Nos últimos 25 anos, Portugal assistiu a uma melhoria significativa do estado de saúde dos seus cidadãos. Se em 1980 Portugal apresentava alguns dos piores indicadores da União Europeia, a melhoria dos seus níveis de saúde tem sido contínua, diminuindo a diferença em relação a outros países. Entre os indicadores que evidenciaram melhorias estão a mortalidade infantil e perinatal, a esperança média de vida à nascença, os anos de vida potencialmente perdidos aos 65 anos e as taxas de mortalidade pelas causas mais frequentes até aos 65 anos, nas quais se incluem as taxas de mortalidade por doença cardíaca isquémica (DCI), por acidente vascular cerebral (AVC) e por acidente de viação1.

As doenças cardiovasculares (DCV), principalmente o AVC e a DCI, encontram-se entre as principais causas de morbi-mortalidade e invalidez em Portugal, sendo a terceira e a quarta causa de anos potenciais de vida perdidos e a principal causa de morte em Portugal em ambos os sexos2. A crescente carga destas doenças na sociedade causa impacto ao nível social, económico e cultural e vem realçar a necessidade de prevenção da doença e promoção da saúde, que deverá ser adequada às diversas características da população, como o género, etnia e nível socioeconómico (NSE)2.

A etiologia das DCV é aterosclerótica na maioria dos casos. Os diversos fatores de risco (FRCV) modificáveis (hipertensão arterial [HTA], diabetes mellitus [DM], hipercolesterolémia, dislipidémia, obesidade, tabagismo, sedentarismo, hábitos alimentares, alcoolismo, stress e outras) e não modificáveis (sexo, idade, história prévia e história familiar) contribuem para o seu início, evolução, complicações e prognóstico, estimando-se que 75% das DCV podem ser atribuídas a FRCV modificáveis, ou seja, preveníveis, tratáveis e/ou controláveis3.

Analisando os Planos Nacionais de Saúde (PNS) 2004-2010 e 2012-162,4, verifica-se que entre as diversas prioridades estabelecidas se encontram, por um lado, as DCV (intervindo na prevenção, tratamento, reabilitação e promoção de estilos de vida saudáveis) e, por outro, a equidade na distribuição da saúde.

A associação entre o NSE e as DCV pode ser explicada por diversas teorias, mas na maioria destas as exposições aos fatores desencadeantes de doença, as necessidades e os recursos acessíveis são variáveis importantes que demonstram o papel que o NSE desempenha como determinante em saúde e como pode interagir com os restantes. Decerto, parte das diferenças em saúde entre os grupos socioeconómicos podem decorrer das diferentes experiências sociais ou culturais decorrentes de pertencer a um ou outro grupo. As diferentes oportunidades de aceder à saúde pelos diversos NSE geram então situações de iniquidade ou injustiça, pelo que devem ser detetadas e corrigidas5–7.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), apesar das melhorias verificadas, ainda persistem diferenças significativas no estado de saúde dos portugueses de acordo com o género, região geográfica e NSE1. O sistema de saúde atual tem como desafio para a consolidação e melhoria do estado de saúde dos cidadãos a diminuição dos níveis de desigualdade entre grupos e a adequação da resposta às expectativas dos portugueses, enfrentando como dificuldades a existência de comportamentos de risco (como a obesidade e o tabagismo) e a sustentabilidade do sistema de financiamento1,8.

Apesar da importância e atualidade da abordagem deste tema, especificamente nas DCV, verifica-se que tem sido raramente alvo de estudo. É, assim, necessário e pertinente desenvolver uma investigação que procure conhecer e analisar as desigualdades socioeconómicas na DCV em Portugal, na tentativa de suprir a lacuna de conhecimento e informação neste tema e para o reconhecimento de quais as políticas e reorganização dos serviços exigidos para responder às necessidades do cidadão.

O presente estudo propõe-se analisar a distribuição da doença cardiovascular utilizando os dados do 4.° Inquérito Nacional de Saúde (INS), ordenando a população de acordo com o rendimento das famílias e estudando a distribuição da DCV, DCI, AVC e FRCV, através dos odds ratios (OR) na população adulta entre os 35-74 anos.

