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bem como &#224;s suas potenciais vantagens e desvantagens quando comparados com m&#233;todos mais estabelecidos na pr&#225;tica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste trabalho foi avaliar a familiaridade&#44; as perce&#231;&#245;es e os padr&#245;es de uso da RMC e angio-TC card&#237;aca entre os cardiologistas portugueses&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os m&#233;dicos s&#243;cios da Sociedade Portuguesa de Cardiologia &#40;SPC&#41; foram convidados a responder a um question&#225;rio an&#243;nimo <span class="elsevierStyleItalic">online</span> atrav&#233;s de um <span class="elsevierStyleItalic">mailing</span>&#44; efetuado em janeiro de 2011&#44; para os endere&#231;os eletr&#243;nicos constantes da base de dados da SPC&#46; O estudo era identificado como uma iniciativa do Grupo de Estudo de Cardiologia Nuclear&#44; Resson&#226;ncia Magn&#233;tica e TC Card&#237;aca &#40;GECNRMTC&#41; da SPC&#44; sendo os m&#233;dicos convidados a responder sem consultar quaisquer fontes&#46; Um segundo <span class="elsevierStyleItalic">mailing</span>&#44; destinado apenas aos n&#227;o respondedores&#44; foi enviado em outubro de 2011&#46; Em ambos foi utilizado um c&#243;digo de identifica&#231;&#227;o eletr&#243;nico para impedir que a mesma pessoa pudesse responder mais do que uma vez ao question&#225;rio&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os question&#225;rios respondidos de forma muito incompleta &#40;preenchimento limitado aos dados demogr&#225;ficos&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#41; foram exclu&#237;dos da an&#225;lise&#46; Por uma quest&#227;o de homogeneidade da popula&#231;&#227;o&#44; foram tamb&#233;m exclu&#237;das as respostas de m&#233;dicos que afirmaram pertencer a outras especialidades que n&#227;o Cardiologia&#44; Cirurgia Cardiotor&#225;cica&#44; Cardiologia Pedi&#225;trica e Medicina Interna&#46; Foram exclu&#237;das por este motivo quatro respostas &#40;Medicina Geral e Familiar&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#59; Medicina F&#237;sica e de Reabilita&#231;&#227;o&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#59; Radiologia&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados s&#227;o apresentados em valor absoluto e percentagem&#46; Os dados de vari&#225;veis cont&#237;nuas encontram-se expressos em m&#233;dia&#160;&#177;&#160;desvio padr&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram consideradas 205 respostas &#40;correspondendo a 21&#37; dos m&#233;dicos s&#243;cios da SPC &#224; data do primeiro <span class="elsevierStyleItalic">mailing</span>&#41;&#46; Os m&#233;dicos respondedores tinham uma idade m&#233;dia de 47&#160;&#177;&#160;11 anos&#44; eram maioritariamente do sexo masculino &#40;67&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>137&#41; e especialistas &#40;89&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>183&#41; h&#225; 15&#160;&#177;&#160;10 anos&#46; A grande maioria &#40;87&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>178&#41; eram cardiologistas&#46; Responderam tamb&#233;m 15 cirurgi&#245;es card&#237;acos &#40;7&#37;&#41;&#44; 6 cardiologistas pedi&#225;tricos &#40;3&#37;&#41; e 6 especialistas em Medicina Interna &#40;3&#37;&#41;&#46; Os distritos com mais respondedores foram Lisboa &#40;38&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>77&#41;&#44; Porto &#40;20&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#41;&#44; Coimbra &#40;9&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#41; e Viseu &#40;3&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41;&#46; Responderam m&#233;dicos de todos os distritos e regi&#245;es aut&#243;nomas de Portugal&#44; com exce&#231;&#227;o de Beja&#44; Bragan&#231;a e Guarda&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos respondedores &#40;80&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>164&#41; afirmou realizar regularmente ecocardiogramas