Artigo Recomendado do Mês
Comentário a «Efeitos dos inibidores da bomba de protões em doentes com doença arterial coronária sob dupla antiagregação plaquetar: uma revisão sistemática»
Comment on “Individual Proton Pump Inhibitors and Outcomes in Patients With Coronary Artery Disease on Dual Antiplatelet Therapy: A Systematic Review”
Jorge Mimoso
Membro do Corpo Redatorial da Revista Portuguesa de Cardiologia
Lido
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We conducted a systematic review comparing the safety of individual PPIs in patients with coronary artery disease taking clopidogrel.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Methods and Results:</span> Studies performed from January 1995 to December 2013 were screened for inclusion. Data were extracted, and study quality was graded for 34 potential studies. For those studies in which follow‐up period, outcomes, and multivariable adjustment were comparable, meta‐analysis was performed.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">The adjusted odds or hazard ratios for the composite of cardiovascular or all‐cause death, myocardial infarction, and stroke at 1 year were reported in 6 observational studies with data on individual PPIs. Random‐effects meta‐analyses of the 6 studies revealed an increased risk for adverse cardiovascular events for those taking pantoprazole (hazard ratio 1.38; 95% CI 1.12–1.70), lansoprazole (hazard ratio 1.29; 95% CI 1.09–1.52), or esomeprazole (hazard ratio 1.27; 95% CI 1.02–1.58) compared with patients on no PPI. This association was not significant for omeprazole (hazard ratio 1.16; 95% CI 0.93–1.44). Sensitivity analyses for the coronary artery disease population (acute coronary syndrome versus mixed) and exclusion of a single study due to heterogeneity of reported results did not have significant influence on the effect estimates for any PPIs.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusions:</span> Several frequently used PPIs previously thought to be safe for concomitant use with clopidogrel were associated with greater risk of adverse cardiovascular events. Although the data are observational, they highlight the need for randomized controlled trials to evaluate the safety of concomitant PPI and clopidogrel use in patients with coronary artery disease.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comentário</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Introdução</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A aspirina causa uma lesão direta no epitélio gástrico e inibe a produção de prostaglandinas pela mucosa gástrica, duplicando o risco de hemorragia gastrointestinal. Esse risco aumenta com a utilização concomitante de outro antiagregante plaquetar, de antitrombóticos ou anti‐inflamatórios não esteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A utilização preventiva de inibidores da bomba de protões (IBP) nos doentes sob efeito desses fármacos foi associada a uma redução significativa de hemorragia gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A utilização de IBP poderá interferir com a absorção e biodisponibilidade da aspirina, levando ao aumento significativo dos eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O clopidogrel é uma pró‐droga que necessita do citocromo P450 para a sua ativação. Os IBP interagem com este citocromo hepático, podendo inibir a ativação do clopidogrel e alterar a sua eficácia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Têm sido realizados diversos estudos com resultados ambíguos sobre o efeito desta interação no aumento dos eventos cardiovasculares. Esta interação poderá não ser exclusiva do clopidogrel, pois no Estudo PLATO, os doentes tratados com IBP tiveram uma maior incidência de eventos cardiovasculares, tanto nos doentes tratados com clopidogrel, como com ticagrelor <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">O artigo do mês</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sherwood et al. publicaram, na edição de outubro de 2015 do <span class="elsevierStyleItalic">Journal of the American Heart Association</span>, este importante artigo que tenta responder a uma questão: qual a relação benefício/risco dos IBP em doentes com doença arterial coronária sob dupla antiagregação plaquetar?