Foi realizado um estudo transversal exploratório e descritivo, com o objetivo geral de: analisar a associação entre a DCV, seus fatores de risco e utilização de cuidados médicos e o NSE na população portuguesa.

Os objetivos específicos são:

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  analisar a associação da DCI com o NSE;

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  analisar a associação do AVC com o NSE;

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  analisar a associação dos FRCV (DM, HTA, obesidade, tabagismo, sofrimento psicológico e sedentarismo) com o NSE;

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  analisar a associação da utilização de consultas médicas com o NSE.

O 4.° INS foi realizado sob a égide do Instituto Nacional de Estatística (INE) e do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge9.

A população abrangida pelo inquérito foi constituída pelo conjunto dos indivíduos que residia em alojamentos familiares, em Portugal, à data da realização das entrevistas. Foi excluída do inquérito a população residente em alojamentos coletivos e outros alojamentos não clássicos. Em cada uma das regiões, as áreas selecionadas foram distribuídas de forma relativamente uniforme por trimestre e por semana, de modo a minimizar os efeitos sazonais nos resultados do inquérito. As entrevistas do 4.° INS – realizadas entre fevereiro de 2005 e fevereiro de 2006 por entrevistadores especializados – foram presenciais e assistidas por computador a todas as pessoas residentes em cada uma das unidades de alojamento incluídas na amostra selecionada. A taxa de realização de entrevistas foi de 76%9.

A amostra para o 4.° INS foi constituída por 15 239 unidades de alojamento, correspondendo a 41 193 pessoas residentes (15 457 famílias)9.

Foram estudados 21 807 adultos (idade entre 35-74 anos, inclusive), pertencentes à base de dados do 4.° INS e para os quais constava informação sobre o rendimento familiar.

Para a análise dos dados foram utilizados os programas Excel 2007© e SPSS Statistics 17.0.

Na caracterização da amostra foram estudadas as frequências absolutas, relativas e relativas acumuladas (quando aplicável) e nas variáveis quantitativas foram estudados também os limites máximos e mínimos, média e desvio-padrão (representados por média ± desvio padrão).

Na análise da associação entre as DCV, FRCV e NSE foram estudados os OR para um intervalo de confiança de 95%. A análise dos OR por NSE foi efetuada comparando grupos da população de rendimento (REEM-OCDE) mais elevado com grupos de rendimento mais baixo, nomeadamente: (i) a metade da amostra com rendimento equivalente mais elevado e a metade da amostra com rendimento equivalente mais baixo; (ii) o decil de rendimento equivalente mais elevado com o decil de rendimento equivalente mais baixo. Os OR entre NSE consistem na razão entre as possibilidades de ter DCV ou FRCV nos mais pobres (divisão entre os mais pobres com FRCV ou DCV e os mais pobres sem FRCV ou DCV) em relação aos mais ricos (divisão entre os mais ricos com FRCV ou DCV e os mais ricos sem FRCV ou DCV), traduzindo associação entre a morbilidade e os NSE mais baixos quando o seu valor é superior a 1, associação entre a morbilidade e os NSE mais elevados quando o seu valor é inferior a 1 e sem associação significativa quando o seu valor é igual a 1 (ou o seu intervalo de confiança contém o valor 1)18.

O objetivo deste trabalho foi analisar a distribuição da DCV de acordo com o NSE na população portuguesa. Entre os grupos de DCV verifica-se que os de maior frequência foram os relativos ao AVC e à DCI (37,31 e 34,26%, respetivamente). Verificou-se que o AVC, a DCI e a DCV se associaram aos grupos de rendimento mais baixos, sendo de realçar que o AVC mostrou maior nível de desigualdade socioeconómica. Foi particularmente notório que o nível de desigualdade socioeconómica tende a aumentar à medida que se consideram os extremos da distribuição do rendimento familiar.