transtor&#225;cicos&#59; 10&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41; disseram fazer angio-TC card&#237;aca&#44; 7&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41; cintigrafia de perfus&#227;o mioc&#225;rdica e 7&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#41; RMC&#46; Apenas 17&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#41; declararam praticar mais do que uma destas modalidades de imagem&#59; outros 17&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#41; revelaram n&#227;o praticar nenhuma delas&#46; A grande maioria dos respondedores &#40;94&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>192&#41; afirmou-se capaz de fazer uma interpreta&#231;&#227;o aut&#243;noma de imagens de ecocardiografia transtor&#225;cica&#44; ao passo que 17&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#41; disseram ser capazes de uma avalia&#231;&#227;o diagn&#243;stica correta de imagens de RMC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46; O n&#250;mero de exames que cada m&#233;dico disse requisitar numa semana de trabalho t&#237;pica encontra-se discriminado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#46; Ainda em rela&#231;&#227;o aos h&#225;bitos de prescri&#231;&#227;o de exames&#44; a maioria dos respondedores &#40;60&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>122&#41; declarou nunca ter pedido um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de c&#225;lcio&#44; 15&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41; disseram nunca ter pedido uma angio-TC card&#237;aca e 5&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41; afirmaram nunca ter pedido uma RMC&#46; Em 18&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37&#41; e 20&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#41; dos casos&#44; respetivamente&#44; o &#250;ltimo pedido de angio-TC ou RMC tinha sido feito h&#225; mais de 6 meses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando convidados a classificar um conjunto de oito indica&#231;&#245;es para RMC&#44; a maioria considerou as indica&#231;&#245;es boas ou excelentes&#44; com exce&#231;&#227;o da angio-RM das art&#233;rias coron&#225;rias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46; Massas card&#237;acas&#44; cardiopatias cong&#233;nitas e miocardiopatias foram consideradas indica&#231;&#245;es boas&#47;excelentes para RMC por mais de 90&#37; dos respondedores&#44; ao passo que a avalia&#231;&#227;o de viabilidade e enfarte com coron&#225;rias angiograficamente normais foram consideradas indica&#231;&#245;es boas&#47;excelentes por 75 e 65&#37; dos respondedores&#44; respetivamente&#46; Quanto &#224;s indica&#231;&#245;es para angio-TC&#44; as mais bem classificadas foram a avalia&#231;&#227;o de doente assintom&#225;tico com prova de esfor&#231;o positiva&#44; a avalia&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">bypasses</span>&#44; a avalia&#231;&#227;o de doente sintom&#225;tico com probabilidade pr&#233;-teste interm&#233;dia de doen&#231;a coron&#225;ria obstrutiva &#40;como exame de 2&#46;&#170; linha&#41;&#44; e a exclus&#227;o de doen&#231;a coron&#225;ria pr&#233;-cirurgia valvular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#46; A suspeita de doen&#231;a coron&#225;ria em doentes sintom&#225;ticos com probabilidade pr&#233;-teste interm&#233;dia foi considerada uma indica&#231;&#227;o boa ou excelente para angio-TC por 29&#37; dos respondedores quando efetuada como exame de 1&#46;&#170; linha&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto &#224;s contraindica&#231;&#245;es para RMC&#44; a grande maioria &#40;91&#37;&#41; identificou a presen&#231;a de <span class="elsevierStyleItalic">pacemaker</span> ou cardioversor-desfibrilhador implant&#225;vel como contraindica&#231;&#227;o&#44; mas uma percentagem significativa considerou que a presen&#231;a de pr&#243;tese valvular mec&#226;nica ou de fios de a&#231;o de sutura de esternotomia contraindicavam o exame &#40;45 e 