do Serviço Nacional de Saúde, onde poderão existir dificuldades ou relutância no envio para outras instituições. Simultaneamente, mais de 1/3 identificou o custo da técnica como sendo o principal fator limitante. Esta última justificação, porém, parece ter origem na perceção errada de que a RMC é um exame mais caro do que, por exemplo, uma CPM ou uma angiografia coronária invasiva. Na realidade, a RMC apresenta um custo inferior ao da CPM e da coronariografia por cateterismo9. Novamente, é de referir que a RMC não está disponível em muitos Hospitais e não se encontra convencionada pelo Serviço Nacional de Saúde, o que pode constituir um obstáculo ao seu uso na prática clínica corrente. Por outro lado, apenas uma minoria dos cardiologistas (15%) aponta a falta de familiaridade como uma razão importante para a não referenciação. Esta falta de familiaridade torna-se relativamente evidente quando atendemos à diminuta proporção dos respondedores que considerou ser capaz de fazer uma avaliação diagnóstica correta autónoma, à percentagem de inquiridos que desconhece várias das contraindicações para RMC e, mais ainda, ao facto de 15% dos respondedores pensarem que a técnica emprega radiação ionizante. Estes resultados, que seriam piores se os médicos executantes habituais tivessem sido excluídos da análise (dados não apresentados), reforçam a necessidade de formação nesta área da imagiologia cardíaca que, até há pouco tempo, merecia muito pouca atenção nos curricula da Cardiologia.

A familiaridade dos cardiologistas com a angio-TC parece ser ligeiramente superior à reportada para a RMC, com 29% dos respondedores a consideraram-se capazes de uma interpretação autónoma dos exames. A maior implantação da angio-TC no nosso país e a sua menor complexidade técnica poderão justificar esta diferença. É também de realçar que uma percentagem relevante de cardiologistas (quase 30%) considera que esta técnica é boa ou excelente quando usada como primeiro teste na avaliação de doentes sintomáticos com probabilidade pré-teste intermédia, uma conceção inovadora que está em linha com recomendações clínicas recentemente publicadas1,10. Parece assim que os cardiologistas portugueses têm uma perceção globalmente adequada da utilidade clínica da angio-TC, identificando os doentes que mais beneficiam da técnica, nomeadamente aqueles com suspeita de doença coronária e com probabilidade pré-teste intermédia ou baixa. No entanto, cerca de 1/3 dos inquiridos afirmaram não ter pedido qualquer angio-TC nos últimos seis meses (incluindo cerca de 15% de clínicos que declararam nunca ter pedido uma angio-TC em toda a sua prática clínica). Tal como na RMC, parece existir aqui alguma dissociação entre o reconhecimento da utilidade da técnica e o seu uso na prática clínica, o que poderá estar associado a problemas de acessibilidade e/ou a perceções relativas a custos e dose de radiação, entre outros. No que diz respeito aos custos, é interessante notar que a angio-TC é percebida por cerca de dois terços dos inquiridos como uma técnica mais dispendiosa do que a angiografia coronária invasiva ou que a CPM. Na realidade, o preço médio da angio-TC é inferior a metade do custo de qualquer um destes exames9. O facto de uma grande proporção dos inquiridos não identificar a angiografia coronária invasiva diagnóstica como o teste mais dispendioso de todos os apresentados no inquérito poderá dever-se ao fácil acesso que os clínicos têm a esta técnica e ao facto de a grande maioria desses exames ser realizada no Serviço Nacional de Saúde, sem que o médico referenciador ou o doente tomem consciência dos custos envolvidos. Quanto à dose de radiação, cerca de metade dos inquiridos pensam que a dose média da angio-TC é superior à da angiografia coronária invasiva ou mesmo da CPM. Estudos da prática clínica diária mostram que esta perceção não corresponde à realidade, sendo as doses médias de radiação atualmente empregues na angio-TC significativamente inferiores às da CPM, e semelhantes ou inferiores à dose de radiação de um cateterismo diagnóstico11,12.

O acesso relativamente mais fácil à angiografia coronária invasiva do que à angio-TC, juntamente com algumas perceções incorretas acerca dos custos e dose de radiação poderão explicar, em parte, a elevada percentagem de cateterismos diagnósticos sem doença coronária obstrutiva, que se situa entre os 41-62% nas séries publicadas13–15. É expectável que uma maior implementação da angio-TC cardíaca contribua para minorar este problema, já que esta técnica, quando corretamente utilizada, parece ter um impacto positivo na redução do número de coronariografias normais16.

No que diz respeito ao score de cálcio coronário, é interessante notar que, embora apenas uma pequena percentagem considere que este exame não aporta informação prognóstica incremental à avaliação clássica do risco cardiovascular, a maioria (60%) declarou nunca ter pedido um score de cálcio em toda a sua prática clínica. Este método está provavelmente subutilizado, atendendo ao facto de que parece ser superior a outros marcadores em termos de poder discriminativo e reclassificação de risco17 e de que apresenta atualmente uma indicação de classe iia nas recomendações europeias e norte-americanas para a estratificação de risco cardiovascular em indivíduos assintomáticos com risco intermédio18,19. Os cardiologistas portugueses parecem reconhecer o seu potencial, mas consideram que a evidência é ainda insuficiente para a tornar parte da prática clínica diária, o que poderá ser um reflexo da ausência de orientações terapêuticas claras em função dos valores de score de cálcio.

Como comentário final, parece evidente alguma falta de familiaridade dos cardiologistas portugueses com estes exames. Para isso contribuem certamente a relativa juventude de ambas as técnicas e o facto de não estarem habitualmente disponíveis nos Serviços de Cardiologia. A recente inclusão da RMC e angio-TC nos programas de formação dos internos de Cardiologia portugueses poderá revelar-se uma medida eficaz para melhorar o conhecimento e a implementação destes métodos. Paralelamente, parece ser necessário e desejável intensificar as iniciativas nacionais de formação contínua nesta área.

Este estudo apresenta algumas limitações que importa considerar. Em primeiro lugar, apenas foram apreciadas as respostas dos médicos com endereço de email válido na base de dados da SPC e que voluntariamente responderam às questões colocadas. Por este motivo, existe provavelmente um viés de seleção que tende a sobrerrepresentar médicos com interesse e conhecimento nestas áreas e por isso mais propensos a responderem a um inquérito sobre estes temas. Por outro lado, por não existir ainda um levantamento nacional e regional da disponibilidade da RMC e angio-TC cardíaca, os dados relativos à acessibilidade não puderam ser relacionados com as respostas obtidas. Ainda assim, parece evidente que as dificuldades no acesso são uma realidade que merece atenção por parte dos responsáveis. Só assim a escolha do método diagnóstico adequado a cada situação clínica poderá ser verdadeiramente baseada na evidência e de acordo com a melhor relação custo/benefício.

Conclusões

Os cardiologistas portugueses parecem moderadamente familiarizados e conhecedores das indicações, contraindicações, vantagens e desvantagens da RMC e angio-TC cardíaca. Os padrões de uso destes métodos parecem ficar um pouco aquém da utilidade clínica que lhes é reconhecida pelos clínicos, provavelmente devido a problemas de acessibilidade e a algumas perceções incorretas acerca destes exames, nomeadamente no que diz respeito aos seus custos e às doses de radiação envolvidas. Devem ser envidados esforços no sentido de melhorar a familiaridade dos cardiologistas portugueses com a RMC e angio-TC cardíaca, por forma a permitir um uso racional e apropriado destes exames complementares de diagnóstico.

Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animais

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Direito à privacidade e consentimento escrito

Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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