</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trata‐se de uma revisão sistemática dos estudos realizados entre janeiro de 1995 e dezembro de 2013, em que se pretende determinar a relação os IBP e eventos adversos cardiovasculares, em doentes com doença coronária aguda ou estável sob terapêutica com clopidogrel, com um seguimento de pelo menos um ano. Só foram incluídos os estudos em que individualizavam o IBP utilizado (<span class="elsevierStyleItalic">omeprazole</span>, <span class="elsevierStyleItalic">esomeprazole, pantoprazole, lansoprazole</span> e <span class="elsevierStyleItalic">rabeprazole</span>).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os eventos avaliados foram o <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> composto de morte (cardiovascular e/ou total), enfarte miocárdio não fatal, AVC, reospitalização e revascularização.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram incluídos seis estudos observacionais com mais de 41 mil doentes.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Verificou‐se que, tanto após síndrome coronária aguda, como em doentes coronários estáveis, a utilização de <span class="elsevierStyleItalic">pantoprazol, lansoprazol</span> e <span class="elsevierStyleItalic">esomeprazol</span> aumentou o risco de eventos cardiovasculares, quando comparada com a não utilização de IBP; contudo, esta associação não foi significativa com a utilização do <span class="elsevierStyleItalic">omeprazol</span>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estes resultados foram baseados em estudos observacionais, que poderão ter <span class="elsevierStyleItalic">bias</span> de seleção confusionais, em que os doentes que são tratados com IBP têm mais comorbilidades e, portanto, maior risco de eventos adversos.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salienta assim a necessidade de realização de um estudo randomizado para avaliar a segurança da utilização concomitante de IBP e dos inibidores do P2Y<span class="elsevierStyleInf">12</span>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nas últimas <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> europeias de enfarte agudo do miocárdio sem supra de ST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, a utilização de IBP é classe <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>, nível de evidência B, em doentes com risco de hemorragia gastrointestinal acima da média (história de úlcera gastrointestinal/hemorragia; uso de anticoagulantes, anti‐inflamatórios não esteroides ou corticoides ou presença de dois mais fatores: idade ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 anos, dispepsia, refluxo gastroesofágico, infeção a <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span> ou abuso crónico do álcool).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perante as dúvidas suscitadas sobre a interação destes fármacos, deveremos restringir a utilização de IBP a essas indicações. Mesmo assim, o benefício obtido na redução de eventos hemorrágicos poderá ser menor do que o risco de aumento de eventos cardiovasculares.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflito de interesses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Abstract" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comentário" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Introdução" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "O artigo do mês" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Matthew W. 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| 2024 Novembro | 9 | 4 | 13 |