Os estudos sobre as desigualdades económicas na morbilidade cardiovascular escasseiam, pelo que não foram encontradas referências deste tipo de estudo para Portugal. Um estudo sobre desigualdades socioeconómicas na mortalidade por DCV19 utilizou índices de desigualdade por grupo ocupacional (separação dos grupos de trabalhadores por «manuais» ou «não-manuais») e educacional através dos rácios das taxas de mortalidade por AVC, DCI e DCV, e dos OR dos fatores de risco por NSE, tendo concluído que existe iniquidade na mortalidade por AVC e DCV em detrimento dos NSE mais baixos e por DCI nos NSE mais elevados. Estes valores não são comparáveis aos do presente estudo devido às metodologias distintas aplicadas, para além de que o estudo referido abordou as diferenças nas taxas de mortalidade e num período diferente (entre 1980-1982). É interessante verificar, todavia, que o nosso estudo revela que a morbilidade por DCI se concentra nos grupos socioeconómicos mais baixos, embora com menor desigualdade que o AVC, em contraste com o estudo referido que estudou os dados da mortalidade.

O presente estudo demonstrou a existência de diferenças socioeconómicas na morbilidade cardiovascular. Outros estudos nacionais demonstraram que diferenças semelhantes existem para a morbilidade em geral, recorrendo a indicadores do NSE como a educação, a ocupação ou o rendimento e várias fontes de dados, entre os quais o INS20–27.

Importa ainda referir que no presente trabalho não se pretende analisar relações de causa-efeito entre os FRCV, DCV e o NSE.

Analisando os FRCV, verificou-se que o tabagismo esteve mais associado aos NSE mais elevados, sendo apoiado por diversos autores19,28,29.

Os OR do sofrimento psicológico não demonstraram desigualdade significativa em relação ao NSE. Uma meta-análise de 56 estudos sobre as desigualdades socioeconómicas e a depressão30 concluiu que existe uma imensa variedade de indicadores, metodologias e resultados obtidos. Na maioria dos estudos analisados verificou-se um OR superior a 1 para a depressão, o que indica maior propensão para ocorrer nos NSE mais baixos. No entanto, além do NSE ser estudado pelo nível educacional, ocupação, bens e classe social na maioria dos estudos e pelo rendimento em somente seis estudos, verificou-se dispersão temporal entre os estudos (publicados entre 1980-2001) e respetivos resultados (OR variando entre 0,53-7,09). Um estudo sobre a evidência epidemiológica da relação entre o NSE e a depressão31 concluiu que existe gradiente socioeconómico na depressão, afetando mais os grupos educacionais mais baixos. Estas referências contrariam os nossos resultados, no entanto, a decisão de no presente estudo se estudar a condição psicológica através do MHI-5, a utilização do indicador REEM-OCDE como variável do NSE e a não existência de estudos prévios em Portugal tornam difícil a contextualização dos nossos resultados.

No presente estudo foram registados 24,22% de casos com MHI ≤52, o que traduz sofrimento ou distress psicológico. A investigação do estado da saúde mental noutros países também resultou em dados semelhantes aos do presente estudo, o que pode significar que, embora as perturbações da saúde mental possam variar na sua distribuição na população, em geral podem ter valores semelhantes entre populações com características distintas. Uma investigação sobre a utilidade do MHI-3 e MHI-5 no estudo de sintomas depressivos no Japão32 concluiu a presença de 23% da população com sintomas depressivos. Um outro estudo sobre a saúde mental da população finlandesa através do MHI-533 concluiu a presença de 21% da população com perturbação mental.

Os fatores de risco HTA, DM e obesidade tiveram valores de OR compatíveis com associação aos NSE mais baixos, sendo os resultados concordantes com os que foram apresentados no relatório final do Eurothine34, que encontrou maior concentração de DM e obesidade nos grupos de rendimento e educação mais baixos; com o artigo de Mackenbach, Meerding e Kunst19 que revelou a concentração da obesidade nos grupos de rendimento e educação mais baixos; com o artigo de Hardy35 que encontrou maior concentração de HTA nos NSE mais baixos e com os estudos liderados por Marmot36,37 que encontraram concentração do sedentarismo e HTA nos NSE (por nível ocupacional) mais baixos.