25&#37;&#44; respetivamente&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>&#41;&#46; Apenas 43&#37; &#40;79&#47;185&#41; responderam corretamente a todas as quest&#245;es acerca das contraindica&#231;&#245;es para RMC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De seguida&#44; os inquiridos eram convidados a ordenar por ordem crescente de dose m&#233;dia de radia&#231;&#227;o as quatro seguintes t&#233;cnicas&#58; cintigrafia de perfus&#227;o mioc&#225;rdica &#40;CPM&#41; com <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc &#40;protocolo <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>-repouso&#41;&#44; angiografia coron&#225;ria invasiva diagn&#243;stica &#40;sem ventriculografia&#41;&#44; angio-TC card&#237;aca e RMC&#46; Dos 173 m&#233;dicos que responderam a esta quest&#227;o&#44; 40&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>69&#41; consideram ser a CPM a t&#233;cnica com maior dose m&#233;dia de radia&#231;&#227;o ionizante&#44; ao passo que 27 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46&#41; e 25&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44&#41; afirmam ser a angio-TC e a angiografia coron&#225;ria diagn&#243;stica&#44; respetivamente&#46; Cerca de metade dos respondedores &#40;54&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>94&#41; pensa que a dose m&#233;dia de radia&#231;&#227;o da angio-TC &#233; superior &#224; dose da coronariografia invasiva&#59; 45&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>78&#41; pensam que a dose m&#233;dia da angio-TC &#233; superior &#224; da CPM&#46; Quanto &#224; RMC&#44; 15&#37; dos respondedores &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#41; parecem desconhecer que esta t&#233;cnica n&#227;o emprega radia&#231;&#227;o ionizante&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na quest&#227;o seguinte&#44; pedia-se aos inquiridos que ordenassem por ordem crescente de custo m&#233;dio os seguintes exames &#40;sem atender a quest&#245;es de comparticipa&#231;&#227;o ou reembolso&#41;&#58; ecocardiograma de sobrecarga&#44; CPM&#44; angiografia coron&#225;ria invasiva diagn&#243;stica&#44; angio-TC card&#237;aca e RMC&#46; Dos 163 m&#233;dicos que responderam a esta quest&#227;o&#44; 50&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>81&#41; consideraram ser a coronariografia invasiva a t&#233;cnica mais dispendiosa&#44; ao passo que 40 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&#41; e 7&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#41; afirmaram ser a RMC e a CPM&#44; respetivamente&#46; Apenas 2&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; dizem ser a angio-TC card&#237;aca a t&#233;cnica mais onerosa&#46; N&#227;o obstante&#44; 66 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>108&#41; e 63&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>102&#41; pensam que a angio-TC &#233; mais cara que a CPM e a angiografia invasiva&#44; respetivamente&#46; Quanto &#224; RMC&#44; 67 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>109&#41; e 53&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>87&#41; pensam que &#233; uma t&#233;cnica mais dispendiosa que a CPM e a angiografia invasiva&#44; respetivamente&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando questionados acerca do principal obst&#225;culo ao uso mais frequente da RMC na pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; 45&#37; dos respondedores &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>84&#41; identificaram problemas de acessibilidade&#44; 36&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>66&#41; o custo&#44; e 15&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#41; a falta de familiaridade com a t&#233;cnica&#46; As opini&#245;es dos respondedores em rela&#231;&#227;o ao <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de c&#225;lcio encontram-se expostas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discuss&#227;o</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto quanto &#233; do nosso conhecimento&#44; este &#233; o primeiro estudo destinado a avaliar a familiaridade dos cardiologistas portugueses com as t&#233;cnicas de RMC e TC card&#237;aca&#46; De uma forma global&#44; pode dizer-se que estes parecem moderadamente familiarizados e conhecedores das indica&#231;&#245;es&#44; contraindica&#231;&#245;es&#44; vantagens e desvantagens destes m&#233;todos de imagem&#46; No entanto&#44; parece existir algum desfasamento entre a utilidade que os inquiridos reconhecem a estas t&#233;cnicas e o uso que delas fazem na pr&#225;tica cl&#237;nica&#46; A t&#237;tulo de exemplo&#44; apesar de a maioria dos cl&#237;nicos respondedores considerarem a RMC como uma ferramenta &#250;til ou muito &#250;til numa grande variedade de indica&#231;&#245;es cl&#237;nicas muito prevalentes&#44; cerca de 1&#47;4 n&#227;o tinha pedido qualquer RMC nos &#250;ltimos seis meses &#40;incluindo 5&#37; sem qualquer pedido ao longo de toda a sua pr&#225;tica cl&#237;nica&#41;&#46; Este dado poder&#225; significar que os cardiologistas portugueses tendem a reservar este exame para os casos mais complexos &#40;em que os testes &#171;convencionais&#187; sejam incapazes de dar uma resposta cl&#237;nica adequada&#41;&#44; mas hesitam em usar a RMC como alternativa a outros m&#233;todos com os quais est&#227;o mais familiarizados&#46; De facto&#44; mesmo em situa&#231;&#245;es em que a RMC demonstrou &#243;timo desempenho&#44; como no estudo de viabilidade mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; no diagn&#243;stico diferencial de enfarte com coron&#225;rias angiograficamente normais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> e na miocardite<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; cerca de 25 a 35&#37; dos inquiridos n&#227;o as consideraram boas raz&#245;es para referencia&#231;&#227;o para RMC&#46; Talvez de forma menos surpreendente&#44; por ser uma t&#233;cnica mais recente e com implanta&#231;&#227;o ainda incipiente em algumas zonas do pa&#237;s&#44; os estudos de isquemia por RMC foram considerados uma indica&#231;&#227;o importante por pouco mais de metade dos respondedores&#46; No entanto&#44; atendendo a que a RMC de sobrecarga obteve resultados superiores &#224; CPM e ao ecocardiograma de sobrecarga em estudos comparativos diretos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#44; &#233; de esperar um crescimento significativo deste m&#233;todo nos pr&#243;ximos anos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As raz&#245;es apontadas para n&#227;o solicitar uma RMC na pr&#225;tica cl&#237;nica s&#227;o v&#225;rias&#44; sendo a dificuldade de acesso o principal problema identificado pelos participantes no estudo &#40;45&#37;&#41;&#46; Apesar de a disponibilidade da t&#233;cnica ter aumentado muito nos &#250;ltimos anos &#40;sobretudo nos grandes centros&#44; onde a maioria dos cl&#237;nicos respondedores exerce a sua pr&#225;tica cl&#237;nica&#41;&#44; h&#225; que reconhecer que ela ainda n&#227;o se encontra acess&#237;vel em muitos Hospitais do Servi&#231;o Nacional de Sa&#250;de&#44; onde poder&#227;o existir dificuldades ou relut&#226;ncia no envio para outras institui&#231;&#245;es&#46; Simultaneamente&#44; mais de 1&#47;3 identificou o custo da t&#233;cnica como sendo o principal fator limitante&#46; Esta &#250;ltima justifica&#231;&#227;o&#44; por&#233;m&#44; parece ter origem na perce&#231;&#227;o errada de que a RMC &#233; um exame mais caro do que&#44; por exemplo&#44; uma CPM ou uma angiografia coron&#225;ria invasiva&#46; Na realidade&#44; a RMC apresenta um custo inferior ao da CPM e da coronariografia por cateterismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Novamente&#44; &#233; de referir que a RMC n&#227;o est&#225; dispon&#237;vel em muitos Hospitais e n&#227;o se encontra convencionada pelo Servi&#231;o Nacional de Sa&#250;de&#44; o que pode constituir um obst&#225;culo ao seu uso na pr&#225;tica cl&#237;nica corrente&#46; Por outro lado&#44; apenas uma minoria dos cardiologistas &#40;15&#37;&#41; aponta a falta de familiaridade como uma raz&#227;o importante para a n&#227;o referencia&#231;&#227;o&#46; Esta falta de familiaridade torna-se relativamente evidente quando atendemos &#224; diminuta propor&#231;&#227;o dos respondedores que considerou ser capaz de fazer uma avalia&#231;&#227;o diagn&#243;stica correta aut&#243;noma&#44; &#224; percentagem de inquiridos que desconhece v&#225;rias das contraindica&#231;&#245;es para RMC e&#44; mais ainda&#44; ao facto de 15&#37; dos respondedores pensarem que a t&#233;cnica emprega radia&#231;&#227;o ionizante&#46; Estes resultados&#44; que seriam piores se os m&#233;dicos executantes habituais tivessem sido exclu&#237;dos da an&#225;lise &#40;dados n&#227;o apresentados&#41;&#44; refor&#231;am a necessidade de forma&#231;&#227;o nesta &#225;rea da imagiologia card&#237;aca que&#44; at&#233; h&#225; pouco tempo&#44; merecia muito pouca aten&#231;&#227;o nos <span class="elsevierStyleItalic">curricula</span> da Cardiologia&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A familiaridade dos cardiologistas com a angio-TC parece ser ligeiramente superior &#224; reportada para a RMC&#44; com 29&#37; dos respondedores a consideraram-se capazes de uma interpreta&#231;&#227;o aut&#243;noma dos exames&#46; A maior implanta&#231;&#227;o da angio-TC no nosso pa&#237;s e a sua menor complexidade t&#233;cnica poder&#227;o justificar esta diferen&#231;a&#46; &#201; tamb&#233;m de real&#231;ar que uma percentagem relevante de cardiologistas &#40;quase 30&#37;&#41; considera que esta t&#233;cnica &#233; boa ou excelente quando usada como primeiro teste na avalia&#231;&#227;o de doentes sintom&#225;ticos com probabilidade pr&#233;-teste interm&#233;dia&#44; uma conce&#231;&#227;o inovadora que est&#225; em linha com recomenda&#231;&#245;es cl&#237;nicas recentemente publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a>&#46; Parece assim que os cardiologistas portugueses t&#234;m uma perce&#231;&#227;o globalmente adequada da utilidade cl&#237;nica da angio-TC&#44; identificando os doentes que mais beneficiam da t&#233;cnica&#44; nomeadamente aqueles com suspeita de doen&#231;a coron&#225;ria e com probabilidade pr&#233;-teste interm&#233;dia ou baixa&#46; No entanto&#44; cerca de 1&#47;3 dos inquiridos afirmaram n&#227;o ter pedido qualquer angio-TC nos &#250;ltimos seis meses &#40;incluindo cerca de 15&#37; de cl&#237;nicos que declararam nunca ter pedido uma angio-TC em toda a sua pr&#225;tica cl&#237;nica&#41;&#46; Tal como na RMC&#44; parece existir aqui alguma dissocia&#231;&#227;o entre o reconhecimento da utilidade da t&#233;cnica e o seu uso na pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; o que poder&#225; estar associado a problemas de acessibilidade e&#47;ou a perce&#231;&#245;es relativas a custos e dose de radia&#231;&#227;o&#44; entre outros&#46; No que diz respeito aos custos&#44; &#233; interessante notar que a angio-TC &#233; percebida por cerca de dois ter&#231;os dos inquiridos como uma t&#233;cnica mais dispendiosa do que a angiografia coron&#225;ria invasiva ou que a CPM&#46; Na realidade&#44; o pre&#231;o m&#233;dio da angio-TC &#233; inferior a metade do custo de qualquer um destes exames<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; O facto de uma grande propor&#231;&#227;o dos inquiridos n&#227;o identificar a angiografia coron&#225;ria invasiva diagn&#243;stica como o teste mais dispendioso de todos os apresentados no inqu&#233;rito poder&#225; dever-se ao f&#225;cil acesso que os cl&#237;nicos t&#234;m a esta t&#233;cnica e ao facto de a grande maioria desses exames ser realizada no Servi&#231;o Nacional de Sa&#250;de&#44; sem que o m&#233;dico referenciador ou o doente tomem consci&#234;ncia dos custos envolvidos&#46; Quanto &#224; dose de radia&#231;&#227;o&#44; cerca de metade dos inquiridos pensam que a dose m&#233;dia da angio-TC &#233; superior &#224; da angiografia coron&#225;ria invasiva ou mesmo da CPM&#46; Estudos da pr&#225;tica cl&#237;nica di&#225;ria mostram que esta perce&#231;&#227;o n&#227;o corresponde &#224; realidade&#44; sendo as doses m&#233;dias de radia&#231;&#227;o atualmente empregues na angio-TC significativamente inferiores &#224;s da CPM&#44; e semelhantes ou inferiores &#224; dose de radia&#231;&#227;o de um cateterismo diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O acesso relativamente mais f&#225;cil &#224; angiografia coron&#225;ria invasiva do que &#224; angio-TC&#44; juntamente com algumas perce&#231;&#245;es incorretas acerca dos custos e dose de radia&#231;&#227;o poder&#227;o explicar&#44; em parte&#44; a elevada percentagem de cateterismos diagn&#243;sticos sem doen&#231;a coron&#225;ria obstrutiva&#44; que se situa entre os 41-62&#37; nas s&#233;ries publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; &#201; expect&#225;vel que uma maior implementa&#231;&#227;o da angio-TC card&#237;aca contribua para minorar este problema&#44; j&#225; que esta t&#233;cnica&#44; quando corretamente utilizada&#44; parece ter um impacto positivo na redu&#231;&#227;o do n&#250;mero de coronariografias normais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que diz respeito ao <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de c&#225;lcio coron&#225;rio&#44; &#233; interessante notar que&#44; embora apenas uma pequena percentagem considere que este exame n&#227;o aporta informa&#231;&#227;o progn&#243;stica incremental &#224; avalia&#231;&#227;o cl&#225;ssica do risco cardiovascular&#44; a maioria &#40;60&#37;&#41; declarou nunca ter pedido um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de c&#225;lcio em toda a sua pr&#225;tica cl&#237;nica&#46; Este m&#233;todo est&#225; provavelmente subutilizado&#44; atendendo ao facto de que parece ser superior a outros marcadores em termos de poder discriminativo e reclassifica&#231;&#227;o de risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> e de que apresenta atualmente uma indica&#231;&#227;o de classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a nas recomenda&#231;&#245;es europeias e norte-americanas para a estratifica&#231;&#227;o de risco cardiovascular em indiv&#237;duos assintom&#225;ticos com risco interm&#233;dio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Os cardiologistas portugueses parecem reconhecer o seu potencial&#44; mas consideram que a evid&#234;ncia &#233; ainda insuficiente para a tornar parte da pr&#225;tica cl&#237;nica di&#225;ria&#44; o que poder&#225; ser um reflexo da aus&#234;ncia de orienta&#231;&#245;es terap&#234;uticas claras em fun&#231;&#227;o dos valores de <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de c&#225;lcio&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como coment&#225;rio final&#44; parece evidente alguma falta de familiaridade dos cardiologistas portugueses com estes exames&#46; Para isso contribuem certamente a relativa juventude de ambas as t&#233;cnicas e o facto de n&#227;o estarem habitualmente dispon&#237;veis nos Servi&#231;os de Cardiologia&#46; A recente inclus&#227;o da RMC e angio-TC nos programas de forma&#231;&#227;o dos internos de Cardiologia portugueses poder&#225; revelar-se uma medida eficaz para melhorar o conhecimento e a implementa&#231;&#227;o destes m&#233;todos&#46; Paralelamente&#44; parece ser necess&#225;rio e desej&#225;vel intensificar as iniciativas nacionais de forma&#231;&#227;o cont&#237;nua nesta &#225;rea&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo apresenta algumas limita&#231;&#245;es que importa considerar&#46; Em primeiro lugar&#44; apenas foram apreciadas as respostas dos m&#233;dicos com endere&#231;o de <span class="elsevierStyleItalic">email</span> v&#225;lido na base de dados da SPC e que voluntariamente responderam &#224;s quest&#245;es colocadas&#46; Por este motivo&#44; existe provavelmente um vi&#233;s de sele&#231;&#227;o que tende a sobrerrepresentar m&#233;dicos com interesse e conhecimento nestas &#225;reas e por isso mais propensos a responderem a um inqu&#233;rito sobre estes temas&#46; Por outro lado&#44; por n&#227;o existir ainda um levantamento nacional e regional da disponibilidade da RMC e angio-TC card&#237;aca&#44; os dados relativos &#224; acessibilidade n&#227;o puderam ser relacionados com as respostas obtidas&#46; Ainda assim&#44; parece evidente que as dificuldades no acesso s&#227;o uma realidade que merece aten&#231;&#227;o por parte dos respons&#225;veis&#46; S&#243; assim a escolha do m&#233;todo diagn&#243;stico adequado a cada situa&#231;&#227;o cl&#237;nica poder&#225; ser verdadeiramente baseada na evid&#234;ncia e de acordo com a melhor rela&#231;&#227;o custo&#47;benef&#237;cio&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclus&#245;es</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os cardiologistas portugueses parecem moderadamente familiarizados e conhecedores das indica&#231;&#245;es&#44; contraindica&#231;&#245;es&#44; vantagens e desvantagens da RMC e angio-TC card&#237;aca&#46; Os padr&#245;es de uso destes m&#233;todos parecem ficar um pouco aqu&#233;m da utilidade cl&#237;nica que lhes &#233; reconhecida pelos cl&#237;nicos&#44; provavelmente devido a problemas de acessibilidade e a algumas perce&#231;&#245;es incorretas acerca destes exames&#44; nomeadamente no que diz respeito aos seus custos e &#224;s doses de radia&#231;&#227;o envolvidas&#46; Devem ser envidados esfor&#231;os no sentido de melhorar a familiaridade dos cardiologistas portugueses com a RMC e angio-TC card&#237;aca&#44; por forma a permitir um uso racional e apropriado destes exames complementares de diagn&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Prote&#231;&#227;o de pessoas e animais</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investiga&#231;&#227;o n&#227;o se realizaram experi&#234;ncias em seres humanos e&#47;ou animais&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que n&#227;o aparecem dados de pacientes neste artigo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Direito &#224; privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que n&#227;o aparecem dados de pacientes neste artigo&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflito de interesses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Opini&#227;o&#47;<span class="elsevierStyleItalic">Opinion</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Potencialmente interessante&#44; mas a evid&#234;ncia &#233; ainda insuficiente para o tornar parte da pr&#225;tica cl&#237;nica di&#225;ria<span class="elsevierStyleItalic">Potentially interesting&#44; but the evidence is still insufficient to make it a part of everyday clinical practice</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">41&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#201; uma ferramenta &#250;til&#44; que deveria ser mais utilizada<span class="elsevierStyleItalic">A useful tool&#46; Should be used more often&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">27&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#201; um gerador de exames e custos desnecess&#225;rios<span class="elsevierStyleItalic">Results in unnecessary tests and costs&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#227;o tenho opini&#227;o sobre este assunto<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> have no opinion on this topic</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#227;o acrescenta nada &#224; avalia&#231;&#227;o cl&#225;ssica do risco cardiovascular<span class="elsevierStyleItalic">Adds nothing to the classic cardiovascular risk assessment</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Deveria estar para a Cardiologia como a mamografia est&#225; para a Senologia<span class="elsevierStyleItalic">It&#39;s place in Cardiology should be similar to the place of mammography in Senology</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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