A aspirina causa uma lesão direta no epitélio gástrico e inibe a produção de prostaglandinas pela mucosa gástrica, duplicando o risco de hemorragia gastrointestinal. Esse risco aumenta com a utilização concomitante de outro antiagregante plaquetar, de antitrombóticos ou anti‐inflamatórios não esteroides1. A utilização preventiva de inibidores da bomba de protões (IBP) nos doentes sob efeito desses fármacos foi associada a uma redução significativa de hemorragia gastrointestinal2.

A utilização de IBP poderá interferir com a absorção e biodisponibilidade da aspirina, levando ao aumento significativo dos eventos cardiovasculares3.

O clopidogrel é uma pró‐droga que necessita do citocromo P450 para a sua ativação. Os IBP interagem com este citocromo hepático, podendo inibir a ativação do clopidogrel e alterar a sua eficácia4. Têm sido realizados diversos estudos com resultados ambíguos sobre o efeito desta interação no aumento dos eventos cardiovasculares. Esta interação poderá não ser exclusiva do clopidogrel, pois no Estudo PLATO, os doentes tratados com IBP tiveram uma maior incidência de eventos cardiovasculares, tanto nos doentes tratados com clopidogrel, como com ticagrelor 5.

Sherwood et al. publicaram, na edição de outubro de 2015 do Journal of the American Heart Association, este importante artigo que tenta responder a uma questão: qual a relação benefício/risco dos IBP em doentes com doença arterial coronária sob dupla antiagregação plaquetar?

Trata‐se de uma revisão sistemática dos estudos realizados entre janeiro de 1995 e dezembro de 2013, em que se pretende determinar a relação os IBP e eventos adversos cardiovasculares, em doentes com doença coronária aguda ou estável sob terapêutica com clopidogrel, com um seguimento de pelo menos um ano. Só foram incluídos os estudos em que individualizavam o IBP utilizado (omeprazole, esomeprazole, pantoprazole, lansoprazole e rabeprazole).

Os eventos avaliados foram o endpoint composto de morte (cardiovascular e/ou total), enfarte miocárdio não fatal, AVC, reospitalização e revascularização.

Foram incluídos seis estudos observacionais com mais de 41 mil doentes.

Verificou‐se que, tanto após síndrome coronária aguda, como em doentes coronários estáveis, a utilização de pantoprazol, lansoprazol e esomeprazol aumentou o risco de eventos cardiovasculares, quando comparada com a não utilização de IBP; contudo, esta associação não foi significativa com a utilização do omeprazol.

Estes resultados foram baseados em estudos observacionais, que poderão ter bias de seleção confusionais, em que os doentes que são tratados com IBP têm mais comorbilidades e, portanto, maior risco de eventos adversos.

Salienta assim a necessidade de realização de um estudo randomizado para avaliar a segurança da utilização concomitante de IBP e dos inibidores do P2Y12.

Nas últimas guidelines europeias de enfarte agudo do miocárdio sem supra de ST6, a utilização de IBP é classe I, nível de evidência B, em doentes com risco de hemorragia gastrointestinal acima da média (história de úlcera gastrointestinal/hemorragia; uso de anticoagulantes, anti‐inflamatórios não esteroides ou corticoides ou presença de dois mais fatores: idade ≥65 anos, dispepsia, refluxo gastroesofágico, infeção a Helicobacter pylori ou abuso crónico do álcool).

Perante as dúvidas suscitadas sobre a interação destes fármacos, deveremos restringir a utilização de IBP a essas indicações. Mesmo assim, o benefício obtido na redução de eventos hemorrágicos poderá ser menor do que o risco de aumento de eventos cardiovasculares.