As frequências relativas da HTA, DM e obesidade são similares às das referências consultadas. No presente estudo registou-se 31,00% de casos com HTA, o que está de acordo com os dados de outros estudos na população portuguesa38 que registaram prevalências de 24% com variabilidade entre 22-36% de acordo com as características sociodemográficas e localização geográfica da amostra. No presente estudo registaram-se 6,52% de casos de DM, o que também está de acordo com outros estudos na população portuguesa39 que registaram prevalência de 8,9% com variabilidade entre 6,5-17,4%.

O presente estudo registou níveis de obesidade de 19,65% e pré-obesidade de 42,29% apoiados pelos estudos40 que registaram na população portuguesa níveis de obesidade e pré-obesidade de 14 e 40%, respetivamente.

O sedentarismo não apresentou desigualdade socioeconómica significativa para o OR (50%), no entanto, mostrou desigualdade significativa considerando o OR (10%), sendo mais associada com os NSE mais pobres. Tal conclusão é apoiada por estudos como o de Eurothine34, que encontrou maior concentração do sedentarismo nos mais pobres. No entanto, os baixos níveis de sedentarismo no presente estudo (36,03%) são contrariados por diversos estudos2,41. Estas diferenças podem ser devidas ao facto das questões do 4.° INS não terem sido realizadas a toda a amostra, levando ao tratamento de apenas 24,40% da amostra total.

Analisando a distribuição do número de consultas médicas nos três meses anteriores à entrevista, verificou-se que os indivíduos com DCV e DCI foram mais predispostos para as consultas médicas do que os indivíduos com AVC (OR de 4,91, 3,91 e 2,81, respetivamente), o que poderá sugerir que existe uma menor importância social atribuída ao AVC.

Analisando a distribuição das consultas médicas por NSE, verificou-se que não existe associação, gerando-se um paradoxo, pois embora as doenças estejam concentradas nos mais pobres, o número de consultas médicas não tem o mesmo comportamento. Tal indicia uma possível desigualdade na utilização ou na prestação de cuidados de saúde a favor dos mais ricos, o que estaria de acordo com o estudo de Pereira42, que concluiu que existia iniquidade da prestação a favor dos NSE mais elevados independentemente do indicador de morbilidade selecionado.

Os resultados obtidos alertam para a importância da morbilidade cardiovascular e para a complexidade de abordar os diversos determinantes em saúde que poderão intervir como causas e/ou efeitos na morbilidade. Este estudo realça as considerações da OMS acerca do PNS43. As DCV e os FRCV mediados pelos estilos de vida adotados (saudáveis ou não) apresentam frequências e desigualdades socioeconómicas significativas, traduzindo que as políticas de saúde continuam a não tomar em consideração a existência, monitorização e correção das desigualdades socioeconómicas ao nível dos comportamentos e estilos de vida, bem como no tratamento e reabilitação. Para além de intervenções médicas eficazes, são necessárias políticas mais abrangentes e mais dirigidas à promoção da saúde e prevenção da doença, tendo em consideração as características individuais, sociais, culturais e económicas dos indivíduos.

Propõe-se que o atual PNS continue a considerar entre as suas prioridades a equidade e as DCV, mas que estabeleça metas quantificáveis para as estratégias planeadas, de forma a exigir uma avaliação, monitorização, deteção e correção dos desvios.

As DCV e a generalidade dos FRCV concentram-se nos NSE mais baixos, demonstrando que este pode determinar a presença de comportamentos e estilos de vida que podem ser responsáveis pelas DCV. Em geral, os mais ricos são mais fumadores, enquanto os mais pobres têm mais HTA, DM e obesidade. Considerando que os FRCV modificáveis são os principais responsáveis pela origem, desenvolvimento e complicações nas DCV e que estes apresentam desigualdades socioeconómicas, é estranho verificar que as políticas de saúde atuais não estão dirigidas para esta problemática, não conseguindo abordar e dirigir programas específicos de acordo com as características socioeconómicas dos indivíduos.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Ao INE e ao Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge pela cedência dos dados referentes ao 4.° Inquérito Nacional de Saúde.