| 2024 Outubro | 70 | 34 | 104 |
| 2024 Setembro | 77 | 20 | 97 |
| 2024 Agosto | 51 | 27 | 78 |
| 2024 Julho | 52 | 33 | 85 |
| 2024 Junho | 50 | 23 | 73 |
| 2024 Maio | 49 | 23 | 72 |
| 2024 Abril | 41 | 27 | 68 |
| 2024 Maro | 43 | 20 | 63 |
| 2024 Fevereiro | 32 | 19 | 51 |
| 2024 Janeiro | 36 | 25 | 61 |
| 2023 Dezembro | 26 | 20 | 46 |
| 2023 Novembro | 50 | 18 | 68 |
| 2023 Outubro | 34 | 15 | 49 |
| 2023 Setembro | 30 | 26 | 56 |
| 2023 Agosto | 29 | 13 | 42 |
| 2023 Julho | 28 | 8 | 36 |
| 2023 Junho | 38 | 12 | 50 |
| 2023 Maio | 39 | 30 | 69 |
| 2023 Abril | 25 | 1 | 26 |
| 2023 Maro | 34 | 25 | 59 |
| 2023 Fevereiro | 30 | 21 | 51 |
| 2023 Janeiro | 23 | 10 | 33 |
| 2022 Dezembro | 30 | 18 | 48 |
| 2022 Novembro | 42 | 23 | 65 |
| 2022 Outubro | 33 | 10 | 43 |
| 2022 Setembro | 23 | 35 | 58 |
| 2022 Agosto | 31 | 25 | 56 |
| 2022 Julho | 25 | 25 | 50 |
| 2022 Junho | 22 | 22 | 44 |
| 2022 Maio | 22 | 28 | 50 |
| 2022 Abril | 20 | 15 | 35 |
| 2022 Maro | 30 | 47 | 77 |
| 2022 Fevereiro | 20 | 22 | 42 |
| 2022 Janeiro | 17 | 18 | 35 |
| 2021 Dezembro | 20 | 22 | 42 |
| 2021 Novembro | 21 | 38 | 59 |
| 2021 Outubro | 21 | 34 | 55 |
| 2021 Setembro | 20 | 30 | 50 |
| 2021 Agosto | 22 | 39 | 61 |
| 2021 Julho | 16 | 27 | 43 |
| 2021 Junho | 19 | 20 | 39 |
| 2021 Maio | 32 | 39 | 71 |
| 2021 Abril | 49 | 15 | 64 |
| 2021 Maro | 46 | 20 | 66 |
| 2021 Fevereiro | 91 | 9 | 100 |
| 2021 Janeiro | 37 | 20 | 57 |
| 2020 Dezembro | 37 | 11 | 48 |
| 2020 Novembro | 30 | 15 | 45 |
| 2020 Outubro | 18 | 5 | 23 |
| 2020 Setembro | 28 | 9 | 37 |
| 2020 Agosto | 17 | 11 | 28 |
| 2020 Julho | 26 | 13 | 39 |
| 2020 Junho | 32 | 6 | 38 |
| 2020 Maio | 21 | 4 | 25 |
| 2020 Abril | 35 | 24 | 59 |
| 2020 Maro | 33 | 5 | 38 |
| 2020 Fevereiro | 57 | 22 | 79 |
| 2020 Janeiro | 27 | 7 | 34 |
| 2019 Dezembro | 26 | 4 | 30 |
| 2019 Novembro | 26 | 4 | 30 |
| 2019 Outubro | 33 | 4 | 37 |
| 2019 Setembro | 24 | 4 | 28 |
| 2019 Agosto | 23 | 8 | 31 |
| 2019 Julho | 37 | 8 | 45 |
| 2019 Junho | 40 | 5 | 45 |
| 2019 Maio | 41 | 8 | 49 |
| 2019 Abril | 25 | 16 | 41 |
| 2019 Maro | 70 | 9 | 79 |
| 2019 Fevereiro | 56 | 13 | 69 |
| 2019 Janeiro | 27 | 3 | 30 |
| 2018 Dezembro | 53 | 12 | 65 |
| 2018 Novembro | 41 | 10 | 51 |
| 2018 Outubro | 112 | 20 | 132 |
| 2018 Setembro | 32 | 7 | 39 |
| 2018 Agosto | 65 | 14 | 79 |
| 2018 Julho | 33 | 8 | 41 |
| 2018 Junho | 58 | 12 | 70 |
| 2018 Maio | 56 | 18 | 74 |
| 2018 Abril | 64 | 6 | 70 |
| 2018 Maro | 78 | 13 | 91 |
| 2018 Fevereiro | 26 | 8 | 34 |
| 2018 Janeiro | 60 | 5 | 65 |
| 2017 Dezembro | 38 | 11 | 49 |
| 2017 Novembro | 34 | 14 | 48 |
| 2017 Outubro | 35 | 18 | 53 |
| 2017 Setembro | 31 | 11 | 42 |
| 2017 Agosto | 43 | 10 | 53 |
| 2017 Julho | 27 | 5 | 32 |
| 2017 Junho | 27 | 11 | 38 |
| 2017 Maio | 39 | 6 | 45 |
| 2017 Abril | 11 | 11 | 22 |
| 2017 Maro | 23 | 28 | 51 |
| 2017 Fevereiro | 25 | 8 | 33 |
| 2017 Janeiro | 18 | 2 | 20 |
| 2016 Dezembro | 19 | 2 | 21 |
| 2016 Novembro | 17 | 4 | 21 |
| 2016 Outubro | 10 | 9 | 19 |
| 2016 Setembro | 17 | 8 | 25 |
| 2016 Agosto | 17 | 8 | 25 |
| 2016 Julho | 9 | 18 | 27 |
| 2016 Junho | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Maio | 0 | 12 | 12 |
| 2016 Abril | 18 | 2 | 20 |
| 2016 Maro | 28 | 13 | 41 |
| 2016 Fevereiro | 101 | 63 | 164 |
| 2016 Janeiro | 62 | 31 | 93